Contenido para Medicina Integral

1. CAPÍTULO 7: EPIDEMIOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Autores: Dr. Ricardo Batista Moliner, Dr. Pablo Feal Cañizares
Tomado de: Temas de Medicina General Integral. Volumen I Salud y Medicina. La Habana, 2001
Concepto
Una definición antigua de Epidemiología la consideraba la ciencia que estudia las
epidemias. Como ésta muchas de las concepciones sobre esta disciplina limitan el
verdadero alcance de la disciplina, la mayoría derivan del significado etimológico de las
tres raíces griegas que componen el término: epi que significa sobre, demos que quiere
decir pueblo y logía significa tratado o estudio, es decir “el estudio de los fenómenos que
afectan las comunidades o grupos humanos”.
Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de la sociedad y de las ciencias en
general, particularmente las ciencias sociales y de la salud. Entre las definiciones más
relevantes puede citarse una pragmática y provisoria, que la resume como: “el estudio de
la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones” o una
más amplia y abarcadora: “estudio de la salud de las poblaciones humanas”. Una
definición más completa describe la epidemiología como la ciencia que se dedica “al
estudio de la distribución de los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al
control de los problemas sanitarios”.
En nuestro país se ha definido como “una rama de las ciencias médicas cuya
metodología de trabajo permite la investigación y el conocimiento de las causas objetivas
y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, así como el
planteamiento de soluciones adecuadas”.
De forma general las definiciones más completas recogen o llevan implícito varios
aspectos básicos. Primero aborda la ocurrencia de un fenómeno o evento que afecta el
estado de salud de la población (según tipo de fenómeno, magnitud, trascendencia). De
ese fenómeno describe su distribución, características del problema (en tiempo, lugar y
personas). A partir de esos elementos realiza el análisis y probable explicación causal o
factores determinantes. Al mismo tiempo reconoce las características del medio, la
interacción hombre-ambiente y las condiciones que favorecen la aparición de situaciones
nocivas para la salud humana. Por último elabora y propone el conjunto de acciones de
prevención y control, es decir la intervención para resolver los problemas que surjan en
una comunidad.
Estos aspectos determinan los objetivos y fines de la Epidemiología. En su práctica
habitual y para lograr sus propósitos en esta disciplina se reconocen tres niveles de
actuación.
1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribución de los problemas que afectan la salud
de la población.
2. Analítico. Define las causas y mecanismos que favorecen o intervienen en la aparición
de estos eventos dañinos a la salud de la comunidad.
3. Intervención. Propuesta y determinación de las acciones para controlar o prevenir los
problemas reconocidos y estudiados.
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2. En definitiva la Epidemiología es básicamente una ciencia médica cuyo objetivo final es
contribuir al mejoramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se propone como sus
objetivos esenciales:
1. Describir la magnitud y distribución de los problemas de salud en las poblaciones
humanas.
2. Obtener información que pueda combinarse con la procedente de otras disciplinas
(microbiología, bioquímica, genética, sociología, economía y otras) para identificar
factores etiológicos.
3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hipótesis desarrolladas, tanto en la
clínica como en la práctica social; en la experiencia de terreno o en los experimentos
de laboratorio.
4. Ofrecer información fundamental para la planificación y dirección sanitaria, el
establecimiento de prioridades, así como la prevención y control de los problemas de
salud.
Fundamentos
La epidemiología moderna se asienta en tres pilares fundamentales en los cuales basa su
estrategia, ellos son:
a) Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias que para la salud pueden tener las
condiciones socioeconómicas en los diferentes grupos sociales. Estas condiciones a su vez
están determinadas por las relaciones de producción existentes, los elementos principales
del modo de vida, la cultura y la estructura política de la sociedad. Son numerosas las
investigaciones que abordan la relación entre las condiciones socioeconómicas y la
situación de salud de la población.
b) Concepto ecológico. Está dado por la interacción dialéctica entre el hombre y el medio
ambiente en el cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelación recíproca y dinámica
entre el conjunto de factores del ambiente natural (físico, químico, biológico), entre sí, por
un lado y con el hombre (los grupos humanos); lo que influye y a veces determina el
alcance, el mantenimiento o la pérdida de la salud.
c) Causalidad múltiple. Es un fundamento muy importante en la epidemiología y está definido
por el modelo actual de causalidad prevaleciente para la mayoría de los problemas de salud;
el cual establece que el origen de un evento dañino a la salud está determinado por
diferentes factores causales: multicausalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad o daño
a la salud tiene como causa un factor único o aislado. Por otra parte concibe las categorías
causa-efecto como conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una acción causal
es un efecto específico, el cual a su vez se convierte en la causa de otro fenómeno. El los
estudios sobre la salud actualmente esta situación se reconoce continuamente. Así por
ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son un factor de riesgo bien conocidos para la
Hipertensión arterial (HTA) y ésta a su vez representa el principal riesgo de Enfermedad
cerebrovascular (ECV), especialmente a partir de los 45 años.
Usos y principios
Los usos de la epidemiología pueden resumirse en los cuatro siguientes:
1. Vigilancia epidemiológica. Monitoreo continuo de los fenómenos que afectan la salud:
detección de brotes y epidemias, descripción de casos, identifica síndromes nuevos.
Incluye la investigación epidemiológica. Recomienda las medidas de control y
comunica los resultados para la toma de decisiones.
2. Análisis de la situación de salud. Evalúa el comportamiento de la morbi-mortalidad,
identifica los principales problemas de salud, define los grupos de alto riesgo y
determina las prioridades para aplicar políticas de salud.
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3. 3. Investigación causal. Desarrolla investigaciones para determinación etiológica de la
aparición de los eventos de salud. Descubre los mecanismos mediante los cuales
actúan estos factores causales.
4. Evaluación de programas servicios y tecnologías. Permite evaluar toda la actividad
que se despliega en función de alcanzar y mantener la salud. Evalúa los servicios
sanitarios en términos de eficacia, efectividad y eficiencia.
Más adelante estos temas serán abordados con mayor profundidad.
En el desarrollo de la epidemiología se pueden enunciar tres principios básicos que rigen
su actuación, ellos son:
1. Los estudios epidemiológicos deben efectuarse en el medio ambiente donde se
desenvuelve el hombre y no pueden separarse de él.
2. La población de la cual se reúnen los datos, debe definirse con claridad.
3. La epidemiología establece relaciones o asociaciones cuantitativas y cualitativas entre
dos o más fenómenos, uno de los cuales es generalmente el efecto (enfermedad o
daño a la salud) y el resto son posibles factores causales.
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
Como otras ciencias particulares, la Epidemiología emplea un conjunto de procedimientos
o estrategias para desarrollar su actividad científica: el método epidemiológico. Este no es
más que la aplicación del método científico a una rama particular de las ciencias, en este
caso la Epidemiología.
El método epidemiológico es empleado para conocer las características y el desarrollo de
las enfermedades y otros procesos afines en las colectividades humanas, con el fin de
dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la población.
A diferencia del método clínico, que realiza el diagnóstico y profundiza en el problema de
salud, la patogenia y el tratamiento del paciente a nivel individual; el método
epidemiológico aborda el problema a nivel de la población, detecta el fenómeno (brote o
epidemia), describe sus características, la distribución de la enfermedad en la población,
las condiciones de aparición, analiza los factores que provocaron su origen y
mantenimiento, todo ello le permite proponer las acciones necesarias con el fin de
controlarlo o erradicarlo. Este proceso constituye además la base de la prevención. La
experiencia y los conocimientos existentes enriquecen continuamente el método y la
Epidemiología como ciencia se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupuesto teórico
para enfrentar las nuevas situaciones que afectan la salud de la población.
El proceso de aplicación el método epidemiológico pasa por varias etapas. Estas se
corresponden con las tres etapas del conocimiento científico, según fue descrito por
Lenin:
METODO CIENTIFICO. METODO EPIDEMIOLOGICO.
Contemplación viva Observación.
Pensamiento abstracto Hipótesis.
Práctica Verificación o comprobación.
Observación. Es la primera etapa del método epidemiológico no es más que la
“captación por nuestros sentidos de todo lo que podemos conocer acerca del hecho
científico objeto de estudio”. Para que sea realmente útil ésta debe ser acuciosa y precisa,
así como estar cuidadosamente planteada.
En ella intervienen los siguientes elementos:
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4. a) el sujeto de observación: el observador. Mediante el uso de sus sistemas sensoriales
y de comunicación (vista, oído, olfato, tacto, gusto, lenguaje, pensamiento y memoria)
expresadas en sensaciones, percepciones y representaciones.
b) el objeto de observación: el problema o fenómeno a estudiar.
c) los instrumentos y técnicas. Para completar, perfeccionar y profundizar en la
observación. Por ejemplo microscopio, equipos de registros bioeléctricos
(electrocardiógrafo, electromiógrafo, etc.), equipos para la obtención de imágenes (Rx,
TAC, RMN) equipos para medir parámetros bioquímicos y otros instrumentos de
medición.
d) las condiciones en que se realiza la observación. Las características del medio o el
ambiente (natural o social) pueden influir en los resultados de la observación.
e) sistema de conocimientos sobre el cual se ejecuta la observación: terminología,
definiciones, categorías, así como las medidas a utilizar.
El objetivo de la observación es la descripción del fenómeno o problema a estudiar. La
descripción epidemiológica tiene gran valor pues sobre ella se realiza la interpretación y
los análisis posteriores siendo determinante para la explicación y determinación causal.
Los atributos a tener en cuenta durante la descripción son fundamentalmente de tres
tipos: de tiempo, lugar y persona.
En cuanto a tiempo. Incluye la descripción del comportamiento o variación temporal
durante las horas del día, los días de la semana, el mes o durante los períodos del año
(variación estacional) ; los cambios operados en períodos largos de varios años (variación
cíclica).
En cuanto a lugar. Expone las diferencias de distribución entre territorios geográficamente
determinados, atendiendo a las características ecológicas o socioeconómicas y otros
factores ambientales ya sean naturales o antropogénicos. Describe entonces el
comportamiento entre regiones del mundo, países, provincias, municipios, áreas de salud;
entre el medio urbano y rural; entre áreas pequeñas (barrios, viviendas, locales).
En cuanto a personas. Describe los fenómenos atendiendo a las características de los
individuos en los que se presenta: edad, sexo, raza, estado civil, ocupación; el nivel
socioeconómico, religión, escolaridad; los antecedentes personales y familiares; los
rasgos físicos (peso, estatura, biotipo); los hábitos de vida (dieta, tabaco, consumo de
alcohol, conducta sexual, etc.). Además otros aspectos como el tiempo de exposición al
riesgo, el grupo sanguíneo o cualquier elemento de valor para el conocimiento del
problema.
Hipótesis. Es la etapa del pensamiento abstracto en la que se elaboran interrogantes y
se hacen suposiciones que intentan explicar sobre bases más o menos fundamentadas,
las relaciones existentes entre los fenómenos observados en la etapa anterior. En esta
fase del método epidemiológico intervienen procesos básicos del pensamiento: análisis,
síntesis, comparación, abstracción, concreción y generalización; lo que conduce a la
formulación de suposiciones o probables explicaciones, las cuales deben validarse como
conceptos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia en la hipótesis epidemiológica
se buscan relaciones causales (causa/efecto) que requiere ser probada. En muchas
ocasiones tienen su origen en estudios observacionales descriptivos y a su vez
constituyen la base de investigaciones analíticas y experimentales.
La formulación de hipótesis puede ser planteada por medio de los métodos de la lógica
formal, entre ellos pueden mencionarse: los métodos de concordancia, de diferencias, de
concordancia y diferencias, de variaciones concomitantes, de residuos y el de analogías.
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5. Comprobación. Es la tercera etapa del método epidemiológico. Es el regreso a la
práctica para comprobar o demostrar la validez o solidez de nuestras suposiciones e
interpretaciones, es decir la hipótesis epidemiológica formulada en la etapa previa.
Con ese propósito son diseñadas las investigaciones epidemiológicas, las cuales también
tienen valor en otras etapas anteriores del método. En la comprobación de hipótesis
epidemiológicas son especialmente útiles los estudios analíticos, por ejemplo de casos y
controles, de cohorte, así como los experimentales y de intervención.
El Cuadro 7.1 resume las principales etapas del método epidemiológico, sus funciones y
los principales tipos de estudio que responden a esas funciones.
Cuadro 7.1
Etapa Función Estudio
Observación Observación y descripción Estudios de casos Estudios ecológicos y
Estudios transversales.
Hipótesis Análisis y comparación Estudios transversales y Estudios
analíticos (de casos y controles, de
cohorte)
Comprobación Verificación, demostración y
experimentación
Estudios experimentales y cuasi-
experimentales de intervención
El método epidemiológico mantiene la interacción dialéctica entre la teoría y la práctica en
función de enriquecer continuamente el conocimiento científico sobre los fenómenos de
salud en las poblaciones.
Esta metodología no constituye un procedimiento privativo de la Epidemiología, por lo que
se han identificado múltiples ramas de las ciencias médicas en las que se emplea el
método con el objetivo de:
d) Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermedades y otros procesos que afectan la salud
de la población.
e) Hacer predicciones al analizar la evolución y la tendencia histórica de las enfermedades.
f) Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios médicos.
g) Encontrar soluciones a problemas de salud que requieren acciones inmediatas o mediatas.
En la práctica médica y de atención a la salud de la comunidad no sólo es importante la
utilización del método epidemiológico para el análisis y el estudio de las enfermedades,
además es necesario incorporar al trabajo diario del médico en la atención primaria el
enfoque epidemiológico. Esto significa introducir las concepciones de esta disciplina en la
forma de pensar y actuar de cada uno de los participan de la atención a la comunidad;
incorporar los conceptos, las técnicas, los procedimientos de la epidemiología para
enfrentar cada problema que se presente, observando su comportamiento no solo a nivel
