1. TEMA I TRASTORNOS DE LA REPRODUCCIÓN

2. Esterilidad: Esterilidad en término que solo puede aplicarse adecuadamente a una persona que presenta un factor que evita absolutamente la procreación. Infertilidad: Se define como un año de coito sin protección y sin que ocurra embarazo. Se clasifica en: primaria y secundaria.

3. Infertilidad Primaria: Es cuando en una mujer no han ocurrido embarazos previos. Infertilidad Secundaria: Aquí ha ocurrido embarazo previo, aunque no necesariamente de productos nacidos vivos. Fundabilidad es la probabilidad de lograr el embarazo dentro de un solo ciclo menstrual. Fertilidad es la probabilidad de lograr un hijo nacido vivo dentro de un solo ciclo.

4. Consideraciones Médicas: Desde el punto de vista médico la infertilidad es un trastorno singular, porque es necesario considerar a dos personas, ya que tanto el esposo como la esposa, e incluso ambos pueden contribuir al problema, es necesario hacer una investigación conjunta. Cual es la meta de la valoración de la enfermedad es doble, establecen la etiología y dan un pronóstico para la fertilidad futura, se cree que de 20% de las parejas que se tratan llegan a tener éxito.

5. Áreas Fundamentales de la Investigación: Para obtener el diagnóstico de la infertilidad. 1- El factor central u ovulatorio 2- Moco cervical. Factor cervical 3- Factor útero/endometrial 4- Factor tubarico 5- Factor peritoneal.

6. VALORACIÓN DE LA INFERTILIDAD Factor Central u Ovulatorio: La ovulación se refiere al acto físico de la rotura del folículo en expulsión del ovocito, aunque es difícil establecer el diagnóstico absoluto de ovulación, desde el punto de vista práctico, es de suponerse que ovula cualquier mujer con ciclo menstruales regulados de 30 ± 2 días.

7. Factores asociado a la anovulación: La etiología de los defectos de la ovulación son las siguientes: 1) Factores del sistema nervioso central, tumores ó cicatrices, defectos hereditario del hipotálamo, psicógenos ó por fármaco. 2) Factores intermedios: deficiencia dietética, enfermedades crónicas y enfermedades renal o hepáticas. 3) Factores gonodales insuficiencia ovárica prematura, funciones ováricas o lesiones destructivas, incluso enfermedades auto inmunitarias del ovario.

8. Factor masculino asociado a la infertidad Es el estudio del semen en cuanto a calidad y cantidad de espermatozoides y la función secretoria de las glándulas genitales. La deficiencia seminal se puede deber a defecto de la espermatogénesis, la modificación del espermatozoide o de una anormalidad de los componentes del semen eyaculado.

9. Factor Cervical: El examen del moco cervical por lo que se refiere a cantidad, calidad y presencia o ausencia de infección, la cantidad de moco cervical se juzga por la viscosidad, el número de células epiteliales y bacterias es claro como el agua.

10. Factor Endometrial - Uterino: El estudio del endometrio pre-menstrual nos dice el sitio de implantación del óvulo fertilizado, la función luteinica del ovario y la ovulación, en pacientes anovulatorios es importante diagnosticar la hiperplasia endometrial por estructuración continua del estrógeno. Factor Tubarico: Las trompa del Falopio deben ser movibles y permeables. La histerosalpingografía o sea la observación radiológica del útero y las trompas es importante como medio diagnostico de los problemas de las trompas. Factor peritoneal

11. TEMA II DISMENORREA Y TENSIÓN PREMESTRUAL

12. Dismenorrea ó Menstruación Dolorosa: Es un trastorno ginecológico que afecta cerca del 50% de las mujeres que menstrúan. La dismenorrea primaria es el dolor menstrual sin patología pélvica, la secundaria es el dolor menstrual con trastorno patológico subyacente. La dismenorrea primaria suele aparecer alrededor de dos anos después de iniciarse la menarquia época en que se producen los ciclos ovulatorios. Afecta a mujeres jóvenes, pero puede persistir hasta el quinto decenio de la vida. La secundario puede aparecer anos después de la menarquia y coexistir con ciclos anovulatorios.

13. Causas periféricas del dolor pélvico crónico Ginecológicas: Adherencias, endometriosis, salpinooforitis, síndrome de ovario decidual, síndrome de congestión pélvica, relajación pélvicas. Cíclico: Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria 1-Himen imperforado, tabique vaginal transversal, estenosis cervical, anomalías uterinas, sinequias etc.

14. Causas Gastrointestinales Síndrome de colon irritable, diarrea infecciosa, obstrucción parcial de intestino, hernia, cólico apendicular. Genitos urinarias : Cistouretritis recurrente, cistitis, divertículos o pólipos uretrales, obstrucción ureteral, riñón pélvico. Causas neurológicas : Síndrome de atrapamiento nervioso, neuroma.

