ECONOMÍA Y
SALUD
Directores
Norberto A. Lembo
Jorge E. Califano
Hecho el depósito que prevé la ley 11. 723
Impreso en la Argentina
© 2001 Norberto A. Lembo - Jorge E. Califano
ISBN 987-5...
A NUESTROS LECTORES
Años atrás hubiera resultado una irreverencia hablar de te-
mas de Economía y Salud.
La cultura tradic...
Con reconocimiento y cariño a:
Dory, Fernando y Alejandro Lembo
Cristina, Virginia, Lucila e Ignacio Califano
EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
Es importante destacar el desconocimiento, tanto de la opi-
nión pública como...
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Pero, ¿cuál es el valor monetario de la salud en términos
económicos?
Muchos se sorprenderán cuando se advierta que los...
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llones de dólares, valor un 35% más bajo que el total de lo
consumido en salud.
Porcentaje del Sector ...
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CUADRO Nº 1
Ranking de Gasto Nacional en Salud
(OECD Health Data, 98)
PAÍS Gasto total en
salud como %
del PBI
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En Japón el gasto público representa el 79% del total, es decir
que se asemeja a los países europeos.
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No obstante lo expresado, debemos aceptar que no existe
en la actividad de salud un indicador fijo de lo que es público...
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Del cuadro anteriormente expuesto y utilizando la misma
fuente de datos podemos concluir que el porcen...
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De los países que estamos analizando en orden descenden-
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20%. Se puede considerar que casi no hubo variación en cada
periodo, es decir que la participación de ...
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LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
EN EL MUNDO
La Organización Mundial de la Salud realizó en el año 2000
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En definitiva, los primeros cuatro componentes evalúan nive-
les sanitarios desde diferentes perspectivas. Mientras que...
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19 Ireland 0,924 0,909 - 0,939
20 Switzerland 0,916 0,903 - 0,930
21 Belgium 0,915 0,903 - 0,926
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56 Seychelles 0,773 0,747 - 0,797
57 Paraguay 0,761 0,714 - 0,806
58 Republic of Korea 0,759 0,740 - 0,776
59 Senegal 0...
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92 Indonesia 0,660 0,632 - 0,689
93 Iran, Islamic Republic of 0,659 0,620 - 0,693
94 Bahamas 0,657 0,6...
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129 Peru 0,547 0,517 - 0,577
130 Russian Federation 0,544 0,527 - 0,563
131 Honduras 0,544 0,471 - 0,611
132 Burkina Fa...
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166 Congo 0,354 0,302 - 0,401
167 Democratic People's Republic of Korea 0,353 0,278 - 0,414
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en el lugar 33 con una eficiencia del 87%, Cuba se encu...
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Indicadores Sanitarios básicos
Un método de análisis comparativo de la situación sanitaria
entre disti...
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regiones. Aún así Europa posee una tasa de mortalidad de 21
por cada 1000 nacidos vivos, menor que la de América que es...
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dos antes mencionados es que una mayor asi...
EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
Para poder mensurar adecuadamente la magnitud relativa y
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diferentes gobiernos provinciales. La participación relativa
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CUADRO Nº 7
Descomposición Sectorial del Gasto en Salud
en Argentina (valores estimados)
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Análisis de los subsectores de Salud
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CUADRO Nº 9
Monto estimado a la fecha de la deuda de los distintos subsectores
Millones de $
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b) Los marcos normativos y de control para el futuro.
c) La complicada situación financiera de muchas ...
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Como complemento a lo anteriormente mencionado, debería
incluirse una serie de indicadores que permitan el seguimiento
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LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
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ban la Administración...
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Se ha implementado de esta forma un solo ente para el
contralor de las acciones de salud, suprimiendo de su esfera
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cualquiera sea su naturaleza o denominación y ...
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• Las Obras sociales del Personal Civil y Militar de las Fuer-
zas Armadas, de Seguridad, Policía Federal Argentina,
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LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
A once años de vigencia de las Leyes 23.660 y 23.661 es
necesario replantear los paradigma...
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Según datos del Volumen 2 de Obras Sociales. Información
General del Sistema, editado por la Superintendencia de Servi-...
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CUADRO Nº 11
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Esta caída puede estimarse en el orden de los 300 millo-
nes de pesos anuales.
3. El crónico problema ...
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Una perversión de la opción son las campañas promocionales,
públicas o solapadas, con el propósito de promover el cambi...
LA INSOLVENCIA DE LOS PRESTADORES
Cuando se habla del sistema de salud y de la desregulacion
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propio PAMI, le piden que ajuste sus números el recorte cae
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Analizando los cuadros 13 y 14 podemos afirmar que el
54% de los establecimientos asistenciales sin in...
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En el cuadro 15 podemos ver el promedio de camas dispo-
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dad de enfermeras en nuestro país es de 4....
CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS
PROBLEMAS DE SALUD
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personas por miembro ocupado y además cuyo jefe
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Nuevamente las provincias del Norte del país son las más
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MORTALIDAD INFANTIL
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Formosa
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Según la Organización Panamericana de la Salud la mortali-
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puesto por 36.1% de casas de tipo B2
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CUADRO Nº 21
Tendencia global y regional en la estimación de la desnutrición por energía
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CUADRO Nº 22
Pero la distribución de estas causas de muerte tampoco ha
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CUADRO Nº 23
Tasa de mortalidad por
enfermedades Infecciosas
Tasa de mortalidad por
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El gasto en salud en la A...
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  1. 1. ECONOMÍA Y SALUD Directores Norberto A. Lembo Jorge E. Califano
  2. 2. Hecho el depósito que prevé la ley 11. 723 Impreso en la Argentina © 2001 Norberto A. Lembo - Jorge E. Califano ISBN 987-518-760-7 Editorial Dunken - M. T. de Alvear 2337 - Capital Federal Tel/fax: 4826-0148 - 4826-0141 E-mail: info@dunken.com.ar Página web: www.dunken.com.ar
  3. 3. A NUESTROS LECTORES Años atrás hubiera resultado una irreverencia hablar de te- mas de Economía y Salud. La cultura tradicional consideraba que, siendo el ejercicio de la medicina una vocación, era una herejía contaminarla con los fríos cálculos de las ciencias económicas. Pero ha ocurrido que los porcentajes de ingresos invertidos en salud, tanto por la sociedad en su conjunto como por cada uno de los individuos en particular, han ido creciendo en forma continua, tanto por la mayor esperanza de vida como por la progresiva tecnificación y costo de los métodos diagnósticos y terapéuticos. Por todo ello ha surgido la necesidad de planificar las inver- siones de acuerdo a los estudios epidemiológicos, de racionali- zar los costos para obtener mayores beneficios con los mismos recursos y de adecuar los gastos para cumplir con los princi- pios éticos en la asignación de recursos. Estas necesidades pueden solamente resolverse mediante la aplicación de las herramientas que brinda la Economía y por la utilización de recursos humanos que tengan mentalidad abierta y disposición para el trabajo interdisciplinario. «Economía y Salud» tiene como propósito ser una publica- ción periódica, con información y opinión, que analice en forma objetiva y profesional los aspectos mas significativos que ha- cen al bien mas preciado del hombre: la salud. Compromete- mos nuestro esfuerzo para el logro de dicho objetivo. Agradecemos la colaboración técnica de Paola Bianchi y Belen Basilio y el diseño de tapa de Mariana Gonzalez Matute. Norberto A. Lembo Jorge E. Califano
  4. 4. Con reconocimiento y cariño a: Dory, Fernando y Alejandro Lembo Cristina, Virginia, Lucila e Ignacio Califano
  5. 5. EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO Es importante destacar el desconocimiento, tanto de la opi- nión pública como también de algunos formadores de opinión, de la cantidad de dinero que se gasta o invierte en salud. Esto es algo que hemos verificado muchas veces en la actividad profesional. No solo no se conoce lo que se eroga en salud, sino tampoco su composición relativa. En la Argentina, siempre ha habido una tendencia a expre- sar los valores económicos y las evoluciones de diferentes rubros y variables con comparaciones mensuales o anuales de todos los sectores de la economía. En el caso de la salud no se ha registrado ese nivel de desagregación. La misma observación se puede hacer con res- pecto a la educación. No obstante ello, los temas de salud no deben ser tratados como una mercadería más. No estamos hablando del aumento de la productividad, de la rentabilidad empresaria o del aumen- to o la disminución de valores bursátiles sino que estamos haciendo referencia a la salud de las personas. Mas allá de posiciones políticas e ideológicas consideramos que hay dos actividades en donde debe existir la solidaridad, la accesibilidad y la igualdad de posibilidades. Una de ellas es la salud y la otra es la educación. La falta de dicha existencia de posibilidades genera marca- das diferencias en el desarrollo de los individuos. Lo que no se percibe, con una visión egoísta y miope es que en definitiva se configura un deterioro para la sociedad en su conjunto. Durante el desarrollo del trabajo se ha de verificar que el esfuerzo cuantitativo hecho en nuestro país en materia de sa- lud ha sido importante. Pero no necesariamente la eficiencia ha sido proporcional a las erogaciones realizadas.
  6. 6. 10 Pero, ¿cuál es el valor monetario de la salud en términos económicos? Muchos se sorprenderán cuando se advierta que los valores que se gastan o invierten en salud ascienden al orden de los 23.000 millones de dólares por año, entre gastos públicos, gas- tos privados, gastos adicionales de bolsillo, etc. Pero, dentro del valor relativo de los números ¿ éste valor es mucho o poco? Podemos afirmar que es un valor muy importante. A efectos de determinar su cuantía debemos medir su valor relativo en comparación con otros rubros. Comparaciones del gasto en salud con otros sectores de la economía Tal como fuera expresado anteriormente, se calcula que el total de las erogaciones en salud en nuestro país asciende a 23.000 millones de dólares por año. Las exportaciones realiza- das por la República Argentina durante 1999 fueron de 26.441 millones de dólares. Ello implica que el total de las exportacio- nes del país es solamente un 15% mas alto que el total de las erogaciones en salud. El total de las exportaciones está integrado por 6603 millo- nes de dólares de productos primarios, 8762 de manufacturas de origen agropecuario, 8624 de manufacturas de origen indus- trial y 2451 millones de combustibles y energía. Así como comparamos el total de exportaciones con el gasto en salud, podemos hacer lo mismo con las reservas de divisas. El valor de las mismas, según datos del Banco Central de la República Argentina es de 26.524 millones. Cuando el lector advierta que el valor de las reservas de divisas y el valor que surge de la sumatoria de las exportacio- nes son similares al gasto en salud, se podrá imaginar el volu- men de erogaciones a que nos estamos refiriendo. Para finalizar este tipo de comparaciones, resulta que el total anual de las ventas de supermercados asciende a 15.000 mi- EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
  7. 7. ECONOMÍA Y SALUD 11 llones de dólares, valor un 35% más bajo que el total de lo consumido en salud. Porcentaje del Sector Salud en el Producto Bruto Interno y comparación con otros países A efectos de poder evaluar cual es la contribución de los gastos nacionales en salud entre sistemas homogéneos, utili- zamos como herramienta el gasto total en salud como porcen- taje del Producto Bruto Interno. No obstante estar hablando de distintas magnitudes de Pro- ducto Bruto Interno, la relación gasto total en salud sobre PBI evalua el esfuerzo realizado por cada comunidad en pos del beneficio de su población. Se ha efectuado un ranking de doce países, varios de ellos particularmente ricos y ninguno de ellos vecino, a efectos de verificar cual es la posición de la Argentina en el contexto mun- dial. Tal como surge del OECD Health Data 98, Argentina gasta en salud un 9,7% de su PBI, menos que Estados Unidos con 13,6%, Alemania y Suiza con 10,5% y 10,2% respectivamente y Francia con 9,8%. Con porcentajes más bajos que la Repúbli- ca Argentina se encuentran Canadá con 9,2%, Austria, Italia y España con 8%, 7,8% y 7,4% respectivamente y Japón, Ingla- terra y México con 7,2%, 6,9% y 4,6% de sus respectivos PBI. Podemos por lo tanto concluir que en términos del gasto total en salud como porcentaje del PBI, la Argentina se en- cuentra en un nivel medio, lo que revela que el esfuerzo que se realiza en esta área es importante. Pero semejante esfuerzo no se refleja en el comportamiento de los indicadores de salud. De la lectura del cuadro Nº1 se determina un aspecto que posteriormente será desarrollado: La mayor preeminencia en general del gasto público en los países europeos, en compara- ción con relaciones aproximadamente uno a uno entre lo públi- co y lo privado en los países americanos.
