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Salud y medicina
PREOPERATIORIO EN DIABETES MELLITUS
OmarGuillermoPeaBarrSeguir
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- UNIVERSIDAD DE LOS ANDES HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABÉTICO DRA. MARGARITA VILLENA. RESIDENTE DE ENDOCRINOLOGIA ENERO/2023
- • GENERALIDADES • EFECTO DE LA CIRUGÍA EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA • EVALUACIÓN PREOPERATORIA • OBJETIVOS DEL MANEJO GLUCÉMICO • GESTIÓN DE LA GLUCOSA • MANEJO INTRAOPERATORIO • MANEJO POSTOPERATORIO • CONSIDERACIONES ESPECIALES • CASO CLÍNICO
- https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetes mellitus/print?search=paciente perioperatoria 2023 http://www.medigraphic.com/rma Revista Mexicana de Anestesiología Trastorno crónico que afecta aproximadamente al 10% de la población. Se requiere una evaluación cuidadosa, antes de la cirugía debido a la complejidad y alto riesgo de enfermedad coronaria. Presentan mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, arteriopatía periférica y neuropatía. La hiperglucemia perioperatoria se asocia con mayor tasa de morbimortalidad y mayor uso de recursos hospitalarios. GENERALIDADES
- EFECTO DE LA CIRUGÍA EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA LA CIRUGÍA Y LA ANESTESIA LIBERACIÓN Il-6 y el TNF alfa. • Resistencia a la insulina. • Disminución de la utilización de glucosa periférica. • Alteración de la secreción de insulina. • Aumento de la lipólisis y catabolismo de proteínas. HIPERGLUCEMIA https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetes mellitus/print?search=paciente perioperatoria
- https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetes mellitus/print?search=paciente perioperatoria http://www.medigraphic.com/rma Revista Mexicana de Anestesiología EVALUACIÓN PREOPERATORIA Evalúa el riesgo cardiopulmonar y la mitigación del riesgo. Determinación del tipo de diabetes. Evaluar la presencia de complicaciones a largo plazo. Control glucémico preoperatorio. Historial de hipoglucemia. Historial de la terapia de la diabetes. Tipo de cirugía (mayor o menor). Terapia farmacológica. Tipo de anestesia.
- Todos los pacientes requieren de: La investigación de laboratorio básica debe incluir. • Electrocardiograma(ECG). • Evaluación de la función renal • Hemoglobina glicosilada(A1C). • Glucosa en sangre http://www.medigraphic.com/rma Revista Mexicana de Anestesiología Atención de la diabetes en el hospital ADA 2023
- OBJETIVOS DEL MANEJO GLUCÉMICO • Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos. • Evitar la hipoglucemia • Evitar la hiperglucemia marcada: Alteraciones de volumen y electrolitos pérdida de calorías y proteínas = negativamente la cicatrización de heridas. https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetes mellitus/print?search=paciente perioperatoria
- OBJETIVOS GLUCÉMICOS • 80 a 180 mg/dL. • A1C para cirugías electivas <8%. • Glicemia 110 y 180 mg/dL y menos estricto según las comorbilidades del paciente. https://www.uptodate.com/contents/2023 Atención de la diabetes en el hospital ADA 2023 Glicemia 250 mg/dL, son aceptables en pacientes terminales. Glicemias en ayunas <100 mg/dL predictores de hipoglucemia dentro de las próximas 24h.
