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Síndrome de nefrolitiasis renal

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Síndrome de nefrolitiasis renal

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Síndrome de nefrolitiasis renal

  1. 1. •Br. Briceño Joissana •Br. Hernández L. Grey Lim L. •Br. Martínez M, Noel J. Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Escuela de Medicina - Extensión Barinas Servicio de Medicina I Nefrología. Barinas; Julio de 2015. SÍNDROME DE NEFROLITIASIS RENAL
  2. 2. Conceptos básicos • LITIASIS RENAL: Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina, La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología. • Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria. Robert F. Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  3. 3. Conceptos básicos • COLICO NEFRITICO: Dolor repentino de gran intensidad que se produce generalmente por la presencia de calculo en el conducto que va desde los riñones hasta el tracto urinario cercano a la uretra. En la historia medica este dolor es conocido como el más intenso que existe y se presenta comúnmente en la medica de emergencia descrito como peor que el parto, huesos rotos, heridas por armas de fuego, quemaduras o la cirugía. El dolor se origina en la parte inferior de la espalda y de allí va expandiéndose por toda ella. Se describe como una especie de presión intensa que se presenta en forma de latidos pronunciados que pueden inducir al desmayo. Síndrome de nefrolitiasis renal
  4. 4. Epidemiología • 7 a 21 casos/10.000 habitantes. • 1/100 ingresos hospitalarios. • Hombres – Mujeres (4:1) • Raza blanca. • 20 – 30 años de edad • MORBIMORTALIDAD. Robert F. Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  5. 5. Etiopatogenia • La formación de un calculo renal supone la generación de un núcleo y que este se retenga en la vía urinaria para dar lugar a su crecimiento. • Factores anatómicos. • Acciones fisicoquímicas. J.M Castrillo Tabla 11.1. Anomalías anatómicas asociadas con la litiasis renal Renales Caliectasias Ureterales •Riñón en herradura •Riñón en esponja •Riñón poliquístico •Ectopia renal •Quistes del seno renal •Necrosis papilar •Tuberculosis renal •Pielonefritis crónica •Inmovilización en decúbito •Megacaliosis •Quistes caliciales •Divertículos caliciales •Estenosis ureteropiélicas •Megauréter •Duplicidad de vías •Reflujo vesicoureteral •Ureterocele •Ureterohidronefrosis Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
  6. 6. Fisiopatología. • Sobresaturación de sal en orina (oxalato de calcio). • LA NUCLEACIÒN HETEROGÉNEA: Facilita la cristalización de la sal debido a su capacidad para precipitarla, con lo cual se gasta menos energía. • Presencia en orina de inhibidores de la cristalización: el citrato, el magnesio y los pirofosfatos. “TEORIAS ANATOMICAS DE LA LITOGENESIS” ETAPAS DE LA LITOGÉNESIS • NUCLEACION • AGREGACION • FIJACION • CRECIMIENTO J.M Castrillo Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
  7. 7. Presentación inicial. • Dolor intenso y súbito en el flanco • la irradiación del dolor puede proporcionar alguna indicación con respecto al tramo del tracto urinario afectado) • Nauseas. • Vómitos. • Piuria estéril. • Escasa proteinuria. • Disuria. • Aumenta Frecuencia miccional. Robert F. Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  8. 8. Diagnóstico inicial • Clínica • Laboratorio: 1. Recuento sanguíneo completo 2. Bioquímica sérica 3. Análisis de orina. 4. Leucocitos <15.000/mm3 5. Hematuria microscópica (90%). 6. nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina (azotemia prerenal, enfermedad renal parenquimatosa, una OBSTRUCCION EN UN RIÑON FUNCIONALMENTE UNICO.) Robert F. Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  9. 9. • Cálculos Cálcicos: • Cálculos De Acido Úrico • Cálculos De Estruvita-carbonato • Cálculos De Cistina • Cálculos Farmacológicos Tipos de Cálculos Síndrome de nefrolitiasis renal
