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 SEMIOLOGIA
NEUROLOGICA
   PARTE II




   DR. OSCAR PABLO TORO V.
       MEDICINA INTERNA
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MOTILIDAD
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    CONSIDERACIONES GENERALES
    • El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema
      nervioso central.
    • La motilidad puede ser de dos tipos:
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    CONSIDERACIONES GENERALES

    1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es
     • la que determina, por medio de una o varias contracciones
       musculares, el desplazamiento de un segmento, un miembro o todo
       el cuerpo.
    2. Motilidad estática:
     • es aquella que una vez terminado el movimiento con
       desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la
       actitud a la que lo ha llevado el movimiento.
     • Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es más que
       el tono muscular.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    CONSIDERACIONES GENERALES
    • La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes
      categorías:
    a) La motilidad activa voluntaria:
    • este tipo de movimiento se ejecuta mediante un acto volitivo,
      siempre está precedido de la representación mental consciente
      del movimiento que queremos ejecutar, y la incitación es
      elaborada en células situadas en la corteza cerebral y trasmitida
      por su prolongación cilindroaxil, alcanzando la neurona motora
      del asta anterior de la médula o de los núcleos motores de los
      nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico.
    • El encargado de efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    CONSIDERACIONES GENERALES
     • La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes categorías:

    b) La motilidad involuntaria:
     • es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto.
     • En ella existen varias jerarquías de movimientos: los movimientos reflejos y
       los movimientos automatizados.
     • Los reflejos, se producen como resultado de una excitación periférica,
       seguida de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales
       siempre es igual ante el mismo estímulo.
     • Ejemplo: al percutir el tendón del cuádriceps se produce una hiperextensión
       de la pierna. Los automatizados son movimientos involuntarios que
       acompañan a los voluntarios.
     • Estos implican un mecanismo nervioso más complejo y corren a cargo del
       sistema extrapiramidal.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    CONSIDERACIONES GENERALES

    Motilidad activa voluntaria
     • La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas
       y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a
       cada una de las articulaciones.
     • Como es natural, para poder valorar si existe alguna limitación en ellos es
       indispensable conocer previamente cuáles son los movimientos normales de cada
       una de las articulaciones de nuestro cuerpo.
     • Se observará, mientras el individuo realiza dichos movimientos, la forma en que
       los ejecuta, la mayor o menor dificultad con que los realiza y si movimientos
       similares correspondientes a porciones semejantes, en lados opuestos del
       cuerpo, son efectuados en la misma forma.
     • La exploración de la motilidad activa voluntaria se completa con la
       determinación de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen
       diversas maniobras.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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    10. MOTILIDAD

    Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
     • flexión del codo (C5, C6 - músculo bíceps braquial).
     • extensión del codo (C6, C7, C8 - músculo tríceps).
     • prehensión de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador
       teniendo las manos cruzadas.
     • abducción de los dedos (C8, D1 - músculos interóseos): el paciente mantiene sus manos con la palma
       hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los
       dedos y el paciente debe resistir.
     • oposición del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del
       meñique y se le opone resistencia).
     • flexión de la cadera (L2, L3, L4 - músculo ileopsoas).
     • extensión de la cadera (S1 - músculo glúteo mayor).
     • aducción de las caderas (L2, L3, L4 - músculos aductores): las manos del examinador tratan de
       separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
     • abducción de las caderas (L4, L5, S1 - músculos glúteos mediano y menor): se le solicita al paciente
       que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
     • flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastronemios).
     • extensión de la rodilla (L2, L3, L4 - cuádriceps).
     • flexión dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parándose en los talones.
     • flexión plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parándose en la punta de los pies.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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FUERZA MUSCULAR
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Interpretación de las alteraciones:
     • Una debilidad simétrica de la musculatura proximal
       sugiere una miopatía (alteración de los músculos) y
       una debilidad simétrica distal sugiere una
       polineuropatía (alteración de nervios periféricos).
     • Si un músculo está débil y no es capaz de superar
       la resistencia externa que se le opone, se ve si
       puede vencer o compensar la fuerza de la
       gravedad.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.
     • Se examinan distintos grupos musculares
       siguiendo un orden.
     • Se le pide al paciente que efectúe
       determinados movimientos mientras se le
       opone     resistencia.  También,    que
       mantenga una posición contra la fuerza
       de gravedad o mientras se le aplica una
       fuerza externa.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Interpretación de las alteraciones.

     Técnica:
     • Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores
       (estando en la cama, en ángulo de 45º y sentado o de pie, en
       90º), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
       cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer.
     • Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores
       estando el paciente en decúbito dorsal y pidiéndole que
       levante las dos piernas (no todas las personas lo puede
       hacer).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Interpretación de las alteraciones.
     • Se llama paresia a la disminución de fuerzas; la falta completa de
       ellas se llama parálisis o plejía.
     • Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía.
     • Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado,
       hemiparesia o hemiplejía.
     • Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia
       o paraplejía; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o
       cuadriplejía.
     • La hemiplejía puede ser armónica, si el compromiso pléjico es
       igual en ambas extremidades, o disarmónica, si en una
       extremidad es más acentuado que en la otra.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Interpretación de las alteraciones.
     • Una extremidad paralizada tiende a caer más
       rápido, al dejarla caer, que una que tiene algo
       de fuerza.
     • Si se levantan ambos brazos o se flectan
       ambas rodillas en un paciente que está en
       decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad
       parética o paralizada tiene a caer primero,
       como "peso muerto".
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente
     escala:
     • 0 no se detectan contracciones musculares.
     • 1 se detecta una contracción muy débil.
     • 2 se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no
       influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la
       mano en posición intermedia entre pronación y supinación).
     • 3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.
     • 4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de
       resistencia externa.
     • 5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia
       de fatiga (esta es la condición normal).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.
     • Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza muscular
       segmentaria con un criterio objetivo y no subjetivo, como el
       anteriormente descrito.
     • Ellas son las de Barré y Mingazzini.

     Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.)
     • Sujeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con
       el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la cama).
     • Se le indica que las mantenga en esa posición tanto tiempo
       como pueda, recomendándole que no se toquen entre sí.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores.
     • Se explora con el sujeto en decúbito supino.
     • Se le ordena flexionar los muslos en un ángulo de 90° con
       relación al tronco y ambas piernas sin que se toquen las
       rodillas, también en un ángulo de 90°, con relación a los
       muslos.
     • Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posición el
       mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero
       que el otro, lo que es patológico, o si ambos miembros se
       mantienen al mismo nivel o van cayendo lentamente a la vez,
       en la medida que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como
       ocurre normalmente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     11. FUERZA MUSCULAR.

     Maniobra de Mingazzini de miembros superiores.
     • Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros
       superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos
       hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo).
     • Zimman aconseja que para realizar esta prueba el sujeto
       mantenga los ojos cerrados.
     • Cuando existe un déficit piramidal, se observa que, según
       la intensidad, primero hay pronación de la mano, luego va
       descendiendo esta, después el antebrazo y, finalmente,
       todo el miembro.
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TONO MUSCULAR
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     Definición:
     • Estado de semicontraccion permanente del musculo
       voluntario determinado por un fenomeno reflejo.
     • Entendemos por tono muscular una contracción
       permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
       de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una
       actitud, ya a mantener dispuesto el músculo para una
       contracción voluntaria subsiguiente; puede definirse,
       pues, como la involuntaria tensión permanente del
       músculo que está voluntariamente relajado.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     MECANISMO DE PRODUCCIÓN
     • Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, tiene una cierta cantidad de
       actividad o tensión que sirve principalmente para mantener la postura.
     • Este estado constante de tensión de los fascículos musculares es lo que constituye
       el tono muscular, el cual es creado en el propio músculo mediante el llamado reflejo
       miotático (del griego myós: músculo; tasis, tensión), llamado también reflejo de
       extensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de un músculo por su
       elongación pasiva.
     • Este reflejo se origina en los husos neuromusculares situados en el espesor del
       músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser estimulados por el alargamiento
       de las fibras musculares situadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las
       células motoras del asta anterior de la médula (fibras y neuronas gamma de la
       misma).
     • De estas neuronas salen estímulos motores que van a las terminaciones de dichos
       nervios en el músculo, para mantener el estado particular o especial de tensión que
       constituye el tono muscular.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     EXPLORACION:
     • INSPECCION se observa la actitud que
       presentan los miembros y las masas musculares
     • PALPACION se aprecia consistencia de los
       músculos
     • EXAMEN DE MOTILIDAD PASIVA Se explora la
       resistencia muscular ofrecida al desplazamiento
       articular.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

