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RPM + corioamnionitis + parto pretermino

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  1. 1.  Rodríguez, Jose  Urbina, Olymar  Palacios, Dulce  Sánchez, Alietty Dra. Xiomara Linarez Gineco-Obstetra Santa Ana de Coro, mayo - 2016
  2. 2. Corion: • Unión del trofoblasto y el mesodermo extraembrionario. • Capa epitelial • Capa conjuntiva fibrosa • En contacto directo con el amnios. Amnios: •Procedente del ectodermo embrionario. •Cubre la cara fetal de la placenta y el cordón umbilical.
  3. 3. AMNIOS: • Epitelio • Membrana basal • Capa compacta • Capa fibroblástica • Capa intermedia esponjosa Corion: • Capa reticular • Membrana basal • Trofoblasto.
  4. 4. Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. La incidencia de RPM es alrededor del 10% después de 37 semanas de gestación y de 2% a 3,5% antes de esa semanas Periodo de latencia
  5. 5. Prematura Precoz Tempestiva Tardia
  6. 6. Parto pre-termino anterior: 2-3 veces mayor . Consumo de cigarrillo: vasculopatía decidual nicotínica, isquemia y necrosis coriodecidual. Metrorragias: coagulo coriodecidual que afecte la bioquimica y nutrición de membrana.
  7. 7. • Parto prematuro previo • Tabaquismo durante el embarazo. • Hemorragias vaginales. • Condiciones socioeconómicas bajas. • Contractilidad uterina patológica elevada. • Malformaciones Oseas de pelvis DCP. • ETS. • Alteraciones anatómicas fisiológicas del anmonio y del corion. • Implantación atípica de la placenta . • Polihidramnios Ovulares • Presentaciones distócicas y paraeutocicas. • Macrosomia fetal • Embarazo gemelar Fetales Materno
  8. 8.  Ureaplasma Urealytium  Mycloplasma Homonis  Streptococcus B-hemolitico  Fusobacterium  Gardnerella vaginalis Microorganismos:
  9. 9. DIRECTA Se producen enzimas capaces de degradar las proteínas ( Proteasa ) entre ellas esta la colagenas que degrada al colágeno RPM INDIRECTA Microorganismos activan a los macrófagos de la decidua los cuales son las de primera línea de defensa del huésped infección Y se libera interleucina 1,6,8 estimulan a las proteasa y prostaglandinas contracciones uterinas trabajo de parto
  10. 10. Clínico Características del liquido Maniobra de Tarnier
  11. 11. Cristalización Con un hisopo estéril se obtiene líquido del fondo de saco posterior, se extiende en una laminilla y se deja secar. El líquido amniótico, al ser evaluado al microscopio con baja magnificación muestra una arborización típica. Prueba de la Nitrazina Determinar el pH del líquido vaginal Se usa una tira de papel de nitrazina, la cual cambia de amarillo a azul cuando es expuesta a cualquier fluido alcalino.
  12. 12. • Disminución en el volumen del líquido amniótico. • Abdominal, transvaginal y transperineal. • Índigo de carmín o el azul de Evans • Hallazgo de niveles elevados de glucosa, fructosa, prolactina y alfa-feto-proteína en el líquido del fondo de saco posterior o en el cuello uterino
  13. 13. Infección vaginal Incontinencia urinaria
  14. 14. • Hospitalización. • Amniocentesis. • Control de signos vitales. • Vigilar signos de infección: FCF, DU, sensibilidad a la palpación del útero. RPM entre las 24-36 semanas
  15. 15. LA obtenido por amniocentesis Líquido del fondo de saco vaginal Es posible que la contaminación bacteriana de las secreciones vaginales pueda llevar a una determinación falsa positiva de prostaglandinas
  16. 16. Leve en el riesgo de infección puerperal Significativa en la incidencia de SDR
  17. 17. No demuestran diferencias significativas en cuanto a la disminución de la misma Puede prologar el embarazo, sobre todo en <28 semanas Disminucióndelamorbimortalidad Aumentodeladuracióndelembarazo
  18. 18. • Ampicilina 1 g vía IV c 6 horas por 24 horas y luego 500 mg VO por 7 días. Otras opciones • Eritromicina 333 mg VO TID por 7 días • Cefalexina 250 mg VO TID hasta el parto.