15. Dismenorrea Secundaria: Es el dolor de la menstruación cuando hay otras afecciones pélvicas, como endometriosis, mioma intrauterino ó submucoso, pólipos endometriales y enfermedad inflamatoria pélvica. Es una dismenorrea adquirida se debe a un factor demostrable. La dismenorrea que comienza después de los 20 años de edad suele ser secundaria a otro problema pélvico. Factores Causales y Tratamiento: Se han propuesto muchas teorías para explicar la etiología de la dismenorrea primaria pueden intervenir diversos factores; pero sólo a últimas fechas se ha comenzado a comprenderse la fisiopatología.

16. Se acepta que los calambres característicos de la dismenorrea primaria se deben a una exagerada contractilidad uterina, esta suposición tiene bases clínicas y científicas sobre la contractilidad uterina como el útero está compuesto por musculatura lisa y es mediada por receptores alfa adrenérgico. La estimulación de estos receptores depende, a su vez de factores hormonales y psicógenos, otros autores dicen que la contractilidad uterina, se debe a una sustancia específica liberada por el endometrio durante la menstruación esa teoría fue descrita en 1959 por Pickles.

17. Las Prostaglandinas y Actividad Miometrial: Si aceptamos que la contractilidad uterina exagerada se acompaña de dolor disminorreico resulta entonces necesario explicar el mecanismo de la generación de esta contracción se han estudiado los patrones de la contractilidad miometrial con potenciales eléctricas y mediciones directas, y se ha determinado que la actividad eléctrica del útero, no grávido es mayor durante la menstruación y se caracteriza por ondas rítmicas simples de alta frecuencia y grupo de ondas y que estas disminuidas en la fase folicular.

18. Durante la menstruación la contractilidad uterina es enérgica, semejante a la del trabajo de parto. Por tanto la etiología especifica de la contractilidad uterina exagerada fue sugerida originalmente por el trabajo de Pickles en un estudio de producción endometrial de prostaglandinas bajo la influencia de la progesterona, estas causan contracciones de la musculatura lisa, las prostaglandinas son un grupo de ácidos grasos endógenos, hidroinsaturado que tiene 20 carbonos con un anillo ciclo pentano y dos cadenas laterales.

19. Dismenorrea Secundaria y Prostaglandinas: Algunas formas de dismenorrea secundaria también pueden exacerbarse debido a la excesiva producción de prostaglandinas, aunque la dismenorrea primaria y secundaria ocurren por circunstancias distintas, sus etiologías tienden a ser distintas. Las prostaglandinas puede aumentar las contracciones uterinas en cualquier edad.

20. Factores Endocrinos: La dismenorrea es más frecuente cuando son normales la regla ovulatoria y el medio hormonal sin indicios de un desequilibrio hormonal concomitantemente obstructiva y anatómica. La obstrucción mecánica desempeña un papel estratégico en algunos casos. La expulsión tardía de la descarga menstrual debida a estenosis cervical.

21. Tratamiento: La dismenorrea se ha tratado sintomática, endocrinológica y quirúrgicamente. Tratamiento sintomático: El tratamiento de la crisis disminorreica depende de su gravedad, una vez iniciado el dolor tiende a seguir su curso, ya que es más fácil de prevenir que suprimir el dolor. Cualquier medicamento resulta más eficaz si se toma antes de establecerse la crisis disminorreica. La mayoría de los casos de dismenorrea aguda responde al calor local y a formas suaves con propuesta analgésicas, sedantes, antiespasmódicos.

22. Tratamiento Endocrino: Hay varios enfoques endocrinos del tratamiento de dismenorrea y pueden resumirse con el solo empleo de estrógenos, es posible convertir un ciclo ovulatorio en un ciclo anovulatorio y esta inhibición activa el dolor durante los siguientes ciclos, para desgracia se necesitan dosis relevantemente altas 2.5 a 5.0 MG diarios de premarin para lograr este efecto. Las testosterona es útil en el tratamiento de la dismenorrea.

23. Tensión Pre-menstrual y Edemas: Es un síndrome Pre-menstrual recurrente de molestia mamaria retiene líquido, aumento de peso, cefalea y labilidad emocional o depresión, algo característico de las mujeres con tensión pre-menstrual no padecen dismenorrea ni las dismenorreicas sufren tensión menstrual. La tensión Pre-menstrual de grado leve es relativamente común y ocurre en un 40% de las mujeres y ya los grados extremos pueden ocurrir en un 5%, en forma leve el paciente presenta cefalea, nerviosismo, depresión o inquietud.

24. Factores Etiológicos: Este se puede deber a un aldosteronismo secundario en cuya patógena contribuyen tres factores principales: 1) el tipo de sistema nervioso, 2) estrés ambiental, 3) variación de la fisiología ovárica. El aldosteronismo secundario, este se relaciona con un aumento de la estimulación AC + H; se cree un por ciento alto que el aldosteronismo secundario y la retención de líquido es la etiología del síndrome de tensión pre-menstrual.

25. Tratamiento: En los casos leves y en el grupo de pacientes jóvenes en especial cuando el edema es el sistema predominante puede trastornarse con dieta pobre en sal y tres comidas regulares al día, híper proteica, en caso más grave se puede aplicar un medicamento que puede ser duiril una o dos veces al día 500% MG al comienzo de la hinchazón, pero esto puede ser más prolongado.