     1. Inspección.
     • Primero observaremos el aspecto y la actitud de las
       extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y
       relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o
       disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales,
       es útil comparar los músculos de un lado del cuerpo con los del
       otro.
     • No debe omitirse la inspección de los músculos del tronco y
       observar el relieve de estos.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

     2. Palpación.
      • Deben examinarse durante esta maniobra todos los músculos del cuerpo,
        especialmente aquellos que durante la inspección sospechamos que tengan
        alteración de su tono.
      • Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el grado “normal” de
        consistencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras cosas, del
        desarrollo muscular del sujeto.
      • No debe esperarse que un músculo de una persona que no realiza actividad
        muscular alguna, tenga consistencia similar a la de aquel que constantemente
        está adiestrando sus músculos.
      • Así, pues, lo que en un caso pudiera parecer aumento de tono es posible que
        no lo sea, y viceversa.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.


     TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

     3. Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento
     pasivo.
      • Este es el procedimiento de elección para la exploración del tono muscular.
      • Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajación
        muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella
        todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones.
      • Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del
        tronco, de la cabeza.
      • Es muy importante que durante la ejecución de estos movimientos el enfermo no
        intervenga voluntariamente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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              12. TONO MUSCULAR.

              HIPERTONIA: AUMENTO DEL TONO
              MUSCULAR

              PIRAMIDAL (CONTRACTURA)
               •   Predomina en los músculos dístales de los miembros
               •   Es irreductible
               •   Se exagera con el movimiento activo
               •   Cede en el reposo
               •   Presenta el “signo de la navaja”

              EXTRAPIRAMIDAL (RIGIDEZ)
               •   Afecta a todos los músculos proximales de los miembros
               •   Es reductible
               •   Cede con los movimientos activos
               •   Se exagera en el reposo
               •   Presenta el signo de la rueda dentada
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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               12. TONO MUSCULAR.

               HIPOTONIA DISMINUCION DEL
               TONO MUSCULAR
               • Perdida del relieve muscular
               • Consistencia blanda a la palpación
               • Motilidad exagerada en el examen de
                 motilidad pasiva
               • Resistencia muscular disminuida.
               • Lesión de cerebelo, nervio periférico, moto
                 neurona inferior y lesión medular (aguda)
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     Maniobras especiales del tono

     Pruebas de pasividad de Andre Thomas
     • Son múltiples, solo describiremos una de ellas.
     • Está basada en que el miembro que tiene sus músculos hipotónicos
       (tono disminuido) al imprimírsele movimientos pasivos presenta
       oscilaciones mayores que el sano.
     • Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los músculos de un
       brazo se le coloca en posición de pie, se le toma por el tronco y a
       este se le imprime un movimiento de rotación, de modo que sus
       brazos oscilen, se verá que el brazo del lado enfermo lo hace más
       ampliamente que el
     • del lado sano.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     Maniobras especiales del tono

     Maniobras en busca de hipertonía por irritación meníngea.
      • Las maniobras en busca de hipertonía por diferentes causas son varias.
      • Pero por su importancia, y porque además, forman parte del examen
        físico habitual del sistema nervioso, describiremos las principales
        maniobras de exploración de la esfera meníngea y que son positivas
        cuando existe hipertonía refleja o rigidez de determinados grupos
        musculares, por la irritación que causan las meninges inflamadas
        (meningitis).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     Maniobras de Kernig
      • Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas.
      • Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detectó el signo de
        Kernig.

     El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
      • 1. Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le hace flexionar el cuerpo
        hasta sentarlo, levantándolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del
        examinador por detrás y por debajo de los hombros, mientras pone su atención en
        lo que sucede en los miembros inferiores.
      • Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no se flexionan o existe al
        comienzo una ligera flexión de las rodillas.
      • Si la maniobra es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al realizarla los muslos se
        flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. ); entonces, se apoya la
        mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la extensión de los miembros
        inferiores, lo cual es imposible.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.

     Maniobras de Kernig
     • Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas.
     • Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detectó el
       signo de Kernig.
     El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
     • 2. Maniobra de Kernig inferior.
     • Se investiga también el signo de Kernig con el sujeto en decúbito
       supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en flexión
       sobre la cadera) en forma análoga a la maniobra de Lassègue.
     • Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de
       Kernig, si se produce una flexión en la articulación de la rodilla, que
       se hace invencible y a veces dolorosa (fig).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.


     Maniobras de Brudzinski
     • Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el reflejo
       contralateral.
     1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de
     la manera siguiente:
     • Se fija una mano en el pecho del sujeto, para impedir que se le levante,
       mientras que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su
       atención en los miembros inferiores.
     • Si existe el signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la
       cadera (fig.).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     12. TONO MUSCULAR.


     Maniobras de Brudzinski
     • Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el
       reflejo contralateral.

     2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
     siguiente:
     • Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa
       que el miembro opuesto reproduce el movimiento (fig.).
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TROFISMO MUSCULAR
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.
     • Depende de la neurona motora periférica.
     • Se denomina trofismo a las condiciones
       óptimas de nutrición, desarrollo, renovación
       y vida de ciertos tejidos (como la piel, el
       panículo adiposo subcutáneo, el tejido
       muscular y el óseo) y de las articulaciones.
     • El trofismo está regulado por el sistema
       nervioso.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.
     • Pero en el examen físico particular del sistema nervioso, antes
       o después de haber realizado la exploración de los pares
       craneales, procedemos a la inspección del paciente para
       observar la simetría de sus miembros y de las dos mitades del
       tronco.
     • Si uno de sus miembros (o parte de estos) está disminuido en
       relación con el otro; o si los dos miembros están disminuidos
       con relación al desarrollo muscular que se observa en el resto
       del cuerpo; o si una parte del tronco, del cuello o de ambos
       está disminuida, en comparación con el lado opuesto.
     • De existir alguna diferencia se sospecha que esa zona está
       atrofiada, lo que comprobaremos más adelante por otros
       medios exploratorios.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     EXPLORACION MEDIANTE INSPECCION

     SEMIOTECNIA
     • 1. Inspección de las regiones musculares, que debe
       completarse estudiando el estado de la piel, los huesos y
       las articulaciones, que también se afectan por los trastornos
       tróficos.
     • Alteraciones de la piel.
     • Movimientos involuntarios.
     • Deformidades articulares y fracturas espontaneas.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     EXPLORACION MEDIANTE PALPACION
     • 2. Palpación de las regiones que se exploran y estudio del grado de
       consistencia de los músculos, su volumen –en los casos en que puedan
       abarcarse con las manos– y su elasticidad.
     • La certeza de la existencia de una atrofia muscular, en los casos de duda,
       se obtendrá realizando mediciones de las zonas musculares y
       comparándolas con las simétricas del lado opuesto.
     • Para ello las medidas deben ser tomadas en zonas iguales de los dos
       miembros, por lo que siempre es conveniente buscar un punto de
       referencia ósea, a partir del cual se determine la distancia, en sentido
       paralelo al eje mayor del miembro, en el que se va a realizar la medición
       de la circunferencia del mismo.
     • *Se valora midiendo con una cinta métrica el volumen del músculo,
       comparándolo con el lado contrario
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     Clasificación

     Los trastornos tróficos, se pueden clasificar en:
     •   Alteraciones cutáneas y ungueales.
     •   Alteraciones articulares.
     •   Atrofia ósea u osteoporosis.
     •   Alteraciones del miotrofismo.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     Clasificación

     Alteraciones cutáneas y ungueales
      • 1. Piel brillante y lisa:
        • a) Hiperhidrosis (sudor excesivo).
        • b) Anhidrosis o hipohidrosis (ausencia o disminución
        • de la sudación).
        • c) Piel blancuzca y correosa.
      • 2. Cianosis o palidez.
      • 3. Hipertricosis (exceso de vello).
      • 4. Hipotricosis (falta de vello).
      • 5. Edema de la piel.
      • 6. Uñas rugosas y quebradizas.
      • 7. Úlceras tróficas o mal perforante de curación tórpida.
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     Clasificación

     Alteraciones articulares
      • Aparecen en la tabes. Las llamadas articulaciones de Charcot son indoloras a
        pesar de la acentuada destrucción de cartílagos, ligamentos y caras articulares.
      • En estos casos hay fragmentos de huesos intraarticulares, y un exceso de líquido
        sinovial llena la cavidad y aumenta patológicamente la movilidad articular.
      • Las articulaciones grandes, como la rodilla, la cadera y el tobillo, son a menudo las
        más afectadas.