individual sino al nivel de toda la población, evaluando los posibles factores causales, así
como la forma de controlarlos y prevenirlos.
MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGIA.
En la práctica médica y epidemiológica diaria se requiere la medición de los diferentes
eventos o fenómenos relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se basa en
la definición de esos estados. Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas es
imprescindible que estén claramente expresadas y que resulten fáciles de usar o aplicar
de forma estandarizada en las distintas circunstancias y por diferentes personas.
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6. Ello permite medir y cuantificar determinado fenómeno o problema para analizar su
comportamiento, su distribución y compararlo con otros o con él mismo en otras
circunstancias, en el tiempo o lugar.
En la actuación e investigación epidemiológica se construyen tres tipos de medidas:
h) Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: … Para el nivel descriptivo.
i) Medidas de asociación: causa/efecto y de significación estadística: … Para el nivel
analítico.
j) Medidas de intervención o impacto: … Para el nivel de intervención.
1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad.
El uso de medidas de frecuencia de enfermedad dependen de una estimación correcta del
número de personas que se está considerando. En la medición de la ocurrencia de
enfermedad (y de otro factor o parámetro) en la población se utilizan dos tipos de
medidas descriptivas: de frecuencia y de resumen.
Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas, (total de diabéticos, de fumadores, de
obesos, etc. ) o relativas (por ejemplo proporción de mujeres con riego preconcepcional
entre todas las mujeres en edad fértil, porciento de niños con trastornos ortopédicos entre
los mayores de dos años, etc.). Comúnmente se utilizan las medidas de frecuencia
relativa que relacionan dos valores que se dividen matemáticamente entre sí, es decir
resultan un cociente. Las tres medidas fundamentales son las razones, las proporciones y
las tasas.
Razón. Es una expresión de la relación entre dos cantidades de diferente naturaleza, que
se emplea habitualmente para la construcción de diversos índices por ejemplo el índice de
hacinamiento, densidad de población y otros. Constituye una expresión matemática
(cociente) en la cual el numerador no está contenido en el denominador (a / b). Pueden
ser dimensionales cuando se expresan en unidades de medidas, por ejemplo médicos por
habitante, camas por habitante, habitantes por kilómetro cuadrado, etc.; o ser
adimensionales las que resultan de dividir dos proporciones o tasas, por ejemplo % de
alcohólicos/ % no alcohólicos.
Un ejemplo frecuente de esta medida es el Indice de Hacinamiento (IH). En una vivienda
con tres habitaciones habilitadas como dormitorios y en la que habitan 8 personas, el
índice equivale a dividir el total de personas entre el número de habitaciones. Ello significa
que el IH sería de 2.6, es decir más de 2 personas por habitación, lo que indica un exceso
de personas en esa vivienda.
Proporción. Relación matemática que resulta de dividir el número de elementos con un
atributo o característica de la misma naturaleza, entre el total de elementos objeto de
análisis. Es adimensional, toma valores entre 0-1, pero habitualmente se multiplica por
100 y se expresa en por ciento o porcentaje (%). Como se aprecia el conjunto de
elementos del numerador está contenido en el total de elementos que representan el
denominador (a / a+b).
El cálculo es muy sencillo, por ejemplo de los 703 personas atendidas en un consultorio
médico, existen 223 individuos que fuman, por tanto la proporción de fumadores en dicha
comunidad es del 31.5% (223 / 703 x 100).
Tasa. Es una razón cuya característica esencial es que el tiempo (minutos, horas) es un
elemento del denominador y en la cual existe una relación distinta entre el numerador y el
denominador. El numerador puede ser una cantidad medible (por ejemplo litros/día,
cm/año) o un valor contable (por ejemplo ingresos hospitalarios por año). Pueden incluirse
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7. términos adicionales tanto en el numerador como en el denominador, usualmente en este
último (por ejemplo calorías/Kg/día, ataques por 1000 habitantes/año).
Es un indicador más complejo que refleja un cambio instantáneo en una cantidad por
unidad de cambio de otra unidad, que usualmente es el tiempo. Una tasa mide la
probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Puede
considerarse como una proporción que mide riesgo. El numerador es un número de
eventos medibles o contables (muertes, enfermos, afectados, etc.) que ocurren en el
curso de un período de tiempo y el denominador representa la población expuesta al
riesgo de presentar ese evento durante dicho período de tiempo, multiplicado por una
constante múltiplo de 10 (1000, 10 000 ó 100 000). Por ejemplo latidos por minuto,
respiraciones por minuto, enfermos por año, fallecidos por año. Son dimensionales y no
tienen límite superior, van desde 0 hasta el infinito. Puede ser cruda o bruta, cuando se
refieren al problema de forma global; y específicas según determinado criterio (edad,
sexo, grupo social, región).
Algunas tasas son también proporciones, así como algunas proporciones son tasas, pero
ambas expresiones no son intercambiables. Por ejemplo en un banquete donde
participaron 500 personas, se presentaron a partir de las 24 horas siguientes 50 casos de
gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con estos datos calculamos:
1. Proporción de enfermos entre los invitados 50 / 500 x 100 = 10% (Esta proporción es
al mismo tiempo la tasa bruta de enfermos).
2. Proporción de hombres 32 / 50 x 100 = 64%, y mujeres enfermos 18 / 50 x 100 =
36% (Estas proporciones no constituyen tasas pues para calcular las tasas
específicas es necesario conocer el número de hombres y de mujeres que participaron
en el banquete).
Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de mortalidad general, de mortalidad por
Infarto agudo del miocardio, por tumores malignos, por tuberculosis, etc. Asimismo lo son
la tasa de natalidad, fecundidad general, la tasa de prevalencia de Diabetes mellitus.
Entre las tasas específicas son típicas la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad
en mayores de 60 años, de incidencia de tuberculosis en menores de 15 años, tasa de
mortalidad por asma en adultos de 25 a 59 años, entre otras.
Sobre estas medidas de frecuencia, particularmente las tasas, se basan los conceptos
fundamentales de prevalencia e incidencia. De forma general la prevalencia de una
enfermedad es el número de casos de la misma en una población en un momento dado;
mientras que la incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un
período de tiempo determinado, en una población específica. Son las medidas clásicas de
ocurrencia de enfermedad y la relación entre ellas varía de una enfermedad a otra.
Prevalencia (P). Expresa la carga que representa una enfermedad o característica para
la comunidad o población en cuestión. Está influenciada por dos factores básicamente: la
incidencia y la duración de la enfermedad (por curación o muerte). También puede variar
por los cambios migratorios en la población. La prevalencia (P) se calcula:
P = No. de personas que presentan la condición en un momento x 10n
No. de personas en la población en ese momento
En este caso se trata de la prevalencia en un momento dado, lo que se conoce como
prevalencia puntual o instantánea. A veces resulta más conveniente determinar la
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8. prevalencia a lo largo de un período de tiempo dado prevalencia de período o lápsica.
Esta se expresa como:
P = No. de casos prevalentes + casos nuevos en el período. x 10n
No. de personas en la población a mitad del período.
Por ejemplo si se realiza un estudio para determinar la prevalencia de una enfermedad X
en una población correspondiente a un Area de Salud con 32 561 habitantes, y se
detectan 428 enfermos la tasa de prevalencia de la afección sería de 13.1 x 1000
habitantes [ (428 / 323561) x 1000 ]. Del total de enfermos 4 tenían entre 5-14 años, 121
entre 15-44 años, 258 entre 45 y 64 años y 45 65 años o más. Si además se conoce que
existen 263 niños menores de 5 años, 936 tienen entre 5 y 14 años, 4389 tienen de 15 a
44 años, 23278 son adultos de 45 a 64 años y 3695 tienen 65 ó más años, con esa
información calculamos las tasas específicas para cada grupo de edad:
(4 / 936) x 1000 = 4.2 x 1000 hab. de 5 a 14 años.
(121 / 4389) x 1000 = 27.5 x 1000 hab. de 15 a 44 años.
(258 / 23278) x 1000 = 11.1 x 1000 hab. de 45 a 64 años.
(45 / 3695) x 1000 = 12.1 x 1000 hab. de 65 años o más.
Incidencia. Es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de
estado de sano a enfermo o de un problema a otro. Es el correspondiente numérico del
riesgo; equivale a la medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una
población dada, bajo determinadas condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de
incidencia:
Densidad de incidencia (DI) o Tasa de incidencia. Es el número de casos de la
enfermedad que ocurren en un período. Se calcula dividiendo el total de casos nuevos
entre la suma del tiempo de observación de todos los individuos de dicha población:
tiempo-persona. (TP)
DI = No. de casos nuevos de la enfermedad. x 10 000
Período total de tiempo-persona.
TP = Período de tiempo de observación x Total de personas en observación.
Para el cálculo de este denominador se pueden seguir varias alternativas:
a) En estudios prospectivos se calcula directamente el tiempo que aporta cada persona
al estudio y se calcula sumando los tiempos de observación de cada individuo.
b) En poblaciones mayores pero estables, en las que no es posible determinar el tiempo
que aporta cada individuo al estudio, se calcula con la población al inicio del período
por el tiempo total que dura el estudio.
c) En poblaciones muy grandes y dinámicas (cambios constantes de su estructura y
composición), se calcula usando la población a mitad del período (excluyendo las
personas con enfermedad), por la duración del período de observación.
Incidencia acumulada (IA). Es una medida más sencilla, consiste en el número de
individuos que contraen la enfermedad en un período con relación al total de personas
libres de la enfermedad al inicio del período.
IA = No. de individuos que enferman en un período x 10 000
No. de personas sanas en la población al
inicio del período
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9. Es una medida que carece de dimensión, con valores de 0-1. Es una expresión del riesgo
medio, debe especificarse siempre la duración del período al que se refiere el análisis
(una semana, un mes, un año).
Un problema que frecuentemente se enfrenta al analizar el comportamiento de un
problema de salud en dos territorios o en dos periodos de tiempo diferentes, a través de
las tasas es la dificultad de comparar ambos indicadores mediante sus cifras crudas, lo
que puede indicar resultados falsos teniendo en cuenta el sesgo que se introduce al
comparar dos territorios o períodos en los cuales la tasa mostrada este determinada por
una distribución diferente en cada uno de ellos de una variable que influye sobre el
comportamiento del problema que se analiza (edad, sexo, grupo social, etc.)
Esta dificultad puede controlarse mediante un procedimiento que elimine el sesgo
referido, ya sea por el uso de las tasas específicas para cada segmento de la variable en
cuestión (edad, sexo, etc.) o la estandarización o ajuste de tasas por dichas variables. Así
existen básicamente dos tipos de estandarización: directa o indirecta.
Las medidas de resumen son aquellas que reúnen en un valor o rango el total de
observaciones de una serie de elementos sobre los cuales se realiza el análisis. Pueden
ser de dos tipos: de tendencia central y de dispersión. Entre las primeras las más
utilizadas son la media, la mediana y la moda; las segundas son fundamentalmente la
desviación estándar y la varianza las de mayor utilidad.
La media es el valor central que resulta de dividir la suma total de las magnitudes de las
observaciones de una variable entre el total de sujetos observados. Está influida por la
presencia de valores extremos.
La mediana es la cifra que corresponde al valor central de la serie de valores una vez
organizada la serie en orden ascendente o descendente. No se afecta por los valores
extremos.
La moda es el valor que más se repite en toda la serie de datos observados. Por ejemplo
el síntoma más frecuente, la complicación más frecuente, el grupo de más edad más
común entre los que tienen el problema, etc.
El rango o amplitud es la medida de dispersión más vaga, es la primera aproximación,
se basa en los valores más extremos en la serie de observaciones.
La desviación estándar expresa el grado de dispersión de los valores de la serie
observada alrededor de su media, en las unidades originales de la medición (S). Indica
algo así como un promedio del “alejamiento” de las observaciones respecto a su valor
central. Mientras más parecidos entre sí sean los valores de la variable, más pequeño
será el valor de S, lo cual implica un cierto grado de homogeneidad de los datos.
La varianza expresa el grado de dispersión de los valores de la serie alrededor de su
media en forma de unidades cuadráticas (S2
). Es la medida de mayor utilización en la
estadística aplicada. Evalúa la dispersión de los datos con relación al punto central que es
el promedio.
El coeficiente de variación es una medida de variación relativa (V=S/x ó V=σ/μ.), es
decir que expresa el valor de la desviación estándar como porcentaje de la media de la
serie de valores, permite comparar la variabilidad entre dos series con distintas unidades
de medida o con la misma unidad pero en poblaciones diferentes.
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10. 2. Medidas de asociación.
Tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una determinada enfermedad o evento
relacionado con la salud, en presencia de una condición atribuida hipotéticamente como
factor de riesgo. Habitualmente se compara la presencia o magnitud de determinado
fenómeno en la población expuesta a cierta condición y la no expuesta a dicha condición.
Estos indicadores miden la fuerza o magnitud de la asociación entre diferentes variables
epidemiológicas y pueden considerarse de dos tipos:
a) de tipo proporcionalidad (división matemática). Incluye riesgo relativo (RR) y
sucedáneos: razón de prevalencia, la razón de disparidad (de ventaja u “odds ratio”).
b) de tipo diferencia (sustracción). Incluye Riesgo atribuible (RA) o diferencia de
incidencias. Este indicador se considera realmente una medida de impacto potencial.
Riesgo relativo (RR) o razón de incidencia. En términos estrictos es una razón de tasas.
Es la comparación matemática que relaciona el riesgo de enfermar en un grupo de
individuos expuestos a un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no expuesto al
mismo factor. Un valor de 1 implica ausencia de asociación, mientras que cifras mayores
aumentan proporcionalmente la fuerza de asociación.
TI E TIE = Incidencia en expuestos.
RR = TINE = Incidencia en no expuestos
TI NE
Para ejemplificar esta medida supongamos que se quiere evaluar el peso que tiene el
hábito de fumar en la aparición de enfermedad coronaria aguda en una población
determinada. Para ello se realiza un estudio de seguimiento a un grupo de individuos, 271
en total; entre los que existían fumadores y no fumadores. De los primeros se identificaron
109 con el hábito. En el período de cinco años se detectaron 83 enfermos, de ellos 68
eran fumadores. Con los datos del estudio podemos confeccionar una tabla de
contingencia 2x2.
Enfermos No enfermos Total
Fuman 68 41 109
No fuman
15 147 162
83 188 271
10