26. TEMA III AMENORREA

27. No es enfermedad sino síntoma, se puede definir como ausencia de la menstruación durante tres o más meses. Amenorrea Primaria: Se define como falta de menstruación que nunca se inició y no debe diagnosticarse hasta que la enferma haya alcanzado la edad de 17 años. Amenorrea Secundaria: Es la cesación de la mediación después de la menarquia.

28. Amenorrea Fisiológica: Es la ausencia de menstruación antes de la pubertad durante el embarazo y la lactancia y después de la menopausia. Criptomenorrea: Significa que la menstruación ocurre pero no sale al exterior por obstrucción de las vías genitales bajas. Aligomenorrea: Es la disminución de la frecuencia de la menstruación, el intervalo ha de ser mayor de 38 días y menor de tres meses.

29. Clasificación Etiológica de la Amenorrea: 1) Lesiones del sistema nervioso central. 2) Insuficiencia, disfunción hipotalámica como son enfermedad ovárica poliquística síndrome del sistema Leventhal. 3) Lesiones gonadales - amenorrea ovárica. 4) Lesiones en el órgano terminal criptomenorrea. 5) Enfermedades del metabolismo intermedio y de la desnutrición.

30. Trastornos Clínicos: Como oligamenorrea y amenorrea son síntomas de gran variedad de proceso, desde la enfermedad cefálica orgánica hasta trastornos localizados en la pelvis, es evidente que se deben hacer múltiples pruebas y exámenes para establecer el diagnóstico. Técnicas de Investigación: Nada puede remplazar a una buena historia clínica.

31. Análisis Complementario: Dependiendo de tipo de amenorrea se ordenan los exámenes complementario. a) Hemograma b) Orina c) VURL d) Genético e) LDH f) HMG g) FSH h) Sonografía i) Radiografía

32. Además hay que indagar las distintas enfermedades que pueda presentar como son la tensiones emocionales, aumento ó pérdida de peso, enfermedades aguda ó crónica accesibilidad de embarazo insospechado, sistema característico de enfermedades metabólicas, como poliuria y polidipsia para las diabéticas.

33. Susceptibilidad a Cambios de Temperatura: Cambios en el ritmo de evacuación intestinal y energía para enfermedad tiroidea y antecedente familiares acerca de características menstruales, fertilidad, enfermedades metabólicas, anormalidad en el sistema inmunológico ó tuberculosis. Amenorrea Hiperprolactinemica: El síndrome de amenorrea galactorrea se explicaba para definición y se divide lógicamente en categorías etiológicas para síndrome de chiari - fromnel (amenorrea y galactorrea post-parto), síndrome de farbe - Albright (amenorrea con galactorrea con tumores).

34. Fisiopatología: No se ha aclarado por completo la fisiopatología de estos diversos síntomas clínicos de la irregularidades menstruales y la infertilidad asociada con la hiperprolactinemia. Sintomatología: El unir síntomas de la hiperprolactinemia es la galactorrea que se define como cualquier secreción mamaria bilateral sin embargo hay una minoría importante de la paciente con galactorrea, el 44.4% según Kleimber, que los valores de prolactina son normales y resulta muy interesante que un 28% de las mujeres que padecen irregularidades, menstruales sin galactorrea, hayan híper prolactina, galactorrea con menstruación regular, solo es un 15% de la paciente con galactorrea y menstruación normal esta elevada la prolactina.

35. Amenorrea Psicógena: Es la amenorrea en respuesta al estrés, aunque la amenorrea puede ser parte integral de muchos estados psiquiátricos específicos de reacciones depresivas, psicosis mayor o menor y de un choque traumático. Tumores Hipofisiario: Aunque los tumores hipoficiarios son raros en cualquier serie de pacientes amenorreícos una historia de cefalea con trastornos visuales y amenorrea debe hacer pensar dificultad intracraneal, pero esto pueden ser síntomas tardíos.

36. Lesiones Gonadales: Insuficiencia ovárica. Se clasifica en: 1) Insuficiencia ovárica. 2) Síndrome de ovario insensible. 3) Tumores ováricos.

37. Menopausia Prematura: Esta causada por la desaparición de los oocitos del ovario provisto el órgano del estímulo para la formación de folículos, las causas pueden ser congénitas o adquiridas. Síndrome de Ovario Insensible: Al parecer este síndrome se presenta en dos formas; una acompañada de amenorrea primaria y en otra amenorrea secundaria. Este proceso muy raro se caracteriza por amenorrea primaria, mama, bello pubiano y axilar bien pronunciada, pero atrofia de la mucosa vaginal y endometrial. Los Valores Séricos y Urinarios de Gonadotropina FSH y LH están elevados.

38. ÓRGANOS TERMINALES Criptomenorrea Uterina Vaginal: Los proceso incluidos en la sección son los siguientes, oclusión traumática de la vagina, himen imperforado, ausencia congénita o atresia congénita de la vagina, tabiques vaginales, traumatismo de vagina o cuello, destrucción del endometrio.

