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REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
AVANZADA PEDIÁTRICA
(PALS)
Dr. Carlos Cuello
Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina
ITESM
INTRODUCCIÓN
 El paro cardiorrespiratorio en los niños, a
diferencia de los adultos es un evento rara
vez súbito.
 El paro cardíaco es más raro en niños que
en adultos (debido a las arritmias).
 Usualmente es un evento lento que incluye
el shock o falla respiratoria.
INTRODUCCIÓN
 Las causas de paro cardíaco en niños incluyen la
muerte súbita
(SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamie
ntos, asfixia, asma, y neumonía.
 Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer
lugar.
DEFINICIONES
 Recién nacido (newly born): enfatiza las primeras
horas de vida.
 Neonato (neonate): los primeros 28 días de vida.
 Lactante (infant): hasta los 12 meses.
 Niño: de 1 a 8 años de edad.
 Adulto: > 8 años de edad
TERMINOLOGÍA
 PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest):
 Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad
cardíaca detectable.
 PARO CARDÍACO (cardiac arrest):
 Cese de la actividad cardiaca mecánica que se determina
por la ausencia de pulso central palpable.
TERMINOLOGÍA
 FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):
 Estado clínico caracterizado por una inadecuada
oxigenación, ventilación o ambas.
 CHOQUE (shock):
 Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega
de nutrientes no es adecuada para las
demandas metabólicas del organismo.
CHOQUE
FISIOPATOLOGÍA
TERMINOLOGÍA
 Choque compensado: presión arterial
normal.
 Choque descompensado: hipotensión
(presión sistólica <p5 para la edad)
 RN a término: PS < 60 mmHg.
 1m a 12m: PS < 70 mmHg.
 1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).
 >10 años: PS < 90 mmHg
FACTS
 75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios ocurren
en el hogar
 RCP efectivo y rápido dobla o triplica las
probabilidades de supervivencia.
 94% de las víctimas de paro mueren antes de
llegar al hospital.
FACTS
 Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital
reciben RCP.
 Después de 4 a 6 minutos del paro empieza a morir
el cerebro
 Si no se provee de RCP, cada minuto que pasa
disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.
REPASEMOS PRIMERO EL RCP
BÁSICO
SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y
DEFINICIONES.
 A: AIRWAY… mantener una vía aérea
permeable.
 B: BREATHING… respiración adecuada y
respiración artificial de no encontrarse esta.
 C: CIRCULATION … circulación sanguínea
apropiada y compresiones torácicas de no
encontrarse esta.
VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
 PRIMARIA:
 Airway, abrir vía aérea.
 Breathing, 2 respiraciones.
 Circulation, chest compressions. Compresiones
torácicas.
 Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso lo
amerita (como veremos más delante)
VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
 Secundaria
 Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales (TET) y
otras técnicas.
 Breathing: confirmación de la adecuada colocación del
TET.
 Circulation: obtener un acceso vascular, dar
medicamentos indicados.
 Differential diagnosis.
PASOS DEL RCP BÁSICO
DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
 Toque a la víctima y grite:
 “¿estás bien?”
 Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda
a la víctima.
DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
 Si no responde y NO fue
victima de trauma, lo
puede mover.
 Si es un niño pequeño
lo puede llevar hasta un
teléfono de ser
necesario.
 >8 años: “phone first”
 <8 años: “phone fast”
ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS
(S.I.A.R.)
 SEÑALE
“Usted, el de camisa
negra…”
 INCONSCIENTE
“tengo un niño
inconsciente…”
 AMBULANCIA
“llame una
ambulancia, dígales del
niño, si encuentra un DAE
tráigalo…”
 REGRESE
“y regrese a ayudarme…”
A: VÍA AÉREA
 Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de
mandíbula.
 Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este
caso, use la tracción de mandíbula.
TRACCIÓN DE MANDÍBULA
- JAW THRUST -
No se enseña a personas no-médicas
B: RESPIRACIÓN.
 Escuche, Mire, Sie
nta.
 Valore por no más
de 10 segundos.
 Cuente:
 mil uno, mil
dos, mil tres, mil
cuatro, mil cinco…
B
BOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE
Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de
rescate.
C: CHEQUE EL PULSO.
 Sienta el pulso por 10
segundos.
 Mil uno, mil dos, mil
tres… hasta mil diez.
 Esta técnica sólo se
enseña a personal de
salud. El resto de los
rescatadores (civiles)
deben iniciar
compresiones
directamente.
!NO HAY PULSO¡
COMPRESIONES TORÁCICAS
 1 rescatador:
 Dar 30 compresiones x 2
ventilaciones
 5 ciclos y revisar
 2 rescatadores
 15 compresiones x 2
ventilaciones
 5 ciclos y revisar
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
 La obstrucción de la vía aérea debe sospecharse
cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede
emitir sonido y se señala con sus manos en el
cuello.
