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UVULOPALATOFARINGOPLASTIAS-DR. OMAR GONZALES SUAZO

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UVULOPALATOFARINGOPLASTIAS-DR. OMAR GONZALES SUAZO

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UVULOPALATOFARINGOPLASTIAS-DR. OMAR GONZALES SUAZO

  1. 1. DR. OMAR GONZALES SUAZO. JEFE DE SERV. OTORRINOLARINGOLOGIA CLINICA PADRE LUIS TEZZA. UVULOPALATOFARINGOPLAS TIA
  2. 2. FISIOPATOLOGÍA DEL SAHOS  El colapso nocturno de las VAS presenta, en muchos casos, un carácter multinivel.  El paladar blando constituye la principal zona apneogénica durante el sueño en una mayoría de casos, pero la contribución de la región de la base de lengua e hipofaringe es decisiva en una buena parte de los pacientes.
  3. 3. NIVELES DE OBSTRUCCIÓN DE LA VAS
  4. 4. CLASIFICACIÓN DE FRIEDMAN
  5. 5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  La cirugía del velo del paladar tiene como finalidad corregir un obstáculo velofaríngeo.  Se han utilizado diversas técnicas:  Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)  UPFP modificada  Uvulopalatoplastia (UPP) asistida por láser y radiofrecuencia  Implantes en el velo del paladar
  6. 6. UVULOPALATOFARINGOPLASTIA  La UPFP, tal como la describió por primera vez Fujita  Consiste en la resección de las amígdalas palatinas y del borde posterior del velo, así como la sutura de los pilares amigdalinos
  7. 7. UVULOPALATOFARINGOPLASTIA  Se realiza una amigdalectomía bilateral, procurando conservar la mucosa del pilar amigdalino posterior y evitar la lesión de la mucosa de la parte posterior de la orofaringe.  El pilar amigdalino anterior se reseca con la amígdala. La resección del pilar anterior se prosigue en sentido superior para unirla con la línea de incisión horizontal prevista, a unos 8-10 mm por delante del borde posterior del paladar blando. Se debe formar un ángulo de 90 grados entre la incisión vertical del pilar anterior y la resección palatina horizontal.  La incisión palatina se realiza en la nasofaringe, y se resecan 1,5 cm del borde libre del paladar blando con la úvula.  La hemostasia se consigue con el electrobisturí, tras lo que la mucosa del pilar amigdalino posterior se avanza y se sutura a nivel anterior para cerrar la fosa amigdalina de forma bilateral (El músculo palatofaríngeo se pinza por su tercio medio para lateralizarlo lo más posible y allí suturarlo al músculo palatogloso). Se recomienda utilizar suturas de reabsorción lenta, como la poliglactina.
  8. 8. UVULOPALATOFARINGOPLASTIA
  9. 9.  RESECCIÓN PARCIAL DEL  PALADAR  Técnica propuesta por Quesada y Perelló en 1975 para el tratamiento del SAOS y la roncopatía.  El paciente se coloca en posición de Rose y con abrebocas ortostático. Antes de la incisión palatina se puede realizar infiltración palatina con solución de lidocaína+adrenalina  Consiste en la realización de una incisión arciforme en la mucosa palatina, que partiendo de la unión superior de los pilares de un lado llegue hasta el lado contrario, pasando a 1 cm de la unión del paladar blando y óseo, aunque esta distancia puede variar.  Se diseca en conjunto hasta llegar al plano muscular que conviene respetar junto a la mucosa rinofaríngea del velo. Se va disecando hacia abajo hasta hacer un colgajo de tal forma que se va a resecar la mucosa bucal del velo junto con la úvula.  Tras realizar hemostasia se sutura con puntos sueltos de material reabsorvible, evertiendo el borde libre de la mucosa palatina faríngea para suturarla con la oral.  Al final queda un velo más corto, más delgado y con cierta tensión hacia arriba y lateralmente, lo que hace que su parte central quede separada de la pared posterior.  Al conservar la musculatura palatina se evitan las secuelas Se ha comunicado que consigue un 80% de curaciones polisomnográficas en el SAOS.
  10. 10. PALATOFARINGOPLASTIA  Método propuesto por Simmons en 1983 y que es muy similar al de Fujita.  Consiste en realizar una extirpación arciforme del paladar blando y úvula más parecida a la de la RPP que a la de la UPPP.  La incisión en la parte superior, como a 1,5 cm por detrás de la unión paladar blando-duro, y a la vez con casi la mitad o más del pilar anterior amigdalino. Se sutura lo que queda de pilar anterior con el posterior.  La regurgitación nasal es una complicación frecuente. Tendencia al estrechamiento en los laterales de la apertura oro-nasal, ya sea por hipertrofia muscular o por retracción cicatricial.
  11. 11. PALATOFARINGOPLASTIA
  12. 12. MÉTODO DE FAIRBANKS  Descrito por Fairbanks en 1987.  Realiza una lateralización de los pilares posteriores para aumentar el diámetro transversal, reduce la acción esfinteriana de los músculos periestafilinos y constrictores de la faringe, pero respetando la musculatura de la línea media con lo que se conserva la función del velo del paladar.