11. El cálculo sería de la siguiente forma:
68 / 109 0.62
RR = = = 6.78
15 / 162 0.092
La incidencia de IMA entre los fumadores es de 62%, mientras que entre los que no lo
hacen es de 9.2%. El RR calculado es 6.8 (0.62/0.092). Ello significa que en el grupo
estudiado los individuos que fuman tienen un riesgo 6.8 veces mayor de presentar un IMA
que los que no presentan ese hábito. Este es un ejemplo muy simple pero en la práctica a
veces la situación requiere de un análisis más complejo.
Razón de disparidad, de ventaja, “odds ratio” (RD). Es una estimación del riesgo relativo
específico para el análisis de la asociación causal en un diseño de investigación
particular, el estudio de casos y controles. Es una razón de productos cruzados que se
calcula a partir de una tabla de contingencia 2x2. Esta medida se aproxima
mataméticamente al RR, mientras más rara es la enfermedad o el evento de salud.
Efecto
+ -
Factor de + a b
riesgo - c d
a . d
RD =
c . b
Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para conocer la relación de cáncer de piel entre
los trabajadores de una industria de productos químicos se presentan los resultados de la
exposición en una tabla de contingencia 2x2 y se realiza el cálculo:
Enfermos No enfermos
Expuestos 118 69
No expuestos 257 299
Total 375 368
Sustituimos los datos en la fórmula y obtenemos:
118 x 299
= 2.0
257 x 69
Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces mayor que los no expuestos a los
productos químicos supuestamente relacionados con el cáncer de piel.
3. Medidas de impacto o intervención.
Son indicadores que permiten evaluar el resultado de medidas de intervención. Por
ejemplo la aplicación de programas de prevención y control, de inmunización u otras; de
acuerdo a la identificación de los principales riesgos en una población determinada. Entre
estas medidas se encuentran:
a) Riesgo atribuible (RA). Es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente con la
exposición al factor estudiado. El resultado obtenido señala la parte que
11

12. verdaderamente puede atribuirse al factor evaluado y no a otros factores aparecidos.
Es válido para estudios prospectivos.
RA = TIE − TINE
Este indicador mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al factor de
referencia, mide la proporción en que el factor contribuye a la aparición del efecto; mide
por tanto el probable impacto en la salud de la población si este factor se suprimiera, por
lo que se considera como una medida de impacto potencial. Tomando como base el
ejemplo utilizado para determinar el RR, podemos calcular el RA:
RA = 0.62 - 0.092 = 0.528
Eso significa que el riesgo atribuible al hábito de fumar es de 0.52, es decir que de
eliminar el factor podría reducirse la incidencia de la enfermedad en un 52%.
b) Riesgo atribuible porcentual (RA%). Indica la importancia relativa como proporción,
que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto, que presenta el
grupo expuesto. Se calcula:
TIE = Incidencia en expuestos.
TINE = Incidencia en no expuestos.
Con los datos del ejemplo utilizado el RA% sería entonces:
RA% = 0.62 - 0.092 = 0.851 x 100 = 85.1%
0.62
De ello se deduce que el 85% del riesgo de presentar IMA puede ser atribuido al hábito de
fumar, entre los demás factores de riesgo y por tanto, de eliminarse esa condición, la
aparición de la enfermedad se reduciría en un 85% entre los individuos expuestos.
c) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%). Se refiere a la proporción en la
población de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al factor de
riesgo. Se calcula:
TIG = Incidencia global.
TINE = Incidencia en no expuestos.
En algunas situaciones en las que no se conoce la incidencia, como los estudios de casos
y controles, pero se tiene la proporción de expuestos (P), se utiliza la fórmula:
P - Proporción de expuestos.
RD - Razón de disparidad, (odds ratio).
TIG − TINE
RAP% = x 100
TIG
P (RD − 1)
RAP% = x 100
TIE − TINE
RA% = x 100
TIE
1 + P (RD − 1)
12

13. En el caso del RAP%, si se conoce que la prevalencia del hábito de fumar en esa
población estudiada es del 40%, entonces este indicador sería:
RAP% = 0.4 (6.8 - 1) = 2.32 = 0.28 x 100 = 28%
1 + 0.4 (6.8 - 1) 8.12
Ello significa que de eliminar el hábito de fumar como problema, puede reducirse la
incidencia de IMA a nivel de esta población en un 28%.
d) Fracción prevenible poblacional porcentual (FPP%). Esta medida se emplea
usualmente cuando la exposición al factor tiene un efecto protector (por ejemplo la
vacunación, profilaxis), por lo que la incidencia en los no expuestos es mayor que la
incidencia global.
TINE − TIG
FPP% = x 100
TINE
Estas medidas expresan el grado en que el problema en estudio puede ser prevenido con
la “exposición” a un factor protector (inmunización, acción profiláctica, intervención
educativa, etc.) en la población general; significa la proporción de la población en la que
debe aplicarse la medida protectora para evitar que se enfermen.
Por ejemplo si se conoce que el 94 % de los niños no vacunados padecen Sarampión
mientras que el estimado de enfermos entre los que están inmunizados es del 3%,
podemos calcular la FPP%:
FPP = 0.94 - 0.03 = 0.968 x 100 = 96.8%
0.94
Entonces el potencial de reducción de la incidencia de la enfermedad es del 97%, si se
“expone” la población infantil al factor protector (inmunización); o lo que es lo mismo se
evitó la enfermedad en el 97% de los niños vacunados.
Prueba de hipótesis: medidas de significación estadística. Las regulaciones observadas
entre los diferentes fenómenos en la naturaleza y la sociedad que se expresan en
términos de asociación, tienen cierta probabilidad de ser debidas al azar. En el análisis
epidemiológico se utilizan una serie de pruebas o tests estadísticos que permitan medir de
modo sistemático el grado de certeza de que algún hallazgo “ de hecho” se corresponda
con la realidad.
Estos tests estadísticos son las llamadas pruebas de hipótesis, las que habitualmente se
expresan a través del famoso valor p. Cuando se afirma que el resultado obtenido tiene
un valor de p < 0.05 (es decir menos de 5%) al comparar, por ejemplo la incidencia de
determinada enfermedad, significa que existe menos de 5 posibilidades en 100 de que
ese hallazgo sea casual.
Diversos factores como el tamaño de la muestra, la dimensión de las medidas, la
distribución de los casos, etc., pueden hacer aparecer como fuertes, algunas asociaciones
inexistentes; de ahí la importancia de las pruebas de hipótesis.
Las principales pruebas estadísticas utilizadas en el análisis epidemiológico son el test de
Chi cuadrado (X2
), prueba no paramétrica especialmente poderosa para tablas de
13