  10. 10. Tipos de cálculos. • Cálculos Cálcicos: • 90% de todos los cálculos • Se componen de oxalato de calcio y fosfato cálcico • cálculos cálcicos mixtos donde predomina el oxalato de calcio, • Los cálculos de un único elemento predominan los de oxalato de calcio debido a la acidez de la orina. Síndrome de nefrolitiasis renal
  11. 11. Tipos de cálculos. 1. Hipercalciluria: Excreción urinaria de calcio >250mg/24h en mujeres, >300mg/24h en hombres. 2. Hipocitraturia: Calcio/citrato no disociable pero soluble, el citrato previene la nucleaciòn y agregación del oxalato cálcico. 3. Diuresis escasa. 4. Hiperoxaluria: Mayor absorción de oxalato e Hipocitraturia por perdidas intestinales de K+ HCO3 5. Riñón en esponja medular: Malformación del TCT que favorece la precipitación de cristales y su unión al epitelio tubular. 6. Hiperuricosuria: actúan como núcleo en el que precipitan sales de calcio. 7. Nanobacterias. (proteobacterium) Robert F. Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  12. 12. • Cálculos de acido úrico: • 5% de todos los cálculos se asocia a países occidentales con un clima árido y diuresis escasa. • Son los cálculos radiolucentes mas comunes. Tipos de cálculos. Síndrome de nefrolitiasis renal
  13. 13. 1. Hallazgos clínicos: El principal determinante de la cristalización del acido úrico es su relativa insolubilidad en un pH acido, según aumenta el pH se disocia la forma anionica mas soluble, el urato sódico, por su característica de solubilidad ante cambios del pH son los únicos cálculos q se pueden disolver COMPLETAMENTE de manera medica. 2. Signos y síntomas: pH urinario y excreción del ion amonio mas bajo gracias al defecto leve en la amoniogenesis renal en respuesta a una carga acida, lo que predispone a enfermedad poliquistica renal y litiasis. 3. Diagnostico definitivo: Se establece analizando el calculo, lo cual sugiere un calculo radiotransparente. Tipos de cálculos. Síndrome de nefrolitiasis renal
  14. 14. Tipos de cálculos. • Cálculos de estruvita-carbonato: • Su incidencia varia entre 5-15% , Son los cálculos coraliformes MAS COMUNES, • Son también conocidos como cálculos infecciosos y están compuestos de una mezcla de fosfato amónico magnesio y carbonato de apatita. • llamados cálculos cáncer debido a que anteriormente eran la causa de numerosas intervenciones, fracasos renales y consecuente muerte. • La estruvita-carbonato se sobresatura en orina solo en una circunstancia “la infección con microorganismos desdobaldores de la urea que segregan ureasa”( Proteus, Pseudomonas y Klebsiella). Síndrome de nefrolitiasis renal
  15. 15. Tipos de cálculos. • Cálculos de cistina: Defecto autosomico recesivo del túbulo proximal y de la reabsorción yeyuno de aminoácidos dibasicos; • cistina, ornitina, lisina, y arginina, secretándose en excesos estos aminoácidos por la orina; • La enfermedad clínica se debe a la escasa solubilidad urinaria de la cistina. • Se produce sobresaturación urinaria a concentraciones de cistina superiores a 250mg/L. Se presenta de 10-40 años de edad y son cálculos coraliformes obstructivos bilaterales con una insuficiencia renal asociada. Síndrome de nefrolitiasis renal El examen para visualizar los cálculos se hace con la primera orina de la mañana.