- Instrucciones de medicación preoperatoria Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Se suspenden 3 – 4 días antes de cirugía. Los del receptor de GLP-1, Metformina, sulfonilureas, meglitinidas, Tiazolidinedionas, (DPP-4). Se suspenden en la mañana de la cirugía programada. https://www.uptodate.com/contents/perioperative Atención de la diabetes en el hospital ADA 2023
- INYECCIÓN DE INSULINA https://www.uptodate.com/contents/perioperative ESQUEMA BASAL O CORRECTOR ESQUEMA BASAL BOLO La insulina prandial Se suspende al en NPO Insulina basal y prandial (DM Tipo 1 – 2) Omitir insulina prandial. La insulina basal 1 vez al día Pueden continuar. Riesgo de hipoglicemia reducimos dosis 10 a 25%. Basal si se administra en: mañana mitad o 2/3 de la dosis. noche se reduce 10- 25% dosis. 2 veces al día se reduce la dosis vespertina 10- 25%. La insulina basal 2 veces al día Pueden continuar. Riesgo de hipoglicemia reducimos dosis 25- 50% mañana y noche
- Insulina premezclada La dosis vespertina se reduce el 20 % y de la mañana a la cirugía en un 50 %. Si en la mañana es <120 mg/dL, se suspende la dosis. Infusión continua de insulina (bomba de insulina) Pueden continuar con su tasa de infusión basal. Si se descontinua, administrar insulina basal 2 – 3 h antes. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- http://www.medigraphic.com/rma Revista Mexicana de Anestesiología 2022 • NPH: administra la mitad de la dosis. • Análogo de acción prolongada o insulina basal de la bomba: se administra el 75 al 80 %. Atención de la diabetes en el hospital ADA 2023
- INTRAOPERATORIO Procedimientos cortos: No requieren terapia. Procedimientos prolongadas (> 2h): -Se administra insulina de acción corta en los que superan el objetivo deseado c/4 – 6h. • Pruebas de glucosa c/1-2h. • Hasta que coma. DIABETES MELLITUS TIPO 2 TRATADA SOLO CON DIETA https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- • Pacientes con buen control glucémico y A1C <7% no requieren insulina. • Sin control se administra: Insulina de acción corta o rápida o insulina correctora. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- DIABETES TIPO 1 O 2 TRATADA CON INSULINA Pueden continuar con insulina subcutánea. Solución glucofisiológica a una velocidad de 75 a 125 ml/hora. Proporciona de 3,75 a 6,25 g de glucosa/hora. Hiperglucemia administra insulina de acción corta o rápida VSC. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- DIABETES TIPO 1 O TIPO 2 TRATADA CON INSULINA PROCEDIMIENTOS LARGOS Y COMPLEJOS Cálculo de la tasa inicial Glucosa/100 Ej. 210mg/dl/100= 2.1 UI/h 120 a 160 mg/dL, aumento de 0,5 UI/hora. 160 a 200 mg/dL, aumento de 1 UI/hora. >200mg/dL, aumentar en 2 UI/hora. Hipoglucemia reducir la infusión de insulina a 0,5 UI/hora y aumentar la velocidad de infusión de glucosa. Soluciones IV separadas de insulina y glucosa. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- MANEJO DEL PACIENTE DM1 70-120 GIK 1 UI/h (insulina cristalina 5UI EV a 33 gotas/min). 121-180 GIK 1.5 UI/h (insulina cristalina 8UI EV a 33 gotas/min). 181-250 GIK 2 UI/h (insulina cristalina 10u EV a 33 gotas/min). >250mg/dl INFUSION DE INSULINA ( o bomba de insulina) (0.1 UI/kg/h) Manual para diagnóstico y tratamiento de enfermedades endócrinas y metabólicas. ULA Mérida 2014 Preparación: Solución Dextrosa al 5% 500cc + Insulina cristalina + KCl 10mEq
- MANEJO DEL PACIENTE DM2 Manual para diagnóstico y tratamiento de enfermedades endócrinas y metabólicas. ULA Mérida 2014 Glicemia <_70mg/dl Solución glucofisiológica VE Glicemia 71- 120mg/dl Solución 0.9% VE Glicemia >_121mg/dl <_180 Solución GIK: -500cc dextrosa al 5% -05 UI de insulina cristalina -10 mEq de KCL al 7,5%, -EV a razón de 33 gotas/min (1UI/h) Glicemia 181 a 250 mg/dl Solución GIK: -500cc dextrosa al 5% -08 UI de insulina cristalina -10 mEq de KCL al 7,5%, -EV a razón de 33 gotas/min (1.5UI/h) Glicemia _>250mg/dl Infusión de insulina: -250cc SS 0.9% -50 UI de insulina cristalina VE a razón de 0,05-0,1UI/kg/h.