 Debe activarse el SMU si hay un segundo
rescatador.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
 SEÑAL UNIVERSAL DE
AHOGAMIENTO.
MANIOBRA DE HEIMLICH
 En víctima
consciente.
 Dar compresiones
hasta que el objeto
sea expulsado o el
paciente pierda el
conocimiento.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
LACTANTE
 Dé 5 golpes en la
espalda y 5
compresiones
torácicas.
 Continúe hasta
que arroje el
objeto o pierda el
conocimiento.
INCONSCIENTE
 Si el paciente en atragantamiento cae
inconsciente, iniciar RCP.
 Recuerde activar el SMU
 En cada respiración, cheque antes la vía
aérea, si ve el objeto, extráigalo.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
 En embarazadas y
personas
obesas, hacer
compresiones en el
pecho.
REFERENCIA
Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care
International Consensus on Science
Circulation 2005;112:IV-156-IV-195
VÍA AÉREA
&
VENTILACIÓN
OXÍGENO
 Administre un flujo alto de oxígeno, que sea mayor
que el flujo inspiratorio del paciente.
 Administre oxígeno humidificado.
 Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a
17%.
OXÍGENO
 No hay estudios que comparen varias
concentraciones.
 Dé solo el necesario para mantener una saturación
adecuada.
PUNTAS O CÁNULAS NASALES
 Al paciente que
respira
espontáneamente.
 Flujo de oxígeno de
2 L/min provee
concentración <50%.
MASCARILLA SIMPLE
(SIN RESERVORIO)
 Si el paciente tiene
esfuerzo respiratorio
adecuado.
 Da concentración del
30%-50% aprox.
 Flujo de 10 a 15 L/min
de oxígeno.
MASCARILLA CON RESERVORIO
 Flujo alto de 15
L/min.
 Concentración de
oxígeno más
alta, aprox de 60-
95%.
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
 Técnica correcta de aplicación.
 En pacientes inconscientes en las que no
hay reflejo nauseoso.
 Medición: de narina al ángulo de
mandíbula.
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Medición: de comisura labial
al ángulo madibular
Posición correcta
VÍA AÉREA
OROFARÍNGEA
(ERRORES)
Muy grande Muy chica
VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
 Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso
en pacientes concientes.
 Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.
 Medición: de narina a lóbulo de la oreja.
VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
VÍA AÉREA LARÍNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
 Dispositivo para
asegurar la vía aérea
en el paciente
inconsciente.
 Contraindicada en el
lactante con reflejo
nauseoso presente
porque puede provocar
vómito.
VÍA AÉREA LARÍNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
COMBITUBE®
BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
 Para asistir al paciente
inconsciente con pobre
esfuerzo respiratorio.
 Para proporcionar
ventilación y
oxigenación.
 Requiere flujo alto de
oxígeno.
 Requiere
entrenamiento.
BOLSA DE ANESTESIA
 Inflables con flujo de
oxígeno.
 No se recomiendan en
el ámbito de
emergencias.
BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
 Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.
 Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.
 De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.
 Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.
PRESIÓN CRICOIDEA
(MANIOBRA DE SELLICK)
 Para minimizar la
distensión gástrica
secundaria a la
presión positiva de la
ventilación con BVM.
 Previene
regurgitación de
contenido gástrico.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
VÍA AÉREA DEL LACTANTE
 Lengua relativamente más grande.
 Abertura glótica más alta y anterior.
 Todo más chico.
 Porción más estrecha es el cartílago
cricoides.
 En adultos son las cuerdas vocales.
TUBO ENDOTRAQUEAL
 Varios
tamaños, desde
el 2.5 hasta el 9.
 Con o sin balón.
 Varias técnicas
para calcular el
tamaño.
TUBO ENDOTRAQUEAL
 <1 kg 2.5 mm
 1-2 kg 3.0 mm
 2-3 kg 3.5-3.5 mm
 3-10 kg 3.5-4.0 mm
 >10 kg edad + 16 / 4
 Adultos 7 a 9 mm (dedo meñique)
 Pedir 3 tubos, el deseado, un número
mayor y otro menor.
Sin balón en
<9-10 años.
OTRAS FÓRMULAS
 TET sin balón = (edad en años/4) + 4
 TET con balón = (edad en años/4) + 3
 El # del TET va más relacionado a la talla del niño
que al peso o a la edad.
¿CON O SIN BALÓN?
 No hay estudios comparándolos.
 Depende de las circunstancias.
 Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión del
balón (menor a 20 cmH20)
LARINGOSCOPIO
 Recta o curva.
