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Generalidades de cirugía gineco obstetrica

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Generalidades de cirugía gineco obstetrica

  1. 1. Embarazo Ectópico
  2. 2. EMBARAZO ECTÓPICO.  Es la nidación y desarrollo de un óvulo fecundado en cualquier sitio fuera de la cavidad uterina.
  3. 3. Localización. Trompa de Falopio 95 a 98% siendo la localización más frecuente de embarazo ectópico. Ampular 50 a 60% Itsmico 30 a 40% Intersticial 1 a 2%
  4. 4. Otras localizaciones de embarazo ectópico son: Ovárico 0.5 a 1% Abdominal < 1%
  5. 5. Etiología. FACTORES MÉCANICOS • Salpingitis. • Adherencias peritubáricas. • Anomalías congénitas de la trompa. • Embarazos ectópicos previos. • Operaciones previas en la trompa. • Abortos inducidos múltiples previos. • Tumores que distorsionan la trompa.
  6. 6. FACTORES FUNCIONALES. • Reflujo menstrual. • Trastornos de la actividad ciliar de la trompa.
  7. 7. FACTORES IATROGÉNICOS. • Secundaría a cirugía para control definitivo de la fertilidad. • Mala técnica en el tratamiento de embarazo tubario previo. • Inducción de la ovulación, transferencia intratubárica, y fecundación in vitro.
  8. 8. Cuadro clínico.  Embarazo ectópico de localización tubaria (más frec.) En el 80% de los casos la sintomatología aparece entre la 5ta y 8va semana después de la última menstruación. Dolor punzante, de tipo urente que pasa de un lugar a otro del abdomen.
  9. 9. • Sangrado genital de aspecto muy variado desde ser escaso rojo claro o ser moderado oscuro y continuo; casi siempre se expulsa con la hemorragia inicial la decidua en forma de téjido grueso y membranoso. • Movilización del cervix dolorosa hacia el lado contrario del embarazo ectopico. • Douglas no doloroso.
  10. 10. Pruebas de laboratorio. Hemoglobina y hematócrito. – Hemodilución en el transcurso de unos días, habiualmente no se desarrolla hiperbilirrubinemia. Recuento de leucocitos.- En la mitad de los casos son normales , pero en el resto de los casos puede haber leucocitosis variable de hasta 30 000 cél./ µl.
  11. 11. Prueba de embarazo.- Puede encontrarse gonadotrofina corionica en el suero en concentraciones muy reducidas a las del embarazo normal. Progesterona serica.- Los embarazos ectópicos presentan una concentración de progesterona inferior a 15 ng/ml.
  12. 12. DIAGNÓSTICO •Ultrasonografía vaginal y abdominal •Punción del saco de Douglas •Punción abdominal •Laparoscopía •Ecografía
  13. 13. Tratamiento. Cuando no esta roto. Se realiza una salpingotomía, se saca el embrión y se deja un catéter para permitir el drenaje, este se retira a los 5 días, si no existe sangrado se permite que cierre de primera intención la herida.
  14. 14. Para estudiar la otra trompa se cierra el cervix se inyectan 5 ml de colorante y si este sale no habrá problemas, pero si no puede existir otro embarzo ectopico posterior. Si se extirpa una trompa la fertilidad solo disminuye 11% porque hay migración ovular.
  15. 15. Embarazo ectopico roto.
  16. 16. Embarazo ectopico roto • Dolor punzante de tipo urente. • Palidez, diaforesis, taquicardia, taquisfigmia. • Datos de peritonitis. • Coloración violácea del ombligo (signo de Cullen) • Neumoperitoneo • Disminuye HGB o Si no se da tratamiento la mujer muere por choque hipovolemico.
  17. 17. Tratamiento. La ruptura de un embarazo ectópico tubario asociado a hemorragia abdominal debe ser controlada rápidamente mediante una salpingectomía total. Metrotexate 5mg cada 8 horas por 5 días para inhibir el trofoblasto.