  8. 8. 12 CUADRO Nº 1 Ranking de Gasto Nacional en Salud (OECD Health Data, 98) PAÍS Gasto total en salud como % del PBI Gasto publico en salud como % del PBI 1 Estados Unidos 13.6 6.3 2 Alemania 10.5 8.2 3 Suiza 10.2 7.1 4 Francia 9.8 7.3 5 Argentina 9.7 4.2 6 Canadá 9.2 6.4 7 Austria 8 5.7 8 Italia 7.8 5.5 9 España 7.4 5.8 10 Japón 7.2 5.7 11 Inglaterra 6.9 5.8 12 México 4.6 2.7 En Europa la participación del sector público en el gasto en salud es en general mayor que la privada. En la mayoría de los países el gasto público representa el 70% o más del gasto total. Inglaterra a pesar de ser uno de los países que menos gasta en términos de PBI es el que mayor participación pública tiene con un 84% y solo el 16% restante es de gasto privado. Tanto en España como en Alemania el gasto público tiene la misma proporción en cuanto al total del gasto en salud, aun cuando en términos de PBI Alemania gaste bastante más que España. En ambos países el 78% es gasto público mientras que solo el 22% es lo que eroga el sector privado. En Francia la proporción de gasto publico y privado es de 75% y 25% respectivamente. Mientras que en Austria el gasto público es el 71% del total y en Suiza e Italia es del 70% contra el 30% de gasto privado. Todos los países europeos que hemos analizado hasta aho- ra estan en un nivel de gasto público mas o menos parecido. EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
  9. 9. ECONOMÍA Y SALUD 13 En Japón el gasto público representa el 79% del total, es decir que se asemeja a los países europeos. Si analizamos lo que pasa en los países americanos podemos a rmar que en estos países a muc a menor participación del sector público por lo general la proporción entre gasto pri ado público es más pareja. En EE.UU que es el país que más gasta en t rminos de en salud, emos que el % pertenece al sector público el % al pri ado. Si comparamos a rgentina a anadá que se encuentran en un ni el similar en cuanto a porcentaje de , emos que en rgentina el % del gasto es realizado por el sector público mientras que anadá tiene un por- centaje bastante mas alto, que se acerca al ni el europeo, con 9% de gasto público solo % de gasto pri ado. En cuanto a ser icio e ciencia del sistema debemos resaltar que anadá supera en muc o a la rgentina. inalmente en ico el gasto público en salud representa el % el gasto pri ado el %. CUADRO Nº 2 Gastos Nacionales en Salud
  10. 10. 14 No obstante lo expresado, debemos aceptar que no existe en la actividad de salud un indicador fijo de lo que es público y lo que es privado. Excepción de esto es el caso de Cuba con una participación del 87% como participación pública. Seguidamente analizaremos lo que ocurre en países mucho más cercanos al nuestro, desde el punto de vista geográfico. En el siguiente análisis además de incluir el porcentaje del PBI afectado a la salud se plantea la valuación cuantitativa en los países vecinos. Si verificamos la posición que ocupó la Argentina en el año 1995 con respecto a los demas países latinoamericanos y Es- tados Unidos, según las estimaciones del Programa de Políti- cas y Salud -Organización Panamericana de Salud, 1997- ve- mos que se encuentra en segundo lugar con un gasto total de 9,8% del PBI, siguiendo a Estados Unidos cuyo porcentaje asciende a 14,3%. En tercer lugar se encuentra Cuba con un 9,0% y en cuarta y quinta posición Chile y Brasil con 8,0% y 7,6% respectivamente. Cuadro Nº 3 Gasto Nacional en Salud y Composición Público-Privado del Gasto en Salud, 1995. Estimaciones del Programa de Políticas y Salud. (Organización Panamericana de la Salud, 1997) PAÍS GNS (% del PBI) Composicion (%) Publico Privado GNS per cápita PBI per cápita Arg. 9,8 45 55 795 8.100 Brasil 7,6 34 66 280 3.700 Chile 8,0 50 50 331 4.160 Cuba 9,0 87 13 106 1.175 USA 14,3 44 56 3.858 26.980 Nota: PBI expresado en U$S de 1995. EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
  11. 11. ECONOMÍA Y SALUD 15 Del cuadro anteriormente expuesto y utilizando la misma fuente de datos podemos concluir que el porcentaje total de los gastos privados de salud en función al PBI para los distintos países latinoamericanos es el siguiente: Brasil gasta el 7.6% del PBI en salud, siendo un 66% gasto privado. EE.UU gasta el 14.3% del P.B.I. en salud y el 56% es gasto privado. Luego sigue Argentina, con aproximadamente un 55% en gasto privado. Chile gasta el 8.0% de su P.B.I., con similar participación entre gasto privado y público. Por último y como excepción se encuentra Cuba que tiene un porcentaje bajísimo, como es el 13% de gasto privado de un gasto total en salud que representa el 9% del PBI. La gran participación del gasto público en Cuba resulta obvia. A pesar de encontrarse la Argentina en una buena posición con respecto a países del resto del mundo y en segundo lugar comparándola con países vecinos con referencia a su participa- ción del gasto total en salud como porcentaje del PBI, sus resul- tados sanitarios no han respondido a los valores consumidos. Si tomamos como ejemplo a Chile y comparamos los valo- res notamos los resultados de una mala asignación o distribu- ción de los recursos. Estas comparaciones deben ser realiza- das y representan un llamado de atención que debe tenerse en cuenta. Si bien Argentina tiene un porcentaje de gasto total en salud superior al de Chile, nuestra tasa de mortalidad infantil ascien- de a 22 cada mil nacidos vivos, mientras que la de Chile es igual a 13 . Además, la esperanza de vida en la Argentina es de 70 años para los hombres y 77 años para las mujeres, siendo la misma en Chile de 72 y 78 respectivamente. En términos de gasto anual per capita en salud, Argentina se encuentra nuevamente demostrando ineficiencia con respecto a su gasto en salud. En Argentina se gastan U$S 795 anualmente por habitante y en Chile U$S 331 anuales con los resultados superiores ya mencionados.
  12. 12. 16 De los países que estamos analizando en orden descenden- te luego de Chile se encuentra Brasil con un gasto anual per capita de U$S 280 y por último Cuba que gasta anualmente U$S 106. El país de América que más gasta anualmente es Estados Unidos con un gasto anual per capita de U$S 3.858, lo que representa U$S 350 mensuales. De esta manera y como un ejemplo claro vemos que lo que se gasta en salud por persona por mes en Estados Unidos es una cifra no muy lejana a lo que se gasta en Chile en todo un año. Evolución del gasto total en salud por continente Llama la atención como fue evolucionando el gasto total en salud y, fundamentalmente, la distribución de la participación del sector público y del privado durante estas últimas dos déca- das, tanto en Latinoamérica como en Europa. Entre 1980 y 1995 el gasto total latinoamericano en salud aumentó un 56,32%, es decir que, de ser 72,8 miles de millo- nes de u$s de 1995 en 1980 pasó a ser 95.7 miles de millones en 1990 y 113.8 en 1995. También se observa un aumento en el esfuerzo realizado en términos de porcentaje del PBI, que de ser 5,8% en 1980, pasó a 6.9% en 1990 y a 7.3% en 1995 aumentando, de este modo, entre 1980 y 1995 un 25%. En lo que respecta a la distribución de los porcentajes co- rrespondientes al gasto público y privado en Latinoamérica, el gasto privado en salud siempre fue mayor al gasto público, pasando de ser un 54% en 1980 a un 64% en 1990 y un 59% en 1995. O sea que el aumento del gasto privado de 1980 a 1995 fue del 9%, mientras el gasto público se redujo en un 11% de la siguiente manera: en 1980 fue del 46%, disminuyen- do en 1990 a 36% y luego aumentando en 1995 a un 41%. Por el contrario, el gasto público en salud de Europa siempre fue bastante mayor a las erogaciones efectuadas por el sector privado, pasando de ser un 82% en 1980 a un 80% tanto en 1990 como en 1995. Con respecto al gasto privado en 1980 representó solo un 18%, y en 1990 al igual que en 1999 un EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
  13. 13. ECONOMÍA Y SALUD 17 20%. Se puede considerar que casi no hubo variación en cada periodo, es decir que la participación de cada sector fue cons- tante a lo largo del tiempo. El gasto total, tanto público como privado, destinado a salud, al igual que en Latinoamérica, aumentó durante éstos últimos años. En 1980 ascendía a 440,2 miles de millones de u$s de 1995, en 1990 a 665.3 miles de millones y finalmente en 1995 alcanzó un total de 696,1. En términos de gasto total el aumen- to que se registró en Europa entre 1980 y 1995 fue, en porcen- tajes, muy similar al de Latinoamérica. La gran diferencia que se puede observar entre las dos re- giones no es tanto lo que se gasta en salud, sino los porcenta- jes con que participan el sector privado y el sector público. Si consideramos que en Europa el sector público eroga el 80% del total y lo comparamos con el 41% que gasta en América latina, vemos que esta es una de las características diferencia- les entre ambos sistemas de salud y tal vez una de las causas por la cual en Europa la igualdad y la equidad están perfecta- mente alcanzadas. CUADRO Nº 4 Gasto 1980 1990 1995 Total, miles de millones de US$ de 1995 72,8 95,7 113,8 % del PBI 5,8 6,9 7,3 Publico 46 36 41 Privado 54 64 59 Países Europeos de la OCDE Total, miles de millones de US$ de 1995 440,2 665,3 696,1 % del PBI 7,1 7,6 8 Publico 82 80 80 Privado 18 20 20 América Latina y el Caribe
  14. 14. 18 Dejamos para el final un interrogante que por el momento no estamos en condiciones de contestar. ¿Es real la cifra de 23.000 millones de dólares que se gasta anualmente en salud en la Argentina? Este dato surge de proyectar para el momento actual un porcentaje del 40% de gasto de bolsillo como parte del gasto total, calculado de acuerdo a los resultados del Censo de 1990. Cuesta imaginar que en las actuales condiciones socio-eco- nómicas dicho porcentaje se haya mantenido. Si así no fuera, la cifra total del gasto en salud sería bastante menor. EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO
  15. 15. LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO La Organización Mundial de la Salud realizó en el año 2000 un análisis sobre el funcionamiento de los sistemas de salud en el mundo. Para esta evaluación se analizaron 5 componentes: • Nivel Global de Salud de un país. El mismo incluye el análisis de los principales indicadores sanitarios: mortali- dad infantil, esperanza de vida y otras condiciones gene- rales de la población. • Desigualdad en cuanto al nivel de acceso a la salud entre los individuos de una misma población. Esta situación se nota particularmente en el área de los países emergentes, tal como ya ha sido descripto para América latina en ge- neral y para Argentina en particular. • Capacidad de respuesta del sistema de salud. Esto abar- ca desde la espera innecesaria en el hospital hasta la buena comida que se brinda en un centro de salud. Ade- más, incluye le evaluación de la totalidad de las infraestructuras, cantidad de camas y utilización de las mismas. • Distribución de capacidades de respuesta dentro de la población en su totalidad. Es decir como trata el sistema de salud a los distintos sectores sociales y si existe algún tipo de discriminación. • Distribución de la carga financiera del sistema de salud dentro de la población. Aquí se evalúa el gasto familiar en salud en relación con el ingreso (nivel individual) y los condicionantes financieros.
