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Abordando el sobrediagnóstico y sobretratamiento desde la Seguridad del Paciente

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Presentación de Aina Perelló. XXXIX Congreso de la semFYC "Con la familia y su comunidad" Abordaje del sobrediagnóstico y del sobretratamiento desde la seguridad del paciente. Viernes 10 de mayo Málaga. #sobredxtto

Publicado en: Salud y medicina
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Abordando el sobrediagnóstico y sobretratamiento desde la Seguridad del Paciente

  1. 1. Abordando el sobrediagnóstico y sobretratamiento desde la Seguridad del Paciente Aina Perelló Bratescu Médica de familia, CAP Larrard, Primària Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona Grupo Seguridad Paciente Semfyc Grupo Atdom Camfic #TINDERSIAP @aperebrat
  2. 2. Declaración de conflicto de interés • La ponente declara en su nombre que no tiene ningún potencial conflicto de interés con empresas privadas, laboratorios farmacéuticos ni becas o subvenciones públicas o privadas en relación con esta ponencia. • También declara que ha acudido a algún congreso con la inscripción pagada por la industria farmacéutica. • Ha participado como autora/ponente en publicaciones y jornadas sobre dolor con presencia de industria. • Y es amiga de uno o dos visitadores…
  3. 3. CALIDAD ASISTENCIAL 1)Adecuación Uso inapropiado 2) Indicación VPM (variabilidad de la práctica médica) 3) Calidad Técnica Siempre se ha hecho así 1. Hacer lo que hay que hacer 2. A quién/a qué hay que hacérselo 3. y bien satisfactoria y eficientemente (recursos disponibles) De acuerdo con las preferencias y expectativas racionales de los pacientes
  4. 4. Las dimensiones de la calidad de los sistemas sanitarios Efectividad Equidad Eficiencia Competencia Profesional Adecuación Accesibilidad Satisfacción del PacienteMejorar la Seguridad del Paciente
  5. 5. Proyecto NO hacer: La sobreutilización inadecuada de recursos sanitarios somete a los pacientes a un riesgo sin propiciar beneficio clínico suficiente, además de que supone sobrecostes. Lo que invertimos en unas actividades, lo dejamos de invertir en otras (tiempo del profesional, uso de la tecnología, prescripciones farmacológicas, intervenciones quirúrgicas,…): coste de oportunidad. Por esta razón, en los últimos años, se han elaborado por parte de las administraciones sanitarias, sociedades científicas, revistas científicas… las denominadas listas de lo que no hay que hacer como parte de una estrategia global de Menos es Más Medicina: Choosing wisely, Less is more medicine, Proyecto NO hacer.
  6. 6. Práctica clínica cotidiana I • Entrevista médico paciente: – Compartir problema de salud – Facilitar la comunicación y recogida de información. • Proceso de integración de información: – Signos y síntomas del paciente – Conocimientos médicos – Experiencia personal. • Generación de hipótesis diagnósticas: – Generales: fiebre – Específicas: IAM – Síndromes: nefrótico – Enfermedad: talasemia
  7. 7. Práctica clínica cotidiana II • Refinamiento de hipótesis: – Exploración física – Resultados de pruebas complementarias – Contrastar primero las hipótesis más probables e importantes • Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento. • Diagnóstico aceptable= coherente con signos y síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de incertidumbre asumible según las consecuencias de equivocación.
  8. 8. “Conseguir una buena práctica clínica no es fácil”
  9. 9. Uno aprende los patrones básicos
  10. 10. Los identificamos en nuevas situaciones...
  11. 11. Entonces podemos ver el patrón donde antes resultaba confuso...
  12. 12. Y empezamos a visitar pacientes, explorar, hacer pruebas, proponer tratamientos, evaluar… Desde la perspectiva de cada paciente… se sienten atendidos. Desde la perspectiva del profesional… damos una respuesta (hacer, tomar…)
  13. 13. Cuando se estudia el impacto en el conjunto de la población… NO ganamos años de vida y podemos generar daño.
