M mechanical ventilation

M.MECHANICAL VENTILATION
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

M. 機械換気

機械換気
1. 敗血症由来のARDSにおいては,
12mL/kgPBWより6mL/kgPBWの一
回換気量を目指すことを推奨する(強い推奨
,高い質のエビデンス).
2. 敗血症由来のARDSにおいては,
30cmH2Oより高いplateau圧よりは
,30cmH2Oを上限とするplateau圧に設
定する事を推奨する(強い推奨,中等度の質
のエビデンス).

ARDSの基準
The American-European Consensus Conference
 Acute Onset
 Oxygenation
 ARDS P/F≦200mmHg
 Acute lung injury ≦300mmHg
 CXR
bilateral infiltration
 非心原性肺水腫
PAWP≦18mmHg または
左房圧上昇の臨床所見がない
346 Bernard GR Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818.
Pubmed ID: 7509706

ARDSのベルリン定義
タイミング臨床的侵襲ないし呼吸症状悪化から1週間以内
胸部画像
(CXR or CT)
両側の透過性低下-胸水,無気肺,結節などで説明の出来ないもの
浮腫の原因心不全や過剰輸液では説明のつかない呼吸不全リスクがなけ
れば静水圧肺水腫を除外するために心エコーなどによる評価をお
こなう
酸素化障害
軽度 200mmHg<PaO2/FIO2≦300mmHg with PEEP or CPAP≧5cmH2O
中等度 100mmHg<PaO2/FIO2≦200mmHg with PEEP≧5cmH2O
高度 PaO2/FIO2≦100mmHg with PEEP≧5cmH2O
347 ARDS Definition Task Force JAMA 2012;307:2526.
Pubmed ID: 22797452

ARDSに対する肺保護的換気戦略の効果
 背景:ARDSでは,大量の無気肺に対して周期
的に再開放,過伸展を繰り返して肺損傷を来し
ている可能性がある.こうした肺損傷を最少にす
る換気方法が,肺合併症や28日後の予後を改
善するかを探る.
 方法:53名のARDS患者を無作為に2群に振
り分けた.
 従来式換気群:
 保護的換気群:
348 Amato MB N Engl J Med 1998;338:347.
Pubmed ID: 9449727

 従来式換気群:
 酸素化が許す最低のPEEP,
 VT12mL/kgBW
 PaCO2 35-38mmHg
 保護的換気群:
 PEEPを,静的圧量曲線の低位変曲点より高い値に設
定.
 VT<6mL/kgBW
 driving pressure<20cmH2O
 高炭酸ガス血症容認
 従圧式換気を優先
Pubmed ID: 9449727

予後保護的換気群
(N=29)
従来式換気群
(N=24)
P値
28日後の死亡,n(%) 11(38) 17(71) <0.001
在院死亡 13(45) 17(71) 0.09
圧損傷 2(7) 10(42) 0.004
28日後の離脱 19(66) 7(29) 0.001
ICU内死亡 11(38) 17(71) 0.03
Pubmed ID: 9449727

呼吸器由来肺損傷予防のための一回換気量制限
 背景:高い圧と,換気量が肺に有害で有ることが
示されてきた. より厳密に換気量を制限したら
有効かを調べた.
 方法:多施設共同RCT.以下の2群を比較
 プラトー圧制限群 58名
 End-inspiratory plateau pressure<25cmH2O
 VT<10mL/kgBW
 標準治療群 58名
 VT≧10mL/kgBW
 PaCO2正常を目指す
349 Brochard L Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831.
Pubmed ID: 9847275

呼吸器由来肺損傷予防のための一回換気量制限
349 Brochard L Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831.
Pubmed ID: 9847275
生存率(%)
P=0.39
プラトー圧制限群53.4%
標準治療群62.1%

ARDSに対する低一回換気量の効果
 背景:従来のVT10-15mL/kgBWは,肺の過
伸展を引き起こし有害な可能性がある. より低
い一回換気量が予後を改善するかを調べた.
 方法:ARDS/ALI患者に対する多施設共同
RCT研究.1996-1999年の間にARDS
networkの大学病院で治療された患者.
 Traditional VT群
 Lower VT群
350 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network
N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162

• VT 12mL/kgPBW
• Pplateau<50cmH2O
 Lower VT群
• VT 6mL/kgPBW
• Pplateau<30cmH2O
主たる評価項目:在院死亡率
二次的評価項目:28日後までの自発呼吸期間
N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162

 人工呼吸の要旨
N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162
Traditional VT群 Lower VT群
換気モード Vol.assist-control Vol. assist-control
当初のVT(mL/kgPBW) 12 6
Pplateau(cmH2O) ≦50 ≦30
pH7.3-7.5を達成するた
めの換気回数(回/分)
6-35 6-35
I/E比 1:1-1:3 1:1-1:3
酸素化の目標
PaO2,55-80mmHg
SpO2,88-95%
PaO2,55-80mmHg
SpO2,88-95%

 両群で,許容されたFIO2とPEEPの組み合わせ
N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162
FIO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14
FIO2 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0
PEEP 14 14 16 18 18 20 22 24

N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162
基本背景 Lower VT群(N=432) Traditional VT群(N=429)
年齢 51±17 52±18
APACHE III score 81±28 84±28
PaO2/FIO2 138±64 134±58
PaO2/FIO2≦200(%) 82 85
肺以外の不全臓器数 1.8±1.1 1.8±1.0
肺損傷(%)
肺炎 33 36
敗血症 27 26
誤嚥 15 14
外傷 13 9
その他 10 11
輸血 2 3

N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162
Lower VT群 69.0%
Traditional VT群 60.2%
生存率の差
p=0.007
95%CI 2.4-15.3

N Engl J Med 2000;342:1301.
Pubmed ID: 10793162
Lower VT群 Traditional VT群 P値
在院中かつ人工呼吸中の死亡(%) 31.0 39.8 0.007
28日後自発呼吸(%) 65.7 55.0 <0.001
28日後までの自発呼吸日数 12±11 10±11 0.007
圧損傷(%) 10 11 0.43
肺以外の不全臓器がない日数 15±11 12±11 0.006
主たる転帰

従来の換気量と低い一回換気量を
比較した前向き,RCT.
 目的:ARDSにおいて肺の過伸展を予防する換
気方法の安全性,有効性を探る.
 デザイン:前向き,RCT.
 設定:8教育病院のICU
 患者:ARDS患者52名
 介入:
 Small VT群
351 Brower RG Crit Care Med 1999;27:1492.
Pubmed ID: 10470755

• VT 10-12mL/kgIBW
• Pplateau>55cmH2OならVTを下げる.
 Small VT群
• VT 5-8mL/kgIBW
• Pplateau <30cmH2Oを維持
Pubmed ID: 10470755

Pubmed ID: 10470755

 結果
 当初の5日間のVTは,
 Traditional VT群 10.2mL/kg
 Small VT群 7.3mL/kg
p<0.001
 Pplateau
 Traditional VT群 30.6cmH2O
 Small VT群 24.9cmH2O
P<0.001
 FIO2,PEEP,輸液バランス,昇圧薬の需要,鎮静薬
,NMBxの需要,人工呼吸期間,死亡率いずれも有意差
なし. 351 Brower RG Crit Care Med 1999;27:1492.
Pubmed ID: 10470755

 Small VT群の優位性が証明できなかったのは,
a. Sample sizeが少なすぎた
b. VTやPplateauの差の設定が,控えめすぎた.
c. 一回換気量を下げても,有効性がないのかも.
Pubmed ID: 10470755

Low Tidal Volumesを調べたTrialのメタ解析
352 Eichacker PQ Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1510.
Pubmed ID: 12406836

Low Tidal Volumesを調べたTrialのメタ解析
352 Eichacker PQ Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1510.
Pubmed ID: 12406836
高tidal vol.群低tidal vol.群

ALI患者で圧と量を制限する換気方法
A Systematic Review & Meta-Analysis
 背景:ALI/ARDS患者の換気において,圧や換
気量を制限しないと予後を悪化させる懸念があ
る. 従来型の換気方法と,圧量を制限する換気
法を比較したRCTをメタ解析した.
 方法:10題のRCT,n=1749名が該当した.
353 Burns KE PLoS One 2011;6:e14623.
Pubmed ID: 21298026

ALI患者で圧と量を制限する換気方法
A Systematic Review & Meta-Analysis
353 Burns KE PLoS One 2011;6:e14623.
Pubmed ID: 21298026
圧量制限と従来型を比較したRCT
RR 0.90,95%CI,0.74-1.09
圧量制限+open lung approachと従来型を比較したRCT
RR 0.62,95%CI,0.45-0.87
両方を合計した結果
RR 0.84,95%CI,0.70-1.00