- Pacientes tratados con Infusión Insulina: • Se debe continuar en el postoperatorio en pacientes que no inician la vía oral. • Controlar la glucosa en sangre cada 1 -2 horas. • Si tolera vía oral se cambia a insulina SC y luego se suspende la infusión de insulina. Pacientes tratados con Insulina Subcutánea: • En Procedimientos cortos y no inician la vía oral, continuar con insulina subcutánea junto con dextrosa IV. • Si tolera los alimentos, se reinicia insulina en basal bolo VSC. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- CUÁNDO REANUDAR LOS AGENTES ORALES • Metformina Sulfonilureas • Agonistas GLP1 Agentes DPP-4 https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES Glucosa en sangre ≤200 mg/dL Administra hipoglucemiantes orales. Glucosa en sangre >200 mg/dL Administra insulina. https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- • Tener una infusión estable. • Agrega del 80 al 100% del requerimiento total de insulina a la bolsa. • Ej. si requiere 20 UI de insulina en 24 horas, agregue de 16 a 20 unidades de insulina de acción corta a la solución. NUTRICIÓN PARENTERAL En pacientes que reciben insulina basal deben continuar. La dosis de insulina para el componente nutricional diario total puede calcularse como 1UI de insulina por cada 10 a 15 g de carbohidratos. https://www.uptodate.com/contents/perioperative2023 Atención de la diabetes en el hospital ADA 2023
- • Administración > 24 horas. • Iniciar infusión de insulina IV o insulina de acción intermedia 2 v/día más insulina de acción corta de escala correctorl cada 4-6h. • La interrupción más de 1h requerirá dextrosa IV. https://www.uptodate.com/contents/perioperative2023 NUTRICIÓN ENTERAL
- • DATOS DE FILIACIÓN • NOMBRE: NN • SEXO: Masculino • EDAD: 67 años • FN lugar y procedencia: 15/09/1956 natural y procedente de Mérida. • Estado civil: Casado religión: católico • HC: 1116474 FI:13/01/22 Hora: 10:00am • MOTIVO DE CONSULTA: Valoración prequirúrgica.
- ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de paciente masculino de 67 años de edad, natural y procedente de la localidad, acude a consulta para valoración preoperatoria, el cual será intervenido el día 16/01/2023 por cuadro de Litiasis Vesicular, paciente con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2 conocido, quién al momento niega poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso.
- • ANTECEDENTES PERSONALES • Diabetes Mellitus tipo 2 (Dx 2009) Insulina NPH 0,34UI/kg/d (24 UI PD; 12UI PC). Metformina 500mg VO c/8h (Peso 105kg). • Hipertensión y dislipidemia (Dx 2009); enalapril 10 mg OD, atorvastatina 40mg VO OD. • ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y Madre (F) IAM • ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS - EPIDEMIOLOGICOS: Sin relevancia. • EXAMEN FUNCIONAL: • Aumento de 2 kg en 6 meses.
- EXAMEN FÍSICO SV: TA 130/80mmHg; FC: 60lpm; Fr:20 rpm; T 36.3° C; Sat: 96% a FiO2: 0.21; Glicemia c. 110 mg/dl Peso 111 kg; Talla 1,70 cm, IMC: 38 kg/m2, PA: 102cm. Paciente luce en buenas condiciones clínicas, hidratado, afebril. • Piel: blanca, normotérmico, elasticidad conservada. • Orl: ojos pupilas isocóricas, normoreactivas. • Boca: Mucosas orales húmedas. • Cuello: móvil, simétrico sin adenopatías, glándula tiroides no visible y no palpable.
- • Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible bilateral, patrón respiratorio torácico, Mv audible sin agregados. • Ruidos cardiacos: rítmicos, hipofonéticos no se ausculta soplos. • Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo , Rshs presentes, depresible, doloroso a la palpación profunda en HD, sin visceromegalias. • Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema, pulsos distales presentes. • Neurológico: Vigil, orientada en 3 esferas, lenguaje coherente, normotónico, sin afectación de pares craneales, Glasgow 15/15. (AO:4pts RV: 5pts RM: 6pts).