  19. 19. Inducción del parto RPM de forma expectante Trabajo de parto a las 12 horas (50%) Trabajo de parto a las 24 horas (70%) Trabajo de parto a las 48 horas (85%) Trabajo de parto a las 72 horas (95%) Obstetricia moderna de Juan Aller, Capitulo 20, pag 302
  20. 20. Streptococcus B- hemolítico Trabajo de parto Penicilina G 5.000.000 UI 2.5 UI Cada 4 horas Ampicilina 2g IV de inicio Ampicilina 1 g cada 4 horas Alérgica a la penicilina Clindamicina 900 mg c/ 8h Eritromicina 500mg IM C/6h Tomar Muestra para cultivo Semanas 35 y 37 Obstetricia moderna de Juan Aller, Capitulo 2, pag 23
  21. 21. Ruptura del saco RPM del saco con parto RPM de las membranas 11.8% Cesárea segmentaria Bajo peso al nacer Membrana hialina
  22. 22. Glucosa menor 14mg/dl Cuenta y formula leucocitaria Interleuquina 6 Permite el acceso a la cavidad para obtener liquido para cultivo bacteriano, libre de contaminación de la flora de tracto vaginal inferior
  23. 23. Obstetricia moderna de Juan Aller, Capitulo 2, pag 302 Mayor de 35 años Ant. Familiares de alt. cromosómicas Interrupción de Embarazo
  24. 24. Obstetricia moderna de Juan Aller, Capitulo 2, pag 302 Corioamnionitis 38% Muertes fetales y 15% Muertes neonatales 39% Hipoplasia pulmonar Membrana hialina Sepsis neonatal 20% al 50% Deformidades esqueleticas
  25. 25. Es un término histológico que define la inflamación del amnios y/o del corion, como resultado de una infección bacteriana en el líquido amniótico, las membranas fetales, la placenta, o el útero. Hace referencia a la infiltración leucocitaria de la placenta y en la práctica clínica ha sido utilizado para definir la infección clínicamente evidente en el feto, la gestante, la placenta y las membranas.
  26. 26.  La incidencia general del 1 - 4% de los partos a término.  Se encuentra asociado al 5 - 10% de los partos de pretérmino  40%-70% de los partos prematuros que se asocian a su vez a rotura prematura de membranas  65% de los casos los cultivos serán polimicrobianos, es decir, contará con la presencia de dos o más gérmenes.
  27. 27. ETIOLOGIA 1. MICOPLASMAS GENITALES:  Ureaplasma urealyticum  Mycoplasma hominis. Se han relacionado con el parto pre-término pero no son causa de morbilidad materna ni fetal. 2. AEROBIOS GRAM POSITIVOS:  Streptococcus agalactiae  Enterococcus faecalis  Gardnerella vaginalis  Streptococcus viridans  Listeria monocytogenes. 3. AEROBIOS GRAM NEGATIVOS:  Escherichia coli  Proteus mirabillis 4. ANAEROBIOS:  Bacteroides fragilis  Fusobacterium  Peptoestreptococcus  Propionobacterium raramente se asocian a infecciones fetales y en cuanto se vacía el útero tampoco suelen asociarse a infecciones maternas salvo en los casos de cesárea.
  28. 28. FISIOPATOLOGIA Vías de infección 1. Vía ascendente; Procedente de la vagina y el cérvix 2. Vía Hematógena; Diseminado a través de la placenta 3. Vía Retrograda desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio 4. Vía Iatrogénica; Secundaria a procedimientos invasivos Amniocentesis biopsia de vellosidades coriales Cordocentesis fetoscopías.
  29. 29. ETAPA DE LA PATOGENIA DE LA INFECCION INTRAAMNIOTICA 1º Etapa: Cambios en la flora vaginal y/o cervical 2º Etapa: Ascenso de los microorganismos a la decidual provocando un cuadro inflamatorio. DECIDUITIS 3º Etapa: El microorganismo invade el corion, el amnios y los vasos fetales provocando infección del espacio intramniotico 4º Etapa: El microorganismo afecta el feto provocando un cuadro de sepsis.