ARDS/ALIの換気戦略と予後_メタ解析
 目的:低一回換気量,制限的気道内圧,より高いPEEP設
定などがARDS/ALIの予後を改善するかを調べる.
 検索:2009年までの各Databaseを,言語に関係なく調査
.
 選択:低一回換気量と高1回換気量あるいは低いPEEPと
高いPEEPとの比較,またはこれらを掛け合わせた比較で
ARDS/ALIの予後を検討したRCT.
pHの域値,acidosisの対処の仕方,ルクルーとメント手技,
緊急避難的治療の方法,weaning方法,試験終了方法な
どに違いがあった. 試験期間は,15-68ヶ月の範囲.
354 Putensen C Annals of internal medicine 2009;151:566.
Pubmed ID: 19841457

ARDS/ALIの換気戦略と予後_メタ解析
 結果:RCT9題,3596名が組み込まれた.
 同程度のPEEP下に,低いVTと高いVTとを比較した4RCTs
低いVTは,在院死亡率を有意に減少(OR0.75,95%CI 0.58-0.96),ただし
follow-up中の死亡率,圧損傷に有意差なし.
 低いVT下に,低いPEEPと高いPEEPを比較した3RCTs
在院死亡率,圧損傷に群間の有意差なし. 2題のRCTによれば,高いPEEPは
低酸素血症を避けるための緊急避難的治療の必要性を減じた(OR
0.51,95%CI 0.36-0.71)
 高いVTと低いPEEPの組み合わせを低いVTと高いPEEPとの組み合わせを
比較した2RCT,n=148.
低いVT+高いPEEP群は,有意に在院死亡率を減少(OR 0.38,95%CI
0.20-0.75)し,圧損傷を減らした(OR0.20,95%CI 0.06-0.63)
354 Putensen C Annals of internal medicine 2009;151:566.
Pubmed ID: 19841457

ARDSの人工呼吸管理
Concise Definitive Review
355 Marini JJ Crit Care Med 2004;32:250.
Pubmed ID: 14707588
◆経肺圧(TPP)を下げることによ
り減じることのできる全体的な応力
/歪み比
♠TPPが肺全体に均等にかけられ
たら(腹臥位療法),局所の応力/
歪み比が減少する.
♣もしPEEPにより肺胞の開放が
維持されたら局所の黄色/歪み比
が減少する.

Pubmed ID: 14707588
1. ARDSか否か,もしそうであれば原因は1次的か2
次的かを判断.
2. 重症度に応じてNIPPVか挿管.
3. 調節呼吸か自発呼吸を維持するかを決定.
4. 当初の呼吸器設定:FIO2 0.8,PEEP5-
8cmH2O(血圧を見ながら);VT 6-
10mL/kg(Pplateauを見ながら)
5. 動脈圧,またその呼吸性変動,CVP,尿量,尿電解
質などから血管内容量を推定

Pubmed ID: 14707588
6. 血管内容量が充足しているかをエコー,容量負荷
,CVP,利用できればPAC(CI,SvO2,PAWPなど)
から観察.
7. 容量の不足分を補い,人工換気が安全に行えるよ
うに昇圧薬,強心薬を使用.
8. リクルートメント/PEEPで再疎通の可能性を探る.
PEEP試験の際には, PaO2, PaCO2,
mechanics, 血行動態の変化に注目. 再疎通
を維持するのに必要な最低限のPEEP,VTとする.

Pubmed ID: 14707588
9. 患者が急速に回復していない中等度,高度の
ARDSでは,禁忌がない限り腹臥位療法を行う.腹
臥位で改善しない場合,腹臥位のままもう一度リク
ルートメントを試みる. PEEPとVTを再調整.
10. 腹臥位療法が導入された場合には,1日1回は
仰臥位に戻して着衣交換,浮腫軽減,診断的処置,
画像診断などを行う. 多くの患者は,当初の数日
間は,目標の酸素化を得るために連続的な腹臥位
を要する.仰臥位と比べて,うまみがなくなったら終了
する.PaO2の変化が,仰臥位,腹臥位で10%未
満の場合,48時間以上持続して明らかな利点が
ない場合終了する.

Pubmed ID: 14707588

Pplateauが高くないALIでは,
どれほど換気量を減らす意味があるのか
 ARDS networkの症例 787例の初日のPplateauと死亡率
Plateauが高い患者,すなわち
complianceが低い患者ではVTを
6mL/kgPBWより,さらに低い値に
下げる必要がある?
357 Hager DN Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241.
Pubmed ID: 16081547

Pplateauが高くないALIでは,
どれほど換気量を減らす意味があるのか
357 Hager DN Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241.
Pubmed ID: 16081547

ALIの人工呼吸実施に及ぼす臨床研究の影響
 背景:ARDS netのLow tidal vent.戦略が普
段の治療内容を変えたかは不明.
 目的:ARDS net.の病院で,study開始後臨床
の実施内容が変わったか,また6mL/kgPBWで管
理された患者の死亡率が,48時間前までのVTや
Pplateauで変わったかを調べる.
 方法:1996-2005年まででの6題の研究に取り
込まれた2451例を調査.
358 Checkley W Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1215.
Pubmed ID: 18356562

 背景:
 登録前のVTは,10.3mL/kg(4.3-17.1)で登録後
7.3mL/kg(3.9016.2)に減少(P<0.001).
 登録前のVTは,死亡率と無関係(p=0.566)
 Pplateauが1cmH2O増える毎に死亡のOdds
ratioが増加(p<0.001) (Pplateauが
10cmH2O増える毎に死亡のOddsは1.37倍に増加
)
 結論:登録以前のPplateauが,死亡率に強く影響
しており,VT以前の問題の可能性がある.
Pubmed ID: 18356562

Pubmed ID: 18356562

Pubmed ID: 18356562
登録前の,平均Tidal vol. 各線一本が一つの病院に相当

Pubmed ID: 18356562
Tidal volume(mL/kgPBW)の変遷

Pubmed ID: 18356562
Pplateau>30cmH2Oで管理された患者の比率

Pubmed ID: 18356562
VT 6mL/kgPBW,Pplateau<30cmH2Oで管理された患者の在院死亡率

Pubmed ID: 18356562
Compliance∝1/Plateau pressure

ARDS患者の生存率とDriving Pressure
 背景:Pplateau,VT,PEEPが患者の予後に影響すると言
うが,どの要素が重要かは明らかでない. Respiratory-
system compliance(CRS)は,含気があり機能している
肺の残量(functional lung size, 機能的肺容量)と強
く関わっている. Driving pressure (ΔP=VT/CRS)が,
生存と強く関係していると仮定した.
 方法:以前報告された9題のRCTの3562名分のDataを
multilevel mediation 解析.
Pubmed ID: 25693014

ARDS患者の生存率とDriving Pressure
Pubmed ID: 25693014

機械換気
3. 敗血症由来の中等度ないし重症ARDS
患者においては,低いPEEPより,より高い圧
のPEEPを使用する事を提案する(弱い推奨
,中等度の質のエビデンス).

酸素化を決定するのは平均気道内圧
 21名のARDS患者が対象
 10名の重症患者(group A)
CPPV or IRV(I/E 3:1) 平均Paw21±6.2cmH2O
CPPV中はPEEP12.6±4.3cmH2O
IRV中は,PEEP6.5±3.7cmH2O
 11名の中等度患者(group B)
CPPV or CPAP 平均Paw14.3±3.8cmH2O
CPPV中は,PEEP 7±2.5cmH2O
CPAP中は,PEEP 14.9±4.3cmH2O
 CPPVとIRC,CPPVとCPAP,いずれもガス交換,シャント率,血行
動態は有意差なし.
360 Gattinoni L. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21: 275
Pubmed ID: 3924149

気道内圧,肺胞内圧の構成要素
361 Marini JJ. Crit Care Med 1992;20: 1461
Pubmed ID: 1395670
気道内圧肺胞内圧 A,nonelastic(frictional)
B,tidal elastic
C,pause
D,PEEP
E,expiratory frictional

平均肺胞内圧
Pubmed ID: 1395670
肺胞内圧

平均気道内圧
Pubmed ID: 1395670
気道内圧

平均肺胞内圧と平均気道内圧の差
Pubmed ID: 1395670

平均気道内圧とPEEP
 目的:ガス交換に対するP𝒂𝒘とPEEPとの関係
を明らかにする.
 方法:6匹の羊を使い,肺洗浄を行い呼吸不全
モデルを作成. 一定の換気量,換気回数,FIO2
で人工換気を行う. 圧量曲線で傾きが変わる
変曲点の圧にたいして-5, +5, +10 cmH2O
とPEEP値変え,2つのP𝒂𝒘レベルで比較した.
362 Pesenti A. Crit Care Med 1985;13: 34
Pubmed ID: 3880689

Pubmed ID: 3880689
肺洗浄前肺洗浄後
Pflex 変曲点
平均23.5±4.9cmH2O

低P𝒂𝒘 高いP𝒂𝒘
変曲点に
対する
PEEP値
-5 +5 +10 -5 +5 +10
P𝒂𝒘 40±6.3 39±5.1 40±5.2 45±4.7 44±4.5 45±4.6
PEEP 19±5.1 29±5.1 34±5.1 19±5.3 29±5.1 34±5.0
PIP 66±8.8 76±10.2 81±11.7 65±11.4 78±12.2 79±6.8
I/E ratio 2.86±1.12 0.47±0.03 0.18±0.06 3.65±0.59 1.28±0.71 0.55±0.11
Pubmed ID: 3880689
換気設定