39. Enfermedades Metabólicas: - Tiroides - Páncreas - Suprarrenales - Timos suprarrenales - Alteraciones de la nutrición - Hígado cirrótico - Nefritis crónica

40. Embarazo y Amenorrea Después del Parto: Si no se demuestra lo contrario, toda paciente que presente amenorrea debe considerarse embarazada, por tanto cuando exista este dato debe realizarse un gravidez Resumen: La amenorrea y la oligamenorrea deben considerarse siempre como síntomas, no enfermedad, por lo que debe particularmente cada caso para fines de tratamiento de la amenorrea.

41. CAPÍTULO IV VALORACIÓN DE UNA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

42. La historia es de suma importancia para establecer la etiología, puede dar indicio a sospechar una hemorragia no uterina o que sugieren que sea ovulatoria anovoluntaria. La hemorragia acompañada de dismenorrea, hipersensibilidad de las mamas, aumento de peso, labilidad emocional suele ser ovulatorio, es importante poner particularidad en la naturaleza general de la hemorragia incluyendo el intervalo, la duración, la cantidad del fluyó.

43. La edad de la paciente puede ayudar en la clasificación inicial. La causan de una hemorragia anormal la pubertad son más diferentes a la que se observa en la menopausia, aunque ambas suelen deberse a una hemorragia anovulatoria, es importante obtener la historia de cualquier causan asociado predisponente, sea esta psicógena ó emocional, ya que el estrés o la ansiedad puede causan trastornos ovulatorios, si la causa es realmente psicógena la paciente suele proporcionar una historia de episodios similares en años anteriores.

44. La historia familiar puede sugerir una discrasia sanguínea hereditaria. La historia debe incluir detalles de la medicación de la paciente es posible que haya recibido estrógenos ó progestacionales, porque el que ingiere contraceptivos por vía oral puede tener hemorragia por supresión de medicamentos ó interrumpirlo en fecha no adecuada. Hay que prestar mayor atención a la historia obstétrica exposición de embarazo y resultado final de los embarazos, edad de los niños, los trastornos alimenticios incluyendo rápida pérdida de peso, obesidad y rápido aumento de peso suelen acompañarse de hemorragias anormales.

45. Exploración Física: En toda paciente con hemorragia anormal es especial hacer una exploración física completa pensando en los citados factores etiológicos, muchas mujeres necesitan someterse a anestesia y pro tanto su estado general es importante hay que buscar pruebas de enfermedades crónicas ó endocrinopatias. Signos de discrasias, sangrado como equimosis ó petequias y el estado de la piel.

46. Examen Pélvico: Examen pélvico revela lesiones vaginales y cervicales confirma que la hemorragia en efecto proviene del orificio cervical. Pólipos Cervicales: La hemorragia en pólipos cervicales se caracterizan por ser Inter menstrual y ligera y es probada por esfuerzos musculares como es la defecación ó por contacto especialmente durante el coito.

47. Carcinoma del Cuello: Es la causa más importante de la hemorragia uterina desde el punto de vista de su significación de visa ó muerte para la enfermedad. Pólipos Endometriales: Acompañada con los pólipos cervicales es mucho menos frecuente que produzca una hemorragia, pues se encuentra protegido dentro de la cavidad uterina. Retención de los Productos de la Gestación: Esta es una de las causas comunes de la hemorragia uterina, principalmente por la frecuencia de aborto tanto espontáneo como provocado.

48. Endometritis Crónica: La endometritis crónica no constituye una causa muy frecuente de hemorragia uterina el descubrimiento de endometritis crónica en la biopsia ó en el material raspado debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una afección de la vía altas (hidrosalpinx, prosalpinx o una inflamación pélvica).

49. Carcinoma del Cuerpo del Útero: El adenocarcinoma del cuerpo del útero constituye causa frecuente de la hemorragia uterina especialmente de tipo post-menopáusica en un cuarto lugar existe sarcoma del útero mioma uterino, mala hidatidiforme y corioepiletioma, embarazo ectópico, tuberculosis del aparato genital, anexitis, tumores de ovarios, tumores de trompas.

50. Tratamiento: El tratamiento de la hemorragia uterina provocada por los factores anatómicos expuestos debe dirigirse como es lógico, a la supresión ó corrección de las causas etiológicas de las cuales veremos más adelante. Tratamiento a la Hemorragia Disfuncional Anovulatoria: El tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional tiene dos objetivos, prevenir la hemorragia aguda y prevenir la recurrencia de la hemorragia.

51. Tratamiento de la Hemorragia Aguda: Cuando una paciente llega al consultorio ó a la sala de urgencia con hemorragia vaginal masiva y signos vitales declinantes la primera etapa terapéutica es la estabilización, establece la vía endovenosa, se obtiene sangre para prueba cruzada y los estudioso hematológicos, colocación de una sonda de foley y una línea venosa central según sea necesario, en la exploración física se busca alguna etiología de la hemorragia se hace exploración ginecológica, considerando específicamente los casos usuales de esta hemorragia masiva que son: una complicación de embarazo, neoplasia del aparato reproductor y discrasia sangrienta.

52. Luego de todas estas acciones la hemorragia uterina anovoluntaria aguda debe suprimirse mediante tratamiento hormonal en el transcurso de 45 horas en la mayoría de las pacientes. En estos casos el tratamiento de elección es con un Pro gestacional potente puede aplicarse por vía endovenosa, progesterona en aceite 100 - 200 MG que puede repetirse en 2 ó 4 horas seguida por vía bucal.