  30. 30. DEBILIDAD POR INVASION MICROBIANA ACTIVASION DE MACROFAGOS ENDOTOXINAS Colonización bacteriana Aumento de leucocitos ACIDO ARAQUINODICO PROSTAGLANDINAS ACTIVIDAD UTERINA MODIFICACIONES CERVICALES METALOPROTEINASAS COLAGENO TIPO III RPM INTERLEUQUINA 1-6 FOSFOLIPASA A2 FOSFOLIPASA C ACTIVIDAD PROTEOLITICA
  31. 31. FACTORES PREDISPONENTES Ruptura prematura de membrana Disminución de la actividad antimicrobiana del liquido amniótico Trabajo de parto prolongado Coito pre- parto Perdida del tapón mucoso >48 horas Tactos vaginales frecuentes
  32. 32. CLASIFICACION CLINICA SUBCLINICA HISTOLOGICA
  33. 33. CLINICA La presencia de fiebre >38ºC y dos o más de los siguientes criterios clínicos: • taquicardia materna (>100 latidos/minuto) • taquicardia fetal (>160 latidos/minuto) • leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3) • Irritabilidad Uterina • flujo maloliente. CRITERIOS DE GIBBS
  34. 34. SUBCLINICO El estudio del líquido amniótico en ausencia de signos clínicos y que se caracteriza por los siguientes criterios bioquímicos: 1. Glucosa líquido amniótico < 5 mg/dl 2. Gram con visualización de gérmenes 3. Leucocitosis en líquido amniótico (>50cels/mm3)
  35. 35. HISTOLÓGICA se clasifican en dos grupos: 1. Aquellos en los que la respuesta inflamatoria queda confinada exclusivamente a la placenta (respuesta materna) 2. Aquellos en los que la inflamación afecta a las membranas, a los vasos fetales y/o a los vasos umbilicales (respuesta materna y fetal).
  36. 36. Métodos diagnósticos clásicos (clínico, bioquímico y microbiológico) 1. Criterios clínicos y analíticos • Temperatura materna >38ºC • Irritabilidad uterina, flujo maloliente • Leucocitosis materna (>15000 leucócitos /mm3) • Proteína C Reactiva >20 mg/L • taquicardia materna y/o fetal (>160 lat/min). Se requiere al menos de tres signos 2. Datos del líquido amniótico: • Bioquímicos (concentración glucosa < 5 mg/dL, presencia de leucocitos en líquido amniótico (>50/mm3) • Microbiológicos (observación de gérmenes en la tinción de Gram de líquido amniótico).
  37. 37. 3. CITOQUINAS • IL-6 >2,6ng/ml • Se considera marcador de inflamación intraamniótica, • Sensibilidad del 81% • Especificidad del 75% 4. Metalloproteinase-8 (MMP-8) es una enzima de la familia de las colagenasas sintetizada exclusivamente por neutrófilos que se expresa en el líquido amniótico de mujeres con parto pretérmino, RPM e infección intraamniótica. • Con una sensibilidad del 95% • Especificidad del 78%
  38. 38. En caso de cultivos previos positivos para vaginosis bacteriana, se añadirá CLINDAMICINA 900 mg /8h, o METRONIDAZOL. Ampicilina 1g C/6 h + Gentamicina 80 mg C/8 h
  39. 39. Maternas: *Cesárea: 2-3 veces más frecuente por distocia mecánica y falta de progresión del parto. *Endometritis *Hemorragias del puerperio *Infección de herida operatoria *Absceso pélvico *Bacteriemia Fetales: *Muerte perinatal *Sepsis neonatal precoz *Asfixia *Shock séptico *Neumonía *Hemorragia interventricular *Daño de sustancia blanca con discapacidad a largo plazo y asociación con parálisis cerebral *Displasia broncopulmonar
  40. 40. Obstetricia moderna de Gustavo Pagés y Alfredo Martell, capitulo 25, pag 316 El trabajo de parto pretermino y el parto pretermino han representado por decadas una de las causas mas importantes de morbi – mortalidad perinatal, a pesar de los avances en la atención del recien nacido preterminos mediante la creacion de unidades de cuidados intencivos neonatal, el PP representa el 75% de todas las causas de morbi- mortalidad neonatal en fetos sin anomalías congenitas Obstetricia y Ginecología Rigol Capitulo 22, pag 223 Aceptan sugerencia de la OMS de considerar prematuro a todo recién nacido cuyo peso sea inferior a 2500 , sin hacer referencia a la edad gestacional, sin embargo debemos recordar que un gran numero de recién nacidos llamados prematuros no lo son en realidad, si no que son niños producto de una duración normal del embarazo pero cuyo peso es inferior a 2500g