  16. 16. 20 En definitiva, los primeros cuatro componentes evalúan nive- les sanitarios desde diferentes perspectivas. Mientras que el último se refiere a los indicadores financieros, verificando gasto de la salud en el sector público y en el sector privado, participa- ción porcentual de las mismos, diferentes aspectos de la con- formación del gasto médico y los llamados gastos de bolsillo. Cuantificando estas variables, la Organización Mundial de la Salud elaboró un porcentaje de eficiencia del 1 al 100. En el Cuadro Nº 5 se transcribe el ranking correspondiente de naciones con sus valores correspodientes. CUADRO Nº 5 Rank Member State Index Uncertainty interval 1 France 0,994 0,982 - 1,000 2 Italy 0,991 0,978 - 1,000 3 San Marino 0,988 0,973 - 1,000 4 Andorra 0,982 0,966 - 0,997 5 Malta 0,978 0,965 - 0,993 6 Singapore 0,973 0,947 - 0,998 7 Spain 0,972 0,959 - 0,985 8 Oman 0,961 0,938 - 0,985 9 Austria 0,959 0,946 - 0,972 10 Japan 0,957 0,948 - 0,965 11 Norway 0,955 0,947 - 0,964 12 Portugal 0,945 0,931 - 0,958 13 Monaco 0,943 0,929 - 0,957 14 Greece 0,933 0,921 - 0,945 15 Iceland 0,932 0,917 - 0,948 16 Luxembourg 0,928 0,914 - 0,942 17 Netherlands 0,928 0,914 - 0,942 18 United Kingdom 0,925 0,913 - 0,937 LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO
  17. 17. ECONOMÍA Y SALUD 21 19 Ireland 0,924 0,909 - 0,939 20 Switzerland 0,916 0,903 - 0,930 21 Belgium 0,915 0,903 - 0,926 22 Colombia 0,910 0,881 - 0,939 23 Sweden 0,908 0,893 - 0,921 24 Cyprus 0,906 0,879 - 0,932 25 Germany 0,902 0,890 - 0,914 26 Saudi Arabia 0,894 0,872 - 0,916 27 United Arab Emirates 0,886 0,861 - 0,911 28 Israel 0,884 0,870 - 0,897 29 Morocco 0,882 0,834 - 0,925 30 Canada 0,881 0,868 - 0,894 31 Finland 0,881 0,866 - 0,895 32 Australia 0,876 0,861 - 0,891 33 Chile 0,870 0,816 - 0,918 34 Denmark 0,862 0,848 - 0,874 35 Dominica 0,854 0,824 - 0,883 36 Costa Rica 0,849 0,825 - 0,871 37 United States of America 0,838 0,817 - 0,859 38 Slovenia 0,838 0,813 - 0,859 39 Cuba 0,834 0,816 - 0,852 40 Brunei Darussalam 0,829 0,808 - 0,849 41 New Zealand 0,827 0,815 - 0,840 42 Bahrain 0,824 0,804 - 0,845 43 Croatia 0,812 0,782 - 0,837 44 Qatar 0,812 0,793 - 0,831 45 Kuwait 0,810 0,790 - 0,830 46 Barbados 0,808 0,779 - 0,834 47 Thailand 0,807 0,759 - 0,852 48 Czech Republic 0,805 0,781 - 0,825 49 Malaysia 0,802 0,772 - 0,830 50 Poland 0,793 0,762 - 0,819 51 Dominican Republic 0,789 0,735 - 0,845 52 Tunisia 0,785 0,741 - 0,832 53 Jamaica 0,782 0,754 - 0,809 54 Venezuela, Bolivarian Republic of 0,775 0,745 - 0,803 55 Albania 0,774 0,709 - 0,834
  18. 18. 22 56 Seychelles 0,773 0,747 - 0,797 57 Paraguay 0,761 0,714 - 0,806 58 Republic of Korea 0,759 0,740 - 0,776 59 Senegal 0,756 0,711 - 0,800 60 Philippines 0,755 0,720 - 0,789 61 Mexico 0,755 0,719 - 0,789 62 Slovakia 0,754 0,721 - 0,781 63 Egypt 0,752 0,707 - 0,798 64 Kazakhstan 0,752 0,699 - 0,802 65 Uruguay 0,745 0,702 - 0,782 66 Hungary 0,743 0,713 - 0,768 67 Trinidad and Tobago 0,742 0,695 - 0,784 68 Saint Lucia 0,740 0,717 - 0,765 69 Belize 0,736 0,697 - 0,772 70 Turkey 0,734 0,698 - 0,764 71 Nicaragua 0,733 0,696 - 0,770 72 Belarus 0,723 0,691 - 0,750 73 Lithuania 0,722 0,690 - 0,750 74 Saint Vincent and the Grenadines 0,722 0,686 - 0,754 75 Argentina 0,722 0,695 - 0,747 76 Sri Lanka 0,716 0,692 - 0,740 77 Estonia 0,714 0,684 - 0,741 78 Guatemala 0,713 0,642 - 0,774 79 Ukraine 0,708 0,674 - 0,734 80 Solomon Islands 0,705 0,664 - 0,739 81 Algeria 0,701 0,669 - 0,730 82 Palau 0,700 0,679 - 0,719 83 Jordan 0,698 0,675 - 0,720 84 Mauritius 0,691 0,665 - 0,719 85 Grenada 0,689 0,652 - 0,723 86 Antigua and Barbuda 0,688 0,657 - 0,718 87 Libyan Arab Jamahiriya 0,683 0,655 - 0,707 88 Bangladesh 0,675 0,618 - 0,732 89 The former Yugoslav Republic of Macedonia 0,664 0,630 - 0,695 90 Bosnia and Herzegovina 0,664 0,632 - 0,694 91 Lebanon 0,664 0,638 - 0,688 LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO
  19. 19. ECONOMÍA Y SALUD 23 92 Indonesia 0,660 0,632 - 0,689 93 Iran, Islamic Republic of 0,659 0,620 - 0,693 94 Bahamas 0,657 0,625 - 0,687 95 Panama 0,656 0,627 - 0,686 96 Fiji 0,653 0,630 - 0,674 97 Benin 0,647 0,573 - 0,710 98 Nauru 0,647 0,630 - 0,664 99 Romania 0,645 0,624 - 0,666 100 Saint Kitts and Nevis 0,643 0,611 - 0,678 101 Republic of Moldova 0,639 0,600 - 0,672 102 Bulgaria 0,639 0,617 - 0,660 103 Iraq 0,637 0,597 - 0,669 104 Armenia 0,630 0,566 - 0,682 105 Latvia 0,630 0,589 - 0,665 106 Yugoslavia 0,629 0,586 - 0,664 107 Cook Islands 0,628 0,583 - 0,664 108 Syrian Arab Republic 0,628 0,589 - 0,661 109 Azerbaijan 0,626 0,582 - 0,665 110 Suriname 0,623 0,571 - 0,671 111 Ecuador 0,619 0,565 - 0,684 112 India 0,617 0,599 - 0,638 113 Cape Verde 0,617 0,561 - 0,664 114 Georgia 0,615 0,583 - 0,642 115 El Salvador 0,608 0,544 - 0,667 116 Tonga 0,607 0,582 - 0,632 117 Uzbekistan 0,599 0,532 - 0,668 118 Comoros 0,592 0,509 - 0,689 119 Samoa 0,589 0,564 - 0,612 120 Yemen 0,587 0,497 - 0,672 121 Niue 0,584 0,549 - 0,614 122 Pakistan 0,583 0,541 - 0,626 123 Micronesia, Federated States of 0,579 0,543 - 0,610 124 Bhutan 0,575 0,520 - 0,618 125 Brazil 0,573 0,526 - 0,619 126 Bolivia 0,571 0,526 - 0,615 127 Vanuatu 0,559 0,512 - 0,594 128 Guyana 0,554 0,504 - 0,593
  20. 20. 24 129 Peru 0,547 0,517 - 0,577 130 Russian Federation 0,544 0,527 - 0,563 131 Honduras 0,544 0,471 - 0,611 132 Burkina Faso 0,543 0,472 - 0,611 133 Sao Tome and Principe 0,535 0,482 - 0,575 134 Sudan 0,524 0,447 - 0,594 135 Ghana 0,522 0,452 - 0,596 136 Tuvalu 0,518 0,481 - 0,551 137 Côte d'Ivoire 0,517 0,463 - 0,572 138 Haiti 0,517 0,439 - 0,595 139 Gabon 0,511 0,456 - 0,553 140 Kenya 0,505 0,461 - 0,549 141 Marshall Islands 0,504 0,469 - 0,534 142 Kiribati 0,495 0,455 - 0,529 143 Burundi 0,494 0,411 - 0,572 144 China 0,485 0,375 - 0,567 145 Mongolia 0,483 0,429 - 0,531 146 Gambia 0,482 0,427 - 0,533 147 Maldives 0,477 0,430 - 0,516 148 Papua New Guinea 0,467 0,400 - 0,522 149 Uganda 0,464 0,404 - 0,526 150 Nepal 0,457 0,400 - 0,516 151 Kyrgyzstan 0,455 0,410 - 0,490 152 Togo 0,449 0,398 - 0,501 153 Turkmenistan 0,443 0,390 - 0,490 154 Tajikistan 0,428 0,381 - 0,470 155 Zimbabwe 0,427 0,352 - 0,497 156 United Republic of Tanzania 0,422 0,368 - 0,479 157 Djibouti 0,414 0,355 - 0,459 158 Eritrea 0,399 0,339 - 0,446 159 Madagascar 0,397 0,329 - 0,463 160 Viet Nam 0,393 0,366 - 0,420 161 Guinea 0,385 0,334 - 0,425 162 Mauritania 0,384 0,328 - 0,431 163 Mali 0,361 0,284 - 0,429 164 Cameroon 0,357 0,246 - 0,458 165 Lao People's Democratic Republic 0,356 0,298 - 0,410 LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO
  21. 21. ECONOMÍA Y SALUD 25 166 Congo 0,354 0,302 - 0,401 167 Democratic People's Republic of Korea 0,353 0,278 - 0,414 168 Namibia 0,340 0,268 - 0,413 169 Botswana 0,338 0,288 - 0,373 170 Niger 0,337 0,266 - 0,416 171 Equatorial Guinea 0,337 0,277 - 0,384 172 Rwanda 0,327 0,268 - 0,389 173 Afghanistan 0,325 0,262 - 0,376 174 Cambodia 0,322 0,234 - 0,392 175 South Africa 0,319 0,251 - 0,374 176 Guinea-Bissau 0,314 0,239 - 0,375 177 Swaziland 0,305 0,234 - 0,369 178 Chad 0,303 0,231 - 0,363 179 Somalia 0,286 0,199 - 0,369 180 Ethiopia 0,276 0,215 - 0,326 181 Angola 0,275 0,198 - 0,343 182 Zambia 0,269 0,204 - 0,339 183 Lesotho 0,266 0,205 - 0,319 184 Mozambique 0,260 0,186 - 0,339 185 Malawi 0,251 0,174 - 0,332 186 Liberia 0,200 0,117 - 0,282 187 Nigeria 0,176 0,094 - 0,251 188 Democratic Republic of the Congo 0,171 0,100 - 0,232 189 Central African Republic 0,156 0,000 - 0,306 190 Myanmar 0,138 0,000 - 0,311 191 Sierra Leone 0,000 0,000 - 0,079 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Report 2000 En este ranking que analiza la situación de 191 países la Argentina se ubica en el lugar 75 con un 72.2% de eficiencia. Si comparamos la ubicación de otros países del mismo conti- nente observamos que Argentina, a pesar de ser uno de los países de América que más gasta en términos de porcentaje de PBI, se encuentra ubicada por debajo de otros que afectan menos fondos a la salud. Así por ejemplo Colombia se encuen-
  22. 22. 26 tra en el lugar 22 con un 91% de eficiencia, Chile está ubicada en el lugar 33 con una eficiencia del 87%, Cuba se encuentra en el puesto 39 con un 83% de eficiencia y Paraguay en el lugar 57 con un 76.1% de eficiencia. Por otra parte Estados Unidos, a pesar de ser el país que gasta mayor proporción de su Producto Bruto Interno en salud, tiene un desempeño no totalmente eficiente por lo que queda en el lugar 37 con un porcentaje de 83.8%. Con referencia a la ubicación en las que se encuentran algu- nos países europeos, podemos ver que según este reporte Francia es el país mejor ubicado con un 99.4% de eficiencia, siguiendo Italia en el segundo lugar con una eficiencia del 99.1% y España en el séptimo puesto con una eficiencia del 97.2%. El caso de Alemania sorprende por ser uno de los países de Europa que más gasta en términos de porcentaje de PBI en salud: 10.5 % y sin embargo se ubica en el puesto 25 del ranking con un nivel de eficiencia del 90.2%. Otro caso similar es el de Suiza que se ubica en el puesto Nº 20, pero si comparamos el gasto en salud de este país con el de Francia que se ubica en el puesto Nº 1 vemos que hay una leve diferencia en las erogaciones del sector salud en términos de porcentajes de PBI, siendo 0.7% más alto el gasto de Suiza. Por último observamos que Inglaterra con un gasto del 6.9% del PBI en salud se encuentra en el puesto Nº 18, mejor ubica- da que Alemania y Suiza, con una eficiencia del 92.5%. Del análisis del ranking podemos concluir que las mejores performances pertenecen a países pequeños y no a grandes naciones como ser el caso de Estados Unidos o Alemania y que la mayor eficiencia no necesariamente se logra con mayo- res erogaciones. Si bien los componentes analizados para elaborar este ran- king de eficiencia por parte de la Organización Mundial de la Salud son adecuados, los resultados presentados dejan márgen para la duda sobre su certeza, dado que la ubicación relativa de muchos países se contrapone con la impresión generaliza- da de quienes tienen experiencia en la comparación del desa- rrollo y aplicación de los sistemas médicos utilizados en los diferentes países del mundo. LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO
  23. 23. ECONOMÍA Y SALUD 27 Indicadores Sanitarios básicos Un método de análisis comparativo de la situación sanitaria entre distintos países, mas tradicional y objetivo, es la evalua- ción de dos indicadores sanitarios fundamentales: la tasa de mortalidad infantil y la esperanza de vida. Cuadro Nº 6 Indicadores Básicos (Organización Mundial de la Salud, The World Health Report, 1999) Cont. / País Habitantes (millones.) Tasa de mort.alidad infantil (cada 1000) Esperanza de vida en años (hombres) Esperanza de vida en años (mujeres) Gasto en salud total como % del PBI (priv. y publica) América 802,81 28 69 76 8.6 Argentina 36,12 22 70 77 9,7 Brasil 165,85 42 63 71 7.6 Chile 14,82 13 72 78 6,2 Europa 870,13 21 69 77 7,1 España 39,63 7 75 82 7,7 Inglaterra 58,65 7 75 80 6,9 U.S.A. 274,03 7 73 80 14 Del análisis del Cuadro Nº6 surge que las tasas de mortali- dad infantil consideradas globalmente en América y Europa presentan una diferencia no muy significativa entre ambas
  24. 24. 28 regiones. Aún así Europa posee una tasa de mortalidad de 21 por cada 1000 nacidos vivos, menor que la de América que es de 28 por cada 1000. Sin embargo en España e Inglaterra la misma es de 7, al igual que en Estados Unidos. En América Latina tambien el promedio es engañoso, dado que coexisten países como Brasil con una tasa muy alta de 42 por mil, Argentina con 22, Chile con 13 y Cuba con apenas 7 por mil. Con respecto al nivel de esperanza de vida el promedio en América es para los hombres de 69 años y para las mujeres de 76 y en Europa para los hombres es al igual que en América de 69 años y para las mujeres de 77. De los países de América seleccionados para este análisis, Brasil es el que muestra el peor nivel en esperanza de vida que solo llega en los hombres a 63 años y en las mujeres a 71. Estos valores son sin duda «arrastrados» hacia abajo por la alta tasa de mortalidad infantil La esperanza de vida en Argentina es para los hombres de 70 años y para las mujeres de 77. En EE.UU. la esperanza de vida alcanza en los hombres a 73 años y en las mujeres a 80. En Cuba la esperanza de vida es de 69 años para los hom- bres y de 75 para las mujeres. Estos valores son menores que los de Argentina, a pesar de tener una fuerte diferencia a favor en cuanto a mortalidad infantil. Esto es atribuíble a una priorización de la atención materno- infantil, acompañada de una menor inversión en la atención de la enfermedad (medicina y cirugía de alta complejidad). De los países europeos, en particular, en España es de 75 años para los hombres y de 82 para las mujeres. Merece mencionarse especialmente el buen nivel de los indicadores de España y de Inglaterra. En los mismos se ob- serva una muy baja tasa de mortalidad infantil y una muy alta esperanza de vida. Esto se realza aún mas cuando se observa que los indicadores son similares a los de Estados Unidos, con inversiones y/o gastos comparativamente menores. LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO
  25. 25. ECONOMÍA Y SALUD 29 La principal conclusión que podemos extraer de los resulta- dos antes mencionados es que una mayor asignación de recur- sos no garantiza mejores resultados sanitarios y que la desagregación del gasto es prefectamente reconocible por me- dio del análisis de los mismos. Por otra parte tambien permite identificar las diferentes políticas sanitarias aplicadas en distin- tos países.