14. contingencia. De igual forma son muy empleadas las pruebas paramétricas de la curva
normal (Z) y la T de student para la comparación de diferencias de medias y proporciones.
Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y las variaciones que produce el azar
son los Intervalos de confianza (IC). Debido a la amplia variación individual de los
miembros de una población determinada, difieren en cierta cuantía el valor de la
estimación puntual obtenida de los valores reales de ese indicador en la población, debido
a las variaciones que puede introducir el azar en el proceso de toma de la muestra para el
estudio.
Los IC se calculan de forma general, sumando y restando el error asociado al cálculo de
la estimación puntual. Constituyen un método de combinación de información obtenida en
muestras sobre la fuerza de la asociación aportando elementos sobre los efectos del azar
en la probabilidad de obtener los resultados observados. El IC de 95% (el más utilizado)
permite tener “una confianza” del 95% de que el valor real en la población, del parámetro
estimado, se halla dentro del intervalo calculado.
Mayores detalles sobres estas medidas y pruebas estadísticas, así como su interpretación
pueden ser revisados con profundidad en los textos de Bioestadísticas y Epidemiología.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Una enfermedad transmisible o infecciosa es una afección causada por la transmisión de
un agente infeccioso o sus productos tóxicos desde una persona o animal infectado a un
huésped susceptible de forma directa o indirecta.
El control y prevención de las enfermedades infecciosas es uno de los mayores triunfos
de la Epidemiología. Muestra fehaciente de ello son los trabajos clásicos de John Snow
sobre el cólera, de Finlay sobre la fiebre amarilla, la reciente erradicación de la viruela,
entre muchos otros.
A pesar de todo ello las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas
sanitarios más importantes en muchos países. Aún en países desarrollados algunas de
estas enfermedades como las Infecciones respiratorias agudas (IRA), son responsables
de una elevada morbilidad y causa de pérdidas económicas por frecuente incapacidad
laboral temporal, así como una causa importante de mortalidad en niños pequeños y
ancianos.
Por otro lado la aparición de nuevas enfermedades y la reaparición de otras
supuestamente controladas hacen que estas afecciones representen un problema
emergente para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son la Fiebre de Lassa,
enfermedad viral transmitida por roedores y descrita por primera vez en Nigeria 1969; la
enfermedad de los Legionarios causada por un bacilo Gram negativo, descrita a partir de
un brote de neumonía en un congreso de la Legión Americana en Filadelfia en 1976; más
recientemente las epidemias por virus Marburg y Ebola en Zaire y otros países africanos
en 1976 y 1995; las infecciones por Hantavirus en los EUA. Pero el ejemplo más relevante
de esta situación es la aparición y expansión mundial del SIDA, contra el cual lucha en la
actualidad toda la comunidad científica.
Factores que determinan la enfermedad infecciosa: Tríada ecológica.
Para que se produzca una enfermedad infecciosa y la misma se difunda en una población
deben coexistir e interactuar tres factores esenciales, que constituyen la denominada
triada ecológica. Ellos son:
14

15. 1. El agente causal. Agente biológico capaz de producir el daño a la salud.
2. Ambiente. Conjunto de factores externos que influyen en la relación hombre-
agente, determinando la transmisión del agente y la aparición de la enfermedad.
3. El organismo susceptible o huésped. Se refiere al individuo sobre el cual gravitan
los elementos anteriores y de cuyo equilibrio complejo (biosicosocial) depende el
estado de salud o de enfermedad.
Estos tres elementos determinan el proceso de la enfermedad infecciosa mediante la
interacción de otros factores que conforman un modelo epidemiológico que se conoce
como cadena de transmisión o epidemiológica. Lo integran: Agente causal, Reservorio,
Puerta de salida, Vía de transmisión, Puerta de entrada, Organismo susceptible o
huésped. Cada uno señala las etapas por las que atraviesa el proceso infeccioso y el
recorrido del agente hasta el huésped.
Desarrollo de la enfermedad infecciosa.
En la evolución de la enfermedad infecciosa se pueden distinguir varias etapas o
períodos:
• Período de incubación. Tiempo que transcurre desde que el individuo es infectado,
hasta la aparición de los primeros síntomas o signos de la enfermedad. Puede ser
corto (menos de 7 días), mediano (7 a 14 días) y largo (más de 15 días).
• Período prodrómico. Sigue al período de incubación, en él aparecen
manifestaciones inespecíficas del proceso infeccioso, tales como cefalea, fiebre,
malestar general, debilidad, adinamia y otras.
• Período de estado. Comienza con la aparición de los síntomas y signos
característicos de la enfermedad.
• Período terminal. Continúa después del período de estado, puede evolucionar
hacia la agravación y la muerte o pasar a la recuperación, convalecencia y
curación del paciente.
• Período de transmisibilidad. Período de tiempo durante el cual el individuo es
infectante, eliminando los agentes causales de la enfermedad y diseminándolos
entre los susceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros períodos del
proceso infeccioso y es variable para cada afección específica.
Proceso de la enfermedad infecciosa.
Es preciso definir algunos conceptos, como infección que es la penetración, multiplicación
e invasión de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o animales sin que
generalmente haya signos o síntomas de la enfermedad que ellos producen. La
enfermedad infecciosa es el resultado final de una infección, aunque puede haber
infección sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infecciosa sin infección.
La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expresarse o manifestarse en
dependencia de múltiples factores, los cuales pueden ser de dos tipos:
• dependientes del agente causal. Infectividad, difusibilidad, toxigenicidad,
patogenicidad, virulencia, mutagenicidad, antigenicidad y especificidad.
• dependientes del huésped. Factores primarios (susceptibilidad, resistencia e
inmunidad) y secundarios (edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormonal,
traumas, estres, enfermedades crónicas, ocupación, hábitos y nivel
socioeconómico el cual condiciona algunos factores primarios o secundarios).
15

16. Al mismo tiempo estos factores pueden estar influidos por las condiciones del medio
ambiente: temperatura, humedad, radiaciones, situación climática u otras. Todo ello
determina la variabilidad de la respuesta individual del proceso infección-enfermedad o
formas de manifestación clínica de este proceso, lo que se conoce también como
fenómeno del iceberg epidemiológico. Esta puede tener varias expresiones:
a) Infectados. Individuos que presentan la infección, persona que alberga el agente
específico. Incluye los portadores.
b) Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sanos, no presentan signos o
síntomas de enfermedad. Se detecta por estudios de laboratorio.
c) Enfermedad subclínica. La enfermedad se manifiesta incompleta con un cuadro
atípico, larvado, con trastornos leves, con frecuencia aborta o se frustra.
d) Enfermedad clínica. La enfermedad se manifiesta completamente, con síntomas y
signos característicos, lo que facilita el diagnóstico rápido.
e) Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo con complicaciones graves
que frecuentemente llevan a la muerte.
Un elemento de gran valor epidemiológico en este proceso son los portadores
asintomáticos, que en muchas ocasiones son los responsables de la diseminación de una
enfermedad en la población.
La variabilidad del proceso infección-enfermedad en la población se manifiesta en las
siguientes expresiones:
1. Casos esporádicos o aislados. Aparición de enfermos aislados de una afección,
sin relación aparente, determinada en tiempo y espacio.
2. Endemia. Número de casos habituales, no se apartan de la cifra esperada,
limitada en espacio e indeterminados en el tiempo.
3. Epidemia. Número anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo
esperado, determinados en espacio y tiempo.
4. Pandemia. Número anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo
esperado, en crecimiento continuo, indeterminado en espacio y tiempo.
Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infección-
enfermedad.
Las medidas indicadas para el control y/o eliminación de una enfermedad infecciosa se
desarrolla sobre los tres componentes principales de la cadena epidemiológica: sobre el
agente, sobre el huésped y sobre la vía de transmisión o el medio ambiente. De acuerdo
con el momento en que se desarrollan estas medidas pueden ser inmediatas, sobre el
foco de infección en el momento de ocurrencia de la aparición de la enfermedad o
permanentes en forma de campañas o programas de control o erradicación. Estas
medidas pueden ser:
• contra el agente-reservorio (portadores o enfermos).
1. Comprobación de la certeza del diagnóstico.
2. Notificación de todos los casos.
3. Aislamiento de enfermos y portadores.
4. Tratamiento específico.
5. Historia epidemiológica.
6. Educación sanitaria.
7. Alta epidemiológica.
16

17. • contra el medio ambiente y la vía de transmisión.
1. Desinfección concurrente y terminal.
2. Control higiénico del medio ambiente: agua, alimentos, vectores, residuales
líquidos y sólidos, vivienda y locales de trabajo o recreación.
• contra el organismo susceptible (hombre sano).
1. Generales:
a) Educación sanitaria.
b) Alimentación adecuada.
c) Hábitos de vida saludables.
d) Higiene personal.
e) Recreación.
2. Específicas:
a) Inmunización.
b) Quimioprofilaxis.
c) Cuarentena.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES.
Como resultado de los avances alcanzados en el control y prevención de las
enfermedades infecciosas, se ha producido un cambio en el cuadro de salud de muchos
países donde estas han dejado de constituir un problema sanitario. Esta situación unida a
las transformaciones observadas en la estructura y composición de las poblaciones,
dadas por un aumento considerable de la expectativa de vida y un incremento
proporcional de personas de la 5ta
, 6ta
y 7ma década de la vida, así como los logros
favorables en los aspectos sociales; han traído como consecuencia, sobre todo en países
de mayor desarrollo socioeconómico, la aparición de un nuevo cuadro epidemiológico que
domina la situación sanitaria en esas naciones, las cuales están siendo afectadas desde
hace varios años por enfermedades no transmisibles como el cáncer, las afecciones
coronarias y cerebrovasculares, la Hipertensión arterial (HTA), la Diabetes mellitus, la
cirrosis hepática y otras hepatopatías crónicas, entre otras.
Hace varias décadas la Epidemiología se dedica al abordaje de estas enfermedades. La
aplicación del método epidemiológico al estudio de estas dolencias ha permitido
comprender algunos mecanismos que participan en la aplicación y desarrollo de muchas
de estas enfermedades y por tanto han sugerido medidas para intervenir en el tratamiento
y control de las mismas. Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) más estudiadas
se encuentran la Cardiopatía Isquémica aterosclerótica, la HTA, la Enfermedad
Cerebrovascular (ECV), la Diabetes mellitus, diferentes variedades de cáncer y algunas
hepatopatías crónicas. De igual forma en los últimos años se han incluido en este proceso
de investigaciones epidemiológicas otros daños a la salud como los accidentes, el suicidio
y otras formas de violencia; así como fenómenos dañinos a la salud relacionados con la
conducta y el modo de vida: uso de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxicaciones, etc.
Las ENT “son aquellas que una vez diagnosticadas se producen durante muchos años,
llevan a la muerte en un plazo más o menos largo, necesitan de un control médico
periódico y de tratamiento durante toda la vida”. Estas enfermedades tienen la
característica de que su causa exacta es desconocida y en realidad tienen un origen
multifactorial, es decir se desarrollan a partir de la interacción de varios factores causales.
Estos factores que favorecen la aparición y desarrollo de las ENT son los denominados
factores de riesgo (FR) y se consideran por tanto los agentes causales.
17