 Depende de la edad y
habilidad propia.
 RN –2 años: #0, 1.
 2 – 12 años: #2
 >12 años: #3
 Rectas de preferencia
en menores de 7-8
años.
SUCCIÓN
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Introducir
laringoscopio
Avanzarlo e ir
retrocediendo
Introducir tubo
endotraqueal
Ver cuerdas
vocales
VIDEOS
CUERDAS VOCALES
ADULTO
CUERDAS VOCALES
NIÑOS
¿HASTA DÓNDE?
 ¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de
la mitad de la tráquea a los dientes)?
 Diámetro interno x 3.
 (edad/2) + 12 (para > 2 años)
 Al visualizar directamente.
¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN
ESÓFAGO?
 Verificar ambos campos pulmonares y área
de estómago.
 Opacificación del tubo (no muy confiable)
 CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.
 Observar excursión de ambos campos
pulmonares.
 Confirmar con radiografía de tórax.
 Detección esofágica.
EN TRAUMA
CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN
TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER
Pals.pdf
MONITOREO RESPIRATORIO
NO INVASIVO
 Pulsoximetría.
 Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la
espiración (end-tidal).
 Tiene que tener una buena perfusión.
 Por lo que no sirve en el paciente en paro
cardiorrespiratorio.
SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...
 D
 Displacement of the tube.
 O
 Obstruction.
 P
 Pneumothorax.
 E
 Equipment failure.
ACCESO VASCULAR
REGLAS DE ORO
 “Intenta primero la técnica que más éxito te ha
dado...”
 “Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”
 De preferencia, la más grande, más accesible y
que no estorbe con la RCP.
OPCIONES DE ACCESO VASCULAR
 Vía venosa periférica.
 Brazos.
 Manos.
 Piernas.
 Pies.
 Vía venosa central.
 Femoral.
 Yugular interna.
 Yugular externa.
 Subclavia.
 Vía intraósea.
 Tibial anterior.
 Fémur distal.
 Maléolo medial.
 Espina ilíaca
anterosuperior.
 Vía endotraqueal.
 Vía umbilical.
ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
 Brazos y piernas primera
elección.
 De preferencia dos
grandes en el paciente
crítico.
VÍA INTRAÓSEA
VÍA INTRAÓSEA
 Entra al plexo venoso
óseo no colapsable.
 Misma velocidad de
infusión que una vena
central.
 Se pueden infundir
cualquier tipo de
medicamentos y
productos sanguíneos.
VÍA INTRAÓSEA
 No hay edad límite.
 Complicaciones en <1% de
los casos.
 Fracturas.
 Extravasación.
 Osteomielitis.
 Síndrome compartamental.
VÍA VENOSA CENTRAL
(TÉCNICA DE SELDINGER)
VÍA TRAQUEAL
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR
 L:
 Lidocaína.
 A:
 Atropina.
 N:
 Naloxona.
 E:
 Epinefrina.
Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5
ventilaciones.
VÍA UMBILICAL
LÍQUIDOS
Y
MEDICAMENTOS
PESO APROXIMADO
EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
 RN de término 3.5 kg
 5 meses 7 kg (el doble de al nacer).
 12 meses 10 kg (el triple de al nacer).
 4 años 16 kg (1/4 del adulto)
 10 años 35 kg (1/2 del adulto)
 Adulto 70 kg.
En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg
TABLA DE BROSELOW
SISTEMA BROSELOW
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
 Cristaloides
 Ringer Lactato (Hartmann)
 Solución fisiológica (NaCl 0.9%)
 Coloides
 Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
 Sangre total
 En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de
cristaloide.
 Dextrosa
 NO debe usarse en el paciente crítico.
 Hiperglicemia es de mal pronóstico.
 Sólo en caso de hipoglicemia.
MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO
CARDIORRESPIRATORIO
EPINEFRINA
 Alfa y Beta adrenérgico.
 Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión
coronaria.
 Aumenta la intensidad y el vigor de la
FV, aumentando la probabilidad de éxito de la
desfibrilación.
 No debe combinarse con bicarbonato en la misma
solución, el medio alcalino lo neutraliza.
EPINEFRINA
 Dosis:
 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV, IO.
 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.
 Dosis altas ya no se usan.
 Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la
solución de 1:1000)
ATROPINA
 Parasimpaticolítico.
 Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la
conducción AV.
 En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya
sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.
ATROPINA
 Atropina
 Dosis:
 0.02 mg/kg
 Mínima dosis: 0.1 mg
 Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el adulto.
 Ampula de 1mg en 1 mL.
ADENOSINA
 Nucleósido endógeno que causa un
bloqueo temporal en la conducción del nodo
AV.
