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ACCIDENTE OFIDICO
ANGIE CASTRO, AYDER CHACON, NINELYS COLORADO, JUAN
MANUEL CORDERO, RAFAEL CUETO.
OBJETIVO GENERAL
 Realizar  el seguimiento continuo y
 sistemático de los casos de accidente
 ofídico de acuerdo con los procesos
 establecidos            para             la
 notificación, recolección y análisis de los
 datos, que permita generar información
 oportuna, válida y confiable para orientar
 medidas de prevención y control del
 evento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
   Fortalecer el sistema de        de un análisis oportuno y
    notificación en todos los       completo de la
    casos de accidente              información.
    ofídico en el territorio       Analizar la tendencia del
    nacional.                       evento e identificar sus
   Fortalecer los espacios         factores determinantes
    del análisis de la              en los entes territoriales.
    información en los             Proponer
    niveles                         planes, programas y
    municipal, departament          proyectos para la
    al y nacional.                  prevención y el manejo
   Orientar la toma de             del accidenteofídico en
    decisiones y las medidas        el país.
    de intervención a través
ACCIDENTE OFIDICO
   Es causado por la
    mordedura           de
    serpientes que poseen
    e inoculan sustancias
    tóxicas, que lesionan
    los tejidos y provocan
    alteraciones
    fisiopatológicas de la
    víctima; su frecuencia
    y gravedad hacen
    que             tengan
    importancia para la
    salud pública.
SERPIENTES
   Son miembros de la clase Reptilia, se pueden
    encontrar en prácticamente cualquier lugar y
    algunas de ellas pueden ser muy peligrosas.
   En el mundo existen aproximadamente 3.000
    especies de serpientes; en Colombia se
    encuentran        alrededor      de      272:
    aproximadamente 49 son venenosas para el
    hombre, pertenecen a 3 familias, 9 géneros y
    se pueden encontrar por debajo de los 2.500
    m.s.n.m, con una sola especie marina -
    Pelamis   platurus-    que   se    encuentra
    exclusivamente en el Océano Pacífico.
SERPIENTES


           Las especies de serpientes
           de importancia médica en
           Colombia están agrupadas
                 en tres familias




Viperidae                        Elapidae                   Colubridae

 Es la más importante desde
   el punto de vista médico
       en las Américas. En         Está representada por       Pertenecen a los géneros
         Colombia está             los géneros Micrurus y       Phylodryas (lora), Clelia
      representada por los                                        (cazadora negra) y
                                          Pelamis.            Erythrolamprus (falsa coral).
   géneros Bothrops (sensu
  latus), Crotalus y Lachesis.
EPIDEMIOLOGIA
    En Colombia, el accidente ofídico no era un evento de
     notificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a
     partir de la cual se estableció como evento de interés en
     salud pública.
    Durante 2006, se notificaron a través del SIVIGILA 2784
     casos de accidentes ofídicos confirmados clínicamente.
     Dada la variedad topográfica y flora colombianas es
     frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Las
     regiones más afectadas por accidente ofídico son
     Orinoquía con 40.3 casos por 100.000 habitantes, seguida
     por amazonia 21.3 casos por 100.000 habitantes, costa
     Atlántica 7.06 casos por 100.000 habitantes, centro
     oriente 3.9 casos por 100.000 habitantes y occidente 3.3
     casos por 100.000 habitantes, siendo los departamentos
     más              afectados            Norte            de
     Santander, Antioquia, Meta, Cesar, Córdoba, Casanare,
      Arauca, Santander, Bolívar y Huila.
VIGILANCIA

 Vigilancia pasiva:           Vigilancia activa:
                               • Búsqueda activa institucional
• Vigilancia a través de        de casos y cruce de esta
                                información con la notificación
  la notificación semanal       al SIVIGILA.
  obligatoria     de   la      • Revisión mensual de los
                                certificados de defunción desde
  ocurrencia de casos           el nivel institucional, municipal y
                                departamental. para realizar el
  por       municipio   y       cruce de información entre
                                estadísticas      vitales   y    la
  departamento.                 notificación al SIVIGILA de
                                muertes por accidente ofídico.
• Investigación oportuna       • Vincular a la comunidad en la
  después        de    la       vigilancia en salud pública del
                                evento especialmente en las
  notificación          y       regiones de más difícil acceso
                                geográfico o en comunidades
  orientación     de  las       indígenas.
  medidas             de       • Búsqueda en los registros de
                                medicina legal, de muertes por
  intervención.                 accidente ofídico entre los casos
                                de muertes no violentas que allí
                                llegan
Definición operativa de caso