     Atrofia ósea u osteoporosis
      • Acompaña a la parálisis y a la falta de movimiento articular.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     Alteraciones      semiológicas         propias      del
     miotrofismo
     • Pueden encontrarse los siguientes tipos de trastornos
       musculares:

     1. Atrofias (del griego atrophia: falta de
     nutrición).
     • Constituyen las alteraciones más frecuentes; hay
       disminución evidente del volumen de las masas
       musculares.

     2. Hipotrofias.
     • Suelen ser el primer paso en camino a la atrofia
       muscular o por el contrario ser difusas, como se ve en
       los pacientes confinados en el lecho durante largo
       tiempo.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     13. TROFISMO MUSCULAR.

     Alteraciones semiológicas propias del miotrofismo

     3. Pseudohipertrofias.
     • En la inspección del músculo o, mejor dicho, de las masas
       musculares, estas se manifiestan como si estuvieran
       “aumentadas de volumen”.
     • La palpación descubre algunas veces una con sistencia
       aumentada (“músculos de madera”, como se ve en algunas
       miotonías) o, por el contrario, un menor tono muscular, como
       se observa en las miopatías (enfermedades de origen
       muscular y con carácter genético, tal es el caso de la variedad
       pseudohipertrófica de Duchenne).

     4. Hipertrofia verdadera.
     • En este tipo hay que descartar ciertas formas propias de
       algunos atletas (por efecto del metódico y prolongado ejercicio
       profesional).
     • En el examen histológico se pueden observar algunas fibras
       hipertróficas, como ocurre en ciertas miopatías.
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 REFLEJOS
MUSCULARES
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
47




     14. REFLEJOS MUSCULARES.
     • El reflejo no es más que la respuesta
       motriz o secretoria, independiente de
       la          voluntad,        provocada
       inmediatamente       después    de   la
       aplicación de un estímulo sensitivo o
       sensorial, que puede ser o no
       consciente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     MECANISMO DE PRODUCCIÓN
     • Anatómicamente el arco reflejo, en su forma más simple, está
       integrado por: fibras sensitivas aferentes, que recogen el
       estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta un centro del que
       parten fibras motoras o secretorias, que conducen el estímulo a
       un músculo para que se contraiga o a una glándula para que
       secrete.
     • Por lo general, el centro del arco reflejo consta de una tercera
       neurona, llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza
       las células sensitivas donde terminan las fibras sensitivas, con
       las células motoras que dan origen a las fibras motoras o
       secretorias (fig.).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     Los reflejos se clasifican en:
     • 1. Reflejos osteotendinosos o profundos.
     • 2.     Reflejos    cutaneomucosos       o
       superficiales.
     • 3. Reflejos de automatismo medular.
     • 4. Reflejos de postura y actitud.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS

     CABEZA
      • SUPERCILIAR
      • NASOPALPEBRAL
      • MASETERINO

     TRONCO
      • MEDIOPUBIANO

     MIEMBRO SUPERIOR
      •   BICIPTAL
      •   TRICIPTAL
      •   ESTILO RADIAL
      •   CUBITOPRONADOR
     MIEMBRO INFERIOR
      • PATELAR Y AQUILIANO
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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           14. REFLEJOS MUSCULARES.

           REFLEJOS CUTANEO MUCOSOS O
           SUPERFICIALES.
           • CABEZA
             • Conjuntival
             • Córneo
             • Velopalatino
           • TRONCO
             • Cutaneoabdominales
             • Cremasteriano
             • Bulbocavernoso
             • Anal
           • MIEMBRO INFERIOR
             • Plantar
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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           14. REFLEJOS MUSCULARES.

           La intensidad de los reflejos se puede
           expresar según la siguiente escala:
           •   0 No hay respuesta
           •   + Respuesta débil
           •   ++ Respuesta normal.
           •   +++ Hiperreflexia
           •   ++++ Hiperreflexia y clonus
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

     Reflejos osteotendinosos o profundos.
     • Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos
       en los que la respuesta se obtiene por la aplicación de un
       estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los
       tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio.
     • Se explorarán los reflejos en forma simétrica, primero en un
       lado y luego en el otro para comparar los resultados.
     • Normalmente, las respuestas son simétricas.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA

     1. Reflejos del orbicular de los párpados.

     Superciliar y nasopalpebral.
      • Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los
        párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y
        por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
      • Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el
        martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo de
        amenaza y no por la percusión.
      • Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).
      • Vía eferente: VII par.
      • Centro reflexógeno: puente.
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA

     1. Reflejos del orbicular de los párpados.

     2. Reflejo maseterino.
      • Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y
        temporales).
      • El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el
        martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda
        transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se
        percute sobre él.
      • También se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la
        arcada dentaria inferior y percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la
        mandíbula.
      • Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).
      • Vía eferente: V par (rama motora).
      • Centro reflexógeno: puente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS                            DE      LOS       MIEMBROS
     SUPERIORES

     1. Reflejo bicipital.
      • Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y semisupinación, descansando
        sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto
        está sentado, o sobre el tronco, si está acostado.
      • El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del
        sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con
        la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular.
      • Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo.
      • Centros reflexógenos: columna cervical (segmentos C5 y C6).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

     2. Reflejo tricipital y olecraneano.
      • Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo,
        cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps
        (cuidando de no percutir el olécranon), preferiblemente con el lado más ancho del martillo.
      • La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital).
      • Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el
        brazo, en abducción de 90° (fig. 14.19).
      • Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8.
      • Si se percute el olécranon la respuesta es la flexión del antebrazo sobre el brazo (reflejo
        olecraneano).
      • Centros reflexógenos: segmentos cervicales C5 y C6.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS   OSTEOTENDINOSOS                             DE       LOS         MIEMBROS
     SUPERIORES

     3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial.
      • Mal llamado “estilorradial”, puesto que es un reflejo de “estiramiento muscular” y no
        osteoperióstico.
      • Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de
        manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del
        explorador, o sobre las piernas del sujeto.
      • Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del
        supinador largo.
      • La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera
        supinación y flexión de los dedos .
      • Centros reflexógenos: C5 y C6.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS
     SUPERIORES

     4. Reflejo cubitopronador.
     • Con el miembro superior en igual posición a la señalada para el reflejo
       del supinador largo, el médico percute ligeramente la apófisis estiloides
       del cúbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la
       pronación.
     • Este reflejo casi siempre es débil y solo tiene valor su abolición
       unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia.
     • Centros reflexógenos: C7 y C8.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS                            DE      LOS       MIEMBROS
     SUPERIORES

     5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano.
      • El antebrazo en semiflexión y supinación con las últimas falanges de los dedos
        en ligera flexión (el pulgar en extensión).
      • Puede procederse de dos formas: el examinador percute en el sujeto, los
        tendones flexores en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca
        sus dedos del medio e índice sobre la superficie palmar de las últimas falanges
        de los tres o cuatro últimos dedos del sujeto y efectúa sobre ellos la percusión.
      • La respuesta es la flexión de los cuatro últimos dedos. A veces se incluye la
        flexión del pulgar.
      • Centro reflexógeno: C8.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