 Su vida media es de 10 segundos.
 Indicaciones:
 TSV
 Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg), repetir
dosis al doble si no funciona (max 12 mg).
 Usar técnica de dos jeringas.
AMIODARONA
 Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.
 Por lo tanto alarga el período refractario del nodo
AV y retrasa su conducción.
 Prolonga el intervalo QT.
AMIODARONA
 Indicaciones:
 Arritmias supraventriculares y ventriculares.
 Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.
AMIODARONA
 Precauciones: monitorizar TA y EKG
 Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre otros.
 Administrar lentamente en el paciente con pulso, y
rápido en el paciente en paro o FV.
 Su vida media es de hasta 40 días
LIDOCAÍNA
 Suprime la ectopia ventricular.
 Eleva el umbral para la fibrilación ventricular.
 Indicaciones:
 Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular.
 Dosis: 1 mg/kg
 Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas
situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las
cardioversiones (clase Indeterm).
CALCIO
 Aunque el calcio es esencial para la excitación-
contracción cardíaca, su uso rutinario no ha
demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.
 Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de
calcio (↑ biodisponibilidad)
 Indicaciones:
 Hipocalcemia.
 Hipermagnesemia.
 Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.
 Hiperkalemia.
CALCIO
 Dosis:
 Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2
mL/kg)
 Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg
(0.6-1mL/kg)
 Preferentemente por vía central.
 Nunca combinar con bicarbonato.
 IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.
 En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.
MAGNESIO
 Catión intracelular, participa en reacciones
enzimáticas como cofactor.
 Inhibe canales del calcio,↓la concentración
intracelular de calcio y relaja el músculo
liso.
 Se ha usado en pacientes con asma severo
que no responde a tratamiento
convencional.
MAGNESIO
 En hipomagnesemia y en Torsades de
pointes.
 Los datos a la fecha no apoyan su uso
rutinario en el PCR, sin embargo se puede
usar en el paciente con asma severo.
 25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min.
Monitorizar TA y ritmo.
GLUCOSA
 Los lactantes tienen requerimientos altos de
glucosa y baja capacidad de almacenaje.
 Por eso en períodos de estrés pueden
presentar hipoglicemia.
 Se debe monitorizar la glicemia en el
paciente con choque, insuficiencia
respiratoria, y coma.
GLUCOSA
 La hipoglicemia documentada debe tratarse
inmediatamente.
 2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.
 5-10 mL/kg de sol glu 10%.
 Después infusión continua de ser necesario.
 Se recomienda tener una
normoglicemia, antes y después del evento
de paro cardiorrespiratorio.
BICARBONATO DE SODIO
 Sólo cuando las ventilaciones son
efectivas, y se iniciaron las compresiones
torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se
puede dar.
 Otras indicaciones:
 Hiperkalemia
 Hipermagnesemia
 Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
 Intoxicación por bloqueadores del canal del
calcio.
PROCAINAMIDA
 Prolonga el período refractario de aurículas y
ventrículos.
 Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.
 Hay pocos estudios de su efectividad en niños.
PROCAINAMIDA
 Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).
 Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min.
 Si se da, darla lentamente y no combinar con otros
medicamentos que prolonguen el QT, i.e.-
amiodarona
VASOPRESINA
 Hormona endógena que actúa sobre
receptores específicos que median
vasoconstricción (receptores V1) y
reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).
 Produce incremento en el flujo sanguíneo al
cerebro y corazón.
VASOPRESINA
 No hay suficientes datos a la fecha para su
uso seguro en niños.
 Su uso en adultos en distintos estudios han
arrojado resultados contradictorios.
TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO
 Bradiarritmias
 Bradicardia sinusal.
 Bloqueos.
 Taquiarritmias
 Taquicardia supraventricular.
 Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular.
 Asistolia.
 Actividad eléctrica sin pulsos.
Pals.pdf
Pals.pdf
BRADICARDIA SINUSAL
QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV PRIMER GRADO
¿QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO
MOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON
¿QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO
MOBITZ II
¿QUÉ DEMONIOS ES ESTO?
BLOQUEO AV TERCER GRADO
¿Y ESTO?
OTRO IGUAL AL ANTERIOR
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Taquicardia Supraventricular
¿ESTO?
TAQUICARDIA VENTRICULAR
?
¿
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
ASISTOLIA
“FLAT LINE”
ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
- DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -
 El paciente tiene trazo
electrocardiográfico, pero no tiene pulso.
 Se trata igual que una asistolia.
 Causas:
 Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipok
alemia, taponamiento
cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolism
o.
DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
EXTERNO
PARO CARDÍACO ¡No pulso!