  14. 14. Diagnosticar-Sobrediagnosticar Cuando un diagnóstico es innecesario hablamos de un sobrediagnóstico. Es un diagnóstico correcto, pero que no va tener una repercusión positiva en el pronóstico del paciente. No es un error diagnóstico ni un falso positivo. Es un diagnóstico inoportuno por precoz (Gérvas J). Un sobrediagnóstico supone un error en el pronóstico: no va a aportar ningún beneficio al paciente y va a recibir un tratamiento innecesario (sobretratamiento) que puede ocasionar daños. El hecho de asignar “una etiqueta” diagnóstica a un paciente: tiene unas implicaciones pronósticas y también unas consecuencias éticas y sociales que debemos considerar. Pérdida de autonomía, dependencia del sistema.
  15. 15. Rosa Magallón, #SIAPVALENCIA
  16. 16. De @martinfd78
  17. 17. Sobrediagnóstico-Sobretratamiento El sobrediagnóstico lleva a tratar innecesariamente: sobretratamiento. El sobretratamiento también puede suceder ante un diagnóstico correcto y oportuno. Ocurre cuando se recibe una intervención terapéutica a pesar que la relación entre los beneficios y los daños es desfavorable: • Iniciar tratamiento farmacológico antes de promover cambios de estilo de vida. • Caso de una mujer con demencia avanzada que sigue recibiendo tratamiento anticolinérgico. • Dar tratamiento con estatinas en prevención cardiovascular primaria en personas de edad avanzada.
  18. 18. Según la epistemología, plantear el sobrediagnóstico es una anomalía del paradigma Novoa Jurado A. Aspectos éticos del sobrediagnóstico: entre el utilitarismo y la ética de la responsabilidad. Aten Primaria. 2018;50(S2):13---19
  19. 19. No hacer en Atención Primaria La atención primaria (AP) es un lugar privilegiado para actuar en adecuar y minimizar el impacto de las actuaciones del sistema sanitario en la salud de los ciudadanos. La AP es la puerta de entrada al sistema sanitario, donde el médico se encuentra con el paciente y su familia en su contexto. Este encuentro permite una toma de decisiones compartidas y, a la par, comprometidas con la persona en su conjunto, más que con una determinada enfermedad o problema de salud.
  20. 20. Dificultades para el despliegue del NO HACER Si la evidencia demuestra que determinadas actividades NO aportan valor. Si los profesionales sanitarios queremos garantizar una atención sanitaria libre de daños. ¿Cuáles son las dificultades que tenemos?
  21. 21. El sistema sanitario impulsa la aplicación de guías de recomendaciones para orientar a sus profesionales a realizar las “mejores prácticas”. Cada dx, una guía. Las propias sociedades científicas, la industria farmacéutica o empresas de tecnologías sanitarias orientan hacia un mayor consumo de recursos en el manejo de las patologías: pruebas, tratamientos Promociona pruebas de cribado dirigidas a grupos de población de los cánceres más frecuentes (mama, próstata, pulmón, etc..) con evidencia cuestionable en términos poblacionales. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: SISTEMA SANITARIO
  22. 22. Plantea cambios cada vez más restrictivos de los criterios diagnósticos de determinadas enfermedades (diabetes, osteoporosis, HTA, colesterol): están más implicados en los principales casos de diagnóstico innecesario. Promociona incentivos, monetarios o no, induciendo comportamientos en los profesionales al intentar conseguir mejores puntuaciones con más pruebas o determinaciones o cambios de tratamientos, algunos de manera innecesaria. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: SISTEMA SANITARIO
  23. 23. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: PACIENTES Acceso a información sobre salud-enfermedad en medios de comunicación, redes sociales… sin contrastar Temores de la persona ante el propio proceso de envejecimiento. Temores de la persona ante el afrontamiento del sufrimiento. Intolerancia a la incertidumbre ante un malestar que no reconocen. Medicalizar para aliviar alguna situación de estrés personal, social, familiar o laboral.
  24. 24. Medicalización: Intentar primar la prevención secundaria y terciaria frente a prevención primaria. Los consejos de hábitos saludables: la práctica de ejercicio físico, una dieta mediterránea, el consejo anti tabáquico o la reducción de consumo de alcohol obtienen mejores resultados en salud que cualquier programa de cribado. La cultura de “lo nuevo es mejor” es otra creencia arraigada en la toma de decisiones de los propios profesionales. No siempre son más efectivas pero sí más caras. Es mejor descartar, que esperar y observar: “Cuanto más pruebas, mejor resultado”. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: SOCIEDAD
  25. 25. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: PROFESIONALES La falta de tiempo para dar una buena explicación al paciente. La práctica de una medicina defensiva por el riesgo a un posible litigio. Problemas con los sistemas de información: el acceso a la historia clínica previa o falta de datos adecuados del paciente sobre pruebas o tratamientos previos. La falta de conocimiento ante el rendimiento de las pruebas diagnósticas. Un manejo inadecuado de la incertidumbre especialmente en el ámbito hospitalario: inmediatez diagnóstica.
  26. 26. Factores promotores del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: PROFESIONALES La baja confianza del propio profesional ante una situación de incertidumbre del paciente. El manejo de situaciones atípicas con la práctica de la medicina del descarte (rule-out medicine) La demostración del profesional sanitario ante el paciente de solicitar una prueba “por el hecho de hacer algo”. La sobreestimación de los beneficios y la infraestimación de los riesgos de las pruebas diagnósticas Diagnósticos y tratamientos inducidos
  27. 27. @repunomada vía @elimonramirez
  28. 28. GPC, especialistas focales
  29. 29. No hacer – Prevención cuaternaria Promocionar la prevención cuaternaria, entendida como el conjunto de medidas que se toman para evitar, disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades sanitarias innecesarias. Las actividades sanitarias producen en general beneficio, pero también daños. La prevención cuaternaria tiene que ver con el hecho de que en medicina es más fácil revertir lo que se deja de hacer en defecto que lo que se hace en exceso. No hacer como estrategia frente al sobrediagnóstico y sobretratamiento
  30. 30. Volvemos a la consulta…
  31. 31. 33 En la atención en urgencias….NO…
  32. 32. Sociedad, Políticas de salud, Sistema sanitario Macro Organizaciones, servicios, equipos de atención primaria Meso Micro Práctica clínica individual NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.
  33. 33. Sociedad, Políticas de salud, Sistema sanitario Macro Meso Micro NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.
  34. 34. Y dónde debe actuar la prevención cuaternaria… SISTEMA Y SOCIEDAD Sobre las estrategias de invención de enfermedades y enfermos: “disease mongering”. MBE? Sobre las propuestas de redefinir y aumentar la prevalencia de las enfermedades. Sobre la promoción del tratamiento de problemas leves o de mediana gravedad como indicios de enfermedades más graves. Ejemplo: el síndrome del colon irritable; o la ansiedad, o niveles intermedios de colesterol…
  35. 35. Y dónde debe actuar la prevención cuaternaria… SISTEMA Y SOCIEDAD Sobre la transformación de los riesgos en enfermedades. Ejemplo: la osteoporosis, el síndrome por déficit de testosterona, la dislipemia, el déficit de vitamina D… Sobre el impacto de aumentar la preocupación sobre futuras enfermedades en poblaciones sanas. Ejemplo: la osteopenia, el desarrollo de demencia senil… Sobre el hecho de convertir los problemas personales y sociales en trastornos de salud diagnosticables y con necesidad de tratamiento. Ejemplo: convertir la timidez en fobia social…
  36. 36. Organizaciones, servicios, equipos de atención primaria Meso Micro Práctica clínica individual NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN DEL CAMBIO hacia la prevención cuaternaria.
  37. 37. Si no cambias nada, nada cambiará ¿Qué hago en consulta: x/7? Objetivo dejar de hacer: (x-1)/7
  38. 38. Piensa globalmente y actúa en tu consulta ¿Qué actividades podrías mejorar en tu consulta? Toma de conciencia: analíticas que solicitamos cada día, radiografías evitables, derivaciones con respuesta sin valor añadido al problema de salud … Empezar por un día a la semana, por una hora de la consulta… por tomar conciencia en pequeños gestos… ¿Qué estrategias te planteas para poner en marcha en relación con el sobretratamiento en consulta? Una propuesta sería revisar el manejo de antibióticos. Reconsiderar las pautas de analgesia: paracetamol, AINES … poco a poco adquiriendo nuevos hábitos de prescripción. La toma de conciencia es el primer paso para el cambio. La suma de todas las acciones, lleva a la mejora de la eficiencia del sistema.
  39. 39. Disponer de herramientas que ayuden a los profesionales en la toma de decisiones: Trasladar la información de los ensayos clínicos a formatos (p.ej. infografías) más intuitivos y sencillos que faciliten y ayuden a encontrar las mejores decisiones junto al enfermo. Mejorar las habilidades en comunicación de los profesionales y promover la toma de decisiones