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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA
CATEDRA DE ENFERMERIA GINECO-
OBSTÈTRICA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: NOEMI PATRICIA AYALA QUISHPE
DOCENTE: LIC. MG. EULALIA ISABEL ANALUISA
SEMESTRE: QUINTO “B”
MARZO-AGOSTO
2018
CURVAS DE GANANCIA DE PESO EN LA MUJER GESTANTE
Es un instrumento mediante el cual el personal de salud puede evaluar la situación nutricional
(peso talla) en cada control prenatal.
Consta de:
 Un nomograma: permite realizar el cálculo del porcentaje de peso/talla en base al peso
y talla de la mujer.
 Una gráfica de incremento de peso: donde se proyecta el porcentaje hallado en el
nomograma
El aumento de peso corporal durante la gestación es uno de los parámetros con que se cuenta en
el control prenatal para evaluar la evolución normal del embarazo y el estado nutricional de la
madre y su niño. Esta tecnología simple y de gran utilidad requiere el conocimiento previo de los
valores normales para la población atendida.
Funciones:
 Utilizada para evaluar el estado de nutrición durante el embarazo y para conocer la
probabilidad de tener un producto de bajo peso al nacer.
 Para conocer si el peso materno es adecuado para esa edad gestacional.
 Para promover la ganancia adecuada de peso.
 Para prevenir deficiencias nutricionales
 Para reducir el riesgo de anomalías congénitas.
 Para promover un adecuado crecimiento y desarrollo fetal.
HISTORIA CLINICA MATERNA PERINATAL
Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual. Es necesaria como instrumento médico y jurídico, además de ser de utilidad
en la investigación, la estadística, la docencia y la administración.
Permite la recolección y valoración de datos que fundamentan el diagnóstico. Dan idea de una
posible evolución (pronóstico), orientan a una terapéutica y a los estudios necesarios y permiten
que se realice el seguimiento del caso. Además, consigna una evolución que implica la
confirmación o cambio tanto del diagnóstico como de la terapéutica implementada.
Propósito
 Detectar enfermedades maternas subclínicas
 Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo
 Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal
 Preparación psicofísica para el nacimiento
 Administración de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza.
 Unificar el contenido de la documentación correspondiente al embarazo, parto,
puerperio y al recién nacido en el período neonatal inmediato.
 Facilita tarea a los clínicos
 Estandariza registro de datos
 Facilita cumplimiento de normas clínicas
El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.
PARTOGRAMA
Es el formato para el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto.
PROPOSITO
 Proveer de una herramienta al equipo de salud para la vigilancia y registro de la atención con
calidad del trabajo de parto y parto.
 Identificar la viabilidad del parto por vía vaginal durante el seguimiento del trabajo de parto para
decidir el nivel de complejidad de la atención.
 Identificar factores de riesgo que puedan incidir negativamente el resultado materno y perinatal
para intervenirlos en forma preventiva.
 Facilitar la vigilancia del trabajo de parto de las instituciones que atienden un volumen grande
de pacientes.
 Servir de fuente de información clínica y epidemiológica en el proceso de vigilancia de la
atención del parto
HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
Esta hoja utiliza el personal de Enfermería para registrar el medicamento que se administrara,
la vía de administración, la dosis indicada por el médico, y la frecuencia en la que esta será
administrada. Para constatar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona
determinada.
EVOLUCION Y PRESCRIPCION
Su objetivo es conservar un registro secuencial del progreso clínico, variaciones del
tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente
hospitalizado
CONSULTA EXTERNA- EXAMEN
FISICO Y ANAMNESIS
Su objetivo es disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que
permita ampliar la información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación
desde Consulta Externa o Emergencia.
CONSULTA EXTERNA- EVOLUCIÒN
Y PRESCRIPCIONES
Objetivo
Mantener un registro sistemático de los datos recopilados de diagnóstico, tratamiento y evolución de
los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de la
bibliografía disponible.
Notas al 002
 Los signos vitales serán registrados en la pre consulta por el personal de enfermería y verificados
por el médico durante la consulta
 En la pos consulta, el personal de enfermería registrará la administración de fármacos e insumos
prescritos
 En las atenciones preventivas se utilizarán los formularios específicos de cada programa.