  Tipode caso Características de la clasificación
 Caso confirmado por clínica Todo sujeto que
  presenta signos y síntomas compatibles con el
  accidente ofídico por mordedura de una
  serpiente venenosa identificada o no.
FISIOPATOLOGIA
   La       actividad      coagulante     del     veneno
    de Bothrops y Lachesis promueve la formación de
    fibrina a partir de fibrinógeno, por medio de la
    proteína              coagulante          batroxobina;
    simultáneamente,           otra      proteína,       la
    trombocitina, activa las plaquetas y el factor
    XII, mientras que los factores moleculares V y
    VI, presentes en el veneno, activan directamente el
    factor X.
    La acción conjunta de estas proteínas desencadena
    un estado de hipercoagulabilidad. En la medida en
    que se transforma mas fibrinógeno en fibrina, ésta se
    vuelve mas lábil y susceptible de lisis por el sistema
    fibrinolótico natural, a la vez que se consume el
    fibrinógeno en grandes cantidades, lo que finalmente
    se manifiesta como incapacidad de la sangre para
    coagular;      finalizando    en   una    coagulación
    intravascular diseminada.
FISIOPATOLOGIA
   Al    efecto   procoagulante,     se   une     la   acción
    proteolítica, dada básicamente por una sustancia, la
    hemorragia, un polipéptido no enzimático que causa
    separación de las uniones intercelulares. A este fenómeno
    proteolítico del tipo hialuronidasa, se le adjudican las
    manifestaciones locales que se presentan después de la
    mordedura por una de estas serpientes; la producción de
    sustancias vasoactivas como histamina, serotonina y
    bradikinina, causa lesión capilar que junto con las
    alteraciones del sistema de coagulación ya mencionadas
    producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y
    hematemesis.
FISIOPATOLOGIA

   Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acción
    mediante la conversión de lecitina en isolecitina alterando
    los fosfolípidos de la membrana del eritrocito; la hemólisis
    intensa producida por el veneno de Crótalus induce
    hemoglobinuria y Meta hemoglobinuria que puede llevar a
    la necrosis tubular aguda.
   La actividad neurotóxica de los venenos de Crótalus y de la
    serpiente marina, difieren en cuanto a su sitio específico de
    acción dentro de la unión neuromuscular (inhibición pre o
    postsináptica respectivamente); el veneno crotálico posee
    un complejo proteico no covalente, la crotoxina, que inhibe
    la liberación de la acetilcolina de las fibras motoras y de
    algunas del sistema nervioso autónomo. Esta inhibición es
    irreversible y posiblemente se deba a alteraciones en la
    conducción del calcio y otros iones a través de la
    membrana.
   Ninguno de los venenos neurotóxicos atraviesan la barrera
    hematoencefálica, por lo que carecen de efectos sobre el
    sistema nervioso central.
DIAGNOSTICO
 CUADRO    CLINICO: la aparición de signos y
 síntomas después de la mordedura por una
 serpiente, varía ampliamente no solo en la
 gravedad del compromiso sino en el tipo de
 manifestaciones, las cuales están directamente
 relacionadas con la cantidad de veneno
 inoculado y con la especie del ofidio. Con el
 objeto de unificar criterios diagnósticos y
 terapéuticos, se han definido tres estadíos de
 envenenamiento según la gravedad del
 compromiso local y sistémico; las características
 de cada uno de estos grupos, así como las
 medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno
 de ellos.
ESTADIO I

   En el envenenamiento leve (estadío I), el paciente se
    presenta con escasos o nulos signos locales:
    compromiso de un solo segmento corporal o
    aumento en el perímetro de la extremidad no mayor
    de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay
    manifestaciones sistémicas o éstas son fútiles, como
    mareo, diaforesis e hipotensión leve.
    Las pruebas de coagulación son normales y no hay
    signos de sangrado espontáneo. Se calcula que en
    estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60
    a 120 mg aproximadamente, si el accidente es
    bothrópico. Si el accidente es crotálico o
    elapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológico
    y el sedimento urinario es normal.
ESTADIO II