  41. 41. Consenso para el manejo de parto pre terminó Capitulo 4, pagina 5. En Venezuela, las cifras oficiales de mortalidad neonatal publicadas por el instituto nacional de estadísticas, muestran tasas que oscilan entre 9,7 – 14 por mil nacidos vivos, el neonato pre termino puede ser el responsable de casi el 70% de la mortalidad perinatal
  42. 42. Sociedad de Obstetricia y ginecologia venezolana, manejo de parto pretermino, revision 2012 caracas – venezuela 2013 Semana 22 Semana 37 259 Días FUR Ecografía
  43. 43. Amenaza de PP • Contracciones mas cambios cervicales (37 sem) • 1/ 10/ 30 se mantine por 60 seg Inicio de Trabajo de PP • Borramiento 50% • Dilatacion menor de 3 cm • 37 semanas Trabajo de parto PP • DU • Borramiento mayor del 50% y dilatacion de 4 cm Parto inmaduro • 20 y 28 semanas de gestación Sociedad de Obstetricia y ginecologia venezolana, manejo de parto pretermino, revision 2012 caracas – venezuela 2013
  44. 44. Ginecología y Obstetricia SEGO, pag 446 espontaneo o idiopático • 50% • CsUs RPM • 25% Intervención Medica o Iatrogénico • 25% • Enf. Maternas y fetales • Pre eclampsia, Retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal
  45. 45. Extrema • 20 a 27 semanas de gestación • 10% Moderada • 28 a 31 semanas de gestación • 10% Leve • 32 a 36 semanas de gestación • 80% Ginecología y Obstetricia SEGO, pag 446
  46. 46. • Antecedente de PP . • recurrencia 17 a 37% • Edad 20 – 35 años • Fumar • Cocaína • PP, retardo del C.I , bajo peso al nacer, sufrimiento fetal • TPP 50% • Estado nutritivo • 50kg – 57 kg • Intervención quirúrgica abdominal • 2 trimestres • Irritabilidad uterina Complicaciones Obstétricas Nivel Socioeconómico Historia medica Hábitos durante el embarazo
  47. 47. Obstétricos Embarazo múltiple Anomalía cervical Anomalías uterinas Actividad uterina excesiva Médicos Inflamación ITU ETS Anemia
  48. 48. Vaginosis Bacteriana 2 trimestre 40% N. Gonorrae 1% Sífilis Duplicación del riesgo Bacteriuria asintomática 3 al 10% Raza, paridad, estado socio económico Pielonefritis 30 a 50% de bacterias no tratadas Socio demografías Trabajo Actividad sexual Mala nutrición Edad materna Mal control prenatal
  49. 49. Riesgos Mayores Riesgos menores Embarazo multiple Fiebre Polihidramnios Sangrado despues de la semana 12 Malformaciones uterinas Antecedentes de Pielonefritis Dilatación cervical mayor de 1cm en la semana 32 Fumar mas de 10 cigarrillos Parto pretermino anterior Cirugía abdominal durante el embarazo Irritabilidad uterina Trabajo de parto pretermino, PDF pag 348
  50. 50. Dolor en hipogastrio D.A tipo cólico A. Flujo vaginal CsUsDs Salida de liquido o sangrado
  51. 51. Según Grinswold: Las Mujeres con Peso inferior a 140 lb (63,5 kg) al comenzar el embarazo tienen 14 % Menos Si la ganancia de peso es inferior a 16 lb (7,2kg) durante le embarazo existe 11%de probabilidades de PPT. Según Schram: en su estudio de gestantes de Bajo peso en su estudio encontró que las tasas de PPT aumentaban en dichas gestantes y que el 15%tenia una edad gestacional entre 30 y 37 sem.
  52. 52. Cementsl: En estudios realizados en Taiwán observo Mayor incidencia de Parto Pretermino en mujeres con Tendencia a ganar poco Peso. Aguilar: Sobrepeso de la gestante previo al embarazo como el aumento exagerado durante le mismo predisponen a PPT Thompson: Los factores Genéticos como nutricionales están relacionados entre si.
  53. 53. Diagnostico Antecedentes Personales. La Perdida Prematura del Tapón Mucosa Cervical Las Contracciones Uterinas: 4 en 20 o 30 minutos, dolorosas, palpables de al menos 30 segundos de duración. Modificaciones Cervicales: Tacto Vaginal Test de Bishop. ECOGRAFIA TRASNVAGINAL Y FIBRONECTINA FETAL. (TECNICAS DE APOYO)
  54. 54. Valoración Ecográfica del Cérvix Técnica Fácil, no invasiva, reproductible y de bajo Costo. Un Cérvix Con una Longitud Superior a 30 mm posee alto valor predictivo Negativo. (Riesgo Bajo) La presencia del Fenómeno de embudo o insinuación de las membranas del canal cervical se asocia a la elevada probabilidad de parto pretermino.