RCP
FV, TV AESP, asístole
Desfibrilación
1 shock 2J/kg
5 ciclos de RCP
Desfibrilación
1 shock 4J/Kg
Epinefrina q3 min
Continuar RCP
Amiodarona
Epinefrina q3-5 min
5 Ciclos de RCP y
volver a evaluar
BRADICARDIA
¿Severo?
Ni tanto
FC <60, pobre perfusión
Observar y soporte ¡RCP!
Epinefrina
Atropina.
TAQUIARRITMIA
POBRE PERFUSIÓN
PULSO
?
NO
RCP!
SI
Cómo es el QRS?
QRS normal QRS ancho
Taquicardia sinusal Taquicardia
supraventriular
Taquicardia ventricular
•Cardioversión
•Adenosina
•Cardioversión
•Amiodarona o procainamida
CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA
THE END
twitter.com/CharlieNeck
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  • 1. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA PEDIÁTRICA (PALS) Dr. Carlos Cuello Departamento de Pediatría Escuela de Medicina ITESM
  • 2. INTRODUCCIÓN  El paro cardiorrespiratorio en los niños, a diferencia de los adultos es un evento rara vez súbito.  El paro cardíaco es más raro en niños que en adultos (debido a las arritmias).  Usualmente es un evento lento que incluye el shock o falla respiratoria.
  • 3. INTRODUCCIÓN  Las causas de paro cardíaco en niños incluyen la muerte súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamie ntos, asfixia, asma, y neumonía.  Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer lugar.
  • 4. DEFINICIONES  Recién nacido (newly born): enfatiza las primeras horas de vida.  Neonato (neonate): los primeros 28 días de vida.  Lactante (infant): hasta los 12 meses.  Niño: de 1 a 8 años de edad.  Adulto: > 8 años de edad
  • 5. TERMINOLOGÍA  PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest):  Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad cardíaca detectable.  PARO CARDÍACO (cardiac arrest):  Cese de la actividad cardiaca mecánica que se determina por la ausencia de pulso central palpable.
  • 6. TERMINOLOGÍA  FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):  Estado clínico caracterizado por una inadecuada oxigenación, ventilación o ambas.  CHOQUE (shock):  Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo.
  • 8. TERMINOLOGÍA  Choque compensado: presión arterial normal.  Choque descompensado: hipotensión (presión sistólica <p5 para la edad)  RN a término: PS < 60 mmHg.  1m a 12m: PS < 70 mmHg.  1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).  >10 años: PS < 90 mmHg
  • 9. FACTS  75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios ocurren en el hogar  RCP efectivo y rápido dobla o triplica las probabilidades de supervivencia.  94% de las víctimas de paro mueren antes de llegar al hospital.
  • 10. FACTS  Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital reciben RCP.  Después de 4 a 6 minutos del paro empieza a morir el cerebro  Si no se provee de RCP, cada minuto que pasa disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.
  • 11. REPASEMOS PRIMERO EL RCP BÁSICO
  • 12. SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y DEFINICIONES.  A: AIRWAY… mantener una vía aérea permeable.  B: BREATHING… respiración adecuada y respiración artificial de no encontrarse esta.  C: CIRCULATION … circulación sanguínea apropiada y compresiones torácicas de no encontrarse esta.
  • 13. VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA  PRIMARIA:  Airway, abrir vía aérea.  Breathing, 2 respiraciones.  Circulation, chest compressions. Compresiones torácicas.  Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso lo amerita (como veremos más delante)
  • 14. VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA  Secundaria  Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales (TET) y otras técnicas.  Breathing: confirmación de la adecuada colocación del TET.  Circulation: obtener un acceso vascular, dar medicamentos indicados.  Differential diagnosis.
  • 15. PASOS DEL RCP BÁSICO
  • 16. DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.  Toque a la víctima y grite:  “¿estás bien?”  Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda a la víctima.
  • 17. DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.  Si no responde y NO fue victima de trauma, lo puede mover.  Si es un niño pequeño lo puede llevar hasta un teléfono de ser necesario.  >8 años: “phone first”  <8 años: “phone fast”
  • 18. ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS (S.I.A.R.)  SEÑALE “Usted, el de camisa negra…”  INCONSCIENTE “tengo un niño inconsciente…”  AMBULANCIA “llame una ambulancia, dígales del niño, si encuentra un DAE tráigalo…”  REGRESE “y regrese a ayudarme…”
  • 19. A: VÍA AÉREA  Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de mandíbula.  Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este caso, use la tracción de mandíbula.
  • 20. TRACCIÓN DE MANDÍBULA - JAW THRUST - No se enseña a personas no-médicas
  • 21. B: RESPIRACIÓN.  Escuche, Mire, Sie nta.  Valore por no más de 10 segundos.  Cuente:  mil uno, mil dos, mil tres, mil cuatro, mil cinco…
  • 22. B BOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de rescate.
