Behandling av diabetiske fotsår

1. Diabetisk fotsår
DEFINISJON:
Sår hos diabetiker under ankelnivå

2. Oversikt
1. Problemet
2. Patogenese
3. Eksempel
4. Profylakse
5. Behandling
6. Diabetespoliklinikken

3. Anbefalinger
Beate Sørgård, kap 21
Fotsår:
- Elsa Orvik

4. Nasjonale beh veiledning for
antibiotika
Abdomen
Urinveier
Genitalia
Ben og ledd
Lyme borreliose
Multiresistente mikrober
Sepsis
Febril nøytropeni
Intravasale katetre
Endokarditt
Sentralt nervesystem
Øvre luftveier
Nedre luftveier
Abdomen
Urinveier
Genitalia

5. Problemet

6. Diabetisk fotsår og amputasjon
Oppleves av pas som den mest fryktede senkomplikasjon
Antall amputasjoner hos DM øker med 10% hvert år
Hyppigste årsak til innleggelse av diabetikere
Livskvalitet
Høy mortalitet:
5 års overlevelse < 5 år
> c.prostatae og c.mammae
Til sammenlikning lite investering i ”public awareness” og
screening

7. Risiko
Levi/Armstrong -Moulik
Livstidsrisiko for diabetisk fotsår er på 15% (15-25%)
50% alle innleggelser for diab. fotsår ender med
amput
50% av alle amputerte får et nytt sår innen 18mdr
50% får en ny amputasjon ila 3-5 år.
50% (40) dør innen 5 år etter amputasjon

8. Patogenese
Perifer nevropati
Perifer arteriosklerose
Infeksjon

9. Nevropati
Hovedårsak til diab.fotsår
50% av alle > 60år gl /eller diabetes > 25 år
Perifer:
Sensorisk: smerte/berøring, temp, proprioception
Motorisk: feilstilling av fot gir feil belastning
Autonom:
shunting av blod fra art til vener
tørr hud, fissurer, inngangsport for infeksjon

10. Perifer arteriosklerose
Mye høyre forekomst hos diabetikere
Mikro-og makrosirkulasjon
Klinisk vurdering kan være vanskelig
Ca-holdige plaques  stive kar
Shunting til vener  varm fot
Ankel-arm index - Angiografi –Karkirurg
Viktigste enkeltfaktor vis a vis prognose

11. Infeksjon
Kliniske tegn ofte fraværende og biokjemi ofte negativ
Inngangsport: Fissurer, trykksår,gnagsår, traumer,
termoskader
Metabolske: Inf/Hyperglykemi/
leukocytfunksjon
Vaskulære forhold: Særlig krav om god sirkulasjon

12. Triaden:
Nevropati +PAD + Infeksjon
Nevropati
Sens., motorisk,
autonom
Trykksår –callus,
nekrose
Perifer
arteriosklerose
Medvirkende årsak 50%
Iskemi, gangren,amput
INFEKSJON

13. Osteomyelitt –diagnostikk
(McCulloch/Hordon data fra 1995)
TEST SENS SPES
Probe to bone 66 85
Røntgen 62+/-10 64+/-12
MR 99 83

14. Charkot-foten
Diabetisk neuroarthropati i fot
Tarso-metatarsal –led
Metatarso-phalangeal-led
Smertefri hevelse og rødme av fot
uten reaktive biokjemiske parametre
likner på cellulitt eller osteomyelitt
Sver forvrengning av fotens arkitektur
Multiple stress-frakturer
”A bag of bones”

17. Eksempel

18. Eksempel
Et lite gnagsår i januar

19. Eksempel

20. Infeksjon
Osteomyelitt
Ischemi

21. Amputasjon mai

22. Sårinfeksjon juni
Sondering (probe to
bone)
Kirurgisk seksjon
Innlagt sepsis august
AMI - mors

23. Mortalitet

25. Strategi
Profylakse
Behandling
Multidisiplinære team

26. Oversikt ny retningslinjer 2016
7.1.Identifisere pas med risiko for fotsår og undersøkelse
av nevropati
7.2 DM fotsår: forebygging, henvisning og oppfølging
7.3. DM nevropati: Behandling

27. Strategi
– nasjonal veiledning
PROFYLAKSE
Risiko-stratifisering
Kontroll intervall
Avlastning
Fotterapeut
BEHANDLING
Primær helsetjeneste
Vurdere sår
Henvisningskriterier
Sykehus
Multidisc team
Polinikk/innleggelse

28. Profylakse
Najonale retningslinjer 2016

29. Us og diagn pas med nevropati
Identifisere risiko for å få fotsår
ALLE PASIENTER MED DIABETES
Årlig undersøkelse med monofilament
Palpere fotpulser
Vurdering av feilstilling og hard hud
Skaffe informasjon om tidligere fotsår eller amputasjon
Handlingsplan ifht: Høy/Moderat/Lav risiko

31. Handlingsplan
Høy risiko
Inspeksjon ved hver diabeteskontroll
Trykkavlastende fottøy
Regelmessig fotterapeut
Moderat
Årlig kontroll
Regelmessig fotterapeut
Lav risiko
Årlig kontroll

32. Alle får brosjyre
www.helsedirektoratet.no

33. Behandling

34. Multidisiplinært team og
redusert morb/mort
Weck 2013 observasjonsstudie:
kontrollgruppe 5 x amput.
Kontrollgruppe 4 x mortalitet under innleggelse
NICE: 6 kohortestudier
Stor risikoreduksjon
Latenstid for henvisning:
ADA(US) og Prompers(EU):
latenstid til henvisning ~ prognose
Cost-effectiveness (UK)

35. Multidisciplinært team
Store nasjonale og internasjonale forskjeller
Ressurser
Minstekrav:
Kirurg/ortoped
Indremedisiner/endokrinolog
Sykepleier
Fotterapeut

36. Henvise hvilke sår til
spesialisthelsetjenesten
Sår med infeksjon
Sår med ischemi eller nevropati
Sår hos pas med tidligere gjennomgått sår
Sår uten disse risikofaktorer men av varighet
> 3 uker
”Alle”

37. Awareness UK
Pasient
UK: ”Foot attack”
Fotsår hos DM med
nevroapti eller PAD
Pamflett: ”How to Spot a
Foot Attack”
Pathway

Helsetjeneste 1&2
Hjemmetjeneste
Fastleger

Sykehus
Diabetesteam
24 timer

38. Diabetespoliklinikken BS
Sårklinikk
Hver onsdag
Ca 12 pas
2 diaspl + 1 lege
Ny pas tas
akutt/subakutt
Kursing
Støttespillere
Kirurg BS
Karkirurg DS
Infeksjonsmed
Hjemmesykepleie
Ortopediteknikk
Sandvika

39. Praksis
Sårprosedyre: Diaspl
Revisjon: Diaspl/kirurg
Avlastning: Diaspl/Ortopediteknikk
Antibiotika: Endokrinolog/Infeks.
Sirkulasjon: Endokrinolog/Karkirurg
Glykemisk kontroll: Endokrinolog/Diab.spl.

40. Resyme

41. Diabetisk fotsår # andre sår
Tradisjonell mangel på forståelse
”Bare et sår”
Betydning av avlastning
Lavstatus felt hos behandlere
Høyrisikotilstand
Vanskelig
Multifaktoriell etiologi
Multidisiplinært team
Egen lokalbehandling
Nasjonale retningslinjer

46. ADA 2008

49. Diabetiske fotsår
Handtering
Antibiotika

50. Charcot patogenese