53. El tratamiento de la hemorragia uterina anormal crónica en mujeres en edad reproductiva se basa en la principal molestia de la paciente, el médico y la enfermedad tienen 4 alternativas: 1- Observación. 2- Progestacionales Cíclicos. 3- Anticonceptivos Orales. 4- Indicación de la ovulación por lo general con citrato de clonigeno. El tratamiento de paciente con hemorragia uterina anormal exige una conducta lógica racional y el conocimiento de los factores inciden.

54. CAPÍTULO V PLANIFICACIÓN FAMILIAR

55. Es importante el tener control de la reproducción en todos los niveles de familia, de nación y el mundo, esto permite la disminución de la mortalidad materno - infantil, existen dos consideraciones importantes cuando hay que abordar este tema. 1) La motivación que rige que participara y 2) la metodología según como se vayan a efectuar los estudios en primer lugar la educación, ejemplos.

56. 1 ero Comprensión de los hechos y en 2 do lugar del fondo cultural, Ej: forma de vida según la religión y la tradición, 3 ero las necesidades individuales específicas dependientes de factores muy personales y peculiares de la situación, se ha demostrado que el medico que se interesa por la anticoncepción y se estrena adecuadamente en terapia terapéutica anticoncepción al desempeñar un papel muy eficaz en la motivación, la forma como el médico se desenvuelve ante las usuarias, para aprender en la reproducción en lo adelante, es importante que el médico muestre a la pareja de solo tener 2 ó 3 hijos como máximo.

57. La familia más numerosa debe planearse pensando siempre en las adaptaciones, el médico tiene que dar el ejemplo como la educación es un proceso más lento y la menstruación depende del grado educacional, hasta ahora no se conoce el método ideal los actualmente disponibles son satisfactorios, eficaces y brindan tal variedad de técnicas que cualquier pareja ha de poder lograr la planeación familiar que desee, es difícil que un medio pueda ser inverosímil para todas las parejas.

58. Método Anticonceptivo: Como se dice existe muchos enfoques posibles de planeación familiar, que permite usted poder distanciar los nacimientos de los niños. Por tanto es importante unir la inteligencia y los prejuicios personales de los individuos.

59. Los Viejos Métodos: Mecanismos de diafragma, preservativos, tabletas y espumas esta técnica de sustituir otros método más viejos, todavía de abstinencia, casamiento tardío, coito interrumpido, abortos y ritmo, todas estas medidas mecánicas a su vez han sido substituidas por diversas formas de esferoides anticoncepcionales por la vía bucal y esferoides inyectables de acción prolongada, esteroides vaginales de acción local. Finalmente la esterilización de cualquiera de los dos participantes ha pasado a ser un medio aceptado de acción absoluta de la reproducción una vez cumplido el volumen de familia, por indicación socioeconómica o por el entorno de salud de la madre.

60. Coito Interrumpido: El coito interrumpido o sea no llegar a completar el acto sexual se cree que fue el primer motivo de anticoncepción y se cree que se ha logrado el control de la población del mundo durante el siglo XIX en Suiza y Francia sin embargo para utilizar con éxito este método el hombre ha de tener suficiente autocontrol, motivación y sentido de responsabilidad para proteger a su compañera, es un método insatisfacer por el hombre que tiene eyaculación prematura, temprana, se cree que un 50% o más no puede tener éxito este método.

61. Anticoncepción con Preservativo: El empleo de condón o sea de una vaina de caucho que cubre el pene durante el coito se cree que es el medio de anticoncepción más usado en el mundo tiene ventaja y desventaja dentro de la ventaja, 1) que el costo es barato, además protege de un embarazo, de enfermedades venéreas. Sin embargo los inconvenientes son que carece en ambos sexos de la protección del preservativo.

62. Diafragma Vaginal y Jalea Espermicida: Este método es medio complicado para la mujer por tanto es necesario que la mujer tenga una educación elevada, este se utiliza para evitar que los espermatozoides queden depositados directamente en el moco cervical. El diafragma tiene ventaja de ser eficaz localmente es seguro a veces el hombre no se da cuenta de la existencia, pero tiene el inconveniente que debe ser colocado por un ginecólogo competente su fracaso oscila de 2 a 3%.

63. Espuma Vaginal: Este es otro método el cual debe aplicarse ½ hora antes de las relaciones sexuales la tableta necesita 10 a 15 mts para disolverse en la vagina. Disposición Entrante (Diu): Este debe colocarse en la cavidad uterina por un ginecólogo experimentado al tiempo de período menstrual, tiene ventaja y desventaja.

64. Anticoncepción por Vía Bucal: Este método se inició en 1940 estos anticonceptivos por vía oral pueden dividirse en tres categorías principales: 1) Terapéutica esteroide combinada, que consiste en una píldora que contiene un estrógeno y una progesterona y que suele tomarse durante 21 días cada mes se deja terminar al quinto día de la menstruación. 2) Terapéutico microprogesterona con una dosis pequeña de progestacional administrada continuamente. 3) Problemas médicos es el trastorno asociado del metabolismo de los hidratos de carbono se habla que mujeres con tendencia diabética pueden presentar una curva de tipo diabético cuando toman anticonceptivos vía oral.