  26. 26. EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD Para poder mensurar adecuadamente la magnitud relativa y poder desagregar el monto del desfinanciamiento que padece el sector salud, vamos a analizar previamente los distintos subsectores que componen el mismo. A estos efectos podemos dividir el sistema de salud argenti- no en seis subsectores: el Público, el de Obras Sociales Pro- vinciales, el de Obras Sociales Sindicales, el de Obras Sociales de Personal de Dirección, el PAMI y el de Entidades de Medici- na Prepaga. No hay cifras que puedan reconocerse como ab- solutamente exactas a efectos de realizar la descomposición sectorial del gasto de salud en la Argentina. A continuación se expone una aproximación a la cantidad de habitantes que integran cada uno de estos subsectores y las erogaciones mensuales correspondientes. • El subsector Público es el de mayor participación relativa del total (33%), dado que está a cargo de la atención de la población sin cobertura, que asciende aproximadamente a 12.000.000 de habitantes. Sus beneficiarios pertenecen a las categorías C2, C3, D y carenciados. Si estimamos su gasto anual en 5750 millones de pesos, resultaría una erogación mensual por beneficiario de $39.80. Dado que el gasto público tiene las características de un «subsidio a la oferta» por medio del financiamiento de centros asistenciales nacionales, provinciales y municipales, ade- más del costo de las actividades institucionales, la cifra mencionada no es comparable con las que mencionare- mos para los otros subsectores. • El subsector de Obras Sociales Provinciales atiende aproxi- madamente a 6.000.000 de personas, estando conforma- do por asalariados con relación de dependencia de los
  27. 27. 32 diferentes gobiernos provinciales. La participación relativa de este subsector es del 16.7%. El valor promedio del gasto mensual por afiliado es de $27.77. • El subsector de Obras Sociales Sindicales esta integrado por 10.750.000 de personas y la erogación mensual por cada uno de ellas es igual a $17.90. El mismo está con- formado por asalariados incluidos en convenios colectivos de trabajo y cuyo perfil es fundamentalmente C1, C2 y C3. La participación de este subsector en el total es del 29.8%. • El subsector de Obras Sociales del Personal de Dirección esta compuesto por 950.000 integrantes siendo las erogaciones mensuales por cada uno de los mismos $70,18. El mismo está compuesto por asalariados jerarquizados y en general fuera de convenios de trabajo. El nivel de los mismos es A, B y C1. Las entidades en algunos casos son por rubro o actividad y en otros por empresa. • El subsector del PAMI está compuesto por 4.200.000 inte- grantes y tiene una erogación mensual por beneficiario igual a $57.50. Este valor no es comparable a los otros cinco subsectores por cuanto, por motivos de edad, inclu- ye a personas con una mayor tendencia a la utilización de los servicios de salud. • El subsector de Entidades de Medicina Prepaga esta compuesto por 2.200.000 de asociados y el gasto men- sual promedio por cada uno de sus beneficiarios ascien- de a $87.08. Se corresponde con los ingresos más altos e incluye los niveles A, B y C1. Existe una amplia dis- persión en las cuotas mensuales que cobran las distintas entidades, variando para un grupo familiar entre $100 y $600. EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
  28. 28. ECONOMÍA Y SALUD 33 CUADRO Nº 7 Descomposición Sectorial del Gasto en Salud en Argentina (valores estimados) Estado 25% 5.750 Seguridad Social 35% 8.000 a) Obras Sociales Sindicales 2.400 b) PAMI 2.800 c) Obras Sociales de Direccion 800 d) Obras Sociales Provinciales 2.000 Gasto de bolsillo 40% 9.200 a) Empresas Medicas Prepagas 10% 2.300 b) Gasto informal y dsembolsos 30% 6.900 De lo anteriormente expuesto surge lo relativo de las informa- ciones estadísticas, que globalmente “cierran” perfectamente. Al efectuar un desglose del gasto en salud por subsectores surge que las diferencias entre sus beneficiarios son importantes. En efecto, las distancia que separa los $17.90 por mes del subsector Obras Sociales Sindicales y los $22.77 del subsector Obras Sociales Provinciales de los $87.08 de las Entidades de Medicina Prepaga, es mas que evidente para afirmar que el principio de solidaridad sólo se está cumpliendo escasamente. La anteriormente expuesto invita al gran desafío de intentar, con imaginación y conocimiento, una solución a esta falta de equidad , tanto por parte de los especialistas en salud como de los economistas.
  29. 29. 34 CUADRO Nº 8 Análisis de los subsectores de Salud Un párrafo aparte merece el análisis del gasto de bolsillo, que excluyendo las primas de las empresas de medicina prepaga, alcanzaría a un 30% del gasto total en salud. En este item están incluídos los gastos por prestaciones médicas y paramédicas realizados por profesionales ajenos a las cartillas institucionales o por prestaciones no cubiertas (por ejemplo psicoterapia); el precio de los coseguros por consultas o prácticas; el porcentaje farmacéutico ( abitualmente 0%) a cargo del a liado y los medi- camentos de venta libre; las medicinas alternativas (homeopatía, iridología, etc.); los gastos de traslado a centros asistenciales y otros mas. El 30% mencionado alcanzaría a 6900 millones de pesos anuales, lo que representa $16.00 por habitante por mes. El gasto de bolsillo de los argentinos es muy elevado si lo comparamos con el 4% que representa en Gran Bretaña, el 11% en Alemania y el 20% en Canadá. EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
  30. 30. ECONOMÍA Y SALUD 35 Hay otros dos componentes del gasto en salud que merecen ser analizados en forma comparativa: el gasto farmacéutico y el gasto administrativo. Gasto farmacéutico: en Argentina es muy elevado, alcanzan- do aproximadamente al 30% del gasto total en salud. En Esta- dos Unidos, a pesar de la tendencia de sus habitantes al con- sumo de medicamentos, representa el 28% y en Europa el porcentaje oscila entre el 15% y 20% de acuerdo al país. La alta incidencia de este gasto depende fundamentalmente del elevado precio de los medicamentos, que desde el comienzo de la convertibilidad en 1991 aumentaron globalmente mas del 100%, en tanto que el total de unidades vendidas disminuyó el 10%. La única alternativa para remediar esta situación es im- plantar la obligación de prescribir por «genéricos», lo que ha de representar una auténtica desregulación del sector. Esta medi- da se debe acompañar, necesariamente, de una estricta obli- gación de controlar los estandares de calidad. Gasto administrativo: el porcentaje máximo permitido por la Ley 23661 para gastos administrativos de las obras sociales es del 8% (monto que habitualmente es superado), en tanto que en las empresas de medicina prepaga se calcula en el 14%. Frente a estos valores en Canadá se gasta el 1% en adminis- tración y en Estados Unidos el 6%. El monto del desfinanciamiento y sus posibles soluciones Una evaluación completamente conservadora, que estime en tres meses el desfasaje financiero, representa un monto adeudado a la fecha de alrededor de $2.420 millones. Este dato marca realmente la magnitud de la crisis del sector que estamos viviendo.
  31. 31. 36 CUADRO Nº 9 Monto estimado a la fecha de la deuda de los distintos subsectores Millones de $ Obras Sociales Sindicales 600 Obras Sociales Provinc. 500 Obras Sociales de Direc. 70 PAMI 700 Entidades de Medicina Prepaga 550 2.420 En esta situación es absolutamente peligroso el esquema de «sálvese quien pueda». El esquema «si yo no cobro, no pago», que viene funcionando en el sector salud desde hace unos años, provoca un desgranamiento no relacionado con la cali- dad del servicio prestado, dejando fuera del sistema a entida- des con excelencia profesional y vocación de servicio y permi- tiendo subsistir a quienes tienen como única virtud la habilidad financiera. Lo anteriormente expuesto ha determinado un sin número de convocatorias y quiebras tanto en clínicas como en todo tipo de prestadores. En el caso de los médicos, son afectados individualmente porque sus magros ingresos recien son percibidos con muchos meses de demora. Esta terrible situación no puede resistir mucho tiempo más. Entendemos que es imprescindible adoptar medidas a efectos de resolver: a) La situación de crisis actual del sector. EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
  32. 32. ECONOMÍA Y SALUD 37 b) Los marcos normativos y de control para el futuro. c) La complicada situación financiera de muchas entidades mediante la refinanciación de sus pasivos. d) El apoyo para fusiones, asociaciones o fusiones por ab- sorción de obras sociales. A efectos de resolver la refinanciación de los pasivos existen a priori dos alternativas. La primera de ellas considerando la actual situación del país se considera más teórica que práctica. En efecto, se podría asimilar a la consolidación de deuda que se utilizó a efectos de cancelar las deudas vigentes a cada momento por parte del Estado Nacional. El desarrollo de esta variante representa un ejercicio intelectual por cuanto sería bastante absurdo, confor- me la situación fiscal de la República Argentina, pensar en una ayuda para el sector salud del orden de los $2.000 millones contra partidas presupuestarias. Una segunda variante de características más reales sería la constitución de un Fondo Fiduciario. Este esquema se podría agregar como incentivo a las fusiones y asociaciones de Obras Sociales. Serían refinanciados, mediante dicho Fondo, la totalidad de los pasivos existentes a determinada fecha de las Obras Socia- les que opten por fusionarse o asociarse entre sí. De esta forma se evitará la «mochila» que significa su abultado endeudamiento que debe mejorarse en una forma efectiva y definitiva. Este Fondo Fiduciario podría ser administrado por un fiducia- rio con el perfil de una entidad financiera de intachable presti- gio internacional. El fiduciario debería titularizar los bonos y colocarlos en el mercado financiero local o extranjero. Con el resultado de la emisión de bonos el fiduciario podrá cancelar los pasivos de las Obras Sociales que se determinen conforme a pautas especifi- cas. Los títulos estarían respaldados por la generación de los ingresos correspondientes a un porcentaje de los aportes y contribuciones.