  • 23. C: CHEQUE EL PULSO.  Sienta el pulso por 10 segundos.  Mil uno, mil dos, mil tres… hasta mil diez.  Esta técnica sólo se enseña a personal de salud. El resto de los rescatadores (civiles) deben iniciar compresiones directamente.
  • 24. !NO HAY PULSO¡ COMPRESIONES TORÁCICAS  1 rescatador:  Dar 30 compresiones x 2 ventilaciones  5 ciclos y revisar  2 rescatadores  15 compresiones x 2 ventilaciones  5 ciclos y revisar
  • 25. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.  La obstrucción de la vía aérea debe sospecharse cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede emitir sonido y se señala con sus manos en el cuello.  Debe activarse el SMU si hay un segundo rescatador.
  • 26. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.  SEÑAL UNIVERSAL DE AHOGAMIENTO.
  • 27. MANIOBRA DE HEIMLICH  En víctima consciente.  Dar compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente pierda el conocimiento.
  • 28. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA LACTANTE  Dé 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torácicas.  Continúe hasta que arroje el objeto o pierda el conocimiento.
  • 29. INCONSCIENTE  Si el paciente en atragantamiento cae inconsciente, iniciar RCP.  Recuerde activar el SMU  En cada respiración, cheque antes la vía aérea, si ve el objeto, extráigalo.
  • 30. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.  En embarazadas y personas obesas, hacer compresiones en el pecho.
  • 31. REFERENCIA Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science Circulation 2005;112:IV-156-IV-195
  • 33. OXÍGENO  Administre un flujo alto de oxígeno, que sea mayor que el flujo inspiratorio del paciente.  Administre oxígeno humidificado.  Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a 17%.
  • 34. OXÍGENO  No hay estudios que comparen varias concentraciones.  Dé solo el necesario para mantener una saturación adecuada.
  • 35. PUNTAS O CÁNULAS NASALES  Al paciente que respira espontáneamente.  Flujo de oxígeno de 2 L/min provee concentración <50%.
  • 36. MASCARILLA SIMPLE (SIN RESERVORIO)  Si el paciente tiene esfuerzo respiratorio adecuado.  Da concentración del 30%-50% aprox.  Flujo de 10 a 15 L/min de oxígeno.
  • 37. MASCARILLA CON RESERVORIO  Flujo alto de 15 L/min.  Concentración de oxígeno más alta, aprox de 60- 95%.
  • 38. VÍA AÉREA OROFARÍNGEA  Técnica correcta de aplicación.  En pacientes inconscientes en las que no hay reflejo nauseoso.  Medición: de narina al ángulo de mandíbula.
  • 39. VÍA AÉREA OROFARÍNGEA Medición: de comisura labial al ángulo madibular Posición correcta
  • 41. VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA  Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso en pacientes concientes.  Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.  Medición: de narina a lóbulo de la oreja.
  • 43. VÍA AÉREA LARÍNGEA (LARYNGEAL MASK AIRWAY)  Dispositivo para asegurar la vía aérea en el paciente inconsciente.  Contraindicada en el lactante con reflejo nauseoso presente porque puede provocar vómito.
  • 46. BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA  Para asistir al paciente inconsciente con pobre esfuerzo respiratorio.  Para proporcionar ventilación y oxigenación.  Requiere flujo alto de oxígeno.  Requiere entrenamiento.
  • 47. BOLSA DE ANESTESIA  Inflables con flujo de oxígeno.  No se recomiendan en el ámbito de emergencias.
  • 48. BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA  Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.  Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.  De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.  Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.
  • 49. PRESIÓN CRICOIDEA (MANIOBRA DE SELLICK)  Para minimizar la distensión gástrica secundaria a la presión positiva de la ventilación con BVM.  Previene regurgitación de contenido gástrico.
  • 51. VÍA AÉREA DEL LACTANTE  Lengua relativamente más grande.  Abertura glótica más alta y anterior.  Todo más chico.  Porción más estrecha es el cartílago cricoides.  En adultos son las cuerdas vocales.
  • 52. TUBO ENDOTRAQUEAL  Varios tamaños, desde el 2.5 hasta el 9.  Con o sin balón.  Varias técnicas para calcular el tamaño.
  • 53. TUBO ENDOTRAQUEAL  <1 kg 2.5 mm  1-2 kg 3.0 mm  2-3 kg 3.5-3.5 mm  3-10 kg 3.5-4.0 mm  >10 kg edad + 16 / 4  Adultos 7 a 9 mm (dedo meñique)  Pedir 3 tubos, el deseado, un número mayor y otro menor. Sin balón en <9-10 años.