65. Efectos Secundarios: Que ocurren en ciertas mujeres que toman algunos tipos de anticorrepcional por vía bucal, como son aumento de peso, retención de líquidos, variedades en el ciclo menstrual, aumento de las mama, nauseas, vómitos, cambio de libido en más o menos, cefalea y jaqueca, pero ningún de este efecto tiene gravedad, pero preocupa significativamente a las pacientes para que un 40% aproximadamente debe de tomar.

66. Amenorrea: Estos pacientes vuelven a ver su menstruación ovulan en plazo de 4 a 6 semanas y de 2 a 3 meses que no ve su menstruación. Algo importante que toda mujer que baja a una anticoncepción oral o de cualquier índole debe visitar al ginecólogo. Otro Método: Son los esteroides inyectable de acción prolongada como es el acetato de medrociprogesterona (deprovera) en dosis de 15% mg por vía intramuscular. Se puede presentar algunas manchas hemorrágicas esporádicas durante los tres primeros meses del tratamiento.

67. Contracepción Según el Ritmo Continencia Periódica: El llamado método del ritmo de planeación familiar propuesto por Ogio. Este método se va en tres teorías: 1- Período de posible fertilización del óvulo no es mayor de 24 horas después de la ovulación. 2- La supervivencia de los espermatozoides en la vía vaginal femenina no es mayor de 4 días. 3- La ovulación, que rige el ritmo en el ciclo tiene lugar 14 días antes del flujo menstrual y toda mujer tendrá ciclos que varíen dentro de la mujer previsible.

68. Métodos para la Familia Absoluta: La esterilización de la mujer o del hombre.

69. CAPÍTULO V TRASTORNOS BENIGNOS DE CUELLO UTERINO

70. La inflamación del cuello uterina, puede ser aguda o crónica el endocervix ó más frecuentemente ambos. La cenutis suele tener causa bacteriana, los gérmenes correspondientes son gonococos, o cualquier otra de las muchas bacterias que habitan normalmente las vías genitales ó que hallan llegado procedente del exterior.

71. En este último grupo, los más importantes son diversas cepas de estreptococos. Es posible la infectación por virus, protozoos y hongos el gonococo casi siempre se introduce por el coito, existe cavidad no gonocosica de infección a veces resulta difícil de explicar si no se admite un aumento de poder patógeno de la flora genital especialmente en presencia de traumatismo previo ó reciente de algún tipo. En algunas formas graves de infección, especialmente en casos de aborto séptico la puerta de entrada es el cuello desde donde la infección difunde a otras estructuras pelvianas siguiendo un infático (linfángitis y pentinofangitis) las venas (flebitis y periflebitis) de los ligamento andros.

72. Cervitis aguda (anatomía patológica). En la fase ayuda que durante su observación en su forma más típica en la infección gonorreica aguda el cuello aparece enrojecido, congestionado y algo inflamado, al propio tiempo que por el conducto se expulsa un exudado profuso y purulento, blanco a veces amarillento. Microscópicamente, esta fase se caracteriza por una intensa infiltración de polimorfomuleasis a nivel de la mucosa y tejido subyacente, hipertermia y un edema más o menos intenso. Los conductos glandulares pueden estar dilatados por un exudado que contiene leucocitos, mientras tienen epitelio escamoso.

73. SÍNTOMAS CLÍNICOS Síntomas más constantes y por lo general único leucorrea. En fase aguda es purulenta tipo blenorragia y normante va asociada a la uretritis irritavilidad vaginal y urinaria sospecha de cistitis durante esta fase de infección tiene gran actividad y también en los casos de gonorrea. Si no se ha administrado algún antibiótico, los gérmenes se observan en gran número en el flujo purulento, puede asociársele una infección aguda de la uretram de los conductos de Skene o de la glándula vulvovaginales, a que se puede observar una gran irritabilidad urinaria y ardor al orinar.

74. Diagnóstico: El diagnóstico de la cervitis y debe hacerse mediante la inspección del cuello que se realiza con el especulo, al exponer el cuello se observa que esta enrojecido e irritando suele ser fiable, el orificio puede estar rodeado por un halo granulaso rojizo. El epitelio vaginal puede presentar zonas muy pequeñas. Fruto de los efectos macerantes de la secreción. La frotis de la secreción cervical teñido puede mostrar los clásicos diplococos intracelulares gran negativo.

75. Tratamiento: El tratamiento de la cervicitis aguda de la variedad gonorreica la penicilina es el fármaco de elección.

76. CERVICITIS CRÓNICA Esta es la lesión más frecuente en la lesión ginecológica, constituye junto con la vaginitis, la causa más frecuente de la leucorrea. Patología: El estado crónico se caracteriza microscópicamente por una serie de imágenes anatopatológica. 1- Cuando se observa la superficie vescical del cuello, esta aparece completamente normal pero el endocervix se halla engrasado y produce pus blanquecino.