低P𝒂𝒘 高いP𝒂𝒘
変曲点に対する
PEEP値
-5 +5 +10 -5 +5 +10
PaO2(torr) 49±14 72±20 91±37 89±36 120±58 131±56
Qs/Qt(%) 39±17 23±45 18±15 19±13 13±18 9±13
PaCO2(torr) 35±7 37±8 45±9 29±2 30±3 33±4
VD/VT(%) 56±18 65±5 71±6 58±6 64±5 67±4
Pubmed ID: 3880689
ガス交換(mean±SD)

 結果:
 P𝒂𝒘を上げると有意にPaO2が上昇.
 PEEPを5から10cmH2Oへ上げても酸素化に影
響しない.
 PEEPがPflexを上回ると酸素化が有意に改善
 高いPEEPほど,PaCO2,解剖学的死腔が増加.
 結論:
P𝒂𝒘が,酸素化を決める主たる因子だが, 酸素化を良好
に保つためには,P𝒂𝒘が一定の場合Pflexより高いPEEPに
設定する必要がある.
Pubmed ID: 3880689

ARDSに対するPEEPの高低
 背景:ARDS患者に高いPEEPかけると酸素化
を改善してVILIも減少させるかもしれないが,
循環抑制や肺の過伸展の懸念もある.
 方法:ALI/ARDSの549名を高いPEEP群と
低いPEEP群とに無作為に振り分けた.
363 The National Heart Lung and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
N Engl J Med 2004;351: 327
Pubmed ID:15269312

 両群の換気設定:
 換気モード:Volume assist/control
 一回換気量目標:6mL/kg
 Pplateau目標≦30cmH2O
 換気回数:6-35/分
 pH目標≧7.30(可能であれば)
 I/E比: 1:1-1:3
 PaO2目標:55-80mmHg
 SpO2目標:88-95%
N Engl J Med 2004;351: 327
Pubmed ID:15269312

 両群の許されたPEEPとFIO2の組み合わせ:
N Engl J Med 2004;351: 327
Pubmed ID:15269312

結果:高PEEP群:13.2±3.5cmH2O
低PEEP群:8.3±3.2cmH2O
N Engl J Med 2004;351: 327
Pubmed ID: 15269312

低PEEP群高PEEP群 P値
退院前死亡(%) 27.5 25.1 0.47
28日後までの自発呼吸割合(%) 72.8 72.3 0.89
28日後までの自発呼吸日数 14.5±10.4 13.8±10.6 0.50
呼吸以外の臓器障害日数 16±11 16±11 0.82
N Engl J Med 2004;351: 327
Pubmed ID: 15269312

Low VTに加えてリクルートメント手技+高
PEEPは,さらに予後を改善するか?
 目的:Low VT戦略に加えて,”open-lung
approach”としてるクルーとメント手技+高い
PEEPが,さらに予後を改善するかを調べる.
 方法:2000年8月から2006年3月までにカナダ,
オーストラリア,サウジアラビアで行われた二重盲検
RCT.983名のP/F<250の患者.
 介入:
 対照群:VT6mL/kg,Pplateau≦30cmH2O
 介入群:VT6mL/kg,Pplateau≦40cmH2O
+リクルートメント手技+高PEEP設定
(リクルートメント:40秒間FIO21.0で呼吸停止)
364 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

Lung Open
Ventilation
Control P値
VT(mL/kg) 6.8 6.8 .76
呼吸数 25.2 26.0 .08
Pplateau 30.2 24.9 .001
FIO2 0.50 0.58 <.001
PEEP(cmH2O) 15.6 10.1 <.001
I/E比 0.62 0.56 <.001
PaO2/FIO2 187.4 149.1 <.001
PaO2(mmHg) 88.1 80.1 <.001
364 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

364 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

ALI/ARDSにおけるPEEP設定
 目的:リクルートメントを促進するPEEPと過伸展を
抑制するPEEP設定とで予後を比較する.
 方法:2002年9月から2005年12月まで,フランス
の37ICUで行われた多施設共同RCT. 767名,
平均年齢59.9歳が対象.
 介入:VT 6mL/kgPBW
 minimal distension群
PEEP 5-9cmH2O
 increased recruitment群
Pplateauが28-30cmH2OになるまでPEEPを
負荷
365 Mercat A. Jama 2008;299: 646
Pubmed ID: 18270353

365 Mercat A. Jama 2008;299: 646
Pubmed ID: 18270353
Minimal
Distension
Increased
Recruitment
P値
VT(mL/kg) 6.1 6.1 .57
呼吸数 27.8 28.2 .32
Pplateau 21.1 27.5 <.001
FIO2 0.66 0.55 <.001
PEEP(cmH2O) 7.1 14.6 <.001
PaO2/FIO2 150 218 <.001
PaO2(mmHg) 89 108 <.001

365 Mercat A. Jama 2008;299: 646
Pubmed ID: 18270353

365 Mercat A. Jama 2008;299: 646
Pubmed ID: 18270353
Log-rank P=0.23
死亡率

365 Mercat A. Jama 2008;299: 646
Pubmed ID: 18270353
Log-rank P=0.02
自発呼吸率

重症かつ遷延するARDSで,より高いPEEPと
低一回換気量の有効性: RCT
 背景:PEEPを,肺圧量曲線の低位変曲点
(Pflex)より高く設定し,6mL/kgの一回換気
量にすると予後を改善するとされるが,小規模な
研究だった.
 方法:スペインのAcute Respiratory
Insufficieny;Espana Study groupの8
つの多目的ICUで行われたRCT. 1999年か
ら2001年までにARDSと診断され,24時間経
過していてもPaO2/FIO2≦200mmHgが持
続している患者を対象.
366 Villar J. Crit Care Med 2006;34: 1311
Pubmed ID: 16557151

 介入
 対照群:
VT 9-11mL/kgPBW,PEEP≧5cmH2O
 Pflex/LTV群:
VT 5-8mL/kgPBW,
PEEP=Pflex+2cmH2O
両群共通目標
SaO2>90%
PaO2 70-100mmHg
PaCO2 35-50mmHg
Pubmed ID: 16557151

Pubmed ID: 16557151

対照群 Pflex/LTV群 P値
自発呼吸日数 6.0±7.9 10.9±9.4 .008
圧損傷, n(%) 4(8.4) 2(4) .418
無作為化後に増加した
不全臓器数
1.2
(0.7-1.6)
0.3
(0-0.7)
<.001
ICU死亡率(%) 53.3 32.0 0.040
Pubmed ID: 16557151
中間解析で,有意差が明らかとなり研究中止となった.

Pubmed ID: 16557151
log rank test; P=.05

ARDSにおけるPEEPの高低
Systematic Review & Meta-analysis
 目的:ARDSの人工呼吸管理において,PEEP
の高低が重要なoutcomeに影響するかを調
べる.
 情報源:1996-2010年の間の各種
Databaseにある比較試験と会議の議事録.
 研究採択:高いPEEPと低いPEEPに関する
RCTで,予後が報告されているもの>
 Data抽出:3題の研究,2299名の資料.
367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533

367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533
ALVEOLI: Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Pressure to Obviate Lung Injury
LOVS: Lung Open Ventilation to Decrease Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome
EXPRESS: Expiratory Pressure Study

367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533

367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533
 臨床的転帰

367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533
 在院生存率

367 Briel M Jama 2010;303:865.
Pubmed ID: 20197533
 自発呼吸率

PEEPに対する酸素化の反応で,
ARDS患者の予後予測が出来るか
 背景:以前の研究では,高いPEEPをかけても
ARDS患者の予後を改善させることが示せなかった
.
 目的:PEEPをあげた際の,生理学的反応が予後に
関連するかを調べる.
 方法:Lung Open Ventilation Study
(LOVS,n=983)の二次解析.無作為化の後に
PEEPをあげた際の反応と,死亡率との関係を調べ
た.
368 Goligher EC Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70.
Pubmed ID: 24919111

 Baselineの酸素化が不良な症例ほど,PEEPをあげた後のΔP/Fは高
くなる傾向にある.
Pubmed ID: 24919111
Β=-0.14,R2=0.02,p=0.029

 PEEPのあげ方が大きいほど,ΔP/Fは高くなる傾向にある.
Pubmed ID: 24919111
Β=4.2,R2=0.04,p<0.001

 PEEPをあげた後のΔP/Fが高いほど,死亡率が低い.
Pubmed ID: 24919111
P=0.017

食道内圧を指標にした人工呼吸
 背景:最良のPEEP値を決めるのは困難.本研
究では,食道内バルーンカテーテルで経肺圧を
評価した. 肺の虚脱と過伸展を予防して酸素
化を維持するPEEP値を決定するのに有用かを
調べた.
 方法:ALI/ARDS患者を,以下の2群に振り分
けた.
 Peso-guided群 n=30
 control群 n=31
ARDS networkのやり方に則った標準管理
369 Talmor D N Engl J Med 2008;359:2095.
Pubmed ID: 19001507