  18. 18. Después de un embarazo ectópico: •Se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsecuente. •50-80% sea embarazo intrauterino. •10-25% sea tubario. •Las restantes quedarán estériles. •1 de cada 826 mujeres muere por complicaciones.
  19. 19. QUISTE DE OVARIO
  20. 20. Tumores ováricos que complican el embarazo. La coexistencia de un tumor de ovario con el embarazo es una complicación grave.
  21. 21. QUISTE DE OVARIO Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared). De uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa). De uno atrésico.
  22. 22. MORFOLOGIA Son de contenido líquido seroso. Superficie interna lisa. Pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización. A veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico
  23. 23. Quistes del cuerpo lúteo Quistes del síndrome de ovario poliquístico. Quistes endometrióticos Quistes simples
  24. 24. Quistes del cuerpo lúteo El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm.. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de: a) cuerpo lúteo quístico (mayor 3 cm.) b) quiste del cuerpo lúteo (hemorragia)
  25. 25. Quistes del síndrome de ovario poliquístico. Un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) Muestran una cápsula gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico.
  26. 26. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo
  27. 27. PATOGENIA Aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotálamo. Produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica de éstos a estrona.
  28. 28. Mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin ovulación).
  29. 29. Quistes endometrióticos Pueden ser únicos o múltiples. Contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.
  30. 30. Quistes simples  Derivados de invaginaciones del epitelio superficial.  Se desprenden y profundizan en el ovario.  Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario.  Quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm. y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario
  31. 31. Quistes simples Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm. se catalogan de cistoadenomas serosos.
  32. 32. QUISTE DE OVARIO GIGANTE Los quistes gigantes de ovario son una entidad relativamente rara en la actualidad.  Se consideran quistes gigantes cuando pesan más de 12 kg.
  33. 33. CLINICA En su mayoría no producen ningún síntoma y son diagnosticados de forma casual en una revisión ginecológica. Pueden presentarse como una masa pélvica o como alteraciones en la regla Rotura de la pared del quiste o bien como una hemorragia intraabdominal (dentro de la cavidad abdominal) con dolor abdominal y malestar generalizado.
  34. 34. CLINICA Un síntoma precoz puede ser dispareunia.
  35. 35. DIAGNOSTICO ECOGRAFIA ginecológica. Acompañada de una exploración pélvica exhaustiva.
  36. 36. El primer trimestre es el momento ideal para diagnosticar una masa que complica el embarazo. La neoplasia benigna del ovario más común durante el embarazo es el teratoma quístico benigno, que se presenta en el 40% de los casos.
  37. 37. TRATAMIENTO  En primer lugar vigilancia, porque la mayoría de ellos desaparecerán en las siguientes semanas de manera espontánea.  Repetirá la ecografía en unos tres o cuatro meses para valorar la evolución del mismo  Puede ser necesario la administración de anticonceptivos orales para acelerar el proceso de desaparición del quiste.
  38. 38. TRATAMIENTO No se consigue su desaparición. Continúa con las molestias, debe ser considerada la opción de una exéresis quirúrgica del quiste. Ooforectomía
  39. 39. Apendicitis en el Embarazo
  40. 40. • En el adulto, mide 9-10 cm.. • Capacidad 0.1 – 0.2 ml • Se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm.. de la válvula ileocecal. • Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales. • La mucosa posee folículos linfoides.
  41. 41. Apendicitis • Complicación quirúrgica mas frecuente del embarazo. • Se presenta con mayor frecuencia en los 2 primeros trimestres • Afecta 1 de cada 1500-2000 embarazadas.