18. Como en las enfermedades transmisibles, para estas afecciones pueden apreciarse
también varios períodos evolutivos:
k) Período asintomático. Está asociado al tradicional concepto de latencia, es decir el período
entre el inicio o primera exposición y el comienzo de la enfermedad. Es la etapa en la cual
actúan los FR sobre el huésped. Es un período muy difícil de detectar y generalmente se
prolonga durante muchos años, incluso en una misma enfermedad este lapso de tiempo
puede variar de un individuo a otro, por ejemplo el cáncer; lo que refuerza los criterios de
multicausalidad que intervienen en el origen de estas afecciones. En algunas enfermedades
es casi imposible de determinar.
l) Período presintomático. Es la etapa en la cual la enfermedad se detecta mediante
determinados métodos de laboratorio, pero no se manifiestan síntomas ni signos. Pueden
durar también varios años, de ahí la importancia de aplicar procedimientos epidemiológicos
para el diagnóstico precoz de la enfermedad como el pesquisaje o tamizaje (screening);
como el utilizado en algunas formas de cáncer.
m) Período sintomático o de estado. En él la enfermedad se manifiesta por sus síntomas y
signos característicos. Se extiende durante muchos años, con frecuencia durante largos años
y requiere atención y tratamiento médico continuo por el resto de la vida.
Tríada ecológica en las enfermedades no transmisibles.
Como sucede en las enfermedades infecciosas se produce la interrelación de los tres
elementos que integran la conocida tríada ecológica, pero con las particularidades propias
de estas afecciones.
El agente causal se basa en el criterio multicausal y está dado por la presencia e
interacción de los llamados factores de riesgo para favorecer la presentación de la
enfermedad en cuestión. En este caso se evidencia la existencia de causas necesarias y
suficientes, como veremos más adelante.
El huésped es un componente de gran importancia. La presencia de un organismo
susceptible es un factor muchas veces determinante en el origen de la enfermedad.
Intervienen elementos biológicos como la edad, el estado nutricional, factores genético-
hereditarios, conductas y hábitos individuales como la nutrición, tabaco, alcohol, drogas y
medicamentos, actividad física, la recreación, etc. Muchas veces el nivel de instrucción y
educación influye en la adopción de actitudes nocivas para la salud. La práctica de
creencias religiosas que exigen determinados patrones de comportamiento podría facilitar
la aparición de estas enfermedades.
El medio ambiente es un factor que influye considerablemente en la aparición de estas
enfermedades, atendiendo a la existencia de factores del medio geográfico: clima,
temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias tóxicas, radiaciones. Por
otro lado también participan factores sociales que en ocasiones prevalecen sobre el resto,
por ejemplo las condiciones socioeconómicas que con frecuencia son responsables de
otras dependientes de ellas como el ingreso económico, la vivienda, la presencia de
hacinamiento, malas condiciones higiénica entre otras; igualmente hay condiciones del
ambiente social colectivo como la transportación que pueden dar lugar a accidentes. El
medio laboral es otro de los factores ambientales de gran importancia, pues la presencia
de riesgos relacionados el trabajo puede propiciar o proteger en la adquisición de
enfermedades crónicas como el cáncer.
En el sentido más amplio todas las enfermedades están causadas por factores
ambientales o factores genéticos, incluidos el deterioro natural que provoca el
envejecimiento en el organismo. De esta forma, según Ward (1979); las enfermedades
18

19. pueden clasificarse en genéticas y no genéticas. Las segundas se deben por tanto a
factores ambientales o del medio externo, los cuales a su vez pueden dividirse en dos
grandes grupos infecciosas y no infecciosas (ver cuadro 2). Al mismo tiempo los factores
ambientales pueden influir modificando mecanismos genéticos que determinen la
aparición de algunas enfermedades que entonces se convierten en procesos morbosos
Cuadro 2. general de las enfermedades.
ia)
3. nicas no
emencias, etc.).
4. Otras: Herencia mitocondrial (Atrofia óptica de Leber).
2. tales: agentes físicos, químicos, factores sociales,
sicológicos laborales, etc.
el efecto de la biología
o una variante dependiente influenciada por estos cuatro
influyen de diversas formas los avances permanentes de la
Revolución científico-técnica.
con un patrón genético de presentación.
Clasificación
n) Genéticas.
1. Monogénicas. (Siklemia, Fibrosis quística, Fenilcetonur
2. Cromosómicas. (Síndrome de Down, otras trisomías).
Multifactoriales: de alta o baja herabilidad (Enfermedades cró
transmisibles: aterosclerosis, HTA, Diabetes mellitus, D
o) No genéticas.
1. Infecciosas: producidas por virus, bacterias, hongos, parásitos y otros agentes.
No infecciosos o ambien
DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD.
La salud, ya sea la del individuo o la de una población, no es el resultado de la acción de
un solo factor o de las ya conocidas influencias extraterrenales, religiosas o mágicas, sino
que es el producto de la interacción de diferentes procesos que ocurren en la sociedad:
económico-sociales, ecológicos, biológicos y culturales, es decir, es el resultado de las
interrelaciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive (social y
natural). Por lo tanto podemos asegurar que la salud no es tan solo
humana, sino la resultante de la situación histórica social concreta.
Es ya clásico y justo recordar, cuando se discute sobre los determinantes de la salud, a
Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud de Canadá, el cual presentó en 1974, un
documento titulado “Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses” (A New
Perspective on the Health of Canadians) o más conocido como el Informe de Lalonde.
Este informe brindó un marco conceptual distinto, un enfoque nuevo para analizar las
necesidades de salud y definir las vías y medios para satisfacerlas. El documento
presenta a la salud determinada por cuatro elementos generales: biología humana, medio
ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. De esta manera la
salud podemos verla com
factores o determinantes.
Antes solo recordar que Lalonde en este enfoque no tiene en cuenta el papel protagónico
de la formación socioeconómica, minimizando su papel dentro del medio ambiente. Por
tanto el primer paso en el análisis del estado de salud de una población debe partir del
conocimiento de la estructura social, la organización político-jurídica y conciencia
espiritual lo que determina en última instancia las condiciones de vida, las diferentes
formas de actividad vital del hombre y sus consecuencias, en definitiva las características
del modo y estilos de vida de dicha población. A su vez esto está determinado por el
modo de producción y las relaciones económicas existentes en cada sociedad. Por otro
lado sobre estas condiciones
19

20. En resumen las condiciones naturales y sociales de la vida y el modo de vida de las
personas está condicionada por la estructura económico-social, las influencias del
desarrollo cientifico-técnico que le imprimen una dinámica siempre cambiante al proceso
histórico-natural del desarrollo de la salud del hombre. Un esquema donde se resume la
interrelación de estos factores y el papel determinante de las condiciones
socioeconómicos presentamos a continuación:
S
I
T
U
A
C
I
O
N
D
E
S
A
L
U
D
Revolución Científico
Técnica.
Biología Humana
Medio Ambiente
Formación
Económico Social. Modo y estilos de
vida.
Modo de producción.
Servicios de Salud
Figura 7.1 Determinantes del estado de salud de la población.
A continuación nos referiremos brevemente a las características de estos determinantes.
Biología humana o biogenética: Incluye los aspectos relacionados con el individuo:
genéticos, metabólicos, nutricionales, del crecimiento y desarrollo, entre otros. Se conoce
que una gran cantidad de enfermedades tienen una naturaleza hereditaria o hay
predisposición a ellas. Según algunos autores las enfermedades hereditarias en general
afectan en cada generación el 4% de los recién nacidos.
Medio ambiente: Está representado por todo lo que se encuentra alrededor del hombre
donde tiene lugar su vida, el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos del medio físico
natural: el aire, el agua, los fenómenos atmosféricos y climatológicos, la flora, la fauna, el
relieve, radiaciones magnéticas y heliocósmicas; así como el medio social y creado por el
hombre que incluye: el trabajo, la instrucción, la vivienda, la calidad del agua, los
desechos sólidos, alimentación, entre otros.
Modo y estilos de vida: Constituyen categorías sociológicas que reflejan las formas
típicas estables y repetidas de la actividad de las personas. El modo de vida está
determinado por la formación económico-social que se expresa en la formas de actividad,
las relaciones entre las personas, la actividad humana a nivel social ya sea productiva,
sociopolítica, de consumo, cultural o familiar. El estilo de vida refleja el modo de vida a
nivel individual y se expresa en los hábitos, costumbres, habilidades, comportamientos y
actividades comunes de cada persona en particular. En ese sentido los principales
factores relacionados con el modo y estilos de vida que ejercen su influencia en la salud
son alimentación no higiénica, consumo nocivo de alcohol, hábito de fumar, condiciones
nocivas de trabajo, estrés patogénico, sedentarismo o inactividad física, malas
20

21. condiciones materiales de vida, consumo inadecuado de medicamentos y narcóticos,
inestabilidad familiar y mala atención a los hijos, bajo nivel escolar y cultural, excesivo
nivel de urbanización. Son bien conocidos los efectos de estos factores sobre la salud de
las personas.
Organización de la atención de la salud: Se refiere al susbsistema social especializado
de atención a la salud pública que en su forma más desarrollada conjuga las acciones
preventivo-curativo-rehabilitadoras, higiénico-epidemiologicas, de la ciencias médicas, la
formación de especialistas calificados y el aseguramiento técnico material, incluidos los
medicamentos. Como se aprecia tiene en cuenta los recursos humanos y materiales del
sector salud y su administración en función de la salud de la población. Entre los factores
que tienen mayor influencia sobre el estado sanitario de las personas pueden
mencionarse la efectividad de las medidas profilácticas, de promoción y prevención, la
calidad y la oportunidad de la asistencia médica, la accesibilidad de los distintos tipos de
atención médica, entre otros.
Varios autores han demostrado que la contribución de estos factores a la mejora potencial
de la salud de la población no está necesariamente relacionada con los recursos que
actualmente se destinan. (2)
Este análisis puede ser muy útil para los planificadores de
salud y en particular en la realización de los Análisis de la Situación de Salud.
CAUSALIDAD.
El por qué de los fenómenos, desde los más simples hasta los más complejos, ha sido
siempre una preocupación del hombre. La conceptualización de causalidad ha sido
intentada y discutida desde los tiempos más remotos y debe ser analizada en su contexto
histórico concreto, la que ha evolucionado hasta nuestros días en razón del desarrollo
científico y social.
El proceso salud-enfermedad no está exento de esta necesidad y es cotidiano el uso, por
todos, del término multicausalidad, aunque en la práctica la mayoría todavía busca una
causa, con mucho unas pocas, al problema de salud; es decir aún no hemos comprendido
que la expresión del proceso salud-enfermedad se debe al resultado de la interacción de
múltiples factores, no como una cadena o cascada complicada, pero consecutiva o lineal,
sino como una interrelación enmarañada de numerosas causas o factores. Este enfoque
por lo tanto, rechaza que la enfermedad sea producida por un factor causal único.
Hipócrates (460-377) fue uno de los primeros en considerar la influencia del medio
externo en la producción de la enfermedad y reconocía la importancia de diferentes
características individuales.
Por su parte Rothman define como causa de una enfermedad a todo acontecimiento,
condición o característica que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. En tanto
para Armijo conlleva la noción de una relación significante, que conduce hacia un efecto
existente entre un agente y un desorden o enfermedad que aparecen asociados en el
huésped.
Mirada de esta forma la vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser
vivo con su ambiente, por medio de la cual este no satisface sólo sus necesidades
básicas fundamentales, sino que a su vez está sometido a un conjunto de circunstancias
que pueden serle favorables o perjudiciales. Está de más decir que el hombre no escapa
a esta consideración, pero su interrelación ambiental es mucho más compleja, por su
condición biosocial. Es por ello que para Resik la salud o la enfermedad serán resultado
de una interrelación hombre-ambiente adecuada o inadecuada.
21

22. El enfoque ecológico y multicausal ha sido, históricamente, una interpretación mucho más
completa y racional del proceso salud-enfermedad, motivando a los más prácticos a
preferir el término de asociación causal, siendo Mac Mahom el primero en emplearlo y lo
definió como: A la existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un
cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro.
De esta forma podríamos decir: para que exista una causa debe existir una asociación;
aunque, mucho cuidado, no todas las asociaciones son causales. No caigamos en esa
trampa ni cometamos ese error. Explicamos: En la practica es frecuente observar que la
ocurrencia de un evento se acompaña de la aparición, incremento o disminución de otro.
Decimos entonces que estos eventos están asociados (eventos no independientes). Por
el contrario, hay eventos cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurrencia de
otro; es clásico el ejemplo de la moneda: siempre hay una probabilidad del 50% para cada
lado, no importa las veces que se lance, ni sus resultados. Lo mismo sucede con el sexo
del próximo hijo.
De esta manera las asociaciones estadística pueden ser causales o no causales. Ante
esta disyuntiva debe primar el juicio y raciocinio, lo que va más allá de la probabilidad
estadística. Bradford Hill ante esta incertidumbre se preguntó: ¿ qué aspectos de dicha
asociación debemos tener en cuenta para decidir que la interpretación más aceptable es
la existencia de una relación causal ?, para ello propuso 9 criterios que nos ayudan a
decidir:
Intensidad (fuerza de la asociación): La mejor forma de medir la intensidad de una
asociación es a través de la relación entre las tasas de datos producido (enfermar o morir)
en los expuestos y los no expuestos a un determinado factor, es decir el Riesgo Relativo
(RR). De manera que mientras mayor sea el RR, mayor es la relación entre el factor
causal y la enfermedad. Claro, no debe olvidarse que una asociación aparentemente no
muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como
hipótesis de causa. Por ejemplo, pocos de los expuestos a las orinas de roedores,
enferman de leptospirosis.
Consistencia (replicable): Se refiere a la repetitividad de la asociación; es decir la
similitud de resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas distintas, en
condiciones y circunstancias disímiles.
Especificidad: Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisión con que es posible
predecir los cambios en una variable cuando se conocen las modificaciones sobre la
causa presunta.
Secuencia temporal: Este criterio requiere que el factor causal preceda a la enfermedad
un tiempo suficiente.
Gradiente biológico (dosis-respuesta): Relacionado con el incremento del dato (ya sea
en número de enfermos, fallecidos o discapacitados) al aumentar la magnitud del posible
factor causal. Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por cáncer del pulmón al
aumentar el número de cigarros fumados diarios.
Verosimilitud: Se refiere a que la asociación sea biológicamente verosímil, teniendo en
cuenta, por supuesto que este criterio está en relación con los conocimientos científicos
del momento.
Coherencia (plausibilidad biológica): Este criterio asume que la posible asociación tiene
que estar en coherencia con la historia natural y biología de la enfermedad.
22

23. Experimento: Relacionado con los resultados de algunos experimentos (incluye las
intervenciones) sobre los posibles factores causales y la observación de los efectos sobre
los eventos. Ejemplo: las personas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cáncer
del pulmón.
Analogía: El conocimiento de otras asociaciones puede favorecer el razonamiento sobre
la posible asociación estudiada.
Estos nueve criterios pueden contribuir en el estudio sobre las posibles asociaciones,
antes de decidirnos a asegurar una relación causal. Claro estos deben ser utilizados más
como una guía que favorece el análisis y no una norma o cuestionario que ante la
respuesta de si a todas o a la mayoría de ellas, podemos asegurar que se trata de una
asociación causal. Hay que recordar las particularidades de las enfermedades y la
influencia de otros factores (multicausalidad).
En otro orden de cosas, es importante delimitar aquellos factores que por si solos pueden
producir una enfermedad, es lo que llamamos causa suficiente; de aquellos sin los cuales
la enfermedad no se puede producir causa necesaria. Por ejemplo: la sección del nervio
óptico provoca la ceguera (causa suficiente), pero otros pueden provocarlo igual
(opacidad de la cornea, del cristalino, desprendimiento de retina, entre otros), por lo que
no es necesario.
Por otro lado la presencia del bacilo de Koch es imprescindible (causa necesaria) para
producir la tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la
enfermedad ya que influyen otros factores como: la nutrición, el hacinamiento, la
ventilación, la respuesta individual, etc.; todo lo que hace que el bacilo no sea causa
suficiente.
ENFOQUE DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y OTROS DAÑOS
Se ha definido el enfoque de riesgo como un método que se emplea para medir la
necesidad de atención por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades
de salud y es además una herramienta para definir las necesidades de reorganización de
los servicios de salud. Intenta mejorar la atención a aquellos que más la requieren. Es un
enfoque no igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de
atención.
Esta concepción se basa en la existencia en cualquier sociedad, comunidad o grupo de
personas ; de algunas familias o individuos cuya probabilidad de enfermar o presentar
algún daño a la salud es mayor que en otras. Estas personas son más vulnerables debido
a la presencia de alguna condición o característica biológica, sicológica, ambiental, social,
económica, etc.; que le confieren un riesgo particular de sufrir una enfermedad. La
estrategia del enfoque de riesgo pasa por varias etapas:
1. Identificación del riesgo.
2. Definición de las personas o grupos expuestos.
3. Determinar la magnitud y distribución del riesgo, así como sus particularidades:
medición del riesgo.
4. Reconocer factores asociados.
5. Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el problema.
6. Plantear las medidas a tomar para abordar la situación.
7. Elaborar el plan de acción, establecer las prioridades según las necesidades
particulares.
23

24. Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son:
p) Estimación de las necesidades de atención.
q) Como una guía para selección y aplicación de intervenciones.
r) Planificación y dirección sanitaria: asignación de recursos, ampliación de cobertura, mejorar
referencia de pacientes a diferentes niveles de atención.
s) Determinación de prioridades.
Mientras más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderán
las necesidades de atención a la población y ello favorecerá la efectividad de las
intervenciones.
¿Qué significa riesgo? Según el diccionario de la lengua el término riesgo significa
“contingencia o proximidad de un daño”. El Diccionario de Epidemiología de Last
establece que el riesgo “es la probabilidad de que un hecho ocurra”.
Por tanto puede decirse en términos generales que riesgo es una medida que refleja la
probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud: enfermedad o muerte. El
enfoque de riesgo consiste entonces en la identificación y medición de esa probabilidad,
la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a la salud y sus diferentes
servicios.
¿Qué es un factor de riesgo? Se ha definido el factor de riesgo (FR) como una
característica, condición o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y
el ambiente, que se asocia con una probabilidad incrementada de desarrollar o
experimentar una enfermedad o desviación de la salud.
Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o requerimientos mínimos necesarios que
deben cumplirse para establecer una probable relación de causalidad entre el llamado FR
y el daño provocado. Estos son:
1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de
salud; debiendo existir una forma de concomitancia o correlación entre ellas. El
aumento o disminución del FR, se acompaña de un aumento o disminución de la
enfermedad.
2. Preceder a la enfermedad durante un período de tiempo determinado, relación de
precedencia temporal.
3. Poseer un carácter patogénico evidente, es decir un respaldo teórico bien
fundamentado que explique la aparición del daño: plausibilidad biológica.
4. Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estén
presentes.
Como se aprecia, estos aspectos están relacionados con los ya mencionados criterios de
causalidad, de ello se deduce que la significación estadística no debe ser suficiente para
establecer un FR. Igualmente debe recordarse que los hechos que preceden a otros
hechos, no necesariamente los causan.
En los últimos años se ha incorporado un nuevo término relacionado con la evaluación del
riesgo y es el marcador de riesgo. Es por ello que se ha propuesto una distinción teórica
entre FR y marcador de riesgo; en los primeros el efecto puede ser prevenido, mientras
que los segundos son condiciones que se vinculan indirectamente con un efecto o daño a
la salud, pero en el cual no existen relaciones evidentes de causalidad y solo se
encuentra asociaciones estadísticas o mediados por algún otro factor o condición que sí
puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La modificación o eliminación de
esos factores no reduce en riesgo de aparición del efecto. De esta forma un marcador de
24