  55. 55. Marcadores Bioquímicos:  La Fibronectina: (Glicoproteina) se detecta de forma fisologica en cervix y vagina.  Interluquina 6 en Moco Cervical.  IGFBP-1: Proteina secretada en las celulas deciduales
  56. 56. Dinámica Inexistente y cérvix Sin modificar Dinámica y Cérvix sin modificar Dinámica y Cérvix modificado Se basa en la Eliminación de las Contracciones Uterinas y en la Aceleración de la madurez Fetal. Tocolisis
  57. 57. Agonistas β-adrenérgicos. Constituye un tipo de tocolíticos con una estructura similar a la de las catecolaminas endógenas: adrenalina y noradrenalina. Se conocen dos tipos de receptores β-adrenérgicos. Receptores β1, Receptores β2: Estos fármacos se ligan a los receptores β 2 adrenérgicos del músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel intracelular de AMPc. Esto inhibe la actividad de la cinasa de cadena ligera de miosina y disminuye la concentración de calcio intracelular, dando como resultado la pérdida de la interacción actina-miosina y, con ello, la inhibición de la contractilidad de las células del músculo liso uterino.
  58. 58. 5 ampollas diluidas en 500cc de solución dextrosa al 5% 2 ampollas diluidas en 500cc de solución dextrosa al 5%
  59. 59. La placa motora terminal dentro de la unión neuromuscular, donde los altos niveles de magnesio disminuyen la liberación de acetilcolina y, en el ámbito intracelular y en el espacio intercelular, donde el magnesio actúa como antagonista del calcio. Sobre todo, en pacientes en quienes están contraindicados los agentes β-adrenérgicos. MAGNESIO: 4gr diluidos en 100cc de sol dextrosa pasar en 15 – 30 min DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2 – 4gr Dependiendo de respuesta clinica
  60. 60. Su mecanismo de acción en el miometrio incluye dos vías separadas: En primer lugar, incrementan los niveles de calcio libre intracelular, con lo cual hay una mayor activación de la cinasa de la cadena ligera de miosina, que ocasiona contracciones del músculo liso. En segundo lugar, incrementan la formación de uniones de tipo nexo con lo que se sincronizan las contracciones uterinas.
  61. 61. Las contraindicaciones relativas del uso de indometacina son las siguientes: 1. Hipertensión mal controlada 2. Nefropatías. 3. Enfermedad ulcero-péptica activa. 4. Expulsión de sangre por genitales externos o trastornos de coagulación. 5. Hepatopatías. 6. Asma inducida por aspirina
  62. 62. Los glucocorticoides; Luego de penetrar el neumocito, se unen a los receptores específicos en el citoplasma aumentando la producción de fosfatidilcolina, que es un componente importante de la sustancia tensoactiva; además ejercen efecto sobre el desarrollo morfológico de las células epiteliales y fibroblastos, así como también estimulan la producción de colágeno y elastina pulmonar que intensifican la producción de sustancia tensoactiva en el neumocito tipo II BETAMETASONA: 12 MG VIA IM CADA 24 HORAS. Por dos dosis DEXAMETASONA: 6 mg vía IM CADA 12 HORAS POR 4 DOSIS
  63. 63. Aminofilina. La síntesis de fosfatidilcolina está mediada por el sistema de AMPc en los neumocitos tipo II. La aminofilina, junto a otras metilxantinas, inhiben a la fosfodiesterasa, que es la principal enzima que degrada al AMPc; por tanto, su uso produce una disminución de los niveles de fosfodiesterasa, aumento de los niveles de AMPc y aumento de la fosfatidilcolina saturada característica de la maduración del pulmón feta
  64. 64. 1. Si las Membranas no están Rotas mantener su integridad 2. Tomar todas las Medidas de Antisepsia 3. Analgesia con Cautela por que producen DR 4. Episiotomía Amplia y en forma precoz 5. Oxitócicos Solo cuando sea necesario. 6. Una vez Nacido el cordón debe ser ligado tardíamente 7. Contar con Neonatologo y todo un equipo especial de cuidados del recién nacido.  Síndrome de Dificultad Respiratorio  Persistencia del Conducto Arteriovenoso  Enterocolitis Necrotizante  Retardo Mental Severo. COMPLICACIONES:

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