77. 2- El conducto se observa rodeado de una aurola granula, rojiza, erosiva, cuyo diámetro más o menos además la superficie vaginal presenta muchos quistes por retención, pequeños o grandes de la cervicales (quistes de nabot) puede ser transparente cuando contiene moco claro, pero cuando lo que contiene es un pus, venoso se presenta a manera de vejiga, blanquecina, opacas con frecuencia hay quistes de nabot por cicatrización y alteraciones inflamatorias crónicas. 3- Cuando el cuello ha sufrido un desgarro profundo como sucede por lo general, es probable es que aparezca aumentado de tamaño e hipertrofiado a veces en grado extraordinarios.

78. Aspecto Microscópico: El aspecto microscópico de la cervicitis crónica es de una inflamación crónica con infiltración de células redondas intensas por lo general no solo a nivel de la mucosa, sino por lo común también en la estructura más profunda del cuello tienen especial interés los cambios que ocurren en la llamada zona de transformación entre el epitelio escamoso original del exocervix y el epitelio cilíndrico del endocervix, ésta es una zona de cambios activos, en la que el epiteliocilíndrico que recubre la superficie y resiste las glándulas ha sido substituido por epitelio escamoso. Este proceso se denomina metaplasia o epidermización y es un cambio normal que se observa en el cuello y puede participar en el desarrollo del cáncer cervical.

79. Síntomas: En las fases crónicas de la enfermedad el único síntoma en la mayor parte de los casos es una leucorrea persistente. La secreción puede ser espesa, viscosa, como clara de huevo, pero aveces es de aspecto muco-purulentom cuando el cuello es de aspecto de una erosión vascular ó estropear después del coito puede aparecer pequeña hemorragia y como síntomas es posible que se presente dispareunia. El molestar de abdomen inferior y la dispareunia causada por movimiento del cuello puede eliminarse con el tratamiento adecuado de cervitis crónica, dichos síntomas se deben a el parecer a foco de infección a cuello uterino con linfangitis.

80. Diagnóstico: Para el examen del cuello mediante especulo según ya hemos dicho suele revelar signos de cambios en la parte vaginal. En ocasiones la infección crónica quizás solo afecte la mucosa endocervical, de manera que el diagnóstico se funde en la presencia de un exudado gleroso espeso con cuello de aspecto normal. Es importante señalar que la fases tempranas de los procesos malignos cervicales no muestran gran anormalidad; aveces un cuello infectado e hipertrofiado tiene peor aspecto que una neoplasia incipiente.

81. Tratamiento: Hasta hace pocos años, relativamente, el tratamiento de la cervicitis crónica. El tratamiento de la cervicitis crónica, consistía en apreciación de sustancia química antisépticas ó cáusticas como tintina de yodo, pero todos estos ha ido cambiando, el tratamiento con antibiótico es útil aveces y una prueba de gran valor, especialmente en caso de infertilidad, cuando el infectado produce moco desfavorable a los espermatonecidas.

82. La Crioterapia: Es la destrucción del epitelio cervical por congelación es una técnica común para el tratamiento de la cervitis crónica es una para tratamiento de la cervitis crónica. Se pasa refrigerantes como oxido nitroso, freón o nitrógeno líquido a través de una sonda que se coloca en contacto con el cuello. Cauterización: El electrocauterio o cauterin caliente ha sido mucho tiempo un método eficaz para tratar la curnitis crónica, aunque hoy en día ha quedado sustituida casi completamente por la crioterapia.

83. Comzarción: Aunque la destrucción con calor o frío es el método más sencillo, eficaz y de aplicación más general para el tratamiento de la cervitis crónica la endocervitis extensa con secreción profusa si el papanicolau es anormal porque la biopsia es al mismo tiempo diagnóstica y terapéutica.

84. Cervitis Vaginal: La infección del aparato genital causada por virus y microorganismos afines se reconoce con más frecuencia la infección del cuello se considera solo una parte de la infección general del aparato genital se ha observado que el cuello sirve como foco de infección para portadores asintomáticos de estos microorganismos, por lo menos de en algunas ocasiones. El término de herpes progenital se ha empleado mucho para designar las lesiones herpéticas de genitales externos.

85. Las manifestaciones clínicas de la lesión en el cuello esta limitada al mismo y no dura más de dos a tres semanas, sin embargo en algunos casos las manifestaciones en vulvos vaginal y cuello son muy notoria y se acompaña de trastorno local, como son fiebres alta y no se conoce tratamiento específico. El diagnóstico se basa en interrogativa aspectos macroscopico de la lesión y los cambios específicos en la cuptología vaginal y la células cervicales, es importante establecer el diagnóstico de herpes de la vía genital baja durante el embarazo debido a la posibilidad de transmitir la infección al niño si se permite el punto vaginal. El herpes tipo II del cuello de 5 de 770 mujeres embarazadas asintomática.