  13. 13. MÉTODO DE FAIRBANKS   Se corta la mucosa a ambos lados de la úvula de forma oblicua hacia fuera y  arriba.   A continuación se hace una incisión de toda la mucosa palatofaríngea desde  el polo inferior de la amígdala, lateralmente y dirigiéndose cranealmente hacia  el ángulo formado por la cara interna de la mandíbula y al pilar anterior. A un 1  cm del último molar la incisión gira 90º, incidiendo el paladar horizontalmente  hasta llegar al ángulo de 90º realizado en el lado opuesto. Por debajo de la  incisión horizontal se reseca la mucosa del paladar blando, las glándulas  salivares menores y el tejido adiposo, conservando la musculatura.   Se reseca la úvula cerca de su raíz. Se realiza amigdalectomía.  Se tracciona  el pilar posterior hacia delante y se sutura en dirección lateral y superior hacia  el ángulo de la incisión palatofaríngea.   A la vez deben incluirse las fibras musculares para aumentar la dimensión  lateral del estrecho nasofaríngeo. Al mismo tiempo también se alisan los  pliegues verticales que se generan debido al tejido redundante de la pared  posterior de la faringe..
  14. 14. “Z” UVULOFARINGOPLASTIA  Modificación interesante introducida por Piché (1989).   Se realiza la transposición de un colgajo mucomuscular triangular del pilar  posterior incidiendo horizontalmente hacia los bordes del pilar anterior, de  éste ha sido previamente resecada una cuña, lugar donde se sutura el  colgajo del pilar posterior. Se extirpa también la úvula y una pequeña  parte del paladar.   La sección del pilar posterior rompe la tensión espontánea hacia atrás,  con lo que el nuevo borde del paladar tiende a desplazarse hacia  adelante.
  15. 15. OTRAS VARIACIONES  La cantidad de tejido resecable del velo del paladar. Dickson y Blokmanis  recomiendan que la incisión palatina ideal es la realizada a unos 2 cm del  límite posterior del paladar duro. Ahora bien, como todos los paladares no  tienen las mismas dimensiones se puede tener también como referencia  el hoyuelo que a veces forma en la mucosa palatina el músculo elevador  al contraerse, realizándola justo por debajo del mismo.
  16. 16. LA UPP ASISTIDA POR LÁSER  La UPP asistida por láser se ha introducido para el  tratamiento del ronquido simple, luego se extendió a  continuación al SAHOS.   Es una ampliación progresiva del espacio retrovelar  mediante un modelado de la úvula, de los pilares  amigdalinos y, sobre todo, del velo del paladar. Las  secciones paramediales del velo realizadas con el  láser de CO2 provocan una reducción de su grosor y  aumentan su rigidez por fibrosis cicatricial  Presenta la ventaja de ser sencilla y de poder  realizarse con anestesia local, de forma ambulatoria.  Se ha criticado a esta intervención que no produce  una ampliación lateral de la faringe y que requiere  sesiones reiteradas.
  17. 17. OTROS  La UPP por radiofrecuencia reduce el grosor submucoso del velo y la  rigidez por fibrosis cicatricial.   Este efecto se logra mediante la inserción submucosa de un electrodo,  que aplica una corriente eléctrica de alta frecuencia y que provoca una  coagulación de las proteínas del tejido conjuntivo.  Inserción de hilos de dacrón en el velo del paladar bajo anestesia local.  Se ha descrito que estos implantes del velo del paladar son menos  invasivos y que tienen menos efectos adversos que la UPFP y las UPP  asistidas. Estos implantes se han propuesto para los SAHOS leves- moderados.
  18. 18. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA CIRUGÍA DEL PALADAR
  19. 19. RESULTADOS  Se recopilo 15 estudios sobre los resultados de la UPFP.  La UPFP aislada no ofrece una reducción mayor del 50% del IAH y/o la obtención de un IAH inferior a 20 sólo en algo menos del 50%.  Los pacientes cuyo IAH es menor de 10/h sólo suponen un tercio de los operados. Los dos tercios restantes presentan aún un SAHOS al menos moderado.  La UPFP aislada sólo debería proponerse para pacientes con SAHOS únicamente si el diagnóstico topográfico es velofaríngeo, aislado.  En cuanto al láser, la radiofrecuencia o el implante velar, los resultados sólo se han publicado en artículos con un bajo nivel de evidencia, que muestran una eficacia en menos del 50% de los pacientes con un SAHOS leve-moderado y una cifra menor de 30 kg/m2 de IMC Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG, et al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults: a systematic review andmeta-analysis. Sleep 2010;33:1396–407.
  20. 20. M. J. Naya et al. Tratamiento multinivel en el síndrome de apnea obstructiva del sueño: estudio de cuatro técnicas quirúrgicas del paladar. Acta ORL Esp 2002.
  21. 21. M. J. Naya et al. Tratamiento multinivel en el síndrome de apnea obstructiva del sueño: estudio de cuatro técnicas quirúrgicas del paladar. Acta ORL Esp 2002.
  22. 22. CONCLUSIONES  Estadio de Friedman y la posición del hiodes son los factores predictores mas importantes para el éxito en la cirugía de paladar.

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