     1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine).
      • Se debe colocar a la persona en decúbito dorsal con los muslos separados y las
        piernas algo flexionadas.
      • Se percute entonces sobre la sínfisis pubiana.
      • La respuesta es doble: una superior, que consiste en la contracción de los músculos
        abdominales, y otra inferior, que es la aproximación de ambos muslos, por la
        contracción de los adductores de ambos miembros.
      • Centros reflexógenos: corresponde a los segmentos comprendidos entre D10 y
        L1 (D10, D11, D12 y L1).
      • Su exaltación con abolición simultánea del reflejo cutaneoabdominal (ver más adelante)
        es un signo evidente de lesión por encima de D6. La abolición de ambos reflejos indica
        que la lesión se halla por debajo de este nivel.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

     2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cuádriceps.
      • La técnica puede ser:
      • a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos.
      • Se percute directamente sobre el tendón rotuliano.
      • La respuesta es la extensión de la pierna.
      • b) Sujeto en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano
        colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna
        sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del
        cuádriceps.
      • La respuesta es la extensión de la pierna.
      • Centros reflexógenos: se encuentra en L2, L3, L4.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

     3. Reflejo aquíleo. Reflejo del tríceps sural.
      • La exploración puede realizarse de tres maneras distintas:
      • a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se
        levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles,
        cuidando de no percutir el calcáneo.
      • b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se
        lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles
        o tendón calcáneo.
      • c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre
        el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con
        una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón.
      • La respuesta es la extensión del pie.
      • Centros reflexógenos: L5, S1, S2.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     1. Reflejo corneano y conjuntival.
     • El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un
       pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón,
       provocan la contracción del orbicular de los párpados.
     • Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del
       campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo.
     • Vía aferente: V par (rama oftálmica).
     • Vía eferente: VII par.
     • Centro reflexógeno: puente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     2. Reflejo faríngeo o nauseoso.
     • Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la
       faringe (con un hisopo), se produce la contracción de
       los constrictores de la faringe, acompañada de
       náuseas.
     • Vía aferente: IX par.
     • Vía eferente: X par.
     • Centro reflexógeno: puente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     3. Reflejos cutaneoabdominales.
      • No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flácidas. La persona debe estar en
        decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados.
      • En esta posición se le excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas:
        cutaneoabdominal superior (o espigástrica), abdominal media (o umbilical) e inferior (o hipogástrica):
      • a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca excitando, suave y rápidamente, de dentro afuera o
        de fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal.
      • b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede descubrir excitando en forma horizontal la pared
        abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro afuera) o de fuera adentro (llegando al
        ombligo).
      • c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea
        paralela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro afuera o de fuera adentro).
      • La respuesta en los tres casos es una contracción de los músculos abdominales, retracción hacia el
        mismo lado de la línea blanca, y retracción del ombligo, igualmente homolateral.
      • Centros reflexógenos: cutaneoabdominal superior (D7, D8 y D9); cutaneoabdominal medio
        (D9, D10 y D11) y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     4. Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer.
     • Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte
       superior, o comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el
       cremáster produciendo la elevación del testículo; también se
       produce una contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo.
     • Con esta misma técnica se observa en la mujer la contracción del
       oblicuo mayor (reflejo de Geigel).
     • Centros reflexógenos: L1 y L2.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     5. Reflejo cutaneoplantar.
     • La excitación con la yema del dedo, un lápiz o
       un alfiler en la planta del pie, en su lado externo,
       medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa
       presión (según las circunstancias), provoca la
       flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar
       (normal).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     5. Reflejo cutaneoplantar.
      • Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los
        dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los
        demás, o bien estos se abren en abanico.
      • Este fenómeno constituye el signo de Babinski.
      • Este reflejo permite afirmar la alteración orgánica o funcional de la vía
        piramidal.
      • La respuesta de Babinski es normal en los niños en los primeros años
        de la vida (1 y 2 años) cuando aún la vía piramidal no se ha mielinizado.
        Pero su presencia es siempre patológica por encima de esta edad, y es
        signo de lesión o disfunción de la vía piramidal como hemos señalado.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
71


     14. REFLEJOS MUSCULARES.

     REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS

     6. Sucedáneos del Babinski.
      • La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse
        mediante otras maniobras que se describen a continuación y que
        constituyen los signos sucedáneos:
     a) Maniobra Oppenheim:
      • Se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo
        presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo.
     b) Maniobra de Schäffer:
      • La misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles.

     c) Maniobra de Gordon:
      • Idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares de la
        pantorrilla.
72




SENSIBILIDAD
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
73



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
     • La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar
       a los estímulos aportados a ella por las vías conductoras
       centrípetas, con un proceso de excitación que marcha
       paralelamente con un proceso psíquico.
     • La expresión más sencilla de esta función se observa en la simple
       irritabilidad de los organismos unicelulares.
     • En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de
       los nervios sensitivos, en oposición a las sensaciones que parten
       de los órganos de los sentidos (ojo, oído, órgano del olfato, del
       gusto).
     • Para la investigación diagnóstica solo tienen importancia las
       sensaciones percibidas por la conciencia, sobre las que pueden
       informar los enfermos.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     MECANISMO DE PRODUCCIÓN
      • En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificación para las sensaciones
        corporales:
     Sensibilidad exteroceptiva.
      • Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutánea.

     Sensibilidad propioceptiva.
      • Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posición en el espacio; ejemplo:
        sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos y las articulaciones.
     Sensibilidad interoceptiva.
      • Informa sobre la actividad visceral.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
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     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     Los estudios de Head (1920) introdujeron términos como:

     Hiperestesia.
      • Aumento desagradable de la sensibilidad cutánea.

     Sensibilidad epicrítica.
      • Sensación cutánea más fina y selectiva, que permite diferenciar grados pequeños
        de calor, y, discriminación de la sensibilidad táctil, como diferenciar distancia entre
        dos puntos, o toques ligeros; y diferenciar objetos distintos que provocan la
        sensación, tales como un alfiler, un algodón o un papel.

     Sensibilidad protopática.
      • Permite apreciar sensaciones cutáneas groseras, como el dolor y los cambios
        extremos de temperatura.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
76


     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     Sensibilidad superficial consciente.
      • Incluye las sensaciones de tacto, frío y calor, y dolor (táctil, térmica y dolorosa).

     Sensibilidad profunda consciente.
      • Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis
        profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de presión o barestesia (de baros:
        presión; aisthesis: sensibilidad), que consiste en la apreciación de la presión
        ejercida en diferentes partes del cuerpo; barognosia, reconocimiento del peso de
        los objetos; la sensibilidad vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
        consiste en la percepción de estímulos vibratorios, como el del diapasón; el sentido
        de las actitudes segmentarias o batiestesia, por medio de la cual la persona es
        capaz de conocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes de
        su cuerpo, sin el auxilio de la visión y estereognosia, mejor llamada percepción
        estereognóstica (del griego stereos: sólido; gnosis: conocimiento) permite al sujeto
        el reconocimiento de un objeto por medio de los distintos tipos de sensibilidad que
        hemos expuesto.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
77



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL.

     1. TACTO SUPERFICIAL O FINO
     • El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o
       con el pulpejo de un dedo.
     • El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver
       las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada.
     • Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no.
     • El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y
       otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de
       concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
78



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL.

     2. Sensibilidad dolorosa.
     • Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien
       un algesiómetro.
     • La técnica es semejante a la empleada para la exploración de la
       sensibilidad táctil.
     • Prácticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, táctil
       y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja común
       de inyecciones e indicando a la persona que conteste: “me toca”
       o “me pincha” según la sensación que experimente.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
79


     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     DOLOR: Definiciones:
      • Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes
        modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia.
      • Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
        hipoestesia dolorosa.
      • Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
        hiperestesia dolorosa.
      • Disestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones
        dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.
      • Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos,
        adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
      • Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad
        térmica ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo
        que contenga agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o
        enfría con agua.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
80


     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL.