SIGNOS VITALES
El Formulario 020 corresponde a la hoja de signos vitales en el anverso está signos vitales (1) y al
reverso signos vitales (2) aquí se realiza el registro diario por enfermería en base a las medidas
terapéuticas prescritas, la representación gráfica de los signos vitales, el balance hídrico y la
medición u actividades de cada paciente que ingresa en la Unidad.
Este formulario es importante para conocer el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro,
corazón, pulmones), ya que expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en
el organismo
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que permita ampliar la
información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación desde Consulta Externa o
Emergencia.
CONCENTRADO
DE LABORATORIO
Su objetivo es conservar un registro sistemáticos de las solicitudes e informes de las
determinaciones de laboratorio, para apoyar el diagnóstico y tratamiento.
Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico serán transcritos por el profesional
responsable en el formulario 054. Una vez trascritos los datos, los reportes se entregarán al usuario.
EL CARNÉ DE SALUD
Es un documento muy valioso para mamás, papás, médicos, enfermeras y cuidadores de los niños, pues contiene toda la información de
salud de tu hijo durante sus primeros 5 años de vida.
En él encontrarás información sobre el crecimiento, desarrollo y esquema de vacunación del niño.
HOJA DE CONTROL INGESTA Y
ELIMINACION
Se utiliza para el control exacto de los líquidos que se ingresan y se pierden por las diferentes vías (oral, urinaria, rectal o
anal), perdidas recurrentes (aspiración gástrica, aspiración intestinal ileostomía, colostomía y drenajes hemáticos), perdidas
insensibles, para establecer el balance del equilibrio en un determinado paciente, dentro de un periodo de tiempo
establecido, habitualmente 24 horas.
SCORE MAMÁ
Es una herramientade puntuación de riesgo, orientada a la patología obstétrica que se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, por ello tiene
principal relevancia en el primer nivel de atención en salud. Utiliza 7 indicadores fisiologías (signos vitales): temperatura, presión arterial, frecuencia
respiratoria, pulso, saturación O2 y el estado de conciencia. Valora signos cualitativos como la proteinuria en tirilla los cuales se les dan una
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  • 1. UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERIA CATEDRA DE ENFERMERIA GINECO- OBSTÈTRICA HISTORIA CLINICA NOMBRE: NOEMI PATRICIA AYALA QUISHPE DOCENTE: LIC. MG. EULALIA ISABEL ANALUISA SEMESTRE: QUINTO “B” MARZO-AGOSTO 2018
  • 2. CURVAS DE GANANCIA DE PESO EN LA MUJER GESTANTE
  • 3.
  • 4. Es un instrumento mediante el cual el personal de salud puede evaluar la situación nutricional (peso talla) en cada control prenatal. Consta de:  Un nomograma: permite realizar el cálculo del porcentaje de peso/talla en base al peso y talla de la mujer.  Una gráfica de incremento de peso: donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma El aumento de peso corporal durante la gestación es uno de los parámetros con que se cuenta en el control prenatal para evaluar la evolución normal del embarazo y el estado nutricional de la madre y su niño. Esta tecnología simple y de gran utilidad requiere el conocimiento previo de los valores normales para la población atendida. Funciones:  Utilizada para evaluar el estado de nutrición durante el embarazo y para conocer la probabilidad de tener un producto de bajo peso al nacer.  Para conocer si el peso materno es adecuado para esa edad gestacional.  Para promover la ganancia adecuada de peso.  Para prevenir deficiencias nutricionales  Para reducir el riesgo de anomalías congénitas.  Para promover un adecuado crecimiento y desarrollo fetal.
  • 6. Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual. Es necesaria como instrumento médico y jurídico, además de ser de utilidad en la investigación, la estadística, la docencia y la administración. Permite la recolección y valoración de datos que fundamentan el diagnóstico. Dan idea de una posible evolución (pronóstico), orientan a una terapéutica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Además, consigna una evolución que implica la confirmación o cambio tanto del diagnóstico como de la terapéutica implementada. Propósito  Detectar enfermedades maternas subclínicas  Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo  Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal  Preparación psicofísica para el nacimiento  Administración de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza.  Unificar el contenido de la documentación correspondiente al embarazo, parto, puerperio y al recién nacido en el período neonatal inmediato.  Facilita tarea a los clínicos  Estandariza registro de datos  Facilita cumplimiento de normas clínicas El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.