  • 54. OTRAS FÓRMULAS  TET sin balón = (edad en años/4) + 4  TET con balón = (edad en años/4) + 3  El # del TET va más relacionado a la talla del niño que al peso o a la edad.
  • 55. ¿CON O SIN BALÓN?  No hay estudios comparándolos.  Depende de las circunstancias.  Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión del balón (menor a 20 cmH20)
  • 56. LARINGOSCOPIO  Recta o curva.  Depende de la edad y habilidad propia.  RN –2 años: #0, 1.  2 – 12 años: #2  >12 años: #3  Rectas de preferencia en menores de 7-8 años.
  • 63. ¿HASTA DÓNDE?  ¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de la mitad de la tráquea a los dientes)?  Diámetro interno x 3.  (edad/2) + 12 (para > 2 años)  Al visualizar directamente.
  • 64. ¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN ESÓFAGO?  Verificar ambos campos pulmonares y área de estómago.  Opacificación del tubo (no muy confiable)  CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.  Observar excursión de ambos campos pulmonares.  Confirmar con radiografía de tórax.  Detección esofágica.
  • 68. MONITOREO RESPIRATORIO NO INVASIVO  Pulsoximetría.  Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la espiración (end-tidal).  Tiene que tener una buena perfusión.  Por lo que no sirve en el paciente en paro cardiorrespiratorio.
  • 69. SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...  D  Displacement of the tube.  O  Obstruction.  P  Pneumothorax.  E  Equipment failure.
  • 71. REGLAS DE ORO  “Intenta primero la técnica que más éxito te ha dado...”  “Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”  De preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.
  • 72. OPCIONES DE ACCESO VASCULAR  Vía venosa periférica.  Brazos.  Manos.  Piernas.  Pies.  Vía venosa central.  Femoral.  Yugular interna.  Yugular externa.  Subclavia.  Vía intraósea.  Tibial anterior.  Fémur distal.  Maléolo medial.  Espina ilíaca anterosuperior.  Vía endotraqueal.  Vía umbilical.
  • 73. ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO  Brazos y piernas primera elección.  De preferencia dos grandes en el paciente crítico.
  • 75. VÍA INTRAÓSEA  Entra al plexo venoso óseo no colapsable.  Misma velocidad de infusión que una vena central.  Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.
  • 76. VÍA INTRAÓSEA  No hay edad límite.  Complicaciones en <1% de los casos.  Fracturas.  Extravasación.  Osteomielitis.  Síndrome compartamental.
  • 78. VÍA TRAQUEAL MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR  L:  Lidocaína.  A:  Atropina.  N:  Naloxona.  E:  Epinefrina. Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5 ventilaciones.
  • 81. PESO APROXIMADO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS  RN de término 3.5 kg  5 meses 7 kg (el doble de al nacer).  12 meses 10 kg (el triple de al nacer).  4 años 16 kg (1/4 del adulto)  10 años 35 kg (1/2 del adulto)  Adulto 70 kg. En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg
  • 84. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS  Cristaloides  Ringer Lactato (Hartmann)  Solución fisiológica (NaCl 0.9%)  Coloides  Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)
  • 85. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS  Sangre total  En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de cristaloide.  Dextrosa  NO debe usarse en el paciente crítico.  Hiperglicemia es de mal pronóstico.  Sólo en caso de hipoglicemia.
  • 86. MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO
  • 87. EPINEFRINA  Alfa y Beta adrenérgico.  Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión coronaria.  Aumenta la intensidad y el vigor de la FV, aumentando la probabilidad de éxito de la desfibrilación.  No debe combinarse con bicarbonato en la misma solución, el medio alcalino lo neutraliza.
  • 88. EPINEFRINA  Dosis:  0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV, IO.  0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.  Dosis altas ya no se usan.  Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la solución de 1:1000)
  • 89. ATROPINA  Parasimpaticolítico.  Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la conducción AV.  En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.
  • 90. ATROPINA  Atropina  Dosis:  0.02 mg/kg  Mínima dosis: 0.1 mg  Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el adulto.  Ampula de 1mg en 1 mL.
  • 91. ADENOSINA  Nucleósido endógeno que causa un bloqueo temporal en la conducción del nodo AV.  Su vida media es de 10 segundos.  Indicaciones:  TSV  Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg), repetir dosis al doble si no funciona (max 12 mg).  Usar técnica de dos jeringas.
  • 92. AMIODARONA  Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.  Por lo tanto alarga el período refractario del nodo AV y retrasa su conducción.  Prolonga el intervalo QT.
  • 93. AMIODARONA  Indicaciones:  Arritmias supraventriculares y ventriculares.  Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.