  33. 33. 38 Como complemento a lo anteriormente mencionado, debería incluirse una serie de indicadores que permitan el seguimiento de los pasivos de las Obras Sociales a efectos de que se encuentren bajo un control permanente. EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
  34. 34. LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD En 1996 se firmó el decreto 1615/96 por el que se fusiona- ban la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS), constitu- yéndose así la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SA- LUD como organismo descentralizado de la Administración Pú- blica Nacional en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social. Se creó para ser un ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran el Sistema Nacional de Seguros de Salud. Por el artículo 4º de dicho decreto, la Superintendencia ha asumido las competencias, objetivos, funciones, facultades, de- rechos y obligaciones de las entidades fusionadas, las que vienen a sumarse a las que son las nuevas misiones: • La fiscalización del cumplimiento del PMO (Programa Mé- dico Obligatorio)-Art.5º • El control del cumplimiento de los artículos 15º y 16º del decreto 578/93 en lo que hace al Hospital Público de Autogestión- Art. 6º • El cumplimiento del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica - Art. 7º • La supervisión del ejercicio del Derecho de Opción de los Beneficiarios En su carácter de ente de regulación y control tiene el deber de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para «la promoción, preservación, y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación».
  35. 35. 40 Se ha implementado de esta forma un solo ente para el contralor de las acciones de salud, suprimiendo de su esfera de competencia la distribución de fondos entre las Obras So- ciales. De este modo se alcanza una mayor identidad como órgano de fiscalización, pues se independizan las tareas de contralor de las de financiación alejándose de operaciones que estaban sujetas a su propio examen. Conforme con esta misión la Superintendencia ha desarrolla- do una tarea reguladora y reglamentaria de los servicios de salud, procurando afianzar el equilibrio en las relaciones entre usuarios, prestadores y financiadores. En este sentido se ha desarrollado una profunda tarea nor- mativa dictándose resoluciones de alcance general sobre la base de los principios descriptos. Como segunda etapa la Superintendencia debe consolidar su acción, efectivizando el control sobre los Agentes del Segu- ro de Salud y eventualmente sobre las empresas de medicina prepaga que pudieran incorporarse. Esto constituye un verda- dero desafío para el Organismo, desde que por primera vez las entidades referidas, estarían sometidas a controles de carácter prestacional en sus planes médicos y acreditación de calidad, así como en materia administrativa contable financiera. Entidades controladas por la Superintendencia Las Obras Sociales son aquellas entidades de la seguridad social que tienen la responsabilidad de administrar las presta- ciones médico asistenciales que satisfagan las contingencias relacionas con la salud de una determinada población. A febrero de 1999 estas entidades brindaban prestaciones de salud a aproximadamente 10.750.000 de beneficiarios, ex- cluyéndose de este cómputo al sector pasivo. Las Obras Sociales son agentes de un mecanismo de pro- tección, que socializa los riesgos propios de la vida y los atien- de con los recursos financieros que recibe de su población beneficiaria. LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
  36. 36. ECONOMÍA Y SALUD 41 Los Agentes del Seguro de Salud son las Obras Sociales, cualquiera sea su naturaleza o denominación y demás entida- des que adhieran al sistema del Seguro de Salud, el que con los alcances de un seguro social, fue creado a efectos de pro- curar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habi- tantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica dentro del marco de una concepción integradora del sector salud por las leyes 23.660 y 23.661. Su objetivo fundamental es proveer el otorgamiento de pres- taciones de salud igualitarias, integradas y humanizadas. La entidades sujetas al control de la Superintendencia son las siguientes: - Las Obras Sociales del Artículo 1º de la Ley 23.660 • Las Obras Sociales Sindicales correspondientes a las Aso- ciaciones gremiales de trabajadores con personería gre- mial, signatarias de convenios colectivos de trabajo. (Art. 1º inc. a) • Los Institutos de Administración Mixta, las Obras Sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fin lo establecido en la ley 23.660, hayan sido creadas por Le- yes de la Nación. (Art. 1º inc. b) • Las Obras Sociales de la Administración Central del Esta- do Nacional, sus organismos autárquicos y descentraliza- dos. (Art. 1º inc. c) • Las Obras Sociales de las empresas y sociedades del Estado. (Art. 1º inc. d) • Las Obras Sociales del personal de Dirección y de las Asociaciones profesionales o empresarias. (Art. 1º inc. e) • Las Obras Sociales constituidas por consenso con empre- sas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del Art. 2º inc. g) punto 4 de la ley 21.476. (Art.1º inc. f)
  37. 37. 42 • Las Obras sociales del Personal Civil y Militar de las Fuer- zas Armadas, de Seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito. (Art.1º inc. g) • Toda entidad creada o a crearse que no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo estable- cido por dicha ley. (Art.1º inc. h) - Las entidades del artículo 15º de la Ley 23.661 sobre el Sistema Nacional del Seguro de Salud. - Las entidades del Artículo 14º de la Ley 23.660, que son las Asociaciones de Obras Sociales. - Las entidades del artículo 16º de la Ley 23.661, que son las Mutuales que se inscriban en el Registro Nacional de Agentes del Seguro. LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
  38. 38. LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES A once años de vigencia de las Leyes 23.660 y 23.661 es necesario replantear los paradigmas del sistema de obras so- ciales para que el mismo sea viable y se aleje el peligro de comprometer la atención de la salud-enfermedad a casi una tercera parte de la población argentina. CUADRO Nº 10 Población Beneficiaria POBLACION BENEFICIARIA Titulares Obligatorios 4.026.200 Familiares Ordinarios 6.331.338 Familiares Extraordinarios 157.477 TOTAL BENEFICIARIOS EN ACTIVIDAD 10.515.015 Titulares Jubilados 326.208 Familiares Ordinarios 156.693 Familiares Extraordinarios 7.152 TOTAL BENEFICIARIOS JUBILADOS 490.053 Titulares Voluntarios 241.232 Familiares Ordinarios 350.619 Familiares Extraordinarios 11.935 TOTAL BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS 603.786 POBLACION TOTAL 11.608.854 En el cuadro expuesto se muestra como esta compuesta la población beneficiaria del Sistema Nacional del Seguro de Sa- lud, agrupada por tipo de beneficiario y discriminada en titula- res y familiares.
  39. 39. 44 Según datos del Volumen 2 de Obras Sociales. Información General del Sistema, editado por la Superintendencia de Servi- cios de Salud, el total de beneficiarios es de 11.608.854 perso- nas, de las cuales 4.593.640 son titulares, 6.838.650 familiares ordinarios y 176.564 familiares extraordinarios. Si hacemos la relación titulares/familiares, vemos que por cada titular hay 1,5 familiares, lo que significa que el grupo familiar promedio co- rresponde a 2,5 personas. El 90.6% de los afiliados se encuentran en actividad. En esta categoría de afiliados hay 4.056.200 titulares o sea aportantes y 6.488.815 familiares entre ordinarios y extraordinarios. Los beneficiarios jubilados son 490.053, conformando el 4.2% del total, de los cuales 326.208 son titulares y 163.845 familiares. Por último los beneficiarios voluntarios (o sea adherentes) son 603.786 lo que representa el 5.2% del total. Los titulares voluntarios son 241.232 y los familiares ordinarios y extraordi- narios 362.554. En el cuadro siguiente se observa la distribución de las Obras Sociales segun la cantidad de afiliados. Existen 198 Obras Sociales que tienen menos de 25.000 afiliados. Las que tienen entre 25.000 y 50.000 afiliados son 24, las que tienen entre 50.000 y 100.000 afiliados son 17 y las que tie- nen más de 100.000 son 27. Esto significa que hay pocas Obras Sociales grandes, con masa crítica suficiente para cum- plir adecuadamente con sus obligaciones, y muchas Obras Sociales pequeñas. LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
  40. 40. ECONOMÍA Y SALUD 45 CUADRO Nº 11 Distribución de Obras Sociales por Cantidad de Afiliados 0 50 100 150 200 250 Hasta 25.000 25.000 a 50.000 50.000 a 100.000 más de 100.000 Rango de Afiliados CantidaddeObrasSocialesporRango Es importante destacar el reacomodamiento que ha sufrido el universo de obras sociales durante los últimos diez años. En el Cuadro Nº 12 se detallan cuales son las 10 principales Obras Sociales, conforme la cantidad de beneficiarios con que cuenta cada una. Es notable considerar como las actividades del desarrollo y de la industria han dejado de tener un nivel de importancia comparado con las del comercio y/o servicios. Es llamativo que tanto la construcción como la industria metalúrgica en el año 2001 representan individualmente menos del 50% con res- pecto a la Obra Social de Empleados de Comercio. Excluyendo a la Obra Social de Trabajadores Rurales y a la Obra Social de Personal de Dirección nos encontramos con que 7 de las 8 restantes representan actividades de comercio y/o servicio. Si este mismo cálculo lo hubiéramos hecho, por ejemplo, 25 años atrás la mayor cantidad de beneficiarios se hubiera en- contrado en SMATA, Metalúrgicos u obras sociales de empre- sas del Estado.
  41. 41. 46 CUADRO Nº 12 OBRAS SOCIALES BENEFICIARIOS OSECAC 1.401.235 Osprera 890.811 OSDE 831.869 Pers. de la Construcción 601.938 Pers. Industria Metalúrgica 514.355 Actividad Docente 493.084 Bancarios 368.573 Pers. de la Sanidad 334.222 Acción Social de Empresarios 288.373 Conductores de Transporte 256.096 TOTAL 5.980.556 Causas del desfinanciamiento de las obras sociales El desfinanciamiento del sistema de obras sociales obedece a numerosas causas, intrínsecas y extrínsecas, cuyo reconoci- miento y análisis es el paso previo a proponer las soluciones que puedan ayudar a superarla. Las siguientes son las causas mas importantes : 1. La distribución del ingreso en nuestro país ha sufrido un cambio muy importante en los últimos 10 años. La partici- pación del sector asalariado ha disminuido del 47% al 32%, determinada por un estancamiento y aún retroceso de los ingresos y un desempleo creciente. Esta disminu- ción no buscada ni deseada puede atribuirse a la moder- nización del país y a la progresiva globalización económi- ca. La caída global del ingreso del sector ha provocado necesariamente una caída en el monto de los aportes y contribuciones con que se financia el sistema. 2. La disminución del 1%de los aportes patronales, justifica- da como un incentivo para la inserción laboral, ha provo- cado una mayor disminución de los ingresos del sistema. LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
  42. 42. ECONOMÍA Y SALUD 47 Esta caída puede estimarse en el orden de los 300 millo- nes de pesos anuales. 3. El crónico problema de la evasión de las obligaciones fiscales se ha ido haciendo mas crítico en la medida que la situación macroeconómica se ha deteriorado. Esta cir- cunstancia no afecta por igual a todas las obras sociales. Aquellas que agrupan trabajadores de un número relativa- mente escaso de empresas perfectamente identificables tienen acotados los porcentajes de morosidad, en tanto que las relacionadas con un universo mayor tienen serias dificultades de recaudación. 4. La reciente desregulacion del sistema de obras sociales, que permite opciones de cambio, ha tenido un efecto no deseado al provocar la movilización de los trabajadores con mayores ingresos. Si bien esta “reorganización inter- na” es positiva al premiar a las que brindan mayor calidad de servicio, desestabiliza el sistema. Es por ello que debe preveerse su solución por medio de la fusión o consolida- ción de Obras Sociales. 5. El sistema de obras sociales no puede permanecer ajeno al aumento de los costos asistenciales. La incorporación incesante de tecnología diagnóstica, de nuevos recursos terapéuticos y el aumento del gasto farmacéutico (duplica- do en los últimos 10 años) han incrementado significativamente los egresos, sin correlato simultáneo de los ingresos. La progresiva adhesión a los contratos por capitación ha tenido como propósito la transferencia del riesgo financie- ro, a riesgo de prácticas de sub prestación y discontinui- dad de los servicios. Esta última situación es consecuen- cia directa del estrangulamiento económico del sector prestador. 6. El Programa Medico Obligatorio (P.M.O.), cuyos objetivos de ampliación de la cobertura y de reafirmación de los principios de equidad y calidad en la atención de la salud-
  43. 43. 48 enfermedad son dignos de mención, incrementa los cos- tos al exigir al sistema mayores prestaciones, sin prever los recursos para su financiamiento. 7. El numero excesivo de obras sociales permitido por el sistema al reconocerlas por rama de actividad (290 en la actualidad, de las cuales mas de 200 no alcanzan a tener 10.000 beneficiarios) representa una multiplicación de gas- tos administrativos y de gestión, que en la mayoría de las instituciones supera ampliamente el 8% permitido por la Ley 23.661. Propuestas de gestión y control Si consideramos con un criterio absolutamente conservador que el desfasaje promedio en el pago de sus obligaciones por parte de las Obras Sociales asciende a tres meses, podemos calcular que el desfinanciamiento estimado del sistema de Obras Sociales asciende a 600 (seiscientos) millones. Este desfinanciamiento ocasiona graves problemas al siste- ma en sí. Afecta a las obras sociales, a los prestadores y a la comunidad en su conjunto. Ante un desfinanciamiento de esta magnitud, las consecuen- cias inmediatas son: • Problemas financieros en las obras sociales. • Problemas financieros en los prestadores. • Falta de pago de las obligaciones fiscales ( impositivas y/ o previsionales). • Caída en la calidad de los servicios. • Sobrefacturación por parte de los prestadores, previendo desfasajes financieros a efectos de “cubrirse”. • Una mezcla de los puntos previamente enunciados. Lo anteriormente descripto ha determinado progresivamente un desgranamiento en todo el sistema. Las obras sociales inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales a enero LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
  44. 44. ECONOMÍA Y SALUD 49 de 1994 eran 361 (trescientos sesenta y uno). Desde entonces han ocurrido 26 altas y 97 bajas. Esto implica que las Obras Sociales a marzo de 1999 (Volumen 1 de Obras Sociales. Infor- mación General del Sistema, publicado por la Superintendencia de Servicios de Salud) sumaban un total de 290. Como comentario de lo anteriormente expresado, surge que ha disminuido en 71 el número de obras sociales en los últimos años, pero lo mas grave que debe señalarse es que esto no significa que las 290 vigentes no tengan problemas, sino todo lo contrario. Es por ello que debe preveerse la resolución de estos incon- venientes por medio de soluciones que involucran aspectos económicos, financieros y legales. Para lograr una adecuada fiscalización administrativo -finan- ciero- contable es fundamental considerar los siguientes puntos: • Las estructuras presupuestarias de las entidades fiscali- zadas y su ejecución. Deben instrumentarse controles sobre las estructuras pre- supuestarias con criterios realistas que permitan detectar con suficiente anticipación sus desvíos. • Las relaciones entre gastos asistenciales y administrativos. Tal como ya se expresara anteriormente, la incidencia de los gastos administrativos debe disminuirse en pos de una mayor eficiencia, para permitir que las erogaciones reali- zadas en el sistema se traduzcan en un mejoramiento efectivo de las prestaciones. • El equilibrio entre las ecuaciones contractuales de servi- cios y los recursos del Agente del Seguro. La verificación de los aspectos contractuales debe prever que no existan cláusulas y/o ecuaciones económicas que a priori perjudiquen la estructura económica, financiera o legal de la Obra Social. • La obligación de contar con capitales mínimos, fondos de reservas y/o técnicos.