 Peso-guided群
PaO2 55-120mmHg,SpO2 88-98%
収まるようにFIO2,呼気終末の経肺圧(気道内
圧-食道内圧)(Plexp)を以下の表から設定.
 Control群
同様の値に収まるように,以下の表から設定.
Pubmed ID: 19001507

Pubmed ID: 19001507
 PaO2/FIO2は,Peso-guided群で有意に高い
280±126
191±71

Pubmed ID: 19001507
 肺コンプライアンスは,Peso-guided群で有意に高い
45±14
35±9

Pubmed ID: 19001507
 VD/VTに有意差はない.
0.61±0.09
0.64±0.10

Pubmed ID: 19001507
 PEEP値は,Peso-guided群で有意に高い.
17±6
10±4

Pubmed ID: 19001507
 呼気終末経肺圧は,Peso-guided群で有意に高い.
0.1±2.6
-2.0±4.7

Pubmed ID: 19001507
 Pplateauは,Peso-guided群で有意に高い.
28±7
25±6

ARDSに対して,低い伸展圧で行う
“Open lung approach”の有効性
 目的:周期的な肺実質の伸展を最少にする換
気方法の有効性を調べる.
 方法:ARDS初期の患者28名を以下の2群に
振り分けた.
 新戦略群
 従来型戦略群
370 Amato MB Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1835.
Pubmed ID: 8520744

 新戦略群
 P-V曲線の低位変曲点を
上回るPEEP設定
 VT<6mL/kg
 Peak
pressure<40cmH2O
 Permissive
hypercapnia
 従圧式換気モード
 従来型戦略群
 従量式換気
 VT=12mL/kg
 FIO2,血行動態がゆるす最
少のPEEP
 正常PaCO2
Pubmed ID: 8520744

Pubmed ID: 8520744

Pubmed ID: 8520744
新戦略群
(n=15)
従来型戦略群
(n=13)
P値
主たる転帰
離脱成功 13/15 6/13 0.028
APACHE IIで補正した離脱率 87% 46% 0.0035
肺機能
PaO2/FIO2,AUC 135±45 8±47 <0.0001
Compliance,AUC 11±9 -2±4 0.0001
FIO2>50%を要した日数 1.1±1.6 5.1±3.0 <0.0001
二次的転帰
入院中の死亡 5/15 7/13 0.45
APACHE IIで補正した生存率 67% 46% 0.022
圧損傷 2/15 4/13 0.79
呼吸器関連肺炎 9/15 6/13 0.57

ARDS患者の肺の再開放
371 Gattinoni L N Engl J Med 2006;354:1775.
Pubmed ID: 16641394
 目的:ARDSにおけるPEEPの有効性は,どれほど肺
を再開放出来るかにかかっており,CTで再開放の余
地のある肺の量と,実際のPEEP効果を調べる.
 方法:68名のARDS患者を,圧5, 15, 45
cmH2Oで息止めしてCTを撮影した. 気道内圧
5-45cmH2Oの間で,含気が回復する組織を
,recruitalble lung再開放可能肺と定義した.

ARDS患者の肺の再開放
371 Gattinoni L N Engl J Med 2006;354:1775.
Pubmed ID: 16641394

機械換気
4. 敗血症由来の重症ARDS患者では,リク
ルートメント手技を行う事を提案する(弱い
推奨,中等度の質のエビデンス).

ARDSの難治性低酸素血症
に対する治療法
方法備考 Mortality Risk(95%CI)
深鎮静と筋弛緩 • 呼吸器との同調不良で考慮
• 安価で何処でも実行可能
• せん妄のリスク
• 脱力遷延のリスク
0.68(0.48-0.98)
より高いPEEPとリクルート
メント手技
• 従来の呼吸器で容易に実行
可能
• 圧損傷,低血圧のリスク
0.90(0.81-1.00)
腹臥位療法 • 特別な器具を要しない
• 局所の合併症(褥創など)のリ
スク
• 腹臥位の間,ルーチンの看護
ケアがやりにくい
0.84(0.74-0.96)
372 Pipeling MR Jama 2010;304:2521.
Pubmed ID: 21139113

ARDSの難治性低酸素血症
に対する治療法
方法備考 Mortality Risk(95%CI)
高頻度換気 • 高いPEEPやリクルートメント
に反応して酸素化が改善す
るようなら,早期に適用.
• 専用のvenlitilatorが必要で,
習熟している必要がある.
0.77(0.61-0.98)
NO吸入 • PHが関与しているなら考慮
• 経時的用量反応曲線の変化
を考慮
• 何処でも出来るとは限らない
• 効果
None
ECMO • 肺の回復のための低VT,低
PAWが可能
• 全身の抗凝固が必要
• 高価
• 非常に侵襲的
• 習熟を要する.
0.69(0.05-0.97)
372 Pipeling MR Jama 2010;304:2521.
Pubmed ID: 21139113

ALIに対するリクルートメント手技
A Systematic Review
 背景:ALIに対するリクルートメント手技の安全
性,有効性に関して議論がある.
 目的:生理的効果,副作用を要約する.
 方法:Systematic review.1999-2007年
の40題(うちRCT4題),1185症例を解析.
373 Fan E Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1156.
Pubmed ID: 18776154

A Systematic Review
 RCTの中のリクルートメント手技
Pubmed ID: 18776154
Trial n RMの方法回数
ARDS Net 57 CPAP35-40cmH2Oを30秒間保持 2日に1回
Meadeら 28 CPAP35-40cmH2Oを20-40秒間保持 1日2回
Oczenskiら 30 CPAP50cmH2Oを30秒間保持 1回
Stewartら 366 CPAP40cmH2Oを40秒間保持 1日4回まで

A Systematic Review
 リクルートメント手技前後の変化
Pubmed ID: 18776154

A Systematic Review
 リクルートメント手技前後のP/F比
Pubmed ID: 18776154

A Systematic Review
 リクルートメント手技の副作用
31題,985症例の報告からの統計
Pubmed ID: 18776154

機械換気
5. 敗血症由来のARDSでPaO2/FIO2比
<150の患者では,仰臥位より腹臥位とする
事を推奨する(強い推奨,中等度の質のエビ
デンス).

重症ARDSにおける腹臥位療法
the PROSEVA Study, Lyon,France
 背景:以前の研究では,ARDSに腹臥位療法を
適用しても予後を改善できなかったが,重症者
で早期から施行した場合の評価を行った.
 方法:多施設共同RCT.P/F<150の重症
ARDS患者466名を無作為に以下の2群に振
り分けた.
 腹臥位群少なくとも16時間以上腹臥位
 仰臥位群
主たる評価項目は,28日後の,あらゆる原因による死
亡
374 Guerin C N Engl J Med 2013;368:2159.
Pubmed ID: 23688302

 両群の呼吸状態
Pubmed ID: 23688302

 90日後までのKaplan-Meier生存曲線
Pubmed ID: 23688302
76.4%
59.0%
P<0.001

低VTで腹臥位にすると死亡率が改善する
meta-analysis, Boston,USA
 目的:以前は無効だった腹臥位療法が,最近の
RCTでは有効と報告されている.これが,VTの違
いによるのかを検証する.
 方法:各Databaseから,ARDSで人工換気中
の患者に関して腹臥位と仰臥位を比較した
RCT7題,2119名を抽出.主たる評価目標は
60日後の死亡のリスク比.VT>8mL/kgか
VT<8mL/kgかで層別化した.
375 Beitler JR Intensive Care Med 2014;40:332.
Pubmed ID: 24435203

Pubmed ID: 24435203

Pubmed ID: 24435203
 累積メタ解析

腹臥位,低換気量,圧制限が
ARDS患者の予後を改善する.
 目的:低換気量,圧制限,繰り返しの腹臥位が重症
ARDS患者の予後に及ぼす影響を調べる.
 設定:スイスの大学病院の外傷センター
 方法:PIP<35mbar,高炭酸ガス血症無視,酸素
化改善するまで腹臥位
 結果:
1. APACHE II scareによる予測死亡率
35.4±15.2%
2. 25名中3名死亡(12%).呼吸が原因の死亡なし.
3. 気胸なし.
378 Stocker R Chest 1997;111:1008.
Pubmed ID:

腹臥位,低換気量,圧制限が
ARDS患者の予後を改善する.
378 Stocker R Chest 1997;111:1008.
Pubmed ID:

低酸素性呼吸不全に対する系統的腹臥位療法の効果
A Randomized Controlled Trial, Lyon, France
 目的:腹臥位療法によって,ARF患者の予後を改善できるか
を検討
 方法:前向き,非盲検,多施設共同無作為比較試験.
1998年12月から2002年12月までにフランスの21の
ICU で,P/F≦300で人工呼吸管理をされている18歳以
上の791名が対象.
 Prone群 n=413
少なくとも8時間以上
 Supine群 n=378
主たる評価項目は28日後の死亡率. 他に90日後の死亡率,人工呼
吸期間,VAP発症率,酸素化などを評価
379 Guerin C Jama 2004;292:2379.
Pubmed ID: 15547166

379 Guerin C Jama 2004;292:2379.
Pubmed ID: 15547166

379 Guerin C Jama 2004;292:2379.
Pubmed ID: 15547166
Log-Rank P=.84

重症ARFに対するECMOの有効性と経済性
the CESAR trial, Leicester,UK
 背景:重症急性呼吸不全は,人工呼吸管理が発達
した現在でも死亡率が高く,ECMOの有効性,経済
性を調査する.
 方法:UKの多施設共同RCT.18-65歳までの
Murray score>3.0,pH<7.2の重症ARF患
者180名
 ECMO群
 従来型治療群
除外基準;PIP>30cmH2O,FIO2>0.8で7日以上人工
換気,抗凝固が禁忌の病態
380 Peek GJ The Lancet 2009;374:1351.
Pubmed ID: 19762075

Pubmed ID: 19762075

Pubmed ID: 19762075
63%
47%
RR 0.69(95%CI 0.05-0.97),P=0.03

Pubmed ID: 19762075
11,096,850円 5,015,250円

Pubmed ID: 19762075
Quality-adjusted life-years (質調整生存年)

ALI/ARDSに対するHFOの効果
Systematic review & meta-analysis, Tronto,Canada
 目的:ALI/ARDS患者で,従来型の換気方法
とHFOとを比較する.
 デザイン:Systematic review,meta-
analysis
 情報源:2010年3月までのDatabaseなど.
 採択法:ALI/ARDS患者で,従来型人工換気
とHFOとを比較したRCT.
 結果:8RCT,419名のData
381 Sud S BMJ 2010;340:c2327.
Pubmed ID: 20483951

381 Sud S BMJ 2010;340:c2327.
Pubmed ID: 20483951
 30日後の死亡のリスク
RR 0.77 (95%CI, 0.61-0.98)

381 Sud S BMJ 2010;340:c2327.
Pubmed ID: 20483951
 治療失敗症例(難治性低酸素血症,高炭酸ガス血症,低血圧,圧損傷)
RR 0.67 (95%CI, 0.46-0.99)

重症influenzaA患者の,ECMOセンターへの転送
Swine Flu Triage(SwiFT)studyから,Leicester,UK
 目的:H1N1関連ARDSでECMOセンターに搬送
された患者と,搬送されなかった患者の予後を比較.
 方法:2009-2010年のH1N1流行の際に,UK
の4カ所のECMOセンターのいずれかに搬送された
患者とされなかった患者を調べたSwine Flu
Triage studyの資料を使用.比較は,3種類の
matching方法を使用
 Individual法 59対
 Propensity Score法 75対
 GenMatch法 75対
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615

 結果:
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615

 結果:Individual matching
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615
76.3%
47.5%
P=0.006

 結果:Propensity score matching
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615
76.0%
53.3%
P=0.008

 結果:GenMatch matching
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615
76.0%
49.3%
P=0.001

 ECMO関連合併症:
 カニュレーション時に,心破裂,タン
ポナーデをおこしたが,外科的に修
復された. 1例
 出血性合併症(頭蓋内を含む) 8例
 帝王切開創の血腫形成 5例
 致死的肺出血 1例
 カニュレーション挿入部血腫 3例
 特発性腹腔内出血 1例
 血胸 4例
 後腹膜出血 2例
 上気道の小出血 9例
 消化管出血 2例
 ヘパリン起因性血小板減少 1例
382 Noah MA JAMA 2011;306:1659.
Pubmed ID: 21976615

機械換気
6. 敗血症由来のARDSにおいて,high-
frequency oscillatory ventilation
(HFOV)を使用する事に反対する(強い推
奨,中等度の質のエビデンス).

ARDS初期のHFOV
the OSCILLATE Trial, the Canadian Critical Care Trials Group
 背景:以前報告されたARDSに関するHFOの
有用性を示唆する報告(#381)は,対照群の換
気戦略が旧式な上に,標本数も十分でない.
 方法:5カ国,39ICUで行われたRCT.成人の
新たに発症した中等ないし重症ARDSを以下
の2群に振り分けた.
 HFOV群
 対照群
384 Ferguson ND N Engl J Med 2013;368:795.
Pubmed ID: 23339639

ARDS初期のHFOV
 HFOV群
1. リクルートメント手技;40cmH2O,40秒間
2. P𝒂𝒘が30cmH2Oとなるように圧を調節.
3. PaO2 55-80mmHgとなるように,プルトコールから調節.
4. 換気回数は,pH>7.25を維持できる換気回数で,VTは出
来るだけ小さくした.
5. P𝒂𝒘が24cmH2Oを下まわったら対照群と同じ換気法に
戻す.
6. FIO2>0.4,PEEP>14cmH2Oが続くようならHFOVを
再開
Pubmed ID: 23339639

ARDS初期のHFOV
Pubmed ID: 23339639

ARDS初期のHFOV
Pubmed ID: 23339639
500例終了時の中間解析結果で,研究続行中止.

ARDS初期のHFOV
Pubmed ID: 23339639
P=0.004 by log-rank test

ARDSにたいするHFO
the Oscillation in ARDS(OSCAR) study, Oxford,UK
 背景:ARDSに対する人工換気は,二次的な肺損
傷を来すことがある. HFOは,この損傷を減らせる
可能性がある.
 方法:多施設共同RCT.ARDSで人工換気の必要
がある患者を2群に分けた.全員P/F≦200で少な
くとも2日以上の人工換気が必要と思われる患者.
 HFOV群
Novalung R100(Metran)
 従来式換気群
主たる評価項目は,無作為化後30日の死亡率.
385 Young D N Engl J Med 2013;368:806.
Pubmed ID: 23339638

Pubmed ID: 23339638

Pubmed ID: 23339638
58.3%
58.9%
P=0.85

機械換気
7. 敗血症由来のARDS患者において,非侵
襲的換気noninvasive ventilation
(NIV)を使用する事に関して推奨はしない

低VT,リクルートメント手技,高いPEEPとARDSの予後
the Lung Open Ventilation Study, Canada,Australia,Saudi Arabia
 目的:低VT換気に加えてリクルートメント手技,より
高いPEEP設定とすると,予後が改善するかを検討
 デザイン:2000年8月から2006年3月までに,カナ
ダ,オーストラリア,サウジアラビアの30のICUで行わ
れたRCT.
 患者:983名のP/F≦250のARDS症例.
 対照換気群
低VT
 Lung Open換気群
低VT+リクルートメント手技+高PEEP設定
386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

 Protocol内容
386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

 許容されたPEEP範囲とFIO2の組み合わせ
386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

 呼吸に関する両群の値
386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352

 予後に関する結果
386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352
rescue therapies: NO,prone,HFO,HFJV,ECMO

386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352
 全ての原因による死亡
Log-rank P=.18

386 Meade MO. Jama 2008;299: 637
Pubmed ID: 18270352
 呼吸器からの離脱率
Log-rank P=.38

ARFにNIPPVは有効か
Rome,Italy
 背景と方法:ARF患者にNIPPVが有効かは明
らかでない. 低酸素性呼吸不全で,人工換気
が必要な64名が対象.
 NIPPV群
 挿管人工換気群
とに分けてRCTを行った.
387 Antonelli M. N Engl J Med 1998;339: 429
Pubmed ID: 9700176

Rome,Italy
Pubmed ID: 9700176

Rome,Italy
• NIPPV群の10名/32名が,挿管を要した.
• 挿管人工換気群の17名(53%)とNIPPV群23名
(72%)がICUを生存退室した.(OR 0.4,95%CI
0.1-1.4,p=0.19)
• 挿管人工換気群の16名,NIPPV群の22名が退院できた.
• 重篤な合併症は挿管人工換気群に多かった(66% vs
38%,P=0.02).
• 肺炎,副鼻腔炎が挿管人工換気群に多かった(31% vs
3%,P=0.003)
• NIPPV群で人工換気期間が短く(P=0.003),ICU滞在
も短期間だった(P=0.002).
Pubmed ID: 9700176

重症低酸素性呼吸不全におけるNIV
A Randmized Clinical Trial, Barcelona, Spain
 目的:NIVにより,低酸素性呼吸不全の患者の
挿管が回避出来るかを調べる.
 方法:スペインの3つのICUに入室した低酸素
性呼吸不全(FIO250%で
PaO2<60mmHg またはSpO2<90%)の
患者105名を2群に振り分けた.
 NIV群 (n=51)
 高濃度酸素療法群 (n=54)
主たる評価項目は,挿管回避率
388 Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: 1438
Pubmed ID: 14500259