25. riesgo puede actuar como un factor de confusión o interactuar en una relación de
causalidad entre un FR y un daño determinado.
A estos atributos corresponden un grupo de factores, principalmente condiciones
biológicas, relacionadas con una enfermedad o trastorno de salud, por ejemplo algunos
indicadores bioquímicos. Para algunos autores la presión arterial debería considerarse
como un marcador de riesgo, pues según éstos la reversión de la HTA no ha prevenido la
Enfermedad Arterial Coronaria y por tanto no debe ser considerada directamente causal.
Clasificación de los factores de riesgo.
Se han enunciado múltiples clasificaciones basadas en distintos criterios: mayores y
menores, modificables y no modificables, etc. Una clasificación práctica según el origen
los FR pueden ser:
t) Biológicos. Ciertos grupos de edad (ancianos, adolescentes, niños), niños bajo peso,
desnutridos, hiperlipidemia,
u) Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, inadecuado sistema de disposición de
residuales, polución atmosférica,
v) De comportamiento. Tabaquismo, consumo de alcohol, drogas y medicamentos,
promiscuidad, sedentarismo, dieta inadecuada,
w) Relacionados con la atención de salud. Cobertura insuficiente, mala calidad de atención
médica, poca accesibilidad,
x) Socioculturales. Nivel educacion
conómicas. Ingresos, vivienda.
al, tradiciones (religiosas o no).
y) E
z)
aa) Los efectos que individualmente cada FR produce y las verdaderas consecuencias que éstos
provocan sobre la salud individual y de los grupos de personas expuestos a ellos, han sido
ampliamente abordados, por lo que solo abordaremos algunos de los que mayor relevancia
tienen en la actualidad por su magnitud y trascendencia sobre la morbilidad y especialmente
la mortalidad. Entre los FR más conocidos y de mayor relevancia por su implicación en el
origen de diversos problemas está la edad. Está bien establecida la relación de algunas
enfermedades y la edad de las personas, teniendo en cuenta los cambios biológicos y
sicológicos en las diferentes etapas de la vida. Así por ejemplo las edades tempranas son
mas propensas a las llamadas enfermedades de la infancia: enfermedades exantematicas,
hay mayor frecuencia y gravedad de las infecciones respiratorias agudas. En la adolescencia
y el adulto joven son más frecuentes las enfermedades de transmisión sexual, los
traumatismos asociados a diversos tipos de violencia (accidentes, homicidio, etc.). En las
personas mayores de 60 años se incrementan las afecciones degenrativas, la aterosclerosis y
l cáncer en sus diferentes expresiones.e
bb)
Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que se atribuye un elevado número de
muertes es el tabaquismo. La mayoría de los investigadores han demostrado una estrecha
relación entre el hábito de fumar y la enfermedad arterial coronaria, la insuficencia vascular
periférica entre otras afecciones cardiovasculares. Asimismo se ha comprobado el vínculo
de este nocivo hábito y numerosos tipos de cáncer, partic
onsidera la principal localización asociada al tabaquismo.
cc)
ularmente el de pulmón que se
ee)
nes
asculares ateroscleróticas, así como algunos tipos de cáncer entre otras enfermedades.
c
dd)
Los hábitos de nutrición inadecuados ya sea por ingestión excesiva o deficiente de
nutrientes, como el disbalance en el suministro de macro y micronutrientes. De esta forma
son numerosos los estudios que establecen una relación entre el consumo elevado de grasas,
especialmente los que contienen ácidos grasos saturados de origen animal y afeccio
v
ff)
25

26. gg)
a disponibilidad y funcionamiento de recursos y servicios
nitarios, se convierten en un problema para el bienestar de la población si no son
adecuadamente atendidos.
merosos países
ervenciones médico-quirúrgicas han tenido la mayor influencia en
enfermedades. La epidemiología desempeña una función fundamental en
la prevención mediante la identificación de las causas y mecanismos modificables de la
iende el marco del
ector de la salud para alcanzar prácticamente todas las esferas de la sociedad, teniendo
rca un hito a partir de la cual se produjeron notables
rogresos. A esta declaración le siguieron otros eventos, movimientos y declaraciones
importantes sobre esta estrategia.
En relación con la conducta de las personas, los FR de mayor interés es la inactividad física,
el consumo inadecuado de alcohol, medicamentos y drogas de abuso; el comportamiento
promiscuo en las relaciones de pareja constituyen condiciones de riesgo que cobran en la
actualidad especial relevancia y que en muchos países determinan los patrones de
morbilidad y en consecuencia de mortalidad por enfermedades de transmisión sexual,
particularmente en países subdesarrollados. De igual forma los aspectos relacionados con el
desarrollo socioeconómico que repercuten a nivel individual son condiciones que amenazan
seriamente la salud de las personas; los índices de educación, ingresos, vivienda,
urbanización, así como l
sa
hh)
Prevención. Estrategias de intervención.
El objetivo fundamental de la salud publica y por lo tanto de la epidemiología es contribuir
a mejorar el estado de salud de la población. La disminución de la mortalidad por
enfermedades infecciosas en muchos países ha estado determinada por la aplicación de
medidas preventivas y terapéuticas específicas. Aunque en nu
desarrollados esa reducción fue en su mayor parte previa a estas intervenciones y por
tanto se atribuye a la mejoría de las condiciones de nutrición e higiene.
A pesar de ello es relevante el valor de las intervenciones de prevención específicas
(como la vacunación en la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas),
de la misma forma, no obstante la discusión sobre el tema, existen indicios importantes
que la prevención, las int
la reciente reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en algunos
países industrializados.
Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en todos los países indican que
es posible prevenir las enfermedades y sus consecuencias principales. Por ello la Salud
Pública ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos como los de promoción de salud y
prevención de
enfermedad.
Promoción de salud.
Los avances de la Salud Pública han favorecido el desplazamiento de los conceptos
relacionados con la salud y al enfermedad de derecha a izquierda; es decir del daño, la
enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la salud. Las estrategias de
intervención por tanto han variado su dirección desde una escala individual hacia el nivel
poblacional, comunitario y social en general. En ese proceso se han desarrollado nuevas
concepciones sobre la atención a la salud. Uno de los enfoques más importantes es la
Promoción de salud. Este concepto lleva implícito un criterio de cambio hacia nuevas
formas de abordar la atención a ala salud, es una estrategia que trasc
s
en cuenta la base social y ecológica de los determinantes de la salud.
Por todo ello desde principios de los años 80 se vienen desarrollando reuniones
internacionales que han definido las pautas para conseguir los propósitos de la salud. En
ese sentido la Carta de Ottawa ma
p
26

27. De acuerdo con la Carta de Ottawa la promoción de salud consiste en proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la
misma. La salud se percibe entonces como la fuente de riquezas de la vida cotidiana, se
identifican como prerrequisitos para la salud, la paz, la educación, la vivienda, la
limentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
ando la formulación y ejecución de planes de acción intersectoriales en pro de la
alud.
tercambio de experiencias y el fomento de iniciativas que
nriquecen el movimiento.
gia de Promoción de salud se precisa por tanto del abordaje se
mbios en el estilo de vida.
. Reorientación de los servicios de salud.
po este proceso debe integrar tres voluntades: política, técnica y de la
munidad.
rritorio dado, lo que permite la coordinación de
voluntad política, técnica y comunitaria.
a
En este marco la promoción de salud en última instancia se refiere a la salud como hecho
positivo, dentro de un contexto social y ecológico encaminado a incrementar el bienestar
individual y colectivo a través del desarrollo de una cultura de la salud que fomente el
autocuidado, la creación de ambientes favorables y la adopción de estilos de vida
saludables; del aumento de la participación activa de la población en la detección de
necesidades, identificación de prioridades, la planificación y búsqueda de alternativas de
solución y toma de decisiones sobre la salud en cada etapa de los programas locales y
nacionales. Son también objetivos importantes influir positivamente en la reorientación de
los servicios de salud para incrementar su eficiencia eficacia y efectividad, apoyando e
incentiv
s
El fortalecimiento de esta estrategia trajo como resultado el surgimiento de la idea de
“ciudades sanas” (Toronto 1984). Una ciudad sana es algo más que una ciudad con
buenos hospitales y atención médica; son lugares donde se protencian las experiencias y
posibilidades de sus habitantes a desempeñar un papel decisivo con relación a su salud.
El proyecto de ciudades saludables ha establecido redes de colaboración en muchos
países, posibilitando el in
e
Para ejecutar la estrate
cinco líneas de acción:
1. Elaboración de políticas públicas.
2. Creación de ambientes favorables.
3. Reforzamiento de la acción comunitaria.
4. Desarrollo de habilidades personales y ca
5
Al mismo tiem
co
En Cuba la estrategia de Promoción de Salud se distingue por la planificación y ejecución
de proyectos locales, la organización de la comunidad, la participación de todos los
sectores productivos y no productivos y la voluntad política que se expresa en la
vinculación y participación de los gobiernos locales y en las demás instancias en la
consecusión y desarrollo de la promoción de la salud. Las operacionalización de esta
estrategia en Cuba tiene su máxima expresión en el Movimiento de Municipios por la
Salud, el cual trata de aunar los recursos del nivel local para trabajar en pro de la salud,
partiendo de un pronunciamiento político y articulando la participación de los diferentes
sectores sociales y la comunidad de un te
la
En 1989 se inició en Cuba el primer proyecto de Promoción de Salud con participación del
gobierno de la Ciudad de Cienfuegos denominado “Proyecto Global de Cienfuegos”, el
27

28. cual es considerado en la Región por la Oficina Panamericana de la Salud como la
experiencia pionera en el movimiento. En Diciembre de 1994 se creó la Red Nacional con
28 Municipios incorporados, en la actualidad a 2 años de creada cuenta con 51 Municipios
en al Red Nacional, asumiéndose por el Ministro de Salud Pública y el Parlamento
Cubano como objetivo prioritario y contando con el acompañamiento de la Organización
anamericana de la Salud.
re alimentación y
utrición, promoviendo una cultura alimentaria; entre otras modalidades.
o niveles de prevención: primordial, primario, secundario y
cuadro 7.2).
7.2
P
Cuba ha desarrollado diferentes modalidades dentro del movimiento, aprovechando los
diferentes escenarios, así tenemos: Escuelas, Universidades por la Salud, para lo cual se
trabaja en función de actitudes, hábitos y conductas más saludables en las nuevas
generaciones y el personal docente y no docente que labora en la comunidad escolar;
Comunidad Segura que tiene como propósito elevar la conciencia individual y colectiva
que propicie una convivencia adecuada; Mercados por la Salud dirigido a mejorar el
entorno e incrementar los conocimientos en vendedores y población sob
n
Niveles de prevención.
Pueden identificarse cuatr
terciario. (ver
Cuadro
Nivel Fase de enfermedad Población destinataria
Primordial yacentes que llevan tal y gruposCondiciones sub
a la causación.
Población to
seleccionados.
Primaria Factores causales específicos s
os y personas sanas.
ia
Terciaria
tratamiento y
rehabilitación.
ntes.
Población total, grupo
seleccionad
Secundar Primeros estadios de la enfermedad.
Estadios avanzados de la
enfermedad:
Pacie
Pacientes.
1. Prevención primordial. Es el más recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en
los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención primordial es
evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica, cultural y
del ambiente físico que son reconocidos como contribuyentes a elevar el riesgo de
enfermedad. Incluye también la atención a los efectos globales de la contaminación
atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere en primer lugar de un fuerte
componente educativo y formador de individuos con hábitos de vida y conductas
esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
Además debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enérgicas
complementarias de los gobiernos para detener la promoción y consumo de productos
dañinos como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos casos se requiere de
políticas coordinadas de diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras para
estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como evitar formas de vida y patrones de
consumo antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.
2. Prevención primaria. El propósito de este nivel de prevención es limitar o evitar la
aparición de la enfermedad mediante el control de los factores causales o de riesgo:
predisponentes, o condicionantes. Por ejemplo en la prevención de la cardiopatía
isquémica está demostrado que la reducción de los niveles de colesterol sérico resultan
28

29. de gran beneficio entre los individuos con elevadas concentraciones. Se han propuesto
entonces metas prácticas para el colesterol plasmático medio con fines de prevención
primaria. También puede aplicarse en la industria pues al reducir la exposición a
sustancias tóxicas dañinas para la salud (gases, solventes orgánicos, metales pesados y
otros) hasta niveles mínimos se obtienen resultados efectivos en la prevención de varias
formas de cáncer. Otro ejemplo de prevención primaria es el uso de condones en la
tienen definidos su objetivo específico, sus
imitaciones (ver cuadro 7.3).
prevención de la infección por el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual.
La prevención primaria implica dos estrategias que con frecuencia son complementarias;
una dirigida a la reducción del riesgo medio: estrategia poblacional y la otra enfocada
hacia las personas cuyo riesgo de enfermedad es elevado por exposiciones particulares:
estrategia de grupos de riesgo. Ambas
beneficios y l
Cuadro 7.3
Estrategia poblacional Estrategia de grupos de riesgo.
Ventajas.
• Radicalidad.
• Gran potencial para toda la población.
• Adecuada para comportamientos.
os.
Relación favorable riesgo-beneficio.
• Adecuada para los individu
• Motivación de los sujetos.
• Motivación de los médicos.
•
Limitaciones.
• Escaso beneficio para los individuos.
• La relación riesgo-beneficio puede ser baja.
• ntificación de los individuos
• Inadecuada para comportamientos.
• Escasa motivación de las personas.
• Escasa motivación para los médicos.
Dificultad de ide
de alto riesgo.
• Efecto temporal.
• Efecto limitado.
3. Prevención secundaria. Este nivel persigue la curación de los pacientes y la reducción
de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y tratamiento
precoces, en esencia su finalidad es detener o retardar el progreso de una enfermedad o
de sus secuelas en cualquier punto después de su iniciación. Su blanco es el período
entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que se realiza el diagnóstico. La
prevención secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende
un período precoz en el que son fáciles de diagnosticar, tratar y puede detenerse su
progresión hacia un estadio más grave. Los dos requisitos fundamentales para que un
programa de prevención secundaria resulte útil es que se disponga de un método seguro
y exacto (preciso) de detección de la afección, preferiblemente en estadio preclínico y por
o, las
otro lado que existan métodos terapéuticos eficaces.
Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de prevención son el cáncer cervico-
uterino, la fenilcetonuria, la determinación de la HTA y su tratamiento en personas con
edad avanzada, la detección de sordera en trabajadores expuestos a ruido excesiv
pruebas cutáneas y radiográficas para el diagnóstico de la tuberculosis, entre otros.
4. Prevención terciaria. Tiene como propósito retrasar la aparición o el progreso de
complicaciones de una enfermedad ya establecida, en su etapa clínica, por lo que
constituye un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora.
Consiste en la aplicación de medidas encaminadas a reducir las secuelas y
discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por los daños a la salud y facilitar la
adaptación de los pacientes a enfermedades incurables.
29

30. Resulta esencial en este caso el tratamiento como una forma de prevenir las recidivas o
cuadros severos, como ocurre en las enfermedades crónicas. De la misma forma la
rehabilitación de pacientes con alguna lesión invalidante (parálisis, sordera, ceguera,
amputación) tienen gran importancia como vía de prepararlos y reintegrarlos a la actividad
social, evitando de esa manera el aislamiento y la subestimación de la cual son objeto
estos pacientes; así como los efectos negativos desde el punto de vista sicológico.
Detección sistemática.
Es un concepto que se conoce también con otras denominaciones: pesquisaje, despistaje,
cribaje o tamizaje, así como por el término en inglés “screening”. Es el proceso mediante
el cual se aplican pruebas de forma rápida y en gran escala para reconocer enfermedades
o defectos previamente desconocidos. En su esencia las pruebas de detección
sistemática diferencian a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una
enfermedad o problema de salud. Estas pruebas se utilizan en programas de detección
temprana de alguna dolencia que aún no se manifiesta; un ejemplo clásico es la detección
del carcinoma de cuello uterino por medio de la citología vaginal, otro ejemplo es la
identificación de la sífilis por la reacción de VDRL.
Además de la detección de la enfermedad, las pruebas de detección sistemática son
útiles para:
1. Determinación de la prevalencia e incidencia de una enfermedad.
2. Planeación de servicios de salud.
3. Investigaciones epidemiológicas y clínicas.
4. Programas de acción y vigilancia epidemiológica.
Existen distintos tipos de detección sistemática:
ii) Masiva. Se aplica a toda la población.
jj) Múltiple o multifásica. Uso de varias pruebas de detección en la misma ocasión.
kk) Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones específicas (ambiental, ocupacional, otra).
ll) De hallazgo de caso o de oportunidad: Se limita a pacientes que acusen a consulta por otro
motivo a un profesional sanitario.
30

31. Los requisitos que deben cumplir los programas de detección sistemática se resumen en
el Cuadro 7.4.
Cuadro 7.4
Parámetro. Criterios
Enfermedad • Grave.
• Alta prevalencia.
• Historia natural conocida.
• Período largo entre primeros signos y
enfermedad clínica.
Prueba diagnóstica. • Sensible y específica.
• Sencilla y barata.
• Segura y aceptable.
• Fiable.
Diagnóstico y tratamiento. • Las instalaciones son adecuadas.
• Existe tratamiento efectivo, aceptable y seguro.
La validez de una prueba de detección sistemática se determina por su capacidad para
clasificar correctamente a las personas en grupos con y sin la enfermedad; lo que se mide
por dos conceptos fundamentalmente: sensibilidad y especificidad.
La sensibilidad está dada por la proporción de personas realmente enfermas dentro de la
población sometida a la prueba de detección sistemática que son clasificados como tal
con dicha prueba. La especificidad está determinada por la proporción de personas
realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de detección.
Además se utilizan otros criterios de validez de una prueba, como son el valor predictivo
positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos pueden determinarse
mediante el análisis de los resultados en una tabla de contingencia 2x2. (tabla 7.1)
Tabla 7.1
Enfermedad
Present
e
Ausente Total
Prueba de Positiva a b a + b
detección Negativa c d c + d
Total a + c b + d a + b + c+ d
Donde :
a : Número de verdaderos positivos. b : Número de falsos positivos.
c : Número de falsos negativos. d : Número de verdaderos negativos.
Sensibilidad (S): Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas con la
enfermedad.
a
S =
a + c
31

32. Especificidad (E): Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas que no tienen
la enfermedad.
Valor predictivo positivo (VPP): Probabilidad de que la persona tenga la enfermedad
cuando la prueba sea positiva.
Valor predictivo negativo (VPN): Probabilidad de que una persona no tenga la
enfermedad cuando la prueba sea negativa.
d
E =
b + d
a
VPP =
a + b
d
VPN =
c + d
El valor de un programa de detección sistemática está determinado en último término por
su efecto (impacto) sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad, que es capaz de
prevenir.
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA
Análisis de la Situación de Salud
Desde hace mucho tiempo, podríamos decir: desde siempre, ha existido interés por
conocer la situación de salud del individuo, la familia y la comunidad. El sector salud ha
desarrollado y aplicado metodologías con criterios y enfoques diferentes para intentarlo.
El surgimiento del Plan del Médico y la Enfermera de la Familia ha incrementado el
debate en torno al Análisis de la Situación de Salud (ASS). Los criterios son disímiles y
contradictorios, a favor y en contra. Esto demuestra la importancia de lograr su
perfeccionamiento y la capacitación de los recursos humanos en cada nivel para su
confección y uso adecuado.
El debate y las opiniones sobre el ASS, no restan mérito a todo el trabajo realizado hasta
el momento, al contrario, han contribuido a su desarrollo y corrección teniendo en cuenta
el momento histórico-social actual.
El fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud (APS), como una de las Estrategias
del MINSAP, a partir del año 1995; el proceso de Integración de la Higiene y
Epidemiología a la APS; el desarrollo del Movimiento de Comunidades Saludables y toda
la práctica de descentralización estatal hacia el nivel local incluyendo el Consejo Popular;
enmarcado todo en un proyecto integral de Capacitación según la identificación de
32

33. necesidades de aprendizaje, son premisas importantes e impulsoras para el
perfeccionamiento de los ASS y su utilización óptima para lograr los objetivos de
promover, mantener y restaurar la salud.
Para enfrentar la realización del ASS es importante entender que el estado de salud de
una población está determinado por el momento histórico concreto en que nos
encontremos, bien definido por Resik como “una categoría de la salud pública que
expresa, para un momento histórico determinado, la situación concreta de salud-
enfermedad de las colectividades humanas y que se explica en razón de la interacción de
los diversos componentes de la trama causal”.
Además la evolución del propio concepto de Salud, desde el ya lejano “ausencia de
enfermedad”, con su enfoque monocausal y determinístico; hasta el actual con los
criterios de multicausalidad y ser la salud “un producto del desarrollo armónico de la
sociedad”, también influyen en la dinámica de confección del ASS. Está última concepción
ha liberado al sector salud de la responsabilidad exclusiva de la producción de salud,
trasladándose a la sociedad en su conjunto.
De esta forma cobra toda su magnitud el proceso denominado “Participación Social”, lo
que define para nosotros la diferencia entre Diagnóstico de la Situación de Salud (DSS),
que realiza el personal de salud y el ASS, como producto de la interacción de los
diferentes actores sociales en el proceso integral, activo y dinámico que describe y analiza
la situación de salud de una comunidad (incluye la comunidad laboral y escolar),
identifica y prioriza sus problemas, para definir las estrategias de intervención que
realizarán con el objetivo de mejorar su estado de salud; todo con un enfoque
multidisciplinario e intersectorial. Así podemos precisar que el DSS forma parte del ASS.
En la realización de los ASS es importante la definición del espacio sociogeográfico de
referencia, los cuales son: el atendido por el Consultorio Médico, el Consejo Popular
(bajo atención por el o los Grupos Básicos de Trabajo), el Área de Salud y el municipio.
Su valor está dado entre otros, por la acción potencialmente transformadora de los
diferentes actores sociales y el uso de los Sistemas de Información Geográfica o
simplemente la mapificación de los eventos de salud.
Se ha considerado que un buen ASS constituye el primer paso para alcanzar mejores
índices de salud en una comunidad, en la cual deben integrarse todas las fuerzas que
propicien el cumplimiento de las metas propuestas. Numerosos expertos y profesionales
de la salud en este tema han propuesto formulas y metodologías que supuestamente
deben contribuir a realizar un adecuado análisis de salud que permita identificar los
verdaderos problemas y las vías para su solución.
En la presente revisión pretendemos abordar algunos elementos teórico-metodológicos
generales y particularmente enunciar algunos aspectos fundamentales de importancia
para la elaboración del Análisis de la Situación de Salud. En modo alguno este puede ser
un esquema rígido o norma a seguir invariablemente, sino más bien un grupo de
recomendaciones y de consideraciones sobre técnicas y procedimientos de utilidad para
abordar este tema y avanzar en el logro de mejores resultados.
Estructura del ASIS
Determinantes del Estado de salud. Un esquema útil a seguir para la confección del
ASS es el que se ha propuesto por varios autores, siguiendo la relación de los
33