  • 8. Es el formato para el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto. PROPOSITO  Proveer de una herramienta al equipo de salud para la vigilancia y registro de la atención con calidad del trabajo de parto y parto.  Identificar la viabilidad del parto por vía vaginal durante el seguimiento del trabajo de parto para decidir el nivel de complejidad de la atención.  Identificar factores de riesgo que puedan incidir negativamente el resultado materno y perinatal para intervenirlos en forma preventiva.  Facilitar la vigilancia del trabajo de parto de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes.  Servir de fuente de información clínica y epidemiológica en el proceso de vigilancia de la atención del parto
  • 9. HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
  • 10. Esta hoja utiliza el personal de Enfermería para registrar el medicamento que se administrara, la vía de administración, la dosis indicada por el médico, y la frecuencia en la que esta será administrada. Para constatar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada.
  • 12. Su objetivo es conservar un registro secuencial del progreso clínico, variaciones del tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente hospitalizado
  • 13. CONSULTA EXTERNA- EXAMEN FISICO Y ANAMNESIS Su objetivo es disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que permita ampliar la información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación desde Consulta Externa o Emergencia.
  • 14. CONSULTA EXTERNA- EVOLUCIÒN Y PRESCRIPCIONES Objetivo Mantener un registro sistemático de los datos recopilados de diagnóstico, tratamiento y evolución de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de la bibliografía disponible. Notas al 002  Los signos vitales serán registrados en la pre consulta por el personal de enfermería y verificados por el médico durante la consulta  En la pos consulta, el personal de enfermería registrará la administración de fármacos e insumos prescritos  En las atenciones preventivas se utilizarán los formularios específicos de cada programa.
  • 16. El Formulario 020 corresponde a la hoja de signos vitales en el anverso está signos vitales (1) y al reverso signos vitales (2) aquí se realiza el registro diario por enfermería en base a las medidas terapéuticas prescritas, la representación gráfica de los signos vitales, el balance hídrico y la medición u actividades de cada paciente que ingresa en la Unidad. Este formulario es importante para conocer el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones), ya que expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo
  • 18. Disponer de un registro sistemático de datos de diagnóstico y tratamiento, que permita ampliar la información clínica del Formulario 002 en caso de orden de Internación desde Consulta Externa o Emergencia.
  • 20. Su objetivo es conservar un registro sistemáticos de las solicitudes e informes de las determinaciones de laboratorio, para apoyar el diagnóstico y tratamiento. Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico serán transcritos por el profesional responsable en el formulario 054. Una vez trascritos los datos, los reportes se entregarán al usuario.
  • 21. EL CARNÉ DE SALUD Es un documento muy valioso para mamás, papás, médicos, enfermeras y cuidadores de los niños, pues contiene toda la información de salud de tu hijo durante sus primeros 5 años de vida. En él encontrarás información sobre el crecimiento, desarrollo y esquema de vacunación del niño.
  • 22. HOJA DE CONTROL INGESTA Y ELIMINACION
  • 23. Se utiliza para el control exacto de los líquidos que se ingresan y se pierden por las diferentes vías (oral, urinaria, rectal o anal), perdidas recurrentes (aspiración gástrica, aspiración intestinal ileostomía, colostomía y drenajes hemáticos), perdidas insensibles, para establecer el balance del equilibrio en un determinado paciente, dentro de un periodo de tiempo establecido, habitualmente 24 horas.
  • 25. Es una herramientade puntuación de riesgo, orientada a la patología obstétrica que se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, por ello tiene principal relevancia en el primer nivel de atención en salud. Utiliza 7 indicadores fisiologías (signos vitales): temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso, saturación O2 y el estado de conciencia. Valora signos cualitativos como la proteinuria en tirilla los cuales se les dan una puntuación de “0”como estado normal y“3”comopuntuacióndemínimoderiesgo,yseprocedealasumatoria final de los mismos.