Jean-Jacques Saragoussi Paris DIU Chirurgie Réfractive 2010

1. Techniques du Lasik
Jean-Jacques Saragoussi
Paris
DIU Chirurgie Réfractive 2010

2. Définition du Lasik
Laser in situ keratomileusis
Photoablation du stroma
Sous la couche de Bowman
Volet cornéen
Modalités de cicatrisation
cornéenne
Chirurgie bilatérale

3. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

4. Indications du Lasik
Objectif de correction compatible avec les contraintes
techniques
de protocole
Amétropies sphérocylindriques
Limites imposées par la pachymétrie et la
kératométrie
Absence de contre-indication
Information, consentement, devis

5. Principales contre-indications
du Lasik
Limites anatomiques
Pour la correction réfractive
Pachymétrie, kératométrie, pupille, stroma postérieur
Pour la réalisation du volet
Anatomie palpébrale et orbitaire
Kératocône
Formes frustes et suspectes (difficultés du diagnostic)
Défauts de l’adhérence épithéliale
Sécheresse symptomatique compliquée
Pathologie du segment postérieur
Relative : glaucome
Temporaire: grossesse

6. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

7. Préparer le protocole
Définir l’objectif réfractif binoculaire
Moyens
Contrôle de la géométrie du volet cornéen
Diamètre, charnière
Choix des paramètres de la photoablation
Objectifs
Assurer sécurité et efficacité opératoires
Précision réfractive
Stabilité réfractive et prévention de l’ectasie
Qualité de vision

8. Préparer le protocole
objectifs réfractifs
Définir un objectif de correction pour chaque œil :
Correction préopératoire (sur ou sous-correction, œil
dominant; œil dominé; monovision)
Réfraction objective et subjective
Age (stabilité de la réfraction, accommodation)
Vision binoculaire (anisométropie, phories, tropies)
Paramétrer la formule de correction pour le laser
utilisé (correctif)

9. Préparer le protocole :
sécurité et efficacité opératoires
Contrôler la géométrie
du volet
Diamètre
Épaisseur
Charnière
Centrage
Optimiser les paramètres
de photoablation

10. Paramètres de la photoablation
Préserver la qualité de vision
Zone de traitement large
supérieure au diamètre pupillaire scotopique
Limiter les modifications d’asphéricité
Induire moins aberrations (HORMS)
Contrôler les effets biomécaniques
Économie tissulaire : profondeur de photoablation limitée en
fonction de l’épaisseur du volet et de la pachymétrie
(prévention de l ’ectasie)
Compromis entre deux contraintes contradictoires

11. Contrôler les effets biomécaniques
Prévenir l’ectasie cornéenne
Économie tissulaire et volets fins
90-120 µm
Technique « Sub-Bowman Keratomileusis »
Respect des contre-indications
Kératocône suspect
pachymétrie<500µm,
lit stromal postérieur <250 µm
Pas de retouche sans avoir éliminé une
ectasie

13. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

14. Environnement et plateau technique
Avant
Salle du laser (température, hygrométrie)
Personnel formé et qualifié
Maintenance et contrôles systématiques
Pendant
Asepsie et antisepsie des paupières
Après
Nettoyage et stérilisation du matériel
(Privilégier l’usage unique)
Traçabilité
Départ des patients, Continuité des soins

15. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

16. Soins péri opératoires
Préopératoires
Antisepsie des paupières :Povidone iodée (Bétadine 5%)
Anesthésie topique : Oxybuprocaïne unidose (peu toxique
pour l’épithélium)
Per opératoire
Solution d’irrigation BSS pour lavage et l’humidification
épithéliale
Postopératoire
Antalgique (information sur la douleur)
Collyre antibiotique
Gel sans conservateur
Protection oculaire (lunettes ou coques)

17. Anneau de succion et
exposition cornéenne
Ouverture palpébrale
étroite
Conformation orbitaire
Arcade saillante
enophtalmie

18. Préparation du volet avec microkératome
contrôle du tonus (succion)

19. Soulèvement et manipulations du volet :
respect de l’épithélium

20. Laser Femtoseconde, préparation du
volet

21. Vidéo découpe Laser

22. Vidéo soulèvement volet

23. Photoablation du stroma :
centrage et focalisation

24. Photoablation du stroma

25. Repose du volet
adhérence

26. Repose du volet
adhérence

27. Fin d’opération
Contrôle du volet
Lunettes de protection
Repos
Retour accompagné
Consignes
Soins postopératoires
Précautions
Numéro d’urgence
Premier RV

28. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

29. La retouche de Lasik
Qui ?
Erreur réfractive gênante
Régression réfractive gênante
Pachymétrie suffisante
Absence de baisse d’acuité corrigée
Absence de signe d’ectasie cornéenne
Quand ?
Après stabilisation réfractive (3è-4è mois)
Avant cicatrisation épithéliale du volet (12è mois)
Comment ?
Soulever le volet

30. Retouche de Lasik :
comment ?
VIDEO

31. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

32. Complications chirurgicales
Découpe du volet
Microkératome
Laser Femtoseconde
Photoablation
Difficultés de fixation
Asservissement du faisceau
Rassurer, encourager
Fixation et focalisation

33. Complications chirurgicales
Découpe du volet
Incomplet
Scalp (microkératome)
Libre sans charnière (microkératome)
Boutonnière ou Buttonhole (microkératome)
Décentrement
Déchirure

34. Complications chirurgicales
La photoablation est-elle possible ?
Dans le même temps ou lors d’une reprise
Analyser la qualité du volet
Exposition du stroma
Faut-il des soins spécifiques ?
Lentille de contact à visée thérapeutique
Suture du volet
La chirurgie du 2è œil est-elle raisonnable ?
Délai immédiat ou retardé (gravité)
Technique identique ou différente (causes)

35. Complications chirurgicales
Décentrement de l’anneau
et découpe impossible
Succion trop lente et
glissement du globe
Pseudo succion
Arrêt de l’opération si besoin
Choisir autre technique
Recentrage du volet avec le
laser Femtoseconde

36. Complications chirurgicales
Décentrement du volet
Visible avant la découpe avec
le laser Femtoseconde
Succion progressive et
glissement du globe (MK)
Découpe possible si faible
décentrement de l’anneau
Photo-ablation possible si
zone d’exposition du stroma
> 5mm au centre

37. Complications chirurgicales
Blocage du microkératome
Contrôle de fonctionnement
Contrôle du rail de l’anneau
Contrôle position de l’anneau
et du blépharostat
Lever l’obstacle si possible

38. Complications chirurgicales
Découpe incomplète
au microkératome
Lâchage de succion
Panne ou blocage
Reprise après délai
Paramètres du volet à
modifier (épaisseur)

39. Complications chirurgicales
Découpe incomplète avec le
laser Femtoseconde
Panne
Reprise rapide
Paramètres inchangés
Obstacle optique
Cicatrice
Lentille d’aplanation
défectueuse
Section mécanique

40. Complications chirurgicales
Lâchage de succion
pendant la découpe
Risques sévères avec un
microkératome à lame
Aucune conséquence
avec un laser
Femtoseconde

41. Complications chirurgicales
Saignement sur le lit
stromal cornéen (MK)
Découpe trop large ou
décentrée
Gêne à la photoablation
Sous-corrections et
astigmatisme induit
Attendre hémostase
spontanée
Prévention: choix de
l’anneau de succion du MK

42. Complications chirurgicales
Volet libre sans charnière
(MK)
Photoablation possible
Bien positionner le volet
Lentille ou suture si besoin
Prévention: choix de
l’anneau

43. Complications chirurgicales
Boutonnière ou
buttonhole (MK)
Ne pas soulever le volet
Bien le replacer s’il a été
soulevé
Pas de photoablation
Lentille de contact
Prévention: choix de
l’anneau de succion

44. La technique du Lasik
Indications et contre-indications
Préparer le protocole
Contrôles du plateau technique
Technique : temps opératoires
La retouche: qui, quand, comment ?
Complications chirurgicales
Conclusions

45. Conclusions
Lasik :
90 % des indications de la chirurgie réfractive
Information des patients
délai de réflexion et consentement
Assurer efficacité et sécurité de résultat
Formation (théorique, pratique, accompagnement)
Se préparer à faire face aux difficultés
anatomie, matériel, patients (stressés et exigeants)
Connaissance du mécanisme des complications
prévention (indications, protocole et technique)
gestion adaptée à chaque cas