  42. 42.  1° trimestre apéndice conservar su posición anatómica normal  Avanza el embarazo es desplazado en sentido craneal y lateral  24 SDG  se moviliza hacia arriba, encima de la cresta iliaca derecha y la punta rota hacia el útero
  43. 43. Al final embarazo apéndice esta mas cerca de la vesícula que del punto de McBurney
  44. 44. Cuadro clínico • Dolor abdominal de predominio en cuadrante inferior derecho  Cólico epigastrio o periumbilical y terminar en fosa iliaca derecha (signo de McBurney)  Desplazar a cuadrante superior derecho • 70% signo de Blumberg • Signo de Rovsing
  45. 45. Signo de Adler • Ubicar el punto de mayor sensibilidad con la paciente en decúbito supino • Decúbito lateral izquierdo se busca el nuevo sitio de mas dolor • El dolor se mantiene en el mismo lugar
  46. 46. Náuseas y vómitos después del primer trimestre  70% casos Anorexia  33% Fiebre
  47. 47. Diagnóstico Embarazo  aumento de leucocitos • Rango normal de 10,000 a 14,000 leucocitos/mm • >15,000 • >80% PMN y bandemia EGO • Piuria 10 a 20%
  48. 48. USG • Sensibilidad >85% • Imagen tubular ecolúcida de mas de 6mm y que no se comprime en FID • I y II trimestre
  49. 49. RM • Sensibilidad 90% especificidad 98% • No se han demostrado efectos adversos en el feto • Evitar en el I trimestre, uso de gadolinio Apéndice >7mm diametro Pared engrosada >2mm Inflamación periapendicular Colección de fluido
  50. 50. TC • Última opción en embarazos >20 SDG • Radiación al feto 17.15mGy • Aceptado como no teratógenico <50mGy
  51. 51. Diagnóstico Diferencial Embarazo ectópico Pielonefritis Colecisititis aguda Enfermedad pélvica inflamatoria
  52. 52. Tratamiento Hidratación Antibióticos • Cefalosporinas 1 y 2° generación • Penicilina • Carbapenémicos
  53. 53. Cirugía • Sitio de incisión debe ser el punto de mayor dolor en la exploración física • ApAg no complicada apendicectomía • Absceso apendicular drenaje extraperitoneal • Ap perforada apendicectomía y drenaje
  54. 54. Laparoscopía <<dolor posoperatorio << incidencia de íleo paralítico Etapas iníciales de la gestación
  55. 55. Complicaciones Parto pretérmino 10-15 % Aborto espontáneo 3-5 % Morbilidad y perforación en retraso Dx de mas de 24 hrs. Mortalidad materna 5 % retraso en la cirugía.
  56. 56. Litiasis en el Embarazo
  57. 57. • Es la segunda complicación quirúrgica mas frecuente • 4.5% embarazadas cursan con esta enfermedad • 1 en cada 1600 a 5000 embarazos • 2° y 3° trimestre • Multiparidad • Obesidad
  58. 58. Progesterona  relajante del músculo líso e inh a la colecistocinina  disminución del vaciamiento de la vesícula biliar Estrógenos  hipersatuarción del CHO  formación de cálculos
  59. 59. CUADRO CLINICO Dolor abdominal • En epigastrio, hipocondrio derecho con irradiación a la espalda y hombro derecho Náusea y vómito (en 60-70%) Fiebre (38ー-38,5ーC) Taquicardia Ictericia Murphy +
  60. 60. DIAGNOSTICO Clínico USG Cálculos y paredes engrosadas
  61. 61. TRATAMIENTO Conservador, Reposo digestivo, Hidratación IV Antibióticos Analgésicos Monitorización fetal
  62. 62. TX Quirúrgico en el 25% de los casos Seguro en el segundo trimestre Posparto en casos del tercer trimestre Colecistectomia abierta Incisión subcostal de Kocher
  63. 63. LAPAROSCOPIA >> Confort << dolor posoperatorio Evita las manipulaciones excesivas de la cavidad abdominal parto pretérmino << riesgo obstétrico y fetal Las pérdidas fetales <3% Sin morbilidad materna

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