- 10/01/2023: • Glicemia Basal: 110 mg/dl. • Hemoglobina glicosilada (A1C) 7.3 % • HC: Hb: 13gr/dl; Hto:39%; leuc: 7,500xmm3; neut: 60%; linf: 35%, plaq: 203xmm3 • Urea: 38mg7dl creatinina: 0.9mg/dl TFG: 88 ml/min/1.73m2 • Colesterol T: 280mg/dl • Triglicéridos: 179 mg/dl • LDL: 65mg/dl HDL: 35mg/dl • ECG: NORMAL
- DIAGNÓSTICOS 1. LITIASIS VESICULAR. 2. SÍNDROME METABÓLICO: 2.1 OBESIDAD GRADO II IMC 38,4 KG/M2. (PERÍMETRO ABDOMINAL 102CM). 2.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 METABÓLICAMENTE COMPENSADA CON COMPLICACIONES MICROVASCULARES ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA. TFG: 88ML/MIN/1.73m2 2.3 DISLIPIDEMIA MIXTA: 2.3.1 HIPERCOLESTEROLEMIA 280MG/DL.; HDL 35mg/dl. 2.3.2 HIPERTRIGLICERIDEMIA 179 MG/DL . 4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA .
- ÓRDENES MÉDICAS ENDOCRINOLOGÍA 15/01/23 17:00 PM (Ingreso) 1. DIETA DE ACUERDO A INDICACIONES DE NUTRICIÓN 2. METFORMINA 500mg VO c/8h y OMITIR EL DÍA DE LA CIRUGIA. 3. ESQUEMA BASAL INSULINA NPH (0,32UI/Kg/D) NPH 24 UI PD VSC NPH 12 UI PC VSC 4. ENALAPRIL 5MG VO C12H 5. ATORVASTATINA 40MG VO OD 4. PARACLINICO: GLICEMIA BASAL 5. NO SE CONTRAINDICA ACTO QUIRÚRGICO (PROGRAMADO 16/01/23 8:00AM)
- ÓRDENES MÉDICAS ENDOCRINOLOGÍA • 16/01/23 5:30 AM • GLICEMIA BASAL: 210MG/DL • PACIENTE TIENE TURNO QUIRÚRGICO A LAS 8AM
- 1. DIETA ABSOLUTA. 2. OMITIR ESQUEMA DE INSULINA Y METFORMINA. 3. HP: GLUCOFISIOLOGICA 320 ML VE PASAR A RAZÓN 80 ML/H O 26 G/MIN EN 4H 4. INICIAR INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA: SOLUCIÓN SALINA 0,9% 250CC + 50UI INSULINA CRISTALINA VE PASAR EN 1 HORA A RAZÓN DE 10.5ml/h (2.1UI/hora). 4. CONTROL DE GLICEMIA CADA HORA Según los niveles de glucosa capilar, se ajustará la infusión de insulina: 120 a 160 mg/dL, aumento de 0,5 UI/hora 160 a 200 mg/dL, aumento de 1 UI /hora >200mg/dL, aumentar en 2 UI /hora. 210mg/dl/100 = 2.1 UI/h ÓRDENES MÉDICAS ENDOCRINOLOGÍA https://www.uptodate.com/contents/perioperative
- GLICEMIA BASAL 210MG/DL 1.DIETA ABSOLUTA 2. OMITIR ESQUEMA DE INSULINA Y METFORMINA 3. INICIAR SOLUCIÓN GIK(POLARIZANTE): DEXTROSA EN AGUA AL 5% 500CC + 8UI DE INSULINA CRISTALINA + 10 mEq/L de KCL al 7,7% VE pasar a 33gotas/min (1.5UI/h). 4. CONTROL DE GLICEMIA C/8H. ÓRDENES MÉDICAS ENDOCRINOLOGÍA Manual para diagnóstico y tratamiento de enfermedades endócrinas y metabólicas. ULA Mérida 2014
- 1. DIETA BLANDA A TOLERANCIA 2. HP: SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1500CC VE A RAZÓN DE 63ML/H O 21 G/MIN EN 24 H. 3. ESQUEMA BASAL INSULINA NPH (0,32UI/Kg/D) NPH 24 UI PD VSC NPH 12 UI PC VSC 1. ENALAPRIL 5MG VO C12H 2. ATORVASTATINA 40MG VO OD 3. GLUCOMETRIA C/8H.