  16. 16. • Cálculos farmacológicos: • Diferentes fármacos pueden precipitar la orina • Sulfonamidas, efedrina, aciclovir y el agente antirretroviral indinavir, • presentan hematuria microscópica y dolor en el flanco que alivia al retirar el fármaco. Tipos de cálculos. Síndrome de nefrolitiasis renal
  17. 17. • Complicaciones De La Litiasis Urinaria I • Complicaciones De La Litiasis Urinaria II • Evolución Diagnostica • Pruebas iniciales de laboratorio Complicaciones Síndrome de nefrolitiasis renal
  18. 18. Complicaciones De La Litiasis Urinaria I El riñón sano se adapta y ejerce la función compensadora correspondiente Atrofia renal gradual rápida e irreversible Tras cada crisis de dolor debe vigilarse la recuperación de la función renal Si hay obstrucción completa, el dolor remite gradualmente a partir del 5º-8º día Obstrucción completa del uréter Crisis de dolor por la entrada de la estructura cristalina en el uréter Síndrome de nefrolitiasis renal
  19. 19. La terapia debe estar controlada ya que muchos antibacterianos son nefrotóxicos Pielonefritis crónica: infección de larga evolución con episodios recurrentes, produce esclerosis gradual y conduce a la pérdida del riñón Infecciones que llevan al deterioro del estado General EL RIESGO DE RECIDIVA Y DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, JUSTIFICA REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA A CUALQUIER EDAD Complicaciones De La Litiasis Urinaria II Síndrome de nefrolitiasis renal
  20. 20. Solucionado los problemas agudos como: REVISIÓN EXHAUSTIVA El DOLOR, La HEMATURIA, La OBSTRUCCIÓN y la INFECCIÓN Evolución Diagnostica Síndrome de nefrolitiasis renal
  21. 21. Evolución Diagnostica De forma ambulatoria, incluye historia clínica y exploración dirigidas. Estudios de laboratorio Estudios radiológicos. • Los pacientes con un primer episodio de litiasis y episodio de litiasis recurrente, presentan anomalías metabólicas similares El estudio diagnóstico básico debe realizarse: Síndrome de nefrolitiasis renal
  22. 22. Pruebas iniciales de laboratorio En mujeres en edad fértil, descartar el embarazo ectópico. Calcio, fósforo y ácido úrico y sistemático de orina. Creatinina Urea Electrolitos Hemograma y bioquímica sanguínea que incluya: Síndrome de nefrolitiasis renal
  23. 23. La hiperuricemia puede indicar GOTA. La hipercalcemia puede sugerir HIPERPARATIROIDISMO Recuento de leucocitos (PIELONEFRITIS O INFECCIÓN URINARIA) Pruebas iniciales de laboratorio Síndrome de nefrolitiasis renal
  24. 24. Filtrado de la orina para posibilitar la recogida del cálculo para su posterior análisis La toma de muestras de orina de veinticuatro horas El análisis de orina confirmar un diagnóstico de litiasis renal en el 90% El análisis de la composición del cálculo Pruebas iniciales de laboratorio Síndrome de nefrolitiasis renal
  25. 25. EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA LITIASIS Litiasis recidivante (<4 años) o en la infancia Litiasis coraliforme Litiasis bilateral o polilitiasis unilateral Cálculos de ácido úrico, cistina, xantina, carboapatita o mixtos de oxalato y fosfato Exhaustiva anamnesis Pruebas de imagen EN LA APARICIÓN DEL PRIMER CÁLCULO SOLO SE DEBEN SEGUIR UNAS PAUTAS HIGIÉNICO-SANITARIAS ADECUADAS SE EFECTUARÁ ESTUDIO EXTENSIVO SI: Síndrome de nefrolitiasis renal
  26. 26. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS • Rx simple • Urografía intravenosa • Ultrasonografía • PieloTAC Síndrome de nefrolitiasis renal
  27. 27. A. B. Figura 1. Radiografía simple. A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales. Síndrome de nefrolitiasis renal
  28. 28. Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas). A. B. Síndrome de nefrolitiasis renal
  29. 29. Figura 3. ULTRASONOGRAFÍA. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas). C. Ultrasonografía. Cálculo vesical A. B. B. C. Síndrome de nefrolitiasis renal
  30. 30. Definición En la actualidad, el GOLD STANDARD para la evaluación de la litiasis renal es la PIELO-TAC sin contraste. Es una Tomografía Computada en adquisición helicoidal , simple o multicorte, sin administración de contraste oral ni endovenoso, que abarca desde el abdomen superior (polo superior de los riñones y suprarrenales) hasta la sínfisis del pubis, con el paciente en posición supina. “Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”. PIELO-TAC Síndrome de nefrolitiasis renal
  31. 31. Ventajas Operador independiente.  artefactos. Bajo costo. Eventual identificación de otras patologías (~30%) Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico). Permite determinar el tamaño de los cálculos PIELO-TAC Síndrome de nefrolitiasis renal
  32. 32. PIELO-TAC Síndrome de nefrolitiasis renal
  33. 33. Cólico renal Rx árbol urinario + Ecografía Positiva: Litiasis ureteral Dudosa Pielo TC Sin contraste Litiasis Uretral Tratamiento Litiasis Ureteral Diagnóstico de Otra patología Otra Patología Tratamiento Específico Algoritmo Diagnóstico Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