   El accidente ofídico moderado (estadío II) se caracteriza
    por lesiones locales más severas que las del grupo
    anterior, presentándose edema de más de un segmento
    corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la
    extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las
    manifestaciones         sistémicas     son      hipotensión
    moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los
    sitios de punción.
   En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongación
    de      TP   y    TPT,   fibrógeno   entre   100    y   200
    mg/dl, hemoglobinuria y/o meta hemoglobinuria. En el
    accidente crotálico y elapídico moderado, el paciente
    presenta fascies neurotóxica caracterizada por ptosis
    palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias
    en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno
    para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de
    veneno bothrópico.
ESTADIO III


   La condición más avanzada de gravedad es el estadío III. En este
    caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes
    flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy
    importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la
    extremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro
    la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado
    espontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis).

    Los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de coagulación TP y
    TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de 100
    mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno
    (PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede
    presentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de
    toxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, se
    caracteriza por la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficit
    de músculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en
    reposo.
Aplicación del suero
antiofídico
   el suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas
    purificadas      hiperinmunes     contra      veneno     bothrópico     y
    crotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzada
    contra veneno lachésico. La cantidad de suero antiofídico que debe
    aplicarse, depende de la cuantía del veneno inoculado en la
    mordedura. Los sueros monovalentes antielapídicos, producen menos
    reacciones que los polivalentes.
   En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas
    pertinentes y estar preparado para tratar una reacción de
    anafilaxia, así no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros
    heterólogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de
    caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicación del suero
    antiofídico según la gravedad del accidente.
   El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 300 ml SSN
    o DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se
    presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para
    pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.
Manejo de caso
   El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico, debe
    ser realizado por un médico e idealmente en condiciones
    hospitalarias y se fundamenta de forma específica en la
    administración de suero antiofídico, para neutralizar el
    veneno circulante y el que se está liberando en el sitio de la
    inoculación, además del tratamiento de soporte para las
    manifestaciones locales y sistémicas.
   El suero antiofídico puede ser:
   POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados por
    accidentes Bothrópico (mapaná),
   Crotálico (cascabel) y en algunos sueros por reacción
    cruzada el Lachésico (verrugosa).
   MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedura
    de un solo tipo de serpientes.
Que no se debe hacer si es
mordido por una serpiente
  Pensar en que se va     No usar ropas           No aplicar
        a morir.           ajustadas.             torniquete.




                        No efectuar heridas
  No buscar atención
                          en el sitio de la
      donde un                                 No aplique hielo.
                        mordedura ni en el
      curandero.
                         segmento herido.




   No tomar bebidas
                         No succionar la
      alcohólicas                                Inmovilizar el
                        herida para extraer
  pensando que se va                          miembro afectado.
                             el veneno.
        a curar.
Complicaciones de la
sueroterapia
   la complicación más frecuente luego de la aplicación del suero
    antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden
    ser inmediatas o tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seis
    horas después de administrado el suero y se caracterizan por la aparición de
    urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Un
    cuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock anafiláctico con
    colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema
    glótico.
   En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de ASA (por su
    efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del
    centro respiratorio y vagotónico).
   La aplicación de globulina antitetánica y/o toxoide tetánico sigue las
    recomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas.
   Antibióticos profilácticos: se deben administrar en los estadíos II y III. Los
    antibióticos de elección inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina
    (ajustando la dosis en caso de compromiso de la función renal).
   Corticoesteroides: únicamente en el manejo urgente de las reacciones de
    anafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina.
   Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de
    coagulación inducidos por veneno de serpiente.
TRATAMIENTO
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de
ser posible, cuantificación de fibrógeno y de productos de
degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente para
evidenciar deterioro del estado clínico o para comprobar el éxito
de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en forma
estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la
aparición de anormalidades del sedimento urinario como
hematuria, hemoglobinuria y cilindruria.




        La obtención de gases arteriales debe ser
        rutinaria y periódica cuando el accidente haya
        sido producido por crotalus , micrurus o serpiente
        marina, con el objeto de evaluar la aparición de
        insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
        musculatura respiratoria.