Notas del editor
- como la epinefrina, el glucagón , el cortisol y la hormona del crecimiento, La magnitud de la liberación de hormonas contrarreguladoras varía según el individuo y está influenciada por el tipo de anestesia (la anestesia general se asocia con anomalías metabólicas mayores en comparación con la anestesia epidural), la extensión de la cirugía(cirugía de derivación cardiovascular que produce una resistencia a la insulina significativamente mayor), y factores postoperatorios adicionales como sepsis, hiperalimentación y uso de glucocorticoides.
- Examen físico preoperatorios cuidadosos: Evaluación clínica: La cardiopatía coronaria es mucho más común en personas con diabetes que en la población general y, además, los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de isquemia silenciosa. Tipo de anestesia, incluida la anestesia epidural o regional versus la anestesia general(la anestesia epidural o regional tiene efectos mínimos sobre el metabolismo de la glucosa y la resistencia a la insulina. •Los pacientes con diabetes tipo 2 son resistentes a la insulina y pueden tratarse con dieta, agentes orales y/o agentes inyectables, incluida la insulina. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen deficiencia de insulina y deben tratarse con insulina. Tienen un riesgo mucho mayor de cetoacidosis diabética y deben recibir insulina basal en todo momento. Historia de tallada especialmente medicamentos que pueden causar hipoglucemia, incluida la insulina (centrándose en el tipo, la dosis y el momento), las sulfonilureas y las meglitinidas.
- Ecg: Las anomalías del ECG, como ondas Q anormales que sugieren un infarto de miocardioprevio, y la enfermedad renal crónica son factores de riesgo de eventos cardíacosposoperatorios importantes. Se deben considerar investigaciones adicionales que incluyanpruebas cardíacas no invasivas de forma individual. si no se midió en las cuatro a seis semanas anteriores y glucosa en sangre
- Glucosa sérica <40 mg/dL [2,2 mmol/L]). Además, los estudios observacionales muestran una asociación entre la hiperglucemia perioperatoria en pacientes con diabetes y un mayor riesgo de infección posoperatoria, e Induce arritmias, otros eventos cardíacos o déficits cognitivos transitorios. incluso durante períodos breves, puede inducir arritmias, otros eventos cardíacos o déficits cognitivos transitorios. La hipoglucemia y la subsiguiente neuroglucopenia pueden ser difíciles de detectar en pacientes sedados o anestesiados. Evitar la hiperglucemia marcada : la hiperglucemia puede causar alteraciones de volumen y electrolitos mediadas por la diuresis osmótica y también puede provocar una pérdida de calorías y proteínas en pacientes con insulina insuficiente, lo que, a su vez, puede afectar negativamente la cicatrización de heridas.
- El objetivo ADA para el período perioperatorio de 80 La American Diabetes Association La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de $180 mg/dL (10,0 mmol/L) (verificado en dos ocasiones). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y no crítico. A Los objetivos más estrictos, como 110 a 140 mg/dL (6,1 a 7,8 mmol/L) o 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados y son aceptables si se pueden lograr sin hipoglucemia significativa. C niveles de glucosa en ayunas <100 mg/dL son predictores de hipoglucemia dentro de las próximas 24h. Los niveles de glucemia >250 mg/dL (13,9 mmol/L) pueden ser aceptables en pacientes terminales. Realice una prueba de A1C a todas las personas con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre >140 mg/dl [7,8 mmol/l]) ingresadas en el hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores Para reducir el riesgo quirúrgico en personas con diabetes, algunas instituciones tienen límites de A1C para cirugías electivas y algunas han desarrollado programas de optimización para reducir la A1C antes de la cirugía En un metanálisis de 12 ensayos aleatorizados (1403 pacientes con diabetes) quecompararon el control glucémico intensivo (<120 o <150 mg/dL [<6,7 o <8,3 mmol/L]) versusconvencional (variable) en el período perioperatorio, el control intensivo el control glucémicoperioperatorio no se asoció con ninguna reducción de las complicaciones infecciosas, loseventos cardiovasculares o la mortalidad, pero se asoció con un mayor riesgo dehipoglucemia [ 32 ]. Entre los ensayos, los niveles medios de glucosa en sangre alcanzadosfueron de 13 a 91 mg/dL (0,72 a 5,0 mmol/L) más bajos en los grupos intensivos versusconvencionales.