  34. 34. Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores etiológicos asociados Oxalato de calcio 40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes metabólicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria) Hidroxi apatita 20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin alteraciones Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 … Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia o hiperuricosuria Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones renales Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria (tubulopatía hereditaria) Radiographics 2010; 30: 603-623 Síndrome de nefrolitiasis renalSíndrome de nefrolitiasis renal
  35. 35. Diagnóstico Diferencial y Tratamiento Síndrome de nefrolitiasis renal
  36. 36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pielonefritis y cistitis, necrosis papilar renal, retención urinaria. Procesos del aparato digestivo: apendicitis, diverticulitis, peritonitis, obstrucción intestinal, cólico biliar, hernia. Procesos ginecológicos: embarazo ectópico, torsión de ovario Procesos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, aneurisma de aorta abdominal, trombosis, embolismo o disección de la arteria renal, isquemia intestinal, oclusión de la arteria mesentérica superior Procesos musculo esqueléticos: dolor músculo-esquelético, abscesos o hematomas del psoas Otros: púrpura de Schonlein-Henoch, masa retroperitoneal, tumores abdominales, etc Síndrome de nefrolitiasis renal
  37. 37. TRATAMIENTO La eliminación de los cálculos. La prevención de la recidiva de los mismos. El tratamiento de la litiasis renal tiene dos grandes apartados: Síndrome de nefrolitiasis renal
  38. 38. Indicaciones Para El Tratamiento La existencia de obstrucción El dolor intratable La presencia de infección La hematuria masiva El crecimiento progresivo del cálculo pese a un tratamiento médico adecuado El tamaño del cálculo impida su expulsión espontánea. RobertF.Reilly Síndrome de nefrolitiasis renal
  39. 39. Nuevas tecnologías terapéuticas La litotricia extracorporal con ondas de choque La nefrolitectomía percutánea La litotricia ureteroscópica La cirugía convencional sólo se requiere como tratamiento en menos del 5% de los pacientes litiásicos. Síndrome de nefrolitiasis renal
  40. 40. Litotricia extracorporal La técnica permite destruir los cálculos mediante ondas de choque, que son ondas de presión baja frecuencia y gran amplitud que se generan fuera del cuerpo Electrohidráulico Electromagnético Piezoeléctrico • En un medio líquido. • Llegan al organismo, se trasmiten por él hasta el cálculo. • Producen una fuerza compresiva que lo fragmenta. • Eliminándose de forma espontánea o con la ayuda de catéteres ureterales. Es necesario dirigir las ondas al cálculo concreto a tratar, lo que se puede hacer mediante fluoroscopia o ecografía. Síndrome de nefrolitiasis renal
  41. 41. Litotricia intracorporal Ultrasonido Electrohidráulica Electromecánica Láser Neumática • Pacientes afectos de cálculos coraliformes de gran tamaño. • Los pacientes muy obesos. • Los enfermos cistinúricos. Se vehicula por un nefroscopio o cistoscopio. Síndrome de nefrolitiasis renal
  42. 42. Nefrolitectomía Percutánea Y Litotricia reteroscópica Los pacientes que requieren extracción percutánea precisan anestesia general y la colocación de una nefrostomía durante dos o tres días. La vía ureteroscópica sólo necesita anestesia regional y se hace ambulatoriamente o con una estancia de un día. Síndrome de nefrolitiasis renal
  43. 43. Tratamiento de la crisis renoureteral aguda • Dipirona magnésica • Diclofenaco sódico Analgésicos no opiáceos: • Tramadol • Petidina Analgésicos opiáceos: •Metoclopramida •Antiespasmoticos •Antipiréticos •Ansiolíticos orales •Antibióticos Otros: Síndrome de nefrolitiasis renal
  44. 44. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECIDIVAS Hidratación (diúresis mayor a 2lts en 24 horas) Dieta Baños de agua caliente Analgésicos Filtrado de la orina Síndrome de nefrolitiasis renal
  45. 45. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO • Infección urinaria • Cicatrización o daño al riñón si el tratamiento se demora mucho tiempo Riesgo de: • Obstrucción del uréter (uropatía obstructiva unilateral aguda) Posible complicación: Síndrome de nefrolitiasis renal
  46. 46. Revisiones periódicas Estudios de orina en 24 horas cada 2 meses (después de cada nuevo tratamiento). Importancia de la medicación, dieta e ingesta abundante de líquidos. En los pacientes que se normalizan los parámetros bioquímicos las revisiones serán anuales. TAC helicoidal sin contraste (cada 6-12meses) para monitorizar la recurrencia o aumento en el tamaño de las piedras existentes. Síndrome de nefrolitiasis renal PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

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