                La estabilización hemodinámica se logra
                mediante la utilización de soluciones isotónicas. Si
                el paciente se encuentra hipotenso y no
                recupera rápidamente la tensión arterial con la
                administración de líquidos endovenosos, se debe
                soltar de inmediato el torniquete que haya sido
                aplicado con anterioridad.
Como evitar ser mordido por
una serpiente
                                             ☼ No sentarse sobre troncos de
   ☼ Usar botas de caña alta, no             árboles caídos.
    caminar descalzo en el campo.            ☼ Tener precaución al pasar por
   ☼ No introducir las manos debajo          debajo de las ramas de los árboles
    de las piedras, palos cuevas y           ☼ Obtener información sobre las
    huecos.                                   serpientes venenosas en la zona.
   ☼ Mantener libre de malezas y            ☼ Usar camisa manga larga y
    objetos inservibles los alrededores       pantalones largos.
    de la casa.
                                             ☼ Revisar maletas, morrales que
   ☼ No caminar junto al corte del           hayan quedado abiertos en el sitio
    monte en los caminos de                   de riesgo.
    herradura.
                                             ☼ Transitar en compañía de perros.
   ☼ Tener gatos en las viviendas
    rurales.                                 ☼ Evite deambular en la noche en
                                              montes y selvas, las serpientes
   ☼ No dormir en el suelo sin la            venenosas, en su mayoría son de
    protección adecuada                       hábitos nocturnos.
   Los niños no deben jugar en zonas        ☼ No se bañe nadando en
    boscosas.                                 quebradas, caños, lagunas de la
   ☼ Usar garabato para cortar la            selva amazónica y la
    hierba o caña.                            Orinoquia, aún poco intervenidos
   ☼ No explore con las manos                por el hombre, hay corales y otros
    cuevas de animales.                       animales venenosos, de hábitos
   ☼ Observar detenidamente por              acuáticos que pueden morder en
    dónde camina.                             el agua.
Investigación de Caso
Se debe indagar al paciente tipo de actividad que
 realizaba en el momento del accidente
 ofídico, elementos de protección en caso de
 estar laborando, lugar de ocurrencia de los
 hechos, síntomas posteriores a la
 mordedura, tiempo entre accidente y
 consulta, circunstancias del
 accidente, características de la serpiente, parte
 del cuerpo afectado, antecedentes de
 accidente o uso de suero, tratamientos no
 médicos y en general todas las variables
 contenidas en la ficha única de notificación del
 evento.
GRACIAS