NIV群
(n=51)
対照群
(n=54)
P値
挿管率,n(%) 13(25) 28(52) 0.010
ICU滞在日数 9.6±12.6 11.3±12.6 0.510
在院日数 20.7±16.6 26.8±19.8 0.090
ICU死亡率,n(%) 9(18) 221(39) 0.028
敗血症性ショック,n(%) 6(12) 17(31) 0.028
Pubmed ID: 14500259

Pubmed ID: 14500259

Nasal High-Flowと急性低酸素性呼吸不全
the FLORALI study & REVA Network, Poitiers,France
 背景:低酸素性呼吸不全におけるNIVには,議論
があるが,NHFが,代替療法となりうる可能性も有
る.
 方法:多施設共同,open-label,RCT.
P/F≦300mmHgの急性酸素化障害患者で高
炭酸ガス血症のない患者を以下の3群に振り分け
た.
 NHF群 N=106
 標準酸素群 N=94
 NIV群 N=110
主たる評価項目:28日後の挿管されている確率
389 Frat JP. N Engl J Med 2015;372: 2185
Pubmed ID: 25981908

 NHF群
50L/min,FIO2 1.0 (Optiflow,Fisher&Paykel Healthcare)
SpO2>92%を維持出来るようにFIO2調節
 標準酸素群
非再呼吸型face maskで,酸素10L/min以上から開始.
SpO2>92%を維持出来るように流量を調節.
 NIV群
NIVモードを有するICU ventilatorで,7-10mL/kgPBWの換気
量が得られるPSVレベル.PEEPは2-10cmH2Oから開始. PEEPと
FIO2は,SpO2>92%を維持出来るように設定.
Pubmed ID: 25981908

NHF群
N=106
標準酸素群
N=94
NIV群
N=110
P値
28日後の挿管率(%) 38 47 55 0.18
P/F≦200の患者の率(%) 35 53 58 0.009
Ventilator free days 24±8 22±10 19±12 0.02
ICU死亡(%) 11 19 25 0.047
day90の死亡(%) 12 23 31 0.02
Pubmed ID: 25981908

Pubmed ID: 25981908
 累積挿管率

Pubmed ID: 25981908
 P/F≦200の患者の累積挿管率

Pubmed ID: 25981908
 90日後の生存率
88%
77%
72%

機械換気
8. 敗血症由来のARDSの患者で,
PaO2/FIO2比<150mmHgの患者では,
48時間以内で筋弛緩薬を使用する事を提
案する ( 弱い推奨,中等度の質のエビデン
ス).

ICUの麻酔医が,如何に筋弛緩薬を
使用しているか,全国調査
Wisconsin,USA
 回答:185/339(55%)
 施設:回答者は,ほとんど外科ないし内科/外科ICUで平均
ベッド数19(6-64).
 頻度:一ヶ月にNMBxを使用する頻度は,一施設あたり10
例.ただし,小児を扱うICUでは,平均19例/月
 適応:
 人工呼吸促進(89%)
 頭蓋内圧亢進患者(35%)
 酸素消費量増加症例(25%)
 興奮,攻撃的患者に鎮静薬とともに(23%)
 処置,診断のための検査(15%)
 その他(破傷風,循環が不安定な患者における硬直)
390 Klessig HT Crit Care Med 1992;20:1341.
Pubmed ID: 1343081

ICUの麻酔医が,如何に筋弛緩薬を
使用しているか,全国調査
Wisconsin,USA
 薬剤:
vecronium(52%),pancronium(28%),metubine(5%),at
racurium(3%)
 投与方法:
 Intermittent bolus
 Bolus →continuous infusion
 Continuous infusion
 Monitor
 臨床判断(55%)
 神経刺激装置(34%)
 モニタリングしない(11%)
 1名は,特異的筋電図反応になるように,サーボコントロール装置を
使用.
390 Klessig HT Crit Care Med 1992;20:1341.
Pubmed ID: 1343081

成人重症患者における筋弛緩薬使用のガイドライン
ACCM,SCCM,ASHP
 適応:
 人工呼吸促進
 ICP亢進患者
 筋攣縮
 酸素消費量軽減目的(他の全ての方法が不成功の場合に限り)
 推奨される薬剤:
 Pancuronium.
 迷走神経抑制(頻脈)が禁忌の場合は,pancuronium以外が良
いかもしれない.
 肝不全,腎不全の患者ではcistracurium, atracuriumが薦め
られる.
391 Murray MJ Crit Care Med 2002;30:142.
Pubmed ID: 11902255

成人重症患者における筋弛緩薬使用のガイドライン
ACCM,SCCM,ASHP
 評価
 臨床症状とTOFモニターの療法で評価するべきである.
 TOFは,1ないし2twitcheが目標
 筋弛緩使用の前に,適切な鎮静,鎮痛薬が投与されている古都.
 Acute quadriplegic myopathy syndrome
(AQMS)予防
 筋弛緩とステロイドを併用している患者では,筋弛緩中止の為のあ
らゆる努力を払うこと
 Drug hoiday(毎日,筋弛緩を中止し,臨床症状から再開を余儀
なくされた場合にのみ再開することでAQMSが減らせるかもしれない
.
 合併症予防:
 眼のケア,理学療法,DVT予防,tachyphylaxis対策
Pubmed ID: 11902255

呼吸不全に対する人工換気中の
鎮静薬,筋弛緩薬全国調査 USA
 目的:USAで人工呼吸管理中の患者の鎮静
薬,筋弛緩薬の使われ方を調査.
 デザイン:1990年9月に,pulmonary
fellowship training programに参加して
いる265病院のICU師長にアンケートを郵送
 調査反応:164病院の師長から反応(62%)
392 Hansen-Flaschen JH Jama 1991;266:2870.
Pubmed ID: 1942456

 筋弛緩薬の使用頻度
頻度患者% ICUの数(%)
決して使用しない 3(2)
時々使用 <20 115(70)
しばしば使用 20-70 43(26)
ルーチンに使用 >70 3(2)
合計 164(100)
Pubmed ID: 1942456

 筋弛緩薬の種類と投与方法
Pubmed ID: 1942456
薬剤間欠的静注持続静注両方
Pancuronium 76 21 82
Vecuronium 45 34 60
Atracurium 5 14 17

 神経刺激装置の使用
Pubmed ID: 1942456
頻度患者数,% ICUの数(%)
決して使用しない 127(79)
時々使用 <20 24(14)
しばしば使用 20-70 4(3)
ルーチンに使用 >70 6(4)
全体 161(100)

敗血症性ショック患者で,vecroniumをコンピュータ制御下にクローズドル
ープで投与しても,酸素運搬能,酸素消費量,胃粘膜下pHは,改善しない.
Hong Kong, Chinese Univ.
 目的:筋弛緩薬vecroniumを重症敗血症/敗血症性ショ
ックで深鎮静下にある患者に使用した場合の酸素運搬能,
酸素消費量,酸素摂取率に及ぼす影響を調べる.
 デザイン:前向き,無作為,placebo対照,クロスオーバー試
験
 設定:大学病院ICU
 患者:重症敗血症/敗血症性ショックで人工換気されている
18名
 介入:全員,深鎮静中.コンピュータでclosed loop
infusionでvecuroniumまたは生食を投与.40-60分
後に計測.筋弛緩の効果が切れたら,薬を入れ替えて再び
40-60分後に計測.
393 Freebairn RC Crit Care Med 1997;25:72.
Pubmed ID: 8989179

敗血症性ショック患者で,vecroniumをコンピュータ制御下にクローズドル
ープで投与しても,酸素運搬能,酸素消費量,胃粘膜下pHは,改善しない.
Hong Kong, Chinese Univ.
平均%変化(±SD)
P値
Vecuronium Saline
P𝒂𝒘 -3.4±15.5 -0.9±9.2 .312
Cstatic 12.0±19.9 -3.7±16.6 .036
CtO2 1.1±5.1 -1.1±6.4 .098
𝑫O2 5.3±13.4 -3.7±13.7 .334
𝑽O2 1.1±7.2 3.0±17.2 .350
胃粘膜下pH 0.2±0.6 0.1±5.9 .365
O2 extr. 5.7±13.1 -2.5±23.7 .288
393 Freebairn RC Crit Care Med 1997;25:72.
Pubmed ID: 8989179

重症ARDSの早期に筋弛緩薬を使用すると,
人工呼吸期間を短縮し,予後を改善する.
The ACURASYS study, Marseille, France
 背景:ARDS患者に筋弛緩薬を使用すると酸素化を改善
して,人工呼吸器由来の肺傷害を緩和し,予後を改善する
かもしれないが,筋の脱力を来す可能性もある.
 方法:
発症48時間以内の重症ARDS患者
PaO2/FIO2<150,PEEP ≧5cmH2O
340名を二群に振り分けた.
 筋弛緩薬群178名 48時間
cisatracurium besylate
 対照群 162名
394 Papazian L N Engl J Med 2010;363:1107.
Pubmed ID: 20843245