86. CLAMIDIA, MICOPLASMA Y OTRAS LESIONES NO BACTERIANAS DEL CUELLO Chlamydia Thachamatis: Es un microorganismo entre una bacteria y un virus que se ha aislado del cuello en el 12 al 31% de la mujeres estudiadas suelen acompañarse de secreción vaginal y clínicamente la paciente puede presentar un cuello envejecido, colaboradores observan que un 36.6% de las mujeres con cervicitis clínica tenían clamidia entre las que se describen con una “erosión cervical” la frecuencia fue del 47% tradrometris, también puede producir salpingitis, por tanto cuando se establece el diagnóstico mediante cultivo es necesario tratar a la paciente y a su compañero el microorganismo es sensible a la tetraciclina y al trimetropin sulfa.

87. Micoplasma T y Micoplasa Hominis: También se han observado en las infecciones genitales femeninas, incluyendo los procesos agudos de las trompas de falopio, es importante señalar que el 65% de las mujeres asintomáticas es posible obtener cultivo positivo. La infección micoplasmica del cuello no parece tener ninguna manifestación clínica específica notable. El granuloma inguinal es mucho más común en la vulva y el perineo. Se sabe principalmente que puede aparecer en el cuello ó en sitio extragenitales como cara, boca.

88. Cervicitis Tuberculosa: Es una lesión poca frecuente salvo algunas excepciones secundarias a la infección tubercolusa de trompas y útero aunque se puede contar por el coito, esta patología se puede confundir con un carcinoma de cuello no presenta ningún síntoma clínico típico. El diagnóstico no es difícil si se obtiene una biopsia.

89. Condiloma Acuminado: Los condilomas generalmente afectan a los genitales externos son mucho menos en la vagina y relativamente pasan en el cuello puede aparecer puede presentarse como una placa irregular elevada y blanquecina en el cuello se debe realizar estudio cistológico, colposcópico e histológico del condiloma cervical. Diagnóstico: Biopsia de éstas lesiones.

90. Tratamiento: La aplicación tópica de padofilina al 20% es adecuada pero en lesiones grande quizás se necesita una fulguración o extirpación. Estenosis Cervical: No es más que la obstrucción del drenaje uterino puede ocurrir por la atrofia de la vejes ó la cicatrización de traumatismo ó cirugía, puede haber estenosis cervical después de desgarro, biopsia en cono, crioterapia o cauterización, el síntoma principal es la disminorrea.

91. Pólipo Cervical: Suelen ser tumores particulares que asientan generalmente a nivel de la mucosa intracervical pero a veces nacen en la superficie externa ó vaginal del cuello son únicos, múltiples y por lo regular tienen color rojo brillante y estructura frágil y esponjosa, clínicamente se presentan como pequeñas formaciones rojas y brillantes y se observan en cervix.

92. Síntomas: Los pólipos cervicales se descubren casi siempre en el transcurso del examen sistemático por otras afecciones cuando son muy pequeñas aveces no producen ningún síntoma. Diagnóstico: Se realiza mediante un especulo. Tratamiento: Es la extirpación de los pólipos este es un procedimiento sencillo.

93. CARCINOMA DE CUELLO UTERINO El CA de cuello del útero es quizás la más importantes de las afecciones a que el ginecólogo tiene que enfrentarse. Frecuencia: Se calcular de 14.9 por 100.00 mujeres, pero en frecuencia varía de acuerdo a los grupos sociales.

94. Factores Etiológicos: En sentido biológico se desconoce la causa pero si existe alguna circunstancia que esta relacionada, como son los factores económicos sociales, sociológicos, tenemos a las causas se cree que el hombre causa sin circuncisión ha perdido higiene. Tumores Malignos CA de Cervix Insilir: Al igual que el CA invasor, el carcinoma invasor de vagina es muy raro este dentro de la clasificación ocupa la etapa o se le llama CA pre-invasor esta clasificación según la figo.

95. Carcino Invasor de la Vagina: Etapa I: El carcinoma se encuentra limitado a la pared vaginal. Etapa II: El carcinoma ha invadido el tejido subvaginal, pero no se ha extendido a la pared pélvica. Etapa III: El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica.

96. Etapa IV: El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis o ha invadido la mucosa de la vejiga o recto, sin embarazo, el edema bulboso como tal no permite clasificar su caso como Etapa IV. Otra causa es el matrimonio a temprana edad. Clasificación Clínica del Cáncer Cervical: Etapa 0: Carcinoma en insitu, carcinomi intraepiteliar. Los casos en etapa 0 no debe incluirse en ninguna estadística terapéutica de carcinoma invasor.

97. Etapa I: Carcinoma estrictamente circunscrito de cuello (No se debe tomar en cuenta ninguna en extinción al cuerpo interino). Etapa IB: Todos los demás casos de la etapa I. El carcinoma se extiende más allá del cuello, pero no ha llegado a la pared pélvica, el carcinoma afecta ala vagina pero no a su tercio inferior.

98. Etapa II A: No hay afección evidente del parametrio. Etapa III: El CA se ha extendido a la pared pélvica, el examen rectal revela que entre el tumor y la pared pélvica no hay ningún espacio libre de cáncer el tumor ahora abarca el tercio inferior de la vagina. Etapa IIIA: El carcinoma no se ha extendido a la pared pélvica. Etapa IIIB: Extensión a la pared pélvica, hidroferesis o riñón carente de función.