  45. 45. 50 Deben instrumentarse sistemas confiables que verifiquen el cumplimiento y la responsabilidad patrimonial de los actores. • La atención del débito automático respecto a créditos de los Hospitales Públicos de Autogestión. No obstante que desde el punto de vista doctrinario este sistema ha sido mencionado como un logro realizado, des- de el punto de vista práctico debe instrumentarse en la totalidad del sistema y con un costo mínimo de adminis- tración. • La instrumentación de un plan único de cuentas. Tal como ocurre en la actividad bancaria, de seguros, de A.R.T. y de A.F.J.P. todo lo referido a la salud tiene tal característica individual y autónoma que justifica plena- mente la implementación de un plan contable único para todo el sistema. Opción de cambio El derecho a la opción de cambio nace a través del proceso de desregulación de las Obras Sociales, con el decreto 9/93 que establece en el artículo 1º que «los beneficiarios compren- didos en los artículos 8º y 9º de la ley 23.660 tendrán libre elección de Obra Social». El principal propósito de esta Ley fue crear una mayor competencia en el Sistema de Obras Sociales, lo que contribuiría a una mayor calidad y eficiencia en el servicio. El proceso de opción se acompañó de la eliminación de las coberturas múltiples, así como de la unificación de los aportes y contribuciones por obra social. La libertad de elección se hizo también extensiva para los jubilados, creándose un registro para la atención médica de jubilados y pensionados en el que pueden inscribirse las obras sociales que quieran recibir jubilados y pensionados de la pro- pia actividad u otra. LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
  46. 46. ECONOMÍA Y SALUD 51 Según el decreto 504/98 los que pueden hacer uso del dere- cho de opción son los beneficiarios titulares de las Obras So- ciales que están incluidas en el artículo 1º de la ley 23.660 inc. a) b) c) d) f) y h) con más de un año de antigüedad en su actividad. Es requisito para poder optar tener un salario supe- rior a $240. Se puede ejercer la opción de cambio en cualquier momento del año, pero solo una vez por año. Según lo informado por la Superintendencia de Servicios de Salud en el año 1997 optaron por cambiar de obra social 143.701 afiliados titulares, lo que representa el 3% de la pobla- ción beneficiaria. En 1998 lo hicieron 39.787 o sea el 1%, pero si juntamos este año con los primeros 5 meses de 1999 se registraron 201.340 opciones de cambio. La población total que no optó a Mayo de 1999 fue de 3.725.038. Según datos del ANSESS a Mayo de 1999 los titulares que ejercieron la opción de cambio fueron 345.041, lo que muestra que solo el 7.5% ejerció la misma. Si esto se toma como medi- da de satisfacción del usuario se podría concluir que la deman- da está satisfecha. Esto en la realidad no es así y puede estar más vinculado con un efecto acostumbramiento, el temor al cambio o el desconocimiento de la posibilidad. Dentro de los que optaron por el cambio, si analizamos por separado a los titulares de ingresos menores a $1.000 de los que ganan más de $1.000, podemos ver que el porcentaje de titulares con salario menor a $1.000 es del 78.2% en tanto que el porcentaje de los titulares con ingresos mayores a $1.000 es de 21.8%. Sin embargo al analizar los traspasos de este grupo de beneficiarios, verificamos que alcanza al 55% del total. Esto se puede entender como una búsqueda de mayor satisfacción de los beneficiarios con mayores ingresos. Tal vez la razón de este fenómeno es una mayor accesibilidad a la información. Una consecuencia no deseada de la opción de cambio es que los afiliados de mayor poder adquisitivo emigren de una obra social y que ingresen otros de bajo poder adquisitivo. Esto podría causar un desfinanciamiento y en consecuencia la obra social entraría en estado de crisis.
  47. 47. 52 Una perversión de la opción son las campañas promocionales, públicas o solapadas, con el propósito de promover el cambio de los asalariados con mayores ingresos hacia determinadas obras sociales gerenciadas por empresas de medicina prepaga. Esto es lo que vulgarmente se conoce como «descreme» del sistema. Esta práctica atenta frontalmente contra el principio de solidaridad que dio origen al sistema. LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES
  48. 48. LA INSOLVENCIA DE LOS PRESTADORES Cuando se habla del sistema de salud y de la desregulacion del mismo, pocas veces se tiene en cuenta un actor importan- te: los prestadores. Los mismos son una pieza importante del sistema de salud y pocas veces se les presta la atención y ayuda necesaria; por el contrario, generalmente a la hora de ajustar el presupuesto son los primeros perjudicados. Clínicas y Sanatorios La situación de muchas Clínicas y Sanatorios es preocupan- te, ya que muchas han quebrado y las que quedan prestan servicios cada vez más deficientes por la falta de insumos y de incorporación y renovación de tecnología Las Clínicas y Sanatorios atienden el 60% de los pacientes de la seguridad social y el 100% de los afiliados a las prepagas. El mayor problema que enfrentan es la deuda millonaria que los administradores de cartera tienen con ellas. El desfinanciamiento es del orden de los $1.800 millones, dentro del cual las obras sociales sindicales adeudan 600 millones, las obras sociales provinciales y municipales $ 500 millones y el PAMI $ 700 millones. Es lógico que con la deuda acumulada los servicios de los prestadores sean deficientes y lo que es aún peor, muchos cierren sus puertas. Asegura Norberto Larroca, titular de la Con- federación de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina, que en los últimos cinco años cerraron no menos de 400 cen- tros asistenciales y que el grueso de los que quedan «están concursados o con serios problemas económico -financieros». Además dice que ellos son «la variable de ajuste permanen- te. Cuando a una Obra Social ya sea gremial, provincial o el
  49. 49. 54 propio PAMI, le piden que ajuste sus números el recorte cae sobre los prestadores. Cuando una prepaga tiene que bajar costos, siempre poda los precios nuestros. Y con este mecanis- mo la conclusión del proceso es casi obvia: primero servicios cada vez peores y después cierre del establecimiento». CUADRO Nº13 Establecimientos Asistenciales SECTOR OFICIAL OBRAS SOCIALES PROVINCIA Sin Con Sin Con Internación Internación Internación Internación Total país 5.740 1.231 167 55 Ciudad de Bs. As. 12 41 43 17 Buenos Aires 1.400 256 28 15 Córdoba 579 144 5 5 Formosa 153 34 - - Jujuy 195 20 - - Tierra del Fuego 10 3 6 - CUADRO Nº 14 Establecimientos asistenciales TOTAL GENERAL SECTOR PRIVADO PROVINCIA Sin Con Sin Con Internación Internación Internación Internación Total país 12.775 3.310 6.852 2.021 Ciudad de Bs. As. 1.024 180 969 122 Buenos Aires 3.009 816 1.579 543 Córdoba 988 573 404 424 Formosa 177 69 24 35 Jujuy 291 48 96 28 Tierra del Fuego 35 6 19 3 LA INSOLVENCIA DE LOS PRESTADORES
  50. 50. ECONOMÍA Y SALUD 55 Analizando los cuadros 13 y 14 podemos afirmar que el 54% de los establecimientos asistenciales sin internación co- rresponde al sector privado, el 45% al sector oficial y el 1% a las obras sociales. En el caso de los establecimientos con inter- nación el sector privado posee el 61%, el sector oficial el 37% y las obras sociales el 2%. Es evidente que las obras sociales prefieren tercerizar las prestaciones médico-asistenciales y es por eso que tienen pocos establecimientos de su propiedad. El mayor problema reside en que estos porcentajes no están distribuidos en forma equivalente en todas las provincias. Por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires el 95% de los estableci- mientos asistenciales sin internación pertenece al sector priva- do, mientras solo el 1% pertenece al sector público y el 4% a las obras sociales. En cambio tomando como ejemplo una de las provincia más pobres, como ser Formosa, podemos obser- var que estos porcentajes son totalmente distintos. En Formosa de los establecimientos asistenciales sin internación sólo el 13.5% es privado y el 86.5% público, sin existir ningún estable- cimiento asistencial perteneciente a obras sociales. Esta com- paración nos muestra lo injusto y desigual que es nuestro Sis- tema de Salud, en el cual cuanto más pobre es la provincia menos se invierte en ella. Es lógico que en el mundo de los negocios esto sea un principio importante, porque los mismos deben ser rentables, pero de lo que estamos hablando es del mercado de la salud en el cual se deben tener en cuenta otros parámetros. Como se dijo anteriormente en este sector debe primar la solidaridad, la igualdad y la accesibilidad. Esto sólo es posible por medio de un Sistema de Salud, cuyos prestadores sean, en su mayo- ría, organizaciones sin fines de lucro, tal como ocurre en otros países (por ejemplo Canadá y Japon). Según datos del Ministerio de Salud y Acción Social en 1955 había en el país un total de 155.749 camas, con una relación de 4,55 camas/1000 habitantes. El 54% de las camas corres- pondía al subsector público, el 43,2% al subsector privado y el 2,8% era propiedad de las obras sociales.
  51. 51. 56 En el cuadro 15 podemos ver el promedio de camas dispo- nibles en establecimientos asistenciales del subsector públi- co. Se puede observar que su distribución no es homogénea y que la mayor concentración se encuentra en unas pocas provincias. CUADRO Nº 15 Los recursos humanos en salud Otro tema que afecta al buen funcionamiento del sistema es la cantidad relativa de los recursos humanos empleados en la atención de la salud Argentina es uno de los países con mas médicos por habi- tante de América y Europa. Cada 1000 habitantes hay tres médicos, cuando el promedio en América es de 2 médicos cada 1000 habitantes y en Europa de 1.5. LA INSOLVENCIA DE LOS PRESTADORES
  52. 52. ECONOMÍA Y SALUD 57 El problema es que no hay suficientes enfermeras. La canti- dad de enfermeras en nuestro país es de 4.5 cada 1000 habi- tantes. Si comparamos con Canadá que tiene un total de 98 enfermeras y 2 médicos cada 1000 habitantes, podemos supo- ner que una de las causas de la deficiencia en la atención médica es el exceso de médicos y la falta de enfermeras. CUADRO Nº 16 Médicos por Habitantes 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Argentina Francia Noruega USA Canada ReinoUnido Brasil Chile Medicos por 1000 habitantes
  53. 53. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Argentina tiene una superficie de 2.780.400 Km2, con una población de 36,1 millones de habitantes (1998) y una densi- dad media de población de 12,8 habitantes por Km2. El país tiene un serio problema demográfico ya que el 88% de la población vive en áreas urbanas y más del 50% en las cinco ciudades más grandes del país. Si a esta alta urbanización le sumamos el diferente grado de desarrollo regional y distintas condiciones climáticas tenemos como resultado una gran heterogeneidad en la situación en que se encuentran las distintas provincias del país. Para darnos una idea de las diferencias que acabamos de mencionar evaluaremos dos indicadores representativos de la situación de cada provincia: los hogares con Necesidades Bá- sicas Insatisfechas (NBI) y la provisión de Servicios de Sanea- miento Básico. La comparación de estos valores con las cifras de Mortalidad Infantil nos ha de permitir comprender la trascen- dencia que tienen las causas no asistenciales en la génesis de los problemas de salud. Se define como hogar con Necesidades Básicas Insatisfe- chas aquel que presenta alguno de los siguientes indicadores de privación: • Hacinamiento: hogares que albergan más de 3 ó 4 perso- nas por cuarto. • Vivienda: hogares que utilizan viviendas de tipo inconve- niente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo) • Condiciones Sanitarias: hogares que no tienen ningún tipo de retrete. • Asistencia Escolar: hogares que tienen algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela.
  54. 54. 60 • Capacidad de subsistencia: hogares que tienen 4 ó mas personas por miembro ocupado y además cuyo jefe tiene bajo nivel de educación. Según datos obtenidos por el INDEC las provincias con los porcentaje más altos de hogares con Necesidades Básicas In- satisfechas son las de la Región Noreste del país. En primer lugar se encuentra Formosa con un 39.1%, luego Santiago del Estero con 38.2%, Salta con 37.1%, Chaco con 36.5%, Jujuy con 35.5%, Misiones con 33.6%y Corrientes con 31.4%. Si estos porcentajes los comparamos con los de las provincias más ricas y urbanizadas podemos visualizar claramente las diferencias existentes. Por ejemplo, Córdoba posee 15.1% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas, Buenos Aires 17.2% y Mendoza y Santa Fé 17.6%. Los porcentajes de hogares con Necesidades Básicas Insa- tisfechas en las provincias patagónicas se encuentran en un nivel medio entre las provincias del norte y las mas desarrolla- das. Los datos del siguiente cuadro fueron extraídos del INDEC y corresponden al Censo realizado en el año 1991. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  55. 55. ECONOMÍA Y SALUD 61 CUADRO Nº 17 Necesidades Básicas Insatisfechas (1991) Otro de los factores que influyen en la calidad de vida y a su vez en la salud de la población es la provisión de alguno de los Servicios de Saneamiento Básico en cada hogar. Los dos Ser- vicios Básicos son: - Servicio de Agua Potable: Identifica a los hogares que tienen provisión de agua a red pública por cañería dentro de la vivienda o terreno (no se incluyen otras formas de abastecimiento de agua, como las provenientes de perfo- ración con bomba a motor o manual porque los datos censales son insuficientes para establecer rigurosamente la potabilidad del agua en estos casos). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Formosa Chaco Catamarca Jujuy Corrientes San Juan Misiones Salta San Luis Entre Rios Tucuman La Rioja Chubut Buenos Aires Mendoza Santiago del Estero Santa Fe Cordoba Santa Cruz Rio Negro Neuquen Ciudad de Bs. As La Pampa Tierra del Fuego Provincias Serie1
  56. 56. 62 - Servicio de Desagüe Cloacal a Red Pública: Identifica a los hogares que poseen retrete con descarga a red públi- ca de uso exclusivo o compartido con otro hogar. CUADRO Nº 18 Provincia Servicio de Desagüe Servicio de Cloacal a red pública agua potable Región Noreste Formosa 18,8 50,9 Chaco 12,7 49,5 Corrientes 28,7 59,9 Misiones 7,1 33,8 Región Noroeste Santiago del Estero 13,9 50,9 Salta 42,7 70,4 Catamarca 21,8 80,5 Jujuy 35,2 72,7 San Juan 12,2 80,4 Tucumán 32,8 77,2 La Rioja 21,8 83,1 Región Centro San Luis 27,3 76,4 Entre Ríos 34,1 72 Buenos Aires 31,4 54,5 Mendoza 37,3 77,1 Santa Fe 27,5 67,5 Córdoba 14,5 75,2 Ciudad de Bs.As. 94,9 97,7 La Pampa 31,4 65,5 Región Sur Chubut 48,6 89,5 Santa Cruz 47,6 92,3 Río Negro 33,8 80 Neuquén 33,3 86,8 Tierra del Fuego 76,7 90,4 CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  57. 57. ECONOMÍA Y SALUD 63 Nuevamente las provincias del Norte del país son las más deficientes en Servicios de Saneamiento Básico. Según el INDEC en el año 1991 las provincias de Formosa, Chaco, Corrientes, Misiones y Santiago del Estero tenían los porcenta- jes más bajos de hogares con servicios de saneamiento básico. El cuadro Nº 18 contiene los datos correspondientes a cada provincia. En nuestro país el 25% de la población vive en niveles de pobreza. Comparando a la Argentina con países vecinos como Brasil y Chile, nos encontramos peor que Chile que posee un 20.5%, pero mejor que Brasil con un 27.2%, aunque las dife- rencias no son significativas. En cambio, si nos comparamos con EE.UU. que tiene un 9%, la diferencia es importante. La pobreza es una de las principales razones del deterioro de la calidad de salud de una sociedad. En condiciones de pobreza los bebes no son vacunados, millones de hogares carecen de agua potable y de un adecuado servicio de desague cloacal. Estas y otras privaciones que derivan de la pobreza, como la desnutrición, son la causa oculta de las altas cifras de mortalidad infantil y de la consecuente reducción en la expecta- tiva de vida. En el cuadro 19 se pueden observar las diferentes tasas de mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos en cada provincia en el año 1997.
  58. 58. 64 MORTALIDAD INFANTIL 0 5 10 15 20 25 30 Formosa Chaco Catamarca Jujuy Corrientes San Juan Misiones Salta San Luis Entre Rios Tucuman La Rioja Chubut Buenos Aires Total Pais Mendoza Santiago del Estero Santa Fe Cordoba Santa Cruz Rio Negro Neuquen Ciudad de Bs. As La Pampa Tierra del Fuego Provincias Tasa de Mortalidad cada 1000 nacidos vivos CUADRO Nº 19 CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  59. 59. ECONOMÍA Y SALUD 65 Según la Organización Panamericana de la Salud la mortali- dad infantil en la Argentina se redujo de 26.9 por mil nacidos vivos en 1986 a 18.8 en 1997, pero esta disminución no fue similar en las diferentes regiones. La disminución más significa- tiva se encontró en la Patagonia con una reducción del 38.7% de la mortalidad infantil, mientras que en la región Noreste la reducción fue del 28.4%. Pero esta diferencia es aún más significativa si considera- mos que en 1986 la Patagonia tenia una de las tasas mas bajas de mortalidad infantil y el Noreste tenia las más altas. Estas cifras nos muestran que la falta de equidad actual es mayor que la existente en 1986, dado que las diferencias han aumentado. Si analizamos comparativamente las tasas de mortalidad in- fantil en cada provincia con los porcentajes de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas y con provisión de Servi- cios de Saneamiento Básico, podemos concluir que la relación es casi lineal. Esto nos permite afirmar que la mejoría en las condiciones de salud de la población no dependen solamente de los sistemas de atención médica, sino de las condiciones de vida de la misma. Análisis pormenorizado de los índices por provincia Para mayor información haremos un breve resumen de la situación en la que se encuentra cada una de las provincias. Formosa es la provincia con peores índices tanto en los aspectos sociales como económicos. Es la que tiene el por- centaje más alto de hogares con Necesidades Básicas Insatis- fechas. También es la que presenta las peores condiciones de vivienda, tanto en las zonas urbanas como en las rurales. El porcentaje de viviendas urbanas deficitarias1 es del 50.4%, el más alto de todas las provincias. Este porcentaje esta com- 1 Viviendas Deficitarias: Incluye las casas de tipo B y las viviendas precarias
  60. 60. 66 puesto por 36.1% de casas de tipo B2 y por 14.4% de viviendas precarias3 . Aún peores son las condiciones de vivienda en las zonas rurales; el 92.2% de las viviendas rurales son deficitarias y de estas el 40.1% son casas de tipo B y el 52.1% viviendas precarias. Formosa tiene la tasa de mortalidad infantil más alta de todo el país. Esta provincia es un claro ejemplo de que la pobreza y la salud no pueden analizarse por separado. Chaco tiene una tasa de mortalidad infantil de 28.2 por cada 1.000 nacidos vivos y un 36.5% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas. Estos dos valores son muy altos compa- rados con otras provincias y muestran la malas condiciones de vida en esta provincia. El 43.6% de las viviendas urbanas son deficitarias y de éstas el 35.4% son casas de Tipo B y el 8.2% son viviendas precarias. En las zonas rurales la situación es aún peor, ya que el porcentaje de viviendas deficitarias es del 93.3%, de las cuales el 48.3% son casas de Tipo B y el 45% viviendas precarias. El gasto anual total en salud de esta provincia (gasto públi- co, obras sociales, prepagas y gasto de bolsillo) se estima en el orden de $400 por habitante, frente a los aproximadamente $700 del total del país. Catamarca tiene una tasa de mortalidad infantil de 25.6 por cada 1000 nacidos vivos y un porcentaje de 28.2% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas. En relación con las condiciones de vivienda de esta provincia, encontramos que en las zonas urbanas el 30.4% de las viviendas son deficitarias. La mayor parte de estas viviendas son casas de tipo B (25.7%) y el 4.7% son viviendas precarias. El porcentaje de viviendas 2 Casas Tipo B: Cumplen al menos una de las siguientes condiciones: • No tienen provisión de agua por cañería dentro de la vivienda. • No disponen de retrete con descarga de agua. • Tiene piso de tierra u otro precario. 3 Viviendas Precarias: incluye los ranchos o casillas, los hogares en casas de inquilinato, los locales no construidos para habitación y las viviendas móviles. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  61. 61. ECONOMÍA Y SALUD 67 deficitarias en las zonas rurales es de 75.6%, de las cuales el 48.5% son casas de tipo B y el 27% viviendas precarias. Jujuy tiene el 35.5% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas y la tasa de mortalidad infantil es de 24 por cada 1000 nacidos vivos. El porcentaje de viviendas en condiciones deficitarias es del 37.1% en zonas urbanas y del 87.1% en zonas rurales. De las viviendas urbanas deficitarias, el 23.6% son casas de Tipo B y el 13.5% son viviendas precarias. De las viviendas rurales el 37.4% son casas de Tipo B y el 49.7% viviendas precarias. Corrientes tiene una tasa de mortalidad infantil de 22.8 por cada 1000 nacidos vivos y un porcentaje de hogares con Nece- sidades Básicas Insatisfechas del 31.4%. De las viviendas ur- banas el 36.7% son deficitarias y de estas el 24.9% son casas de tipo B y el 11.7% viviendas precarias. En la zona rural el porcentaje de viviendas deficitarias es de 87.5%, de las cuales 45.9% son casas de tipo B y 41.6% viviendas precarias. San Juan tiene un 19.8% de hogares con Necesidades Bá- sicas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil de 21.5 por cada 1000 nacidos vivos. Las condiciones de vivienda en zonas urbanas, si las comparamos con las provincias que he- mos analizado, son relativamente buenas, con un 21.3% de viviendas deficitarias, de las cuales 12.6% son casas de tipo B y 8.7% viviendas precarias. En la zona rural no se observa la misma situación, ya que el porcentaje de viviendas deficitarias es de 72% y del mismo el 42.4% son casas de tipo B y el 29.6% viviendas precarias. Misiones tiene una tasa de mortalidad infantil de 21.3 y el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 33.6%. En las zonas urbanas casi la mitad de las vivien- das se encuentra en condiciones deficitarias; de las mismas el 37.8% son casas de tipo B y el 12% viviendas precarias. En cambio en las zonas rurales el porcentaje de viviendas
  62. 62. 68 deficitarias es de 89.3%, con el 73.3% de casas tipo B y 16.1% de viviendas precarias. En Salta la tasa de mortalidad infantil es de 20.5 por cada 1000 nacidos vivos y el porcentaje de hogares con Necesida- des Básicas Insatisfechas de 37.1%. En la zona urbana el porcentaje de viviendas deficitarias es de 37.5% y de éstas el 22.9% son casas de tipo B y el12.8% viviendas precarias. En la zona rural el porcentaje es de 88.9%, con 40.9% de casas de tipo B y 48% de viviendas precarias. En San Luis el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 21.5% y la tasa de mortalidad infantil de 19.9. El porcentaje de viviendas deficitarias en la zona rural es de 65.9% y en la zona urbana de 21.1%. De las viviendas deficitarias rurales el 50% son casas de tipo B y el 15.9% viviendas precarias, mientras que en las zonas urbanas del porcentaje de viviendas deficitarias el 16.4% son casas de tipo B y sólo el 4.8% viviendas precarias. Entre Ríos tiene un 20.6% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil de 19.6 por cada 1000 nacidos vivos. Las condiciones de vivienda en las zonas urbanas presentan un 21.9% de viviendas deficitarias, de las cuales el 16.5% son casas de tipo B y el 5.4% viviendas precarias. En la zona rural el porcentaje de viviendas deficitarias es mucho mayor, alcanzando el 56.6% con un 40.2% de casas de tipo B y 16.4% de viviendas precarias. En Tucumán la tasa de mortalidad infantil es al igual que en Entre Ríos de 19.6 por cada 1000 nacidos, pero el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es mayor, alcanzando un 27.7%. El 29.7% de las viviendas urbanas es deficitaria y el 18.9% de estas son casas de Tipo B y el 10.8% viviendas precarias. En la zona rural las condiciones de vivien- das son aún peores, con un porcentaje de viviendas deficitarias del 82.4%, de las cuales 59.5% son casas de tipo B y el 22.9% viviendas precarias. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  63. 63. ECONOMÍA Y SALUD 69 La Rioja tiene un 27% de hogares con Necesidades Bási- cas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil del 19.3 por cada 1000 nacidos vivos. El porcentaje de viviendas deficitarias en la zona urbana es de 25.4% y en la zona rural de 71.5%. En la zona urbana el 20.8% son casas de tipo B y el 4.6% vivien- das precarias y en la zona rural el porcentaje de casas tipo B es de 52.6% y el de viviendas precarias de 18.9%. En Chubut la tasa de mortalidad infantil es de 19.1 y el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 21.9%. El 20.7% de las viviendas urbanas son deficitarias y de estas el 13.5% son casas de tipo B y el 7.2% viviendas precarias. En la zona rural el porcentaje de viviendas deficitarias es de 57.2%, con 40.3% de casas tipo B y 16.9% de viviendas precarias. Buenos Aires tiene una tasa de mortalidad infantil del 18.8 por cada 1000 nacidos vivos, que coincide con la tasa global del país. El porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 17.2%. Esta provincia tiene uno de los porcentajes más bajos de viviendas rurales deficitarias, el 34.4% del cual 26.3% son casas de tipo B y el 8.1% viviendas preca- rias. En las zonas urbanas el porcentaje de viviendas deficitarias es de 21.7%, con 13.9% de casas tipo B y 7.8% de viviendas precarias. Mendoza tiene un 17.6% de hogares con Necesidades Bá- sicas Insatisfechas. La tasa de mortalidad infantil es de 16.7 y las condiciones de vivienda en las zonas urbanas son de las mejores de todo el país, con un porcentaje de viviendas deficitarias de sólo el 12.9%, de las cuales el 8.1% son casas Tipo B y el 4.8% viviendas precarias. En la zona rural la situación no es tan buena, ya que el 56.7% de las viviendas son deficitarias. De estas el 44.9% son casas de tipo B y el 11.8% viviendas precarias.