 換気にかかわる戦略
 モード:volume-assist-control
 VT: 6-8ml/kg(予測体重)
 Pplateau≦32cmH2O
 酸素化のゴール:
PaO2 55-80mmHg, SpO2 88-95%
 pH ゴール: 7.20-7.45
 FIO2 1.0,PEEP 18-24でも酸素化のゴールを達成でき
ない場合.
 NO吸入
 almitrine mesylate
 腹臥位療法
Pubmed ID: 20843245

68.4%
59.3%
p=0.08
p=0.03
p=0.08
p=0.06
p=0.04
対
照
群
筋
弛
緩
薬
群
Pubmed ID: 20843245

ARDSに対する筋弛緩薬
Systematic review & meta-analysis, Ontario,Canada
 背景:ARDSに筋弛緩を使用した場合の死亡
に関する影響は,結論が出ていない.またICU獲
得脱力に関しても不明である.
 方法:各Databaseから,ARDSに筋弛緩を使
用して予後を報告したRCTをmeta解析した.
 結果:3題(431名,20施設,全てフランスの同
一研究グループ)
395 Alhazzani W Crit Care 2013;17:R43.
Pubmed ID: 23497608

 死亡率
Pubmed ID: 23497608
28日後の死亡率 RR0.66(95%CI 0.50-0.87)
ICU死亡率 RR0.70(95%CI 0.55-0.89)
在院死亡率 RR0.72(95%CI 0.58-0.91)

 圧損傷
Pubmed ID: 23497608
圧損傷 RR0.43(95%CI 0.20-0.90)

 人工呼吸期間
Pubmed ID: 23497608
全患者の人工呼吸期間 RR-1.21(95%CI -4.23-1.81)
生存患者の人工呼吸期間 RR0.25(95%CI -5.48-5.99)

 ICU-acquired weakness
Pubmed ID: 23497608
ICU獲得脱力 RR1.08(95%CI 0.83-1.41)
診断
･Medical Research Council score
･“quadriparesis”を臨床診断

筋弛緩薬は,ARDS患者の炎症反応を抑制する
Marseille, France
 目的:筋弛緩薬が,ARDS患者の肺,および全身の炎症
反応に及ぼす影響を調べる.
 デザイン:多施設,前向き,無作為比較試験.
 設定:内科系ICU1,内科外科系ICU2施設.
 患者:PEEP≧5cmH2Oで,P/F≦200,発症48時間以
内のARDS36症例.
 介入:
 通常治療+プラセボ (n=18)
 通常治療+筋弛緩薬(n=18)
両群とも,VT 4-8ml/kgIBW,Pplateau≦30cmH2O
 測定:BAL,血中のTNFα,IL-1β,IL-6,IL-8,P/F
396 Forel JM Crit Care Med 2006;34:2749.
Pubmed ID: 16932229

IL-8 in VAL fluid
p=0.034p=ns
対照群筋弛緩薬群
VAL中のIL-8
Marseille, France

p=0.05p=ns
対照群筋弛緩薬群血中IL-6
Marseille, France

p=0.003p=ns
筋弛緩薬群対照群血中IL-8
Marseille, France

重症患者に持続的に筋弛緩を使用する際のガイドライン
 ARDS患者では,予後改善目的にNMBAを使
用すべきか?
→P/F<150の初期のARDS患者にNMBAを使用す
ることを提案する(弱い推奨,中等度の質のエビデンス)
Pubmed ID: 27755068
ACCM,SCCM,ASHP

機械換気
9. 初期の輸液蘇生が終了して,組織低灌流
の証拠がない敗血症由来のARDS患者で
は,保守的な輸液戦略を採用することを推奨
する(強い推奨,中等度の質のエビデンス).

重症患者における熱色素希釈法
Ontario,Canada
 目的:血管内圧,PCWP,COPによる血管外肺
水分量の影響を調べる.
 方法:熱色素希釈法により,画像上肺浮腫があ
る患者とない患者あわせて174名の血管外肺
水分量を計測した.
 肺浮腫のある患者は,心原性(CPE),非心原性
(NCPE)に分けて計測.
 119名では,日を変えて計測した.
403 Sibbald WJ Chest 1985;87:585.
Pubmed ID:

Ontario,Canada
 結果
Pubmed ID:
CPE NCPE P値
EVLW(mL/kg) 9.3±3.9 14.5±4.9 <0.05
PCWP(mmHg) 20±7 12±6 <0.05
EVLW=
3.2+0.30*PCWP
(r2=0.38; p<0.005)
10.9+0.304*PCWP
(r2=0.17; p<0.01)

Ontario,Canada
 結果
Pubmed ID:
静水圧肺水腫非心原性肺水腫

低蛋白血症のALI患者にたいするアルブミン,フロセミド療法
Emony Univ.,Atlanta,USA
 目的:低蛋白血症や体液貯留,体重増加から
ALIに進展したり重症間の予後を悪化させたり
する. 低蛋白血症のALI患者に,膠質液を輸
液して利尿薬を投与すると,呼吸機能が改善す
るかを調べた.
 設定:2大学の成人ICU
 患者:血漿蛋白≦5.0g/dLの人工呼吸中の
ALI患者37名.
 介入:8時間毎に25gのアルブミンを輸注しフロ
セミドを持続静注ないしplacebo/5日間
404 Martin GS Crit Care Med 2002;30:2175.
Pubmed ID: 12394941

血清総蛋白(g/dL)
Pubmed ID: 12394941
†:群間に有意差あり
* :群内で,baseと有意差あり

体重変化(kg vs baseline)
Pubmed ID: 12394941

PaO2/FIO2の変化
Pubmed ID: 12394941

MAP(mmHg)/HR(bpm)の変化
Pubmed ID: 12394941

人工換気を要した患者の比率
Pubmed ID: 12394941
群間に有意差なし

肺水腫における輸液バランス
正の輸液バランスは,予後不良のマーカーor原因? Washington Univ.,St.Louis,USA
 目的: 肺水腫の患者の輸液バランス,血管外
肺水分量(EVLW)の変化T患者の予後を調べ
る.
 デザイン:最近施行された肺水腫に関する輸液
制限のstudyのdataを後ろ向きに解析.
 設定:大学病院ないし3次医療センター
 患者:89名.EVLW>7mL/kg,PAC挿入中.
406 Schuller D Chest 1991;100:1068.
Pubmed ID:

 予後別,基本臨床データー
Pubmed ID:

 輸液バランス
Pubmed ID:

 累積輸液バランス
Pubmed ID:

 生存者の予後を,EVLWの増加の程度で比較
Pubmed ID:

ALIに対する二種類の輸液療法の比較
ARDS Clinical Trials Network
 背景:ALIに対する最良の輸液療法は,明らか
でない.利尿薬や輸液制限が肺機能を改善する
可能性がある一方で肺以外の臓器灌流を障害
する可能性がある.
 方法:ALIの患者1000名を2群に分けて比較.
 制限的輸液群
 非制限的輸液群
主たる評価項目は60日後の死亡率.2次的評価項目
は,呼吸器フリー日数,臓器障害フリー日数など.
407 Wiedemann HP N Engl J Med 2006;354:2564.
Pubmed ID: 16714767

Pubmed ID: 16714767

制限的輸液群非制限的輸液群
Furosemide CVP>13 CVP>18
輸液負荷 CVP<4 CVP<10
Pubmed ID: 16714767
両群の輸液戦略例

 60日後の生存率,自発呼吸率
Pubmed ID: 16714767
74.5%
71.6%
P=0.30
制限的輸液群
非制限的輸液群

Pubmed ID: 16714767
制限的輸液群非制限的輸液群

機械換気
10. 敗血症由来のARDS患者で,気管支攣
縮がない場合にはβ-2促進薬に使用に反対
する(強い推奨,中等度の質のエビデンス).

Β-agonist Lung Injury Trial(BALTI)
A Rndobized Placebo-controlled Clinical Trial, Belfast, UK
 背景:動物実験では,β-agonistにより肺胞の
浮腫液のクリアランスが促進され生存率が改善
した.
 目的:持続的にsalbutamolを静注すると
,ALI/ARDS患者の浮腫を早く解消するかを
調べる.
 方法:単施設,二重盲検,RCT.
 salbutamol群(n=21) 15μg/kg/hr
 Placebo群 (n=19)
主たる評価項目;Day7のEVLW(PiCCO)
408 Perkins GD Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281.
Pubmed ID: 16254268

Pubmed ID: 16254268
Placebo群
Placebo群
Salbutamol群
Salbutamol群

Pubmed ID: 16254268
Salbutamol群
Placebo群

ARDSにたいするβ-2agonistが予後に及ぼす影響(BALTI-2)
Multicentre,randomised controlled trial, Birmingham,UK
 背景:前回のRCTで,βagonistは,EVLWを減ら
しPplateauを下げた.この効果が,患者の死亡率
に影響するかを調べる.
 方法:UKの46ICUによるRCT.2006年12月か
ら2010年3月までの患者で,ARDS発症16時間
以内の16歳以上の患者を対象.
 Salbutamol群 (162名) (15μg/kg/hr)7日間
 Placebo群 (164名)
主たる評価項目は28日以内の死亡
409 Gao Smith F Lancet (London, England) 2012;379:229.
Pubmed ID: 22166903

 1次,2次評価項目
Pubmed ID: 22166903
中間解析で,salbutamol群が有意に死亡率が高く,研究は中止された.

Pubmed ID: 22166903
Salbutamol群
Placebo群
HR 1.56(95%CI,1.03-2.36)
Log-rank p=0.033

ALIにβ2-agonistの吸入は有効か
 背景: β2-agonistは,実験ないし臨床研究で
肺水腫の吸収を促進した.
 目的:β2-agonistであるalbuterol
aerosolがALI患者の予後を改善するかを確
認する.
 方法:ALIの患者282名を以下の2群に振り分
けたRCT.
 Albuterol群 5mg吸入/4hr毎×10日間
 Placebo群
評価項目;呼吸器フリー日数
410 National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials, Network,
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:561.
Pubmed ID: 21562125

Pubmed ID: 21562125

Pubmed ID: 21562125
生存率
自発呼吸率

ALIに対するβ2agonist治療
Systematic Review & Meta-analysis, Florida,USA
 目的:ALI/ARDSに対するβ2agonistの効果
には議論があり,このことを報告した研究をメタ
解析した.
 方法:2013年3月までのDatabaseから検索
.
 結果:219題のうち,3題が呼吸器フリー日数と
死亡率を報告していた.ALI/ARDS646名の
解析
 β2agonist群 334名
 placebo群 312名
412 Singh B Respir Care 2014;59:288.
Pubmed ID: 23777655

Pubmed ID: 23777655
28日後死亡率,在院死亡率いずれも有意差なし

Pubmed ID: 23777655
人工呼吸器フリー日数 -2.60(95%CI -4.57—0.63)
臓器障害フリー日数 -2.04(95%CI -3.74- -0.35)
 28日後死亡率,在院死亡率いずれも有意差なし
人工呼吸フリー日数,臓器障害フリー日数はβ2agonistで有意に
短かった(不良だった).

機械換気
11. 敗血症由来のARDSの患者で, PAカテ
ーテルをルーチンに使用する事に反対する
(強い推奨,高い質のエビデンス).

重症患者の初期治療における右心カテーテルの有用性
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments(SUPPORT)
 目的:重症患者のICU入室24時間以内の右心カテーテル
(RHC)使用の有無と,その後の予後,コストなどを調べる.
 デザイン:前向き,コホート研究
 設定:1989-1994年のUSの5つの教育病院
 対象:1-9のカテゴリーに分類される5735名のICU入室重
症患者.
 方法:National Death Indexから生存時間,コスト,ケア
の強度,ICU,病院滞在期間などを調査.多変量ロジスティク
ス解析でpropensity scoreを構築して比較.
413 Connors AF, Jr. Jama 1996;276:889.
Pubmed ID: 8782638

Pubmed ID: 8782638
67.2%
62.5%
P=.02
生存率

Pubmed ID: 8782638
 コスト,ICU滞在日数
RHCなし
(n=1008)
RHCあり
(n=1008)
P
全コスト(×$1000) 35.7 49.3 <.001
平均TISS 30 34 <.001
ICU滞在日数 13.0 14.8 <.001
TISS: Therapeutic Intervention Scoring System

Pubmed ID: 8782638
 疾患カテゴリー別RHCの死亡のリスク

Pubmed ID: 8782638
 サブグループ別RHCの死亡のリスク

PACに関する医師の知識の調査
the Pulmonary Artery Catheter study Group
 目的:PACに関する知識を調査する.
 方法:米国,カナダの13医療施設の496名の医師に対して
,PACに関する多肢選択式の31の質問を行った.
 質問内容は,以下の領域をカバーするように作成
1. 挿入技術,合併症の予防,認識,解決方法
2. 心臓の生理学
3. 波形,PAC data, 圧量曲線の理解
4. PAC dataの臨床適用
 結果:正答率 20.7(67%)
標準偏差 5.4
範囲 6-31(19%-100%)
414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089

 質問例
1. 以下のどの事象があれば,PAC留置手技を中止すべきか:
a. 左内頚静脈穿刺によるPACイントロデユーサーから採取
した血液がpH 7.29, PO2 60, SaO2 90%だった場
合.
b. 右室を通過する際に,5連発の心室性頻脈が出現した
場合.
c. カテーテル挿入中に,入室時のECGでLBBBが認められ
たと看護師から告げられた場合.
d. 患者が,刺入部の痛みを訴えた場合.
e. モニター上,大きなV波が認められた場合.
414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089

 質問例
2. 以下の全ては,心肺に異常のない患者で,いずれかを除いて
PACの末梢ポートから採取した血液のPO2を上昇させる:
a. 敗血症の初期.
b. 心拍出量の増加.
c. 動静脈瘻.
d. 悪性過高熱.
e. 強心薬.
414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089

 質問例
3. 18歳の男性が,乗用車を運転中に正面衝突で受傷. 肝挫傷の修復
術,膵臓,脾臓の切除術を受けた. ICU入室時の血圧は
60/40mmHg,HR120で人工呼吸管理を受けていた. 500mLの
輸液に反応せずPACを挿入したところ
,CI2.0L/min/m2,CVP2,PCW1,PAP15/5であることが判明した
. もっとも考えられる診断は,
a. 心挫傷
b. Hypovolemia
c. 過換気
d. 心タンポナーデ
e. 気胸
414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089

回答者の特性平均Score SD
トレーニングレベル
卒後1年 17.4 3.5
卒後2-3年 20.5 3.5
卒後4でfellows 22.8 3.1
主治医 23.1 5.9
PAC挿入の頻度
経験なし 18.1 5.0
1-5回/月 20.8 4.3
6回以上/月 23.5 3.8
414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089

414 Iberti TJ Jama 1990;264:2928.
Pubmed ID: 2232089
 質問領域と回答結果
領域質問数平均Score 正答率 SD
全領域 31 20.7 66.8 5.4
挿入と合併症 6 3.9 65.0 1.4
心臓生理学 3 2.1 70.0 0.9
Dataの理解 14 9.1 65.0 2.7
Dataの臨床適用 8 5.7 71.2 1.7

輸液負荷の反応性予測として心充満圧は不適切
Paris,France
 目的:輸液反応性の指標としてCVP8-
12mmHg, PAOP12-15mmHgが妥当かを
調べる.
 方法:24床のICUで,2001-2004年の間にPAC
モニター下に輸液負荷を受けた患者のdataを後ろ
向きに調査.
 結果:96名の患者で150回の輸液負荷回数があ
った. CIが15%以上増加した場合に輸液反応
(+)とした.
415 Osman D Crit Care Med 2007;35:64.
Pubmed ID: 17080001

Paris,France
 CVPとPAOPは,相関した.
Pubmed ID: 17080001

Paris,France
 輸液負荷前のCVP
Pubmed ID: 17080001
8±4
9±4

Paris,France
 輸液負荷前のPAOP
Pubmed ID: 17080001
10±4 11±4

ショック,ARDSの初期治療にPACを使用しても予後は変わらない
the French Pulmonary Artery Catheter Study , Paris, France
 背景: 多くの医師はPACが心肺異常の診断治療に有用と
信じているが,観察研究では,その危険性が示唆されている.
 目的: 敗血症によるショック/ARDSの初期治療にPACを
使用した場合の予後に及ぼす影響を調べる.
 方法: 1999-2001年にフランスの36ICUに入院した
shock/ARDS患者676名を対象にしたRCT.
 PAC群 335名
 Control群 341名
主たる評価項目: 28日後の死亡率.
二次的評価項目:14日後,90日後の死亡率,その他
416 Richard C Jama 2003;290:2713.
Pubmed ID: 14645314

 28日後の死亡率に関するPACのRelative Risk
416 Richard C Jama 2003;290:2713.
Pubmed ID: 14645314

 3ヶ月間のkaplan-Meier生存曲線
416 Richard C Jama 2003;290:2713.
Pubmed ID: 14645314
Log-Rank P=.65

 2次的評価項目のintention-to-treat分析
416 Richard C Jama 2003;290:2713.
Pubmed ID: 14645314

ALIの治療ガイドとしてのPAC,CVC
 背景:PACの有益性と危険性のバランスは,明
らかでない.
 方法:PACないしCVCガイド下に,明確なプロト
コールに基づいて血行動態管理を検討した
the Fluid and Catheter Treatment
Trial(FACTT)のDataを使用して,有効性,危
険性を調べた.
417 Wheeler AP N Engl J Med 2006;354:2213.
Pubmed ID: 16714768

Pubmed ID: 16714768
生存率
自発呼吸率

Pubmed ID: 16714768
 ベースラインのPAOP値の%

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