  • 94. AMIODARONA  Precauciones: monitorizar TA y EKG  Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre otros.  Administrar lentamente en el paciente con pulso, y rápido en el paciente en paro o FV.  Su vida media es de hasta 40 días
  • 95. LIDOCAÍNA  Suprime la ectopia ventricular.  Eleva el umbral para la fibrilación ventricular.  Indicaciones:  Taquicardia ventricular.  Fibrilación ventricular.  Dosis: 1 mg/kg  Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las cardioversiones (clase Indeterm).
  • 96. CALCIO  Aunque el calcio es esencial para la excitación- contracción cardíaca, su uso rutinario no ha demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.  Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de calcio (↑ biodisponibilidad)  Indicaciones:  Hipocalcemia.  Hipermagnesemia.  Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.  Hiperkalemia.
  • 97. CALCIO  Dosis:  Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2 mL/kg)  Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg (0.6-1mL/kg)  Preferentemente por vía central.  Nunca combinar con bicarbonato.  IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.  En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.
  • 98. MAGNESIO  Catión intracelular, participa en reacciones enzimáticas como cofactor.  Inhibe canales del calcio,↓la concentración intracelular de calcio y relaja el músculo liso.  Se ha usado en pacientes con asma severo que no responde a tratamiento convencional.
  • 99. MAGNESIO  En hipomagnesemia y en Torsades de pointes.  Los datos a la fecha no apoyan su uso rutinario en el PCR, sin embargo se puede usar en el paciente con asma severo.  25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min. Monitorizar TA y ritmo.
  • 100. GLUCOSA  Los lactantes tienen requerimientos altos de glucosa y baja capacidad de almacenaje.  Por eso en períodos de estrés pueden presentar hipoglicemia.  Se debe monitorizar la glicemia en el paciente con choque, insuficiencia respiratoria, y coma.
  • 101. GLUCOSA  La hipoglicemia documentada debe tratarse inmediatamente.  2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.  5-10 mL/kg de sol glu 10%.  Después infusión continua de ser necesario.  Se recomienda tener una normoglicemia, antes y después del evento de paro cardiorrespiratorio.
  • 102. BICARBONATO DE SODIO  Sólo cuando las ventilaciones son efectivas, y se iniciaron las compresiones torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se puede dar.  Otras indicaciones:  Hiperkalemia  Hipermagnesemia  Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.  Intoxicación por bloqueadores del canal del calcio.
  • 103. PROCAINAMIDA  Prolonga el período refractario de aurículas y ventrículos.  Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.  Hay pocos estudios de su efectividad en niños.
  • 104. PROCAINAMIDA  Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).  Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min.  Si se da, darla lentamente y no combinar con otros medicamentos que prolonguen el QT, i.e.- amiodarona
  • 105. VASOPRESINA  Hormona endógena que actúa sobre receptores específicos que median vasoconstricción (receptores V1) y reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).  Produce incremento en el flujo sanguíneo al cerebro y corazón.
  • 106. VASOPRESINA  No hay suficientes datos a la fecha para su uso seguro en niños.  Su uso en adultos en distintos estudios han arrojado resultados contradictorios.
  • 107. TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO
  • 108.  Bradiarritmias  Bradicardia sinusal.  Bloqueos.  Taquiarritmias  Taquicardia supraventricular.  Taquicardia ventricular.  Fibrilación ventricular.  Asistolia.  Actividad eléctrica sin pulsos.
  • 115. BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO MOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON
  • 117. BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO MOBITZ II
  • 121. OTRO IGUAL AL ANTERIOR
  • 126. ?
  • 127. ¿
  • 130. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO - DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -  El paciente tiene trazo electrocardiográfico, pero no tiene pulso.  Se trata igual que una asistolia.  Causas:  Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipok alemia, taponamiento cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolism o.
  • 132. PARO CARDÍACO ¡No pulso! RCP FV, TV AESP, asístole Desfibrilación 1 shock 2J/kg 5 ciclos de RCP Desfibrilación 1 shock 4J/Kg Epinefrina q3 min Continuar RCP Amiodarona Epinefrina q3-5 min 5 Ciclos de RCP y volver a evaluar
  • 133. BRADICARDIA ¿Severo? Ni tanto FC <60, pobre perfusión Observar y soporte ¡RCP! Epinefrina Atropina.
  • 134. TAQUIARRITMIA POBRE PERFUSIÓN PULSO ? NO RCP! SI Cómo es el QRS? QRS normal QRS ancho Taquicardia sinusal Taquicardia supraventriular Taquicardia ventricular •Cardioversión •Adenosina •Cardioversión •Amiodarona o procainamida
  • 135. CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA