Itu pediatría

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Itu pediatría

  1. 1. ITU- Pediatría I/M PEDRO REYNOSO
  2. 2. DEFINICIÓN • Gérmenes en tracto urinario • Clínica variableITU • Gérmenes en vejiga o uretra • Síntomas miccionalesITU inferior • Gérmenes en tracto urinario superior + inflamación • Síntoma más relevante: fiebre ITU superior o PNA DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES DE MENOR EDAD
  3. 3. INFECCION URINARIA Infección urinaria recurrente: •episodios repetidos sintomáticos de infección. Reinfección: •infección con germen diferente después de dos semanas de tratamiento inicial. Recaída: •Persistencia del mismo organismo a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado
  4. 4. Clasificación  Por localización: Pielonefritis, cistitis, uretritis  Por severidad: complicada o no complicada.  ITU complicada: Asociada a anormalidades estructurales o funcionales del tracto genitourinario o por presencia de cuerpos extraños (catéter uretral, ureteral, etc)
  5. 5. Clasificación ITU primera vez ITU recurrente Bacteriuria no resuelta Bacteriuria persistente Reinfección
  6. 6. ITU Incidencia poblacional difícil de calcular <2 años con fiebre: 7-14%. 2-19 años con fiebre y/o síntomas: 8%. PNA en pacientes con ITU febril: 50- 80%. Menor edad: varones Países desarrollados: raza blanca.
  7. 7. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Gérmenes en orina SIN SINTOMATOLOGÍA asociada BENIGNA: no cicatrices. Gérmenes de bajas virulencia y capacidad adhesiva; mayor sensibilidad. Entidad INDEPENDIENTE de la ITU. Tratamiento de BA altera esta flora: no esterilizar.
  8. 8. COMPLICACIONES •Raro en la edad pediátrica •Sintomatología inespecífica •Diagnóstico: ECO y TAC •Tratamiento: ATB precoz o drenaje.ABSCESO RENAL •Raro en pediatría. •Resultado de PNA complicada •No necrosis ni licuefacción. •ECO: Límites poco definidos. •Diagnóstico definitivo: TAC. NEFRONÍA LOBAR
  9. 9. REFLUJO VESICOURETERAL RVU GENERAL 1-3% RVU: 50 % BILATERAL MÁS SEVERAS ITU: 18-38%
  10. 10. Etiología Fisiopatología
  11. 11. Fisiopatología  Ruta fecal – perineal – uretral con progresión ascendente  El tracto genitourinario es estéril  Principal mecanismo es el flujo urinario.  Epitelio y mucosa  pH bajo, células PMN, glucoproteínas, Tamm-Horsfall (inhibe adherencia bacteriana a mucosa vesical)
  12. 12. Fisiopatología PATÓGENO TRACTO G.U. ADHERENCIA A MUCOSA FLUJO URINARIO “arrastre deficiente” COLONIZACIÓN MULTIPLICACIÓN MICROBIANA RESPUESTA INFLAMATORIA
  13. 13. PATOGENESIS  Vía ascendente  Infección intrahospitalaria  Diseminación hematógena  Diseminación directa
  14. 14. PATOGENIA FACTORES DEL HUESPED Receptores Toll-like Proteína de TammHorsfall Rc de IL-8 Complemento OTROS Éstasis urinario RVU Micción disfuncional Estreñimiento Actividad sexual FACTORES BACTERIANOS Adhesividad INFECCIÓN URINARIA
  15. 15. SERIES ESPAÑOLAS
  16. 16. Más frecuentes Escherichia Coli Situaciones especiales Niños pequeños Enterococcus faecalis Uropatías Tratamiento antibiótico Proteus mirabilis Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Menos frecuentes Enterobacter cloacae Streptococcus agalactiae Staphylococcus spp. Serratia marcescens Morganella morganii Citrobacter spp. Acinetobacter spp. UROPATÓGENOS
  17. 17. PERFIL DE SENSIBILIDAD  E. coli:  Resistencia a ampicilina, CMX, cefas de 1ª generación  Sensibilidad alta a amoxi-clav, cefas de 2ª y 3ª, fosfomicina y aminoglucósidos.  Sensibilidad a quinolonas en pediatría.  Proteus = E.coli.  Klebsiella  Resistente a ampicilina.  BLEA en hospitalarios.  Pseudomona:  Descenso de sensibilidad a gentamicina y cipro.  CEFAS > Amoxi-clavulánico en enterobacterias.  Amoxi-clavulánico cubre Enterococo.
  18. 18. Factores de riego  Neonato / lactante: inmadurez inmunológica  Sexo: femenino por anatomía  Circuncisión: En 80´s se documentó más ITU en 1er año, así como 10-20 veces más bacteriuria. Recientemente la AAP concluye que no hay suficientes datos que apoyen.  Colonización perineal y fecal
  19. 19. Factores de riego  Alteraciones anatómicas: predisponen a “arrastre urinario” inadecuado, más ITU en menores de 5 años. Reservorios para persistencia bacteriana que puede resultar en ITU recurrente. Predispone a IVU por patógenos resietentes (Pseudomonas y Enterococcus principalmente)  Alteraciones funcionales: Incompleto vaciamiento vesical, retención y estasis urinaria, aclaramiento urinario subóptimo.  Inmunocompromiso: adquirido, congénito  Actividad sexual: principalmente en mujeres
  20. 20. HIGIENE: • Pañales: en menores de 2,5 años • Cambio frecuente (2+) • Tipo (2-) • Oxiuros: Bacteriuria e IUR FIMOSIS • Circuncisión asociada a menor riesgo de ITU. • Si se recomienda para prevenir ITU, beneficios superiores a complicaciones LACTANCIA MATERNA • La lactancia materna superior a 6 meses se asocia a menor riesgo de ITU. • Riesgo de ITU: LM exclusiva < L. mixta > L. artificial.  Se recomienda cambio de pañal frecuente. (D) Descartar infección por oxiuros en niñas con IUR (B) En niños con IUR, se recomienda la exploración del prepucio. (C) Se recomienda informar sobre el efecto protector de la lactancia materna y que ésta se prolongue más de 6 meses.
  21. 21. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ITU
  22. 22. FASE PREVERBAL ( Ia) Ictericia, irritabilidad, digestivos, orina maloliente, fallo de medro Fiebre > 24 HORAS Tª > 40ºC Tª > 39ºC durante > 48 horas • CPP < 2 • CPP 2 • CPN 0,90 • CPP 3,3 • CPN 0,66 • CPP 4
  23. 23. FASE VERBAL ( Ia) Alteración de la orina, vómitos Síntomas miccionales Dolor lumbar Nueva incontinencia Dolor abdominal •CPP 1 •CPP 2,2-2,8 •CPP 3,6 •CPP 4,6 •CPP 6,3
  24. 24. FASE PREVERBAL Y VERBAL Probabilidad post-prueba de ITU en presencia de síntomas, incluso asociados, es inferior a 30%. La sospecha diagnóstica clínica requiere CONFIRMACIÓN con análisis de orina.
  25. 25. RECOMENDACIONES (A) La sospecha clínica de ITU en la población pediátrica, requiere CONFIRMACIÓN ANALÍTICA por poseer baja capacidad discriminativa. (A) Tanto en menores como en mayores de 24 meses con clínica sugestiva se recomienda la realización de un análisis de orina para descartar ITU.
  26. 26. MÉTODO DE RECOGIDA PUNCIÓN SP • Dolorosa, invasiva • No disponible. • Eco guiada, más exitosa. SONDAJE • Más fácil. • Contaminación. • No disponibilidad BOLSA PERINEAL: • Fácil • Disponible • Alto contaminación CHORRO LIMPIO • Lactantes: “al acecho” • Validez aceptable comparada con la PSP. METODO IDEAL Simple, válido, coste- efectivo y aceptable para niños y cuidadores.
  27. 27. MÉTODO DE RECOGIDA CONTROL DE MICCIÓN NO CONTROL DE MICCIÓN Orina limpia de mitad de chorro (B) Diagnóstico y tratamiento inmediato • Cateterismo y PSP (C) Diagnóstico y tratamiento no inmediatos •Bolsa perineal o al acecho (C) Análisis alterado: confirmación
  28. 28. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE  Tanto la refrigeración como los métodos químicos inhiben el crecimiento bacteriano durante las primeras 24 horas.  No diferencias de aislamientos ni sensibilidades.  Los conservantes químicos podrían modificar los parámetros de la tira reactiva (inconsistencia).  A temperatura ambiente; crecimiento bacteriano a partir de las 4 horas.  En muestras pequeñas los conservantes pueden inhibir el crecimiento bacteriano. (C) No demorar el procesamiento de la muestra más de 4 horas para no afectar al crecimiento bacteriano. (C) Si no pueden ser procesadas en 4 horas, refrigerar. (C) Si no es posible la refrigeración y la orina va a procesarse entre las 4 y 24 horas, pueden emplearse conservantes. - Volumen urinario mínimo. - No interpretar ciertos parámetros de la tira ( glucosa y nitritos)
  29. 29. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ORINA TIRA REACTIVA •Esterasa y nitritos: CPP 22, >> E. •Por separado: CPP 4, >S. •Ausencia de ambos: Muy baja probabilidad de urocultivo positivo MICROSCOPIA •Detección de bacteriuria y piuria: CPP 37. •No sustituye al uro por falsos negativos 9%. •El gram puede guiar el tratamiento empírico. CITOMETRIA DE FLUJO •No mejoría de resultados con respecto a la tira reactiva o la microscopía •Un resultado negativo podría descartar la ITU e influir en el inicio del tratamiento.
  30. 30. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NO CONTROL DE ESFINTER < 3 meses Microscopía, gram urgentes + Urocultivo Sospecha de ITU 1º Microscopia 2º Tira + Urocultivo Urgentes si riesgo de gravedad Fiebre sin foco en lactantes Bacteriuria o nitritos o leucocituria en orina fiable Urocultivo + Tratamiento
  31. 31. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONTROL DE ESFÍNTERES Tira reactiva Si dudas, microscopía Iniciar tratamiento si sospecha clínico- analítica tras recogida de urocultivo. Si clínica inespecífica y orina normal, no urocultivo ni tratamiento
  32. 32. RECOMENDACIONES  Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya disponibilidad de hacerlo. Especialmente: • Menores de 2 años o que no controlan la micción • Cuando se sospecha ITU de vías altas. • Riesgo de enfermedad grave. • Cualquier paciente en el que los parámetros de la tira sean dudosos o discordantes con la clínica.
  33. 33. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN PNA Duración fiebre Fiebre + analítica Diarrea Grados de Tª PNA PCT > 0,5- 0,6 IL-6 > 15 pg/ml ORINA PCR > 35 + PCT > 0,85  Se debe sospechar pielonefritis aguda ante la presencia de fiebre y afectación sistémica. (C) La elevación de PCR y/o PCT son sugestivas de pielonefritis. (D) Se debe sospechar PNA ante la elevación de IL-6 en orina. (B) Ante la ausencia de clínica junto con la normalidad analítica no se debe sospechar PNA. Los estudios analíticos ayudan al diagnóstico de localización aunque no son imprescindibles.
  34. 34. CRITERIOS DE INGRESO Hospitalización de paciente pediátrico
  35. 35. CRITERIOS DE INGRESO RIESGO DE BACTERIEMIA •Aspecto tóxico •Uropatías asociadas •Déficit inmunitario ALTERACIÓN FUNCIÓN •Afectación extensa •Baja reserva renal •Predictor de ERC MAL CONTROL TERAPÉUTICO •Vómitos •Deshidratación •Seguimiento adecuado
  36. 36. CRITERIOS DE INGRESO  < 3 meses.  Afectación del estado general.  Malformaciones de la vía urinaria: RVU, obstrucción, displasia, riñón único.  Inmunodeficiencia.  Alteraciones de la función renal.  Vómitos o intolerancia oral.  Deshidratación o mala perfusión  Cuidados o seguimiento deficiente.
  37. 37. MANEJO AGUDO  MANEJO AGUDO  TRATAMIENTO Precoz Oral Empírico Antibióticos  CRITERIOS DE INGRESO Alteración de la función Riesgo de bacteriemia Riesgo de mal seguimiento ITU FEBRIL IV CEFALOSPORINAS +/- AMPICILINA ( < 3 MESES) ORAL CEFALOSPORINAS CISTITIS AMOXI-CLAV CEFAS 7-14 DIAS 3-4 DIAS
  38. 38. MANEJO CRÓNICO Derivación al especialista Quimioprofilaxis: TMP / nitrofurantoína RVU alto grado Obstrucción IUR ( individualizar) Por sondaje puntual. Urocultivos de control: NO. Seguimiento.
  39. 39. FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL Infección urinaria recurrente Infección urinaria atípica Factores de riesgo de patología subyacente
  40. 40. ITU RECURRENTE Un episodio de PNA más otra ITU. Tres o más episodios de cistitis.  Síndrome febril grave o sepsis.  Flujo urinario escaso.  Masa abdominal o globo vesical.  Elevación de la creatinina plasmática.  No respuesta al antibiótico en 48 horas.  ITU por microorganismos diferentes a Escherichia coli. ITU ATÍPICA
  41. 41. FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA SUBYACENTE  Antecedente de ITUs previas.  Diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario.  Antecedentes familiares de anomalías del tracto urinario.  Globo vesical o masa abdominal  Elevación de la presión arterial.  Presencia de disfunción vesical o esfinteriana.  Lesiones de médula espinal.
  42. 42. INFECCIÓN CON RIESGO DE DAÑO RENAL ITU FEBRIL o <2 AÑOS Y NO ECO PRENATAL ECOGRAFÍA RENAL En fase aguda DMSA Diferida Opcional, si alteración ecográfica CUMS Si ECO o DMSA patológicas o antecedentes familiares de RVU INFECCIÓN URINARIA ATÍPICA ECOGRAFÍA RENAL En fase aguda DMSA Diferida Siempre CUMS Disfunción del tracto urinario y/o si existen alteraciones de la imagen INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE ECOGRAFÍA RENAL No en fase aguda, salvo menores de 6 meses DMSA Diferida Siempre CUMS Siempre
  43. 43. Tratamiento
  44. 44. BASES •Precoz: Más riesgo de PNA. •No diferencias en cicatrices. Inicio •Recurrencias, cicatrices, desaparición de la fiebre. Oral preferida (A) •Si mala tolerancia, mal estado general… Endovenoso en 2º lugar •Según el conocimiento de las resistencias locales. Antibiotico empírico •Cistitis: 3-4 días (A). •Pielonefritis: 7-14 días ( ). Duración:
  45. 45. Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales. ITU FEBRIL ORAL 1ª ELECCIÓN Cefalosporinas 3ª ALTERNATIVA Amoxi- clavulánico o cefalosporinas 2ª ITU AFEBRIL 1ª ELECCIÓN Amoxi- clavulánico Cefalosporinas de 1ª o 2ª ALTERNATIVA Fosfomicina Nitrofurnatoína TMP-SMX ITU FEBRIL IV 1ª ELECCIÓN Cefalosporinas 3ª ALTERNATIVA Aminoglucósido Amoxi- clavulánico Cefalosporinas 2ª MENORES DE 3 MESES Igual Asociar ampicilina por la posibilidad de infección por enterococo. ANTIBIÓTICOS ( )
  46. 46. OTRAS CONSIDERACIONES… AMINOGLUCÓSIDOS NLA Y ABSCESO RENAL  Se recomienda su administración dosis única diaria (A)  No diferencias en cuanto a eficacia ni a toxicidad  Disminuye costes, más sencillo, más fácil de cumplir  Tratamiento con dos antibióticos ( ):  Cefalosporinas de 3ª y aminoglucósidos.  Administración iv inicialmente. Oral tras mejoría (D)  Duración: 2-3 semanas  Evolución: Cicatrices 91%
  47. 47. TRATAMIENTO PREVENTIVO ¿Se puede prevenir la ITU?
  48. 48. PACIENTES SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES O FUNCIONALES •(A) No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica en pacientes con una sola ITU •(A) No se recomienda la administración de profilaxis a pacientes con bacteriuria asintomática • ( ) Valorar el uso de profilaxis individualmente en pacientes con infecciones urinarias recurrentes tras estudio que descarte anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario Existe DISCORDANCIA en los estudios con respecto a la eficacia de la profilaxis para disminuir el riesgo de recurrencia y cicatrices: •NICE: (Metaanálisis de 9 ECA) •NO PREVENCIÓN de la recurrencia ni daño renal. •Disminución de bacteriuria asintomática •ESTUDIO PRIVENT (Australia, N=576): ECA. •Disminución del riesgo de ITU sintomática y febril •Aumento de resistencias •NO diferencias en la progresión del daño renal.
  49. 49. PACIENTES CON RVU PRIVENT (ITU, 42% rvu) TMP-SMX vs placebo ECA (PNA+RVU II-IV) CMX vs observación ECA (RVU III-IV) Profilaxis vs endoscópico vs observación E CA (ITU febril +/- RVU I-III 38%) CMX o A-C vs Observación ECA (RVU I-III + ITU febril) CMX vs observación Menor incidencia de ITU y de daño renal en niñas con RVU III-IV tratadas. Pocos varones con grado IV. Menor incidencia de ITU en pacientes con RVU tratados sin alcanzar la significación estadística No diferencias en cuanto a recurrencia de PNA o cicatrices Diferencias en cuanto a recurrencia de ITU en varones con RVU III No diferencias en cuanto a recurrencia de ITU ni en la prevención de cicatrices
  50. 50. PACIENTES CON REFLUJO Niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo (B). Niños con RVU grado IV-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo ( ). No se recomienda la profilaxis en varones con RVU I-III ni en niñas con RVU I-II (A)
  51. 51. PACIENTES CON HIDRONEFROSIS •Baja incidencia de ITU: no recomendable ( ) HIDRONEFROSIS NO OBSTRUCTIVAS •Alta incidencia de ITU, sobre todo si dilatación ureteral: recomendable (C). HIDRONEFROSIS CON SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN ASOCIADA
  52. 52. PROFILAXIS EN PACIENTES A LOS QUE SE VA A REALIZAR SONDAJE No se recomienda el uso sistemático de profilaxis en población pediátrica que va a ser sometida a procedimientos diagnósticos que requieran sondaje (Cistoscopia, CUMS, ecocisto, urodinámica, r ecogida de muestras de orina). Se puede considerar en caso de riesgo de enfermedades asociadas ( cardiopatía), IUR, ITU atípica, sospecha de uropatía importante.
  53. 53. COMPARATIVA DE FÁRMACOS • Más eficaz • Menos resistencias •Menor eficacia •Menos efectos secundarios TMP-SMX CEFADROXIL NITROFURANTOINA
  54. 54. INDICACIONES DE FÁRMACOS Tener en cuenta los patrones de resistencia local a la hora de seleccionar la profilaxis antibiótica. Intentar seleccionar los de menor espectro de acción. Nitrofurantoína en mayores de 2-3 años. TMP/TMP-SMX en mayores de 2 meses. En menores de 2 meses: Amoxicilina o cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.
  55. 55. OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS Extracto de arándanos Higiene ano-genital Hábitos miccionales e intestinales Ingesta de líquidos
  56. 56.  NO existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones sobre el uso de arándanos, vacunas con uropatógenos y probióticos para la prevención de la recurrencia.  NO se ha demostrado utilidad de los hábitos de baño ( dirección, uso de jabón, limpieza tras la micción) para la prevención de la recurrencia.  Pacientes con infección recurrentes, mayor frecuencia de vaciamiento infrecuente, ingesta escasa de líquidos y estreñimiento.  Encopresis e incontinencia urinaria diurna se asocian con mayor riesgo de ITU •Las medidas preventivas orientadas e reducir las recurrencias de la ITU debe ser individualizadas en función del patrón de disfunción del tracto urinario o adquisición de malos hábitos así como encaminadas a conseguir un aporte de líquidos adecuado (C). •En pacientes con síntomas de disfunción del tracto urinario inferior se recomienda investigar y tratar la presencia de estreñimiento para prevenir la recurrencia(D).
  57. 57. UROCULTIVOS DE CONTROL ¿Son necesarios?
  58. 58. UROCULTIVOS DE CONTROL •Detectarla y tratarla no disminuye el riesgo de PNA y cicatrices •Puede incrementarse el riesgo, con tratamiento. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA •No es necesario si la evolución es favorable aún en pacientes de riesgo. •La persistencia de fiebre 48 horas no implica necesariamente falta de respuesta. UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO •Tras ITU, no recomendable ( ). •Con anomalías pero asintomáticos, tampoco recomendable UROCULTIVOS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
  59. 59. SEGUIMIENTO ¿Cuándo hay que hacer seguimiento de estos pacientes?
  60. 60. SEGUIMIENTO  Riesgo de recurrencia de infección urinaria ◦ En general el 92% de las recurrencias ocurren dentro del primer año. ◦ Varones: menores de 6 meses, prepucio no retraible. ◦ Niñas > 5 años con IRU, presentan síntomas de disfunción de tracto urinario.  Riesgo de nefropatía cicatricial tras ITU febril. 5-15% ◦ Relacionado con mayor edad, infecciones recurrentes y la presencia de reflujo de alto grado.  Riesgo de complicaciones: ERC e HTA. ◦ Bajo ◦ Relacionado con la extensión de las lesiones • Seguimiento durante 12 meses Varones menores de 12 meses con prepucio no retraible tras primera ITU • Investigar sobre los hábitos miccionales e intestinales Pacientes pediátricos con infecciones urinarias de repetición

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