     3. Sensibilidad térmica.
     • Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos
       tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el
       otro agua fría o trocitos de hielo.
     • Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un
       instrumento calentado.
     • Se tendrá cuidado con el tubo caliente, de modo que no que
       de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar
       quemaduras.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
81



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL


     Exploración de la sensibilidad profunda

     1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación
     de pesos (barognosia).
      • Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica.
      • Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo,
        con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha
        presionado más.
      • Cuando se requiere realizar una exploración más delicada de la barestesia, se usan discos
        metálicos de diferentes pesos, para ejercer la presión o instrumentos especiales (como el
        barestesiómetro de Eulemburg).
      • La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por
        ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto.
      • Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos
        objetos distintos.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
82



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     Exploración de la sensibilidad profunda

     2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia).
      • La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones
        por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de
        “U”, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie
        ósea, epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.
      • La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensación de
        trepidación o vibración sobre el hueso, mientras vibre el diapasón, que
        compara generalmente con la electricidad.
      • El explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al
        sujeto qué sensación tiene.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
83




     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL


     Exploración de la sensibilidad profunda

     3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias
     (batiestesia).
      • La exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad
        articular y muscular.
      • Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve
        pasivamente, en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene
        en una determinada posición, preguntándole entonces en qué posición ha
        quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición
        con la articulación del lado opuesto (naturalmente que sin mirar).
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
84



     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     Exploración de la sensibilidad profunda

     4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda.
      • Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la
        sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión profunda.
      • Normalmente una compresión moderada de los músculos y los tendones
        es indolora, pero en ciertos estados patológicos (polineuritis, miositis,
        etc.) los músculos son sensibles a la más leve presión, o por el
        contrario, en otros (tabes), la compresión más enérgica no provoca
        dolor.
      • La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las
        masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el
        tendón de Aquiles, por ejemplo.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
85


     15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

     Exploración de la sensibilidad profunda

     5. Exploración de la estereognosia.
      • Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de
        la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le
        invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir
        cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos.
      • Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificación
        primaria, constituye el sentido estereognóstico.
      • Nombrarlo, esto es, su identificación secundaria, significa ya la intervención de
        factores de la corteza cerebral.
      • Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemiplejía, el explorador
        hará deslizar el objeto por su mano, manteniéndola cerrada pasivamente.
      • Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras
        formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.
86




PARES CRANEALES
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
87




     PARES CRANEALES
     • Los      nervios      craneales     comúnmente
       denominados pares craneales, clásicamente
       se han considerado constituidos por doce
       pares de troncos nerviosos, que tienen sus
       orígenes aparentes en la superficie encefálica
       y, luego de trayectos más o menos largos en
       el interior de la cavidad craneana abandonan
       esta por orificios situados en la base craneana
       para alcanzar sus áreas de inervación.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
88




     PARES CRANEALES
     • El examen de los pares craneales es
       esencial en el estudio del sistema
       nervioso.
     • La localización adecuada de las lesiones
       que afectan los nervios craneales
       requieren: habilidad en el examen y
       conocimiento de la neuroanatomía del
       tallo cerebral y de los nervios craneales.
SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
89


     PARES CRANEALES
      • De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se clasifican en:

     1. Pares sensitivos o aferentes.
      • El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII par).
        Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aquí que sus
        características se aparten de las consideraciones generales que estamos
        exponiendo.

     2. Pares motores o eferentes.
      • El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el motor
        ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el
        hipogloso (XII par).
     3. Pares mixtos.
      • El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o
        neumogástrico (X par).
90




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2. semiologia neurologica...parte ii

  • 1. 1 SEMIOLOGIA NEUROLOGICA PARTE II DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA
  • 3. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 3 10. MOTILIDAD CONSIDERACIONES GENERALES • El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso central. • La motilidad puede ser de dos tipos:
  • 4. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 4 10. MOTILIDAD CONSIDERACIONES GENERALES 1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es • la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares, el desplazamiento de un segmento, un miembro o todo el cuerpo. 2. Motilidad estática: • es aquella que una vez terminado el movimiento con desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el movimiento. • Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es más que el tono muscular.
  • 5. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 5 10. MOTILIDAD CONSIDERACIONES GENERALES • La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes categorías: a) La motilidad activa voluntaria: • este tipo de movimiento se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está precedido de la representación mental consciente del movimiento que queremos ejecutar, y la incitación es elaborada en células situadas en la corteza cerebral y trasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzando la neurona motora del asta anterior de la médula o de los núcleos motores de los nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico. • El encargado de efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
  • 6. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 6 10. MOTILIDAD CONSIDERACIONES GENERALES • La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes categorías: b) La motilidad involuntaria: • es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto. • En ella existen varias jerarquías de movimientos: los movimientos reflejos y los movimientos automatizados. • Los reflejos, se producen como resultado de una excitación periférica, seguida de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales siempre es igual ante el mismo estímulo. • Ejemplo: al percutir el tendón del cuádriceps se produce una hiperextensión de la pierna. Los automatizados son movimientos involuntarios que acompañan a los voluntarios. • Estos implican un mecanismo nervioso más complejo y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
  • 7. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 7 10. MOTILIDAD CONSIDERACIONES GENERALES Motilidad activa voluntaria • La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones. • Como es natural, para poder valorar si existe alguna limitación en ellos es indispensable conocer previamente cuáles son los movimientos normales de cada una de las articulaciones de nuestro cuerpo. • Se observará, mientras el individuo realiza dichos movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o menor dificultad con que los realiza y si movimientos similares correspondientes a porciones semejantes, en lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma forma. • La exploración de la motilidad activa voluntaria se completa con la determinación de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
  • 8. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 8 10. MOTILIDAD Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes: • flexión del codo (C5, C6 - músculo bíceps braquial). • extensión del codo (C6, C7, C8 - músculo tríceps). • prehensión de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. • abducción de los dedos (C8, D1 - músculos interóseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. • oposición del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del meñique y se le opone resistencia). • flexión de la cadera (L2, L3, L4 - músculo ileopsoas). • extensión de la cadera (S1 - músculo glúteo mayor). • aducción de las caderas (L2, L3, L4 - músculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. • abducción de las caderas (L4, L5, S1 - músculos glúteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. • flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastronemios). • extensión de la rodilla (L2, L3, L4 - cuádriceps). • flexión dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parándose en los talones. • flexión plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parándose en la punta de los pies.
  • 12. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 12 11. FUERZA MUSCULAR. Interpretación de las alteraciones: • Una debilidad simétrica de la musculatura proximal sugiere una miopatía (alteración de los músculos) y una debilidad simétrica distal sugiere una polineuropatía (alteración de nervios periféricos). • Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad.
  • 13. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 13 11. FUERZA MUSCULAR. • Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. • Se le pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
  • 14. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 14 11. FUERZA MUSCULAR. Interpretación de las alteraciones. Técnica: • Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ángulo de 45º y sentado o de pie, en 90º), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. • Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decúbito dorsal y pidiéndole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).
  • 15. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 15 11. FUERZA MUSCULAR. Interpretación de las alteraciones. • Se llama paresia a la disminución de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parálisis o plejía. • Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. • Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. • Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadriplejía. • La hemiplejía puede ser armónica, si el compromiso pléjico es igual en ambas extremidades, o disarmónica, si en una extremidad es más acentuado que en la otra.
  • 16. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 16 11. FUERZA MUSCULAR. Interpretación de las alteraciones. • Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. • Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
  • 17. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 17 11. FUERZA MUSCULAR. La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente escala: • 0 no se detectan contracciones musculares. • 1 se detecta una contracción muy débil. • 2 se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación y supinación). • 3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad. • 4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa. • 5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).
  • 18. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 18 11. FUERZA MUSCULAR. • Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza muscular segmentaria con un criterio objetivo y no subjetivo, como el anteriormente descrito. • Ellas son las de Barré y Mingazzini. Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) • Sujeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la cama). • Se le indica que las mantenga en esa posición tanto tiempo como pueda, recomendándole que no se toquen entre sí.
  • 19. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 19 11. FUERZA MUSCULAR. Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. • Se explora con el sujeto en decúbito supino. • Se le ordena flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, también en un ángulo de 90°, con relación a los muslos. • Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posición el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero que el otro, lo que es patológico, o si ambos miembros se mantienen al mismo nivel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre normalmente.
  • 20. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 20 11. FUERZA MUSCULAR. Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. • Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). • Zimman aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los ojos cerrados. • Cuando existe un déficit piramidal, se observa que, según la intensidad, primero hay pronación de la mano, luego va descendiendo esta, después el antebrazo y, finalmente, todo el miembro.
  • 22. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 22 12. TONO MUSCULAR. Definición: • Estado de semicontraccion permanente del musculo voluntario determinado por un fenomeno reflejo. • Entendemos por tono muscular una contracción permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una actitud, ya a mantener dispuesto el músculo para una contracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues, como la involuntaria tensión permanente del músculo que está voluntariamente relajado.
  • 23. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 23 12. TONO MUSCULAR. MECANISMO DE PRODUCCIÓN • Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, tiene una cierta cantidad de actividad o tensión que sirve principalmente para mantener la postura. • Este estado constante de tensión de los fascículos musculares es lo que constituye el tono muscular, el cual es creado en el propio músculo mediante el llamado reflejo miotático (del griego myós: músculo; tasis, tensión), llamado también reflejo de extensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de un músculo por su elongación pasiva. • Este reflejo se origina en los husos neuromusculares situados en el espesor del músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser estimulados por el alargamiento de las fibras musculares situadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las células motoras del asta anterior de la médula (fibras y neuronas gamma de la misma). • De estas neuronas salen estímulos motores que van a las terminaciones de dichos nervios en el músculo, para mantener el estado particular o especial de tensión que constituye el tono muscular.
  • 24. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 24 12. TONO MUSCULAR. EXPLORACION: • INSPECCION se observa la actitud que presentan los miembros y las masas musculares • PALPACION se aprecia consistencia de los músculos • EXAMEN DE MOTILIDAD PASIVA Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
  • 25. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 25 12. TONO MUSCULAR. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 1. Inspección. • Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es útil comparar los músculos de un lado del cuerpo con los del otro. • No debe omitirse la inspección de los músculos del tronco y observar el relieve de estos.
  • 26. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 26 12. TONO MUSCULAR. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 2. Palpación. • Deben examinarse durante esta maniobra todos los músculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspección sospechamos que tengan alteración de su tono. • Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el grado “normal” de consistencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto. • No debe esperarse que un músculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia similar a la de aquel que constantemente está adiestrando sus músculos. • Así, pues, lo que en un caso pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo sea, y viceversa.
  • 27. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 27 12. TONO MUSCULAR. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 3. Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento pasivo. • Este es el procedimiento de elección para la exploración del tono muscular. • Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajación muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. • Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza. • Es muy importante que durante la ejecución de estos movimientos el enfermo no intervenga voluntariamente.
  • 28. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 28 12. TONO MUSCULAR. HIPERTONIA: AUMENTO DEL TONO MUSCULAR PIRAMIDAL (CONTRACTURA) • Predomina en los músculos dístales de los miembros • Es irreductible • Se exagera con el movimiento activo • Cede en el reposo • Presenta el “signo de la navaja” EXTRAPIRAMIDAL (RIGIDEZ) • Afecta a todos los músculos proximales de los miembros • Es reductible • Cede con los movimientos activos • Se exagera en el reposo • Presenta el signo de la rueda dentada
  • 29. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 29 12. TONO MUSCULAR. HIPOTONIA DISMINUCION DEL TONO MUSCULAR • Perdida del relieve muscular • Consistencia blanda a la palpación • Motilidad exagerada en el examen de motilidad pasiva • Resistencia muscular disminuida. • Lesión de cerebelo, nervio periférico, moto neurona inferior y lesión medular (aguda)
  • 30. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 30 12. TONO MUSCULAR. Maniobras especiales del tono Pruebas de pasividad de Andre Thomas • Son múltiples, solo describiremos una de ellas. • Está basada en que el miembro que tiene sus músculos hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano. • Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los músculos de un brazo se le coloca en posición de pie, se le toma por el tronco y a este se le imprime un movimiento de rotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que el brazo del lado enfermo lo hace más ampliamente que el • del lado sano.
  • 31. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 31 12. TONO MUSCULAR. Maniobras especiales del tono Maniobras en busca de hipertonía por irritación meníngea. • Las maniobras en busca de hipertonía por diferentes causas son varias. • Pero por su importancia, y porque además, forman parte del examen físico habitual del sistema nervioso, describiremos las principales maniobras de exploración de la esfera meníngea y que son positivas cuando existe hipertonía refleja o rigidez de determinados grupos musculares, por la irritación que causan las meninges inflamadas (meningitis).