- Realizar la Cirugía en la mañana mientras están en (NPO). Se suspenden tres o cuatro días antes de la cirugía, aumentan el riesgo de infecciones del tracto urinario e hipovolemia, lesión renal aguda y cetoacidosis diabética euglucémica. los medicamentos para la diabetes deben ajustarse antes de la operación para prevenir la hipoglucemia o la hiperglucemia excesivamientras se ayuna en preparación para la cirugía. La metformina está contraindicada en condiciones que aumentan el riesgo dehipoperfusión renal, acumulación de lactato e hipoxia tisular. Las sulfonilureas y las meglitinidas pueden causar hipoglucemia. Las tiazolidinedionas pueden empeorar la retención de líquidos y el edema periférico y pueden precipitar insuficiencia cardíaca congestiva.
- INSULINAS PRANDIALES (regular, lispro, aspart, glulisina) se suspenden cuando se interrumpe la ingesta calórica. BASAL (NPH, glargina, detemir, degludec). Hiperglicemico dosis completa, hipoglicemico 2/3 normal mitad de la dosis. Los pacientes con diabetes tipo 1 y algunos pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina tienen deficiencia de insulina, deben recibir insulina en todo momento evitar CAD. Inyección de insulina: Deben recibir insulina basal en todo momento. Solo insulina basal (diabetes tipo 2) Pueden continuar con la insulina basal sin ningún cambio siempre que tengan registro ambulatorios que están bien controlados, si existe mediciones bajas de glucosa se reduce 10 – 25%. Dosificación dos veces al día (diabetes tipo 2) Insulina basal dos veces al día también pueden continuar. Si existe alguna preocupación, reducimos ambas dosis (mañana y noche anterior) entre un 10 y un 25 por ciento.
- Proce > 2 h: o cirugías asociadas con niveles de glucosa altos esperados. Hasta que coma y puede reanudar los agentes orales o un régimen de insulina en bolo basal.
- para evitar los cambios metabólicos dela inanición Este régimen es flexible y no requiere cambios de bolsas de solución completas como lainfusión de GIK, Muchos estudios han demostrado la seguridad de la infusión de insulina IV en entornosaltamente monitoreados [ 41,45-54 ]. Además, las infusiones de insulina se titulan másfácilmente porque la vida media de la insulina IV es corta (es decir, de 5 a 10 minutos), lo quepermite cambios rápidos y confiables en la administración de insulina y un control deglucosa más preciso. proporcionar de 3,75 a 6,25 g de glucosa/hora, para evitar los cambios metabólicos de la inanición.
- Este régimen es seguro porque la insulina y la glucosa se administran juntas, pero es más engorroso y puede requerir cambios frecuentes de solución IV. soluciones intravenosas de insulina y glucosa separadas. Con este régimen, ladextrosa se administra a aproximadamente 5 a 10 g de glucosa/hora y se administra unainfusión de insulina por separado usando insulina de acción corta. Muchos pacientes con diabetes tipo 1 requieren una infusión a una velocidad de 1 a 2 unidades/hora, mientras quelos pacientes con diabetes tipo 2 más resistentes a la insulina pueden requerir velocidades de insulina más altas. Los regímenes de insulina IV requieren: Vigilancia estrecha de la glucosa en sangre: c/1-2h. Pruebas de glucosa intraoperatoria realizadas por laboratorio. Monitoreo de electrolitos de potasio y bicarbonato. Protocolos de infusión de insulina siempre que sea posible. Personal capacitado. Los estudios que comparan la administración de insulina subcutánea versus la infusión IVhan encontrado un marcado aumento en la variabilidad de la concentración de glucosacuando se usa la vía subcutánea [ 41,51 ]. La variabilidad en los niveles de glucosaplasmática con regímenes de insulina subcutánea se ha atribuido, en parte, a gradosvariables de absorción de insulina en el marco de vasoconstricción e hipoperfusión ehipotermia. Muchos estudios han demostrado la seguridad de la infusión de insulina IV en entornosaltamente monitoreados [ 41,45-54 ]. Además, las infusiones de insulina se titulan másfácilmente porque la vida media de la insulina IV es corta (es decir, de 5 a 10 minutos), lo quepermite cambios rápidos y confiables en la administración de insulina y un control deglucosa más preciso.