  64. 64. 70 Santiago del Estero tiene la particularidad de que, aún te- niendo uno de los porcentajes más altos de hogares con Nece- sidades Básicas Insatisfechas (38.2%) y condiciones de vivien- da no satisfactorias, especialmente en las zonas rurales, tiene una tasa de mortalidad infantil de 16.6 por cada 1000 nacidos vivos que, si la comparamos con otras provincias, es relativa- mente baja. Las condiciones de vivienda no son buenas si observamos que el 94.1% de las viviendas rurales son deficitarias, de las cuales el 46.3% son casas de tipo B y 47.8% viviendas precarias. En la zonas urbanas la situación también es insatisfactoria, ya que posee un 37.6% de viviendas deficitarias, de las cuales el 32.7% son casas de Tipo B y el 4.8% viviendas precarias. Santa Fe es una de las provincias con mas alta urbaniza- ción. Tiene una tasa de mortalidad infantil de 16.3 por cada 1000 nacidos vivos y un 17.6% de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas. El 18.1% de las viviendas urbanas son deficitarias y de éstas el 12.4% son casas de Tipo B y el 5.7% viviendas precarias. En las zona rural el porcentaje de vivien- das deficitarias es de 47.2%, con el 35.3% de casas tipo B y el 12% de viviendas precarias. Córdoba tiene una tasa de mortalidad infantil de 16.3 por cada 1000 nacidos vivos, relativamente baja. El porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas se encuentra en un nivel medio con respecto al resto de las otras provincias, siendo del 15.1%. Córdoba es una de las provincias más urbanizadas; en las áreas urbanas las condiciones de vivienda son relativamente buenas, con sólo un 14.9% de viviendas deficitarias, de las cuales el 12% son casas de tipo B y el 2.9% viviendas precarias. En las áreas rurales el porcentaje es de 47.8%, de las cuales el 42.3% son casa de tipo B y el 4.5% viviendas precarias. Santa Cruz tiene uno de los porcentajes más bajos de hoga- res con Necesidades Básicas Insatisfechas, siendo del 14.7%. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  65. 65. ECONOMÍA Y SALUD 71 Tiene una tasa de mortalidad infantil de 16 por cada 1000 nacidos vivos. El porcentaje de viviendas deficitarias en las áreas urbanas es de 17.6% y en las rurales de 45%. De las viviendas deficitarias urbanas el 10.2% son casas de tipo B y el 7.4% viviendas precarias. De las viviendas rurales el 32.4% son casas de Tipo B y el 12.5% viviendas precarias. La Ciudad de Buenos Aires es la mas densamente pobla- da de la Argentina. El porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 17.2%, que en comparación es relativamente bajo. Es la ciudad con las mejores condiciones de vivienda urbana, con solo 4.7% de viviendas deficitarias, de las cuales el 0.5% son casas de Tipo B y el 4.2% viviendas precarias. Además casi todas las viviendas poseen servicios básicos de saneamiento: el 94.9% tiene servicio de desagüe cloacal a red y el 97.7% servicio de agua potable. Después de Tierra del Fuego y La Pampa tiene la menor tasa de mortalidad infantil, de 12.2 por cada 1000 nacidos vivos. El análisis sectorial corrobora la estrecha relación entre la mortalidad infantil y las condiciones de vida de la población. Pueden comprobarse algunas escasas excepciones, que pue- den deberse a programas específicos de atención de la Salud Materno-Infantil o bien a fallas de registro. Continuando con el análisis de las causas no asistenciales de los problemas de salud, analizaremos las consecuencias provocadas por la desnutrición y las circunstancias que influyen en la tasa y causas de mortalidad general. Desnutricion La desnutrición es una de las peores amenazas para la sa- lud de la población, especialmente en los países más pobres. Según la Organización Mundial de la Salud se entiende por desnutrición a aquellas enfermedades que tienen una causa especifica relacionada a uno o mas nutrientes. Cada una de
  66. 66. 72 estas enfermedades está caracterizada por un desequilibrio en- tre el suministro de nutrientes y energía por un lado y por las demandas del cuerpo para asegurar el crecimiento y las funcio- nes especificas por otro Las consecuencias más trágicas de la desnutrición son la muerte, la discapacidad y el infradesarrollo mental y físico de los individuos, a la vez que tiene consecuencias en el ámbito social comprometiendo el desarrollo socioeconómico de las na- ciones. En los países no desarrollados el 49% de las 10 millones de muertes de niños menores de 5 años está asociado a enferme- dades relacionadas con la desnutrición. En el siguiente cuadro se observan las causas más usuales de mortalidad en niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo. CUADRO Nº 20 Diarrea 19 % Malaria 7 % Infecciones Respiratorias Graves 24 % Otras 12 % Neonatal 32 % Sarampión 6% DESNUTRICION %49 Para poder hacer una medición de los niveles de desnutri- ción que se encuentran en las distintas regiones del mundo, usamos la estimación de prevalencia de desnutrición por ener- CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  67. 67. ECONOMÍA Y SALUD 73 gía proteica en niños menores de 5 años que se encuentran por debajo de su peso. Según datos obtenidos por la Organización Mundial de la Salud se esperaba que en Africa el porcentaje de desnutrición por energía proteica en el año 2000 fuera de 13.7%. En 1980 el porcentaje de niños menores de 5 años que sufrían de desnu- trición fue de 26.2%, el que ascendió en el año 1990 a un 27.3%, llegando a 28.5% en el 2000. Este aumento en el por- centaje de desnutridos se debe a que la disminución del nume- ro de desnutridos no fue tan grande comparado con el acelera- do ritmo de crecimiento demográfico. En el caso de Asia el porcentaje de desnutrición disminuyó de 43.9% en 1980 a 36.5% en 1990. Pero la disminución no fue lo suficientemente grande como para llegar al porcentaje esperado de 18.3% para el año 2000. En este año el porcenta- je de niños con desnutrición por energía proteica fué del 29%. En América latina también se ha dado una disminución del porcentaje de desnutrición. En 1980 tenia un 14.2% de niños desnutridos, que disminuyó a 10.2% en 1990. En el año 2000 este porcentaje llegó a ser de 6.3%, que no está muy alejado del porcentaje esperado de 5.1% para dicho año. Si tenemos en cuenta a todos los países en vías de desarro- llo podemos ver que también hubo una reducción en los niveles de desnutrición. En 1980 el porcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición por energía proteica fue de 37.4%, en 1990 pasó a ser de 32.1% y en el 2000 de 26.7%. El porcenta- je esperado para el 2000 era de 16.1%, que como hemos visto no se pudo alcanzar. Además de la pobreza existen otras causas que aumentan los niveles de desnutrición como los desastres naturales, las guerras y los desplazamientos de la población. En Africa, especialmente en el sur, se encuentra el 72% de los niños desnutridos de todo el mundo, mientras que en Asia viven el 25.6% y en América sólo el 2.3%.
  68. 68. 74 CUADRO Nº 21 Tendencia global y regional en la estimación de la desnutrición por energía proteica en niños menores de 5 años que se encuentran por debajo de su peso. Región 1980 1990 1995 2000 Año-2000 Estimación % Millón % Millón % Millón % Millón % Africa 26.2 22.5 27.3 30.1 27.9 34.0 28.5 38.3 13.7 Asia 43.9 146.0 36.5 141.3 32.8 121.0 29.0 108.0 18.3 América Latina 14.2 7.3 10.2 5.6 8.3 4.5 6.3 3.4 5.1 Países en desarrollo 37.4 175.7 32.1 177.0 29.2 159.5 26.7 149.6 16.1 Tasa y causas de mortalidad general en la Argentina La tasa de mortalidad general en la Argentina ha descendido de 8.1% en 1988 a 7.7 en 1995. Como referimos anteriormente con respecto a la tasa de mortalidad infantil si ajustamos por edad la tasa general de mortalidad también encontramos dife- rencias significativas entre las distintas regiones del país, sien- do las provincias del norte las que registraron tasas de mortali- dad más altas que las del centro y sur del país. Las principales causas de muerte en el país son por enfer- medades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y parasi- tarias, enfermedades del sistema respiratorio, tumores y cau- sas externas. En el cuadro 22 se muestran las proporciones en las que se registraron dichas causas de muerte. CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  69. 69. ECONOMÍA Y SALUD 75 CUADRO Nº 22 Pero la distribución de estas causas de muerte tampoco ha sido homogénea. Según la Organización Panamericana de la Salud en las regiones norteñas, con mayor cantidad de población de bajos ingresos, las muertes por enfermedades infecciosas se presentan en mayor proporción. Esto se comprueba comparando las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas ajustadas por edad del norte del país entre 1986 y 1994, que fue de 69.2 a 83.7 por 100.000 habitantes, contra tasas de 22.5 a 43.6 en la Patagonia. Con respecto a las muertes causadas por enfermedades cardiovasculares las tasas más altas se registraron en el centro del país con valores entre 304 y 568 por 100.000 habitantes, mientras que en el Noreste y la Patagonia fueron de 85 a 139. Este tipo de enfermedades está muy ligada al estilo de vida de la población, el estrés y la alimentación inadecuada por lo que resulta lógico que en las áreas mas desarrolladas se encuentren las tasas mas altas.
  70. 70. 76 CUADRO Nº 23 Tasa de mortalidad por enfermedades Infecciosas Tasa de mortalidad por enfermedades Cardiovasculares CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  71. 71. INDICE A nuestros lectores ................................................................... 5 El gasto en salud en la Argentina y el mundo ........................... 9 La eficiencia de los sistemas de salud en el mundo ............... 19 El desfinanciamiento del sector salud ..................................... 31 La Superintendencia de Servicios de Salud............................39 La crisis de las obras sociales................................................. 43 La insolvencia de los prestadores ........................................... 53 Causas no asistenciales de los problemas de salud............... 59 E-mail: economíaysalud@hotmail.com
  72. 72. Se terminó de imprimir en Impresiones Dunken M.T. de Alvear 2337 (1122) Buenos Aires Telefax: 4826-0148 - 4826-0141 E-mail: info@dunken.com.ar www.dunken.com.ar Junio de 2001

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