  • 32. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 32 12. TONO MUSCULAR. Maniobras de Kernig • Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. • Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detectó el signo de Kernig. El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras: • 1. Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantándolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del examinador por detrás y por debajo de los hombros, mientras pone su atención en lo que sucede en los miembros inferiores. • Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no se flexionan o existe al comienzo una ligera flexión de las rodillas. • Si la maniobra es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. ); entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la extensión de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
  • 33. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 33 12. TONO MUSCULAR. Maniobras de Kernig • Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. • Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detectó el signo de Kernig. El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras: • 2. Maniobra de Kernig inferior. • Se investiga también el signo de Kernig con el sujeto en decúbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en flexión sobre la cadera) en forma análoga a la maniobra de Lassègue. • Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexión en la articulación de la rodilla, que se hace invencible y a veces dolorosa (fig).
  • 34. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 34 12. TONO MUSCULAR. Maniobras de Brudzinski • Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el reflejo contralateral. 1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de la manera siguiente: • Se fija una mano en el pecho del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su atención en los miembros inferiores. • Si existe el signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera (fig.).
  • 35. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 35 12. TONO MUSCULAR. Maniobras de Brudzinski • Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el reflejo contralateral. 2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo siguiente: • Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento (fig.).
  • 37. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 37 13. TROFISMO MUSCULAR. • Depende de la neurona motora periférica. • Se denomina trofismo a las condiciones óptimas de nutrición, desarrollo, renovación y vida de ciertos tejidos (como la piel, el panículo adiposo subcutáneo, el tejido muscular y el óseo) y de las articulaciones. • El trofismo está regulado por el sistema nervioso.
  • 38. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 38 13. TROFISMO MUSCULAR. • Pero en el examen físico particular del sistema nervioso, antes o después de haber realizado la exploración de los pares craneales, procedemos a la inspección del paciente para observar la simetría de sus miembros y de las dos mitades del tronco. • Si uno de sus miembros (o parte de estos) está disminuido en relación con el otro; o si los dos miembros están disminuidos con relación al desarrollo muscular que se observa en el resto del cuerpo; o si una parte del tronco, del cuello o de ambos está disminuida, en comparación con el lado opuesto. • De existir alguna diferencia se sospecha que esa zona está atrofiada, lo que comprobaremos más adelante por otros medios exploratorios.
  • 39. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 39 13. TROFISMO MUSCULAR. EXPLORACION MEDIANTE INSPECCION SEMIOTECNIA • 1. Inspección de las regiones musculares, que debe completarse estudiando el estado de la piel, los huesos y las articulaciones, que también se afectan por los trastornos tróficos. • Alteraciones de la piel. • Movimientos involuntarios. • Deformidades articulares y fracturas espontaneas.
  • 40. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 40 13. TROFISMO MUSCULAR. EXPLORACION MEDIANTE PALPACION • 2. Palpación de las regiones que se exploran y estudio del grado de consistencia de los músculos, su volumen –en los casos en que puedan abarcarse con las manos– y su elasticidad. • La certeza de la existencia de una atrofia muscular, en los casos de duda, se obtendrá realizando mediciones de las zonas musculares y comparándolas con las simétricas del lado opuesto. • Para ello las medidas deben ser tomadas en zonas iguales de los dos miembros, por lo que siempre es conveniente buscar un punto de referencia ósea, a partir del cual se determine la distancia, en sentido paralelo al eje mayor del miembro, en el que se va a realizar la medición de la circunferencia del mismo. • *Se valora midiendo con una cinta métrica el volumen del músculo, comparándolo con el lado contrario
  • 41. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 41 13. TROFISMO MUSCULAR. Clasificación Los trastornos tróficos, se pueden clasificar en: • Alteraciones cutáneas y ungueales. • Alteraciones articulares. • Atrofia ósea u osteoporosis. • Alteraciones del miotrofismo.
  • 42. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 42 13. TROFISMO MUSCULAR. Clasificación Alteraciones cutáneas y ungueales • 1. Piel brillante y lisa: • a) Hiperhidrosis (sudor excesivo). • b) Anhidrosis o hipohidrosis (ausencia o disminución • de la sudación). • c) Piel blancuzca y correosa. • 2. Cianosis o palidez. • 3. Hipertricosis (exceso de vello). • 4. Hipotricosis (falta de vello). • 5. Edema de la piel. • 6. Uñas rugosas y quebradizas. • 7. Úlceras tróficas o mal perforante de curación tórpida.
  • 43. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 43 13. TROFISMO MUSCULAR. Clasificación Alteraciones articulares • Aparecen en la tabes. Las llamadas articulaciones de Charcot son indoloras a pesar de la acentuada destrucción de cartílagos, ligamentos y caras articulares. • En estos casos hay fragmentos de huesos intraarticulares, y un exceso de líquido sinovial llena la cavidad y aumenta patológicamente la movilidad articular. • Las articulaciones grandes, como la rodilla, la cadera y el tobillo, son a menudo las más afectadas. Atrofia ósea u osteoporosis • Acompaña a la parálisis y a la falta de movimiento articular.
  • 44. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 44 13. TROFISMO MUSCULAR. Alteraciones semiológicas propias del miotrofismo • Pueden encontrarse los siguientes tipos de trastornos musculares: 1. Atrofias (del griego atrophia: falta de nutrición). • Constituyen las alteraciones más frecuentes; hay disminución evidente del volumen de las masas musculares. 2. Hipotrofias. • Suelen ser el primer paso en camino a la atrofia muscular o por el contrario ser difusas, como se ve en los pacientes confinados en el lecho durante largo tiempo.
  • 45. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 45 13. TROFISMO MUSCULAR. Alteraciones semiológicas propias del miotrofismo 3. Pseudohipertrofias. • En la inspección del músculo o, mejor dicho, de las masas musculares, estas se manifiestan como si estuvieran “aumentadas de volumen”. • La palpación descubre algunas veces una con sistencia aumentada (“músculos de madera”, como se ve en algunas miotonías) o, por el contrario, un menor tono muscular, como se observa en las miopatías (enfermedades de origen muscular y con carácter genético, tal es el caso de la variedad pseudohipertrófica de Duchenne). 4. Hipertrofia verdadera. • En este tipo hay que descartar ciertas formas propias de algunos atletas (por efecto del metódico y prolongado ejercicio profesional). • En el examen histológico se pueden observar algunas fibras hipertróficas, como ocurre en ciertas miopatías.
  • 47. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 47 14. REFLEJOS MUSCULARES. • El reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo sensitivo o sensorial, que puede ser o no consciente.
  • 48. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 48 14. REFLEJOS MUSCULARES. MECANISMO DE PRODUCCIÓN • Anatómicamente el arco reflejo, en su forma más simple, está integrado por: fibras sensitivas aferentes, que recogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta un centro del que parten fibras motoras o secretorias, que conducen el estímulo a un músculo para que se contraiga o a una glándula para que secrete. • Por lo general, el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona, llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las células sensitivas donde terminan las fibras sensitivas, con las células motoras que dan origen a las fibras motoras o secretorias (fig.).
  • 50. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 50 14. REFLEJOS MUSCULARES. Los reflejos se clasifican en: • 1. Reflejos osteotendinosos o profundos. • 2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales. • 3. Reflejos de automatismo medular. • 4. Reflejos de postura y actitud.
  • 51. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 51 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS CABEZA • SUPERCILIAR • NASOPALPEBRAL • MASETERINO TRONCO • MEDIOPUBIANO MIEMBRO SUPERIOR • BICIPTAL • TRICIPTAL • ESTILO RADIAL • CUBITOPRONADOR MIEMBRO INFERIOR • PATELAR Y AQUILIANO
  • 52. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 52 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEO MUCOSOS O SUPERFICIALES. • CABEZA • Conjuntival • Córneo • Velopalatino • TRONCO • Cutaneoabdominales • Cremasteriano • Bulbocavernoso • Anal • MIEMBRO INFERIOR • Plantar
  • 53. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 53 14. REFLEJOS MUSCULARES. La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: • 0 No hay respuesta • + Respuesta débil • ++ Respuesta normal. • +++ Hiperreflexia • ++++ Hiperreflexia y clonus
  • 54. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 54 14. REFLEJOS MUSCULARES. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reflejos osteotendinosos o profundos. • Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio. • Se explorarán los reflejos en forma simétrica, primero en un lado y luego en el otro para comparar los resultados. • Normalmente, las respuestas son simétricas.
  • 55. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 55 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA 1. Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral. • Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). • Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo de amenaza y no por la percusión. • Vía aferente: V par (rama supraorbitaria). • Vía eferente: VII par. • Centro reflexógeno: puente.
  • 56. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 56 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA 1. Reflejos del orbicular de los párpados. 2. Reflejo maseterino. • Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y temporales). • El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él. • También se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. • Vía aferente: V par (rama supraorbitaria). • Vía eferente: V par (rama motora). • Centro reflexógeno: puente.
  • 57. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 57 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 1. Reflejo bicipital. • Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y semisupinación, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, si está acostado. • El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. • Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. • Centros reflexógenos: columna cervical (segmentos C5 y C6).
  • 58. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 58 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 2. Reflejo tricipital y olecraneano. • Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps (cuidando de no percutir el olécranon), preferiblemente con el lado más ancho del martillo. • La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). • Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90° (fig. 14.19). • Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8. • Si se percute el olécranon la respuesta es la flexión del antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano). • Centros reflexógenos: segmentos cervicales C5 y C6.
  • 59. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 59 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. • Mal llamado “estilorradial”, puesto que es un reflejo de “estiramiento muscular” y no osteoperióstico. • Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto. • Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del supinador largo. • La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos . • Centros reflexógenos: C5 y C6.
  • 60. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 60 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 4. Reflejo cubitopronador. • Con el miembro superior en igual posición a la señalada para el reflejo del supinador largo, el médico percute ligeramente la apófisis estiloides del cúbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronación. • Este reflejo casi siempre es débil y solo tiene valor su abolición unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia. • Centros reflexógenos: C7 y C8.
  • 61. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 61 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. • El antebrazo en semiflexión y supinación con las últimas falanges de los dedos en ligera flexión (el pulgar en extensión). • Puede procederse de dos formas: el examinador percute en el sujeto, los tendones flexores en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca sus dedos del medio e índice sobre la superficie palmar de las últimas falanges de los tres o cuatro últimos dedos del sujeto y efectúa sobre ellos la percusión. • La respuesta es la flexión de los cuatro últimos dedos. A veces se incluye la flexión del pulgar. • Centro reflexógeno: C8.
  • 62. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 62 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES 1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). • Se debe colocar a la persona en decúbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo flexionadas. • Se percute entonces sobre la sínfisis pubiana. • La respuesta es doble: una superior, que consiste en la contracción de los músculos abdominales, y otra inferior, que es la aproximación de ambos muslos, por la contracción de los adductores de ambos miembros. • Centros reflexógenos: corresponde a los segmentos comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1). • Su exaltación con abolición simultánea del reflejo cutaneoabdominal (ver más adelante) es un signo evidente de lesión por encima de D6. La abolición de ambos reflejos indica que la lesión se halla por debajo de este nivel.
  • 63. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 63 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES 2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cuádriceps. • La técnica puede ser: • a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos. • Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. • La respuesta es la extensión de la pierna. • b) Sujeto en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps. • La respuesta es la extensión de la pierna. • Centros reflexógenos: se encuentra en L2, L3, L4.
  • 64. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 64 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES 3. Reflejo aquíleo. Reflejo del tríceps sural. • La exploración puede realizarse de tres maneras distintas: • a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles, cuidando de no percutir el calcáneo. • b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo. • c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón. • La respuesta es la extensión del pie. • Centros reflexógenos: L5, S1, S2.
  • 65. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 65 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 1. Reflejo corneano y conjuntival. • El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. • Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. • Vía aferente: V par (rama oftálmica). • Vía eferente: VII par. • Centro reflexógeno: puente.
  • 66. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 66 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 2. Reflejo faríngeo o nauseoso. • Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se produce la contracción de los constrictores de la faringe, acompañada de náuseas. • Vía aferente: IX par. • Vía eferente: X par. • Centro reflexógeno: puente.
  • 67. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 67 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 3. Reflejos cutaneoabdominales. • No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flácidas. La persona debe estar en decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados. • En esta posición se le excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdominal superior (o espigástrica), abdominal media (o umbilical) e inferior (o hipogástrica): • a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca excitando, suave y rápidamente, de dentro afuera o de fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal. • b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede descubrir excitando en forma horizontal la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo). • c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro afuera o de fuera adentro). • La respuesta en los tres casos es una contracción de los músculos abdominales, retracción hacia el mismo lado de la línea blanca, y retracción del ombligo, igualmente homolateral. • Centros reflexógenos: cutaneoabdominal superior (D7, D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11) y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
  • 68. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 68 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 4. Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer. • Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, o comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el cremáster produciendo la elevación del testículo; también se produce una contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo. • Con esta misma técnica se observa en la mujer la contracción del oblicuo mayor (reflejo de Geigel). • Centros reflexógenos: L1 y L2.
  • 69. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 69 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 5. Reflejo cutaneoplantar. • La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión (según las circunstancias), provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar (normal).
  • 70. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 70 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 5. Reflejo cutaneoplantar. • Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estos se abren en abanico. • Este fenómeno constituye el signo de Babinski. • Este reflejo permite afirmar la alteración orgánica o funcional de la vía piramidal. • La respuesta de Babinski es normal en los niños en los primeros años de la vida (1 y 2 años) cuando aún la vía piramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia es siempre patológica por encima de esta edad, y es signo de lesión o disfunción de la vía piramidal como hemos señalado.
  • 71. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 71 14. REFLEJOS MUSCULARES. REFLEJOS CUTANEOS O MUCOSOS 6. Sucedáneos del Babinski. • La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras maniobras que se describen a continuación y que constituyen los signos sucedáneos: a) Maniobra Oppenheim: • Se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo. b) Maniobra de Schäffer: • La misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles. c) Maniobra de Gordon: • Idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla.
  • 73. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 73 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL • La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estímulos aportados a ella por las vías conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que marcha paralelamente con un proceso psíquico. • La expresión más sencilla de esta función se observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares. • En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en oposición a las sensaciones que parten de los órganos de los sentidos (ojo, oído, órgano del olfato, del gusto). • Para la investigación diagnóstica solo tienen importancia las sensaciones percibidas por la conciencia, sobre las que pueden informar los enfermos.
  • 74. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 74 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL MECANISMO DE PRODUCCIÓN • En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificación para las sensaciones corporales: Sensibilidad exteroceptiva. • Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutánea. Sensibilidad propioceptiva. • Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posición en el espacio; ejemplo: sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos y las articulaciones. Sensibilidad interoceptiva. • Informa sobre la actividad visceral.
  • 75. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 75 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Los estudios de Head (1920) introdujeron términos como: Hiperestesia. • Aumento desagradable de la sensibilidad cutánea. Sensibilidad epicrítica. • Sensación cutánea más fina y selectiva, que permite diferenciar grados pequeños de calor, y, discriminación de la sensibilidad táctil, como diferenciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y diferenciar objetos distintos que provocan la sensación, tales como un alfiler, un algodón o un papel. Sensibilidad protopática. • Permite apreciar sensaciones cutáneas groseras, como el dolor y los cambios extremos de temperatura.
  • 76. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 76 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Sensibilidad superficial consciente. • Incluye las sensaciones de tacto, frío y calor, y dolor (táctil, térmica y dolorosa). Sensibilidad profunda consciente. • Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de presión o barestesia (de baros: presión; aisthesis: sensibilidad), que consiste en la apreciación de la presión ejercida en diferentes partes del cuerpo; barognosia, reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidad vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que consiste en la percepción de estímulos vibratorios, como el del diapasón; el sentido de las actitudes segmentarias o batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de conocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visión y estereognosia, mejor llamada percepción estereognóstica (del griego stereos: sólido; gnosis: conocimiento) permite al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de los distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto.
  • 77. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 77 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. 1. TACTO SUPERFICIAL O FINO • El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un dedo. • El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. • Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. • El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente.
  • 78. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 78 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. 2. Sensibilidad dolorosa. • Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. • La técnica es semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil. • Prácticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, táctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja común de inyecciones e indicando a la persona que conteste: “me toca” o “me pincha” según la sensación que experimente.
  • 79. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 79 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL DOLOR: Definiciones: • Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. • Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. • Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. • Disestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón. • Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. • Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua.
  • 80. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 80 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. 3. Sensibilidad térmica. • Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría o trocitos de hielo. • Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un instrumento calentado. • Se tendrá cuidado con el tubo caliente, de modo que no que de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.
  • 81. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 81 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Exploración de la sensibilidad profunda 1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de pesos (barognosia). • Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica. • Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más. • Cuando se requiere realizar una exploración más delicada de la barestesia, se usan discos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la presión o instrumentos especiales (como el barestesiómetro de Eulemburg). • La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. • Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos distintos.
  • 82. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 82 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Exploración de la sensibilidad profunda 2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia). • La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. • La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensación de trepidación o vibración sobre el hueso, mientras vibre el diapasón, que compara generalmente con la electricidad. • El explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué sensación tiene.
  • 83. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 83 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Exploración de la sensibilidad profunda 3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). • La exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. • Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada posición, preguntándole entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto (naturalmente que sin mirar).
  • 84. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 84 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Exploración de la sensibilidad profunda 4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. • Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión profunda. • Normalmente una compresión moderada de los músculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados patológicos (polineuritis, miositis, etc.) los músculos son sensibles a la más leve presión, o por el contrario, en otros (tabes), la compresión más enérgica no provoca dolor. • La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendón de Aquiles, por ejemplo.
  • 85. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 85 15. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Exploración de la sensibilidad profunda 5. Exploración de la estereognosia. • Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. • Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificación primaria, constituye el sentido estereognóstico. • Nombrarlo, esto es, su identificación secundaria, significa ya la intervención de factores de la corteza cerebral. • Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemiplejía, el explorador hará deslizar el objeto por su mano, manteniéndola cerrada pasivamente. • Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.
  • 87. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 87 PARES CRANEALES • Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clásicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de inervación.
  • 88. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 88 PARES CRANEALES • El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. • La localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales.
  • 89. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 89 PARES CRANEALES • De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se clasifican en: 1. Pares sensitivos o aferentes. • El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII par). Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aquí que sus características se aparten de las consideraciones generales que estamos exponiendo. 2. Pares motores o eferentes. • El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). 3. Pares mixtos. • El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X par).
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