- INFUSIÓN DE GLUCOSA, INSULINA Y POTASIO El goteo GIK es una infusión de una sola solución que incluye 500 ml de dextrosa al 10 %, 10 mmol de cloruro de potasio 15 UI de insulina de acción corta. La solución se infunde a una velocidad inicial de100 ml/hora. Se puede agregar o restar 5 unidades de insulina en función de la glucosa. Se agrega potasio para prevenir la hipopotasemia y se controla a intervalos de seis horas.
- Controlar la glucosa en sangre cada dos horas después de la operación hasta que el paciente esté despierto y alerta. Dextrosa iv para prevenir la hipoglucemia y reducir la proteólisis y los cambios catabólicos relacionados con el estrés. Debido a la corta vida media de la insulina regular IV , la primeradosis de insulina subcutánea debe administrarse antes de interrumpir la infusión deinsulina IV. Si se usa insulina de acción intermedia o prolongada, debe administrarse dedos a tres horas antes de la interrupción, mientras que la insulina de acción corta orápida debe administrarse una o dos horas antes de suspender la infusión.
- La mayoría se pueden reiniciar después de la cirugía cuando vuelven a comer, con la excepción de la metformina , que se debe retrasar en pacientes con sospecha dehipoperfusión renal hasta que se documente una función renal adecuada. La metformina no debe reiniciarse en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática significativa o insuficiencia cardíaca congestiva. Los agonistas del receptor de GLP-1 no deben reiniciarse hasta que se hayan resuelto las náuseas y/o los vómitos posanestésicos (si los hay) y el paciente esté comiendo normalmente. SGLT2 No deben reiniciarse en el ámbito hospitalario debido al riesgo de deshidratación, contracción del volumen, infecciones del tractogenitourinario y cetoacidosis diabética. Las sulfonilureas por riesgo de hipoglucemia; deben iniciarse solo después de que se haya establecido bien la alimentación, comenzando con dosis bajas y ajustándolas hasta alcanzar la dosis.
- La prednisona Requiere una dosis diaria matutina aumenta los niveles de glucosa durante 6 a 10 horas, y los valores descienden al final de la tarde y la noche, mientras que los esteroides de acción más prolongada o la dosificación dos veces al día requerirán una cobertura de insulina más prolongada.
- Aumentará la glucosa en sangre sérica y necesitará grandes dosis de insulina para mantener el control glucémico. requerimientode insulina de 24 horas si la infusión de insulina no es factible, y debe convertirse a unainsulina de acción intermedia dos veces al día si la solución y la tasa de TPN sonestable reciben insulina basal deben continuar con su dosis basal, mientras que la dosis de insulina para el componente nutricional diario total puede calcularse como 1UI de insulina por cada 10 a 15 g de carbohidratos en Inicialmente, se puede usar una escala móvil deinsulina subcutánea que usa insulina de acción corta para identificar el requerimientode insulina de 24 horas si la infusión de insulina no es factible, y debe convertirse a unainsulina de acción intermedia dos veces al día si la solución y la tasa de TPN sonestable. Las órdenes de TPN siempre deben incluir una orden para sustituir la infusiónde dextrosa y recalibrar la dosificación de insulina si la TPN se interrumpe por más deuna hora.
- para localizar la arteria que se ha obstruido y repararla. por el servicio de Cardiología para una
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