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  • 1. ACCIDENTE OFIDICO ANGIE CASTRO, AYDER CHACON, NINELYS COLORADO, JUAN MANUEL CORDERO, RAFAEL CUETO.
  • 2. OBJETIVO GENERAL  Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de accidente ofídico de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de prevención y control del evento.
  • 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Fortalecer el sistema de de un análisis oportuno y notificación en todos los completo de la casos de accidente información. ofídico en el territorio  Analizar la tendencia del nacional. evento e identificar sus  Fortalecer los espacios factores determinantes del análisis de la en los entes territoriales. información en los  Proponer niveles planes, programas y municipal, departament proyectos para la al y nacional. prevención y el manejo  Orientar la toma de del accidenteofídico en decisiones y las medidas el país. de intervención a través
  • 4. ACCIDENTE OFIDICO  Es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas de la víctima; su frecuencia y gravedad hacen que tengan importancia para la salud pública.
  • 5.
  • 6. SERPIENTES  Son miembros de la clase Reptilia, se pueden encontrar en prácticamente cualquier lugar y algunas de ellas pueden ser muy peligrosas.  En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes; en Colombia se encuentran alrededor de 272: aproximadamente 49 son venenosas para el hombre, pertenecen a 3 familias, 9 géneros y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 m.s.n.m, con una sola especie marina - Pelamis platurus- que se encuentra exclusivamente en el Océano Pacífico.
  • 7. SERPIENTES Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres familias Viperidae Elapidae Colubridae Es la más importante desde el punto de vista médico en las Américas. En Está representada por Pertenecen a los géneros Colombia está los géneros Micrurus y Phylodryas (lora), Clelia representada por los (cazadora negra) y Pelamis. Erythrolamprus (falsa coral). géneros Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis.
  • 8.
  • 9.
  • 10. EPIDEMIOLOGIA  En Colombia, el accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de interés en salud pública.  Durante 2006, se notificaron a través del SIVIGILA 2784 casos de accidentes ofídicos confirmados clínicamente. Dada la variedad topográfica y flora colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Las regiones más afectadas por accidente ofídico son Orinoquía con 40.3 casos por 100.000 habitantes, seguida por amazonia 21.3 casos por 100.000 habitantes, costa Atlántica 7.06 casos por 100.000 habitantes, centro oriente 3.9 casos por 100.000 habitantes y occidente 3.3 casos por 100.000 habitantes, siendo los departamentos más afectados Norte de Santander, Antioquia, Meta, Cesar, Córdoba, Casanare, Arauca, Santander, Bolívar y Huila.
  • 11.
  • 12. VIGILANCIA  Vigilancia pasiva:  Vigilancia activa:  • Búsqueda activa institucional • Vigilancia a través de de casos y cruce de esta información con la notificación la notificación semanal al SIVIGILA. obligatoria de la  • Revisión mensual de los certificados de defunción desde ocurrencia de casos el nivel institucional, municipal y departamental. para realizar el por municipio y cruce de información entre estadísticas vitales y la departamento. notificación al SIVIGILA de muertes por accidente ofídico. • Investigación oportuna  • Vincular a la comunidad en la después de la vigilancia en salud pública del evento especialmente en las notificación y regiones de más difícil acceso geográfico o en comunidades orientación de las indígenas. medidas de  • Búsqueda en los registros de medicina legal, de muertes por intervención. accidente ofídico entre los casos de muertes no violentas que allí llegan
  • 13. Definición operativa de caso  Tipode caso Características de la clasificación Caso confirmado por clínica Todo sujeto que presenta signos y síntomas compatibles con el accidente ofídico por mordedura de una serpiente venenosa identificada o no.
  • 14.
  • 15.
  • 16. FISIOPATOLOGIA  La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio de la proteína coagulante batroxobina; simultáneamente, otra proteína, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X.  La acción conjunta de estas proteínas desencadena un estado de hipercoagulabilidad. En la medida en que se transforma mas fibrinógeno en fibrina, ésta se vuelve mas lábil y susceptible de lisis por el sistema fibrinolótico natural, a la vez que se consume el fibrinógeno en grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulación intravascular diseminada.
  • 17. FISIOPATOLOGIA  Al efecto procoagulante, se une la acción proteolítica, dada básicamente por una sustancia, la hemorragia, un polipéptido no enzimático que causa separación de las uniones intercelulares. A este fenómeno proteolítico del tipo hialuronidasa, se le adjudican las manifestaciones locales que se presentan después de la mordedura por una de estas serpientes; la producción de sustancias vasoactivas como histamina, serotonina y bradikinina, causa lesión capilar que junto con las alteraciones del sistema de coagulación ya mencionadas producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis.
  • 18. FISIOPATOLOGIA  Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acción mediante la conversión de lecitina en isolecitina alterando los fosfolípidos de la membrana del eritrocito; la hemólisis intensa producida por el veneno de Crótalus induce hemoglobinuria y Meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda.  La actividad neurotóxica de los venenos de Crótalus y de la serpiente marina, difieren en cuanto a su sitio específico de acción dentro de la unión neuromuscular (inhibición pre o postsináptica respectivamente); el veneno crotálico posee un complejo proteico no covalente, la crotoxina, que inhibe la liberación de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autónomo. Esta inhibición es irreversible y posiblemente se deba a alteraciones en la conducción del calcio y otros iones a través de la membrana.  Ninguno de los venenos neurotóxicos atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central.
  • 19. DIAGNOSTICO  CUADRO CLINICO: la aparición de signos y síntomas después de la mordedura por una serpiente, varía ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales están directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio. Con el objeto de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se han definido tres estadíos de envenenamiento según la gravedad del compromiso local y sistémico; las características de cada uno de estos grupos, así como las medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno de ellos.
  • 20.
  • 21. ESTADIO I  En el envenenamiento leve (estadío I), el paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistémicas o éstas son fútiles, como mareo, diaforesis e hipotensión leve.  Las pruebas de coagulación son normales y no hay signos de sangrado espontáneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrópico. Si el accidente es crotálico o elapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológico y el sedimento urinario es normal.
  • 22. ESTADIO II  El accidente ofídico moderado (estadío II) se caracteriza por lesiones locales más severas que las del grupo anterior, presentándose edema de más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistémicas son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de punción.  En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongación de TP y TPT, fibrógeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o meta hemoglobinuria. En el accidente crotálico y elapídico moderado, el paciente presenta fascies neurotóxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrópico.
  • 23. ESTADIO III  La condición más avanzada de gravedad es el estadío III. En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis).  Los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de coagulación TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, se caracteriza por la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficit de músculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo.
  • 24. Aplicación del suero antiofídico  el suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrópico y crotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzada contra veneno lachésico. La cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse, depende de la cuantía del veneno inoculado en la mordedura. Los sueros monovalentes antielapídicos, producen menos reacciones que los polivalentes.  En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reacción de anafilaxia, así no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicación del suero antiofídico según la gravedad del accidente.  El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.
  • 25. Manejo de caso  El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico, debe ser realizado por un médico e idealmente en condiciones hospitalarias y se fundamenta de forma específica en la administración de suero antiofídico, para neutralizar el veneno circulante y el que se está liberando en el sitio de la inoculación, además del tratamiento de soporte para las manifestaciones locales y sistémicas.  El suero antiofídico puede ser:  POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados por accidentes Bothrópico (mapaná),  Crotálico (cascabel) y en algunos sueros por reacción cruzada el Lachésico (verrugosa).  MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes.
  • 26.
  • 27. Que no se debe hacer si es mordido por una serpiente Pensar en que se va No usar ropas No aplicar a morir. ajustadas. torniquete. No efectuar heridas No buscar atención en el sitio de la donde un No aplique hielo. mordedura ni en el curandero. segmento herido. No tomar bebidas No succionar la alcohólicas Inmovilizar el herida para extraer pensando que se va miembro afectado. el veneno. a curar.
  • 28. Complicaciones de la sueroterapia  la complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden ser inmediatas o tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas después de administrado el suero y se caracterizan por la aparición de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Un cuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock anafiláctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema glótico.  En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de ASA (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotónico).  La aplicación de globulina antitetánica y/o toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas.  Antibióticos profilácticos: se deben administrar en los estadíos II y III. Los antibióticos de elección inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis en caso de compromiso de la función renal).  Corticoesteroides: únicamente en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina.  Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación inducidos por veneno de serpiente.
  • 29.
  • 30. TRATAMIENTO Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible, cuantificación de fibrógeno y de productos de degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del estado clínico o para comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en forma estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparición de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria. La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica cuando el accidente haya sido producido por crotalus , micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilización hemodinámica se logra mediante la utilización de soluciones isotónicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rápidamente la tensión arterial con la administración de líquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad.
  • 31. Como evitar ser mordido por una serpiente  ☼ No sentarse sobre troncos de  ☼ Usar botas de caña alta, no árboles caídos. caminar descalzo en el campo.  ☼ Tener precaución al pasar por  ☼ No introducir las manos debajo debajo de las ramas de los árboles de las piedras, palos cuevas y  ☼ Obtener información sobre las huecos. serpientes venenosas en la zona.  ☼ Mantener libre de malezas y  ☼ Usar camisa manga larga y objetos inservibles los alrededores pantalones largos. de la casa.  ☼ Revisar maletas, morrales que  ☼ No caminar junto al corte del hayan quedado abiertos en el sitio monte en los caminos de de riesgo. herradura.  ☼ Transitar en compañía de perros.  ☼ Tener gatos en las viviendas rurales.  ☼ Evite deambular en la noche en montes y selvas, las serpientes  ☼ No dormir en el suelo sin la venenosas, en su mayoría son de protección adecuada hábitos nocturnos.  Los niños no deben jugar en zonas  ☼ No se bañe nadando en boscosas. quebradas, caños, lagunas de la  ☼ Usar garabato para cortar la selva amazónica y la hierba o caña. Orinoquia, aún poco intervenidos  ☼ No explore con las manos por el hombre, hay corales y otros cuevas de animales. animales venenosos, de hábitos  ☼ Observar detenidamente por acuáticos que pueden morder en dónde camina. el agua.
  • 32. Investigación de Caso Se debe indagar al paciente tipo de actividad que realizaba en el momento del accidente ofídico, elementos de protección en caso de estar laborando, lugar de ocurrencia de los hechos, síntomas posteriores a la mordedura, tiempo entre accidente y consulta, circunstancias del accidente, características de la serpiente, parte del cuerpo afectado, antecedentes de accidente o uso de suero, tratamientos no médicos y en general todas las variables contenidas en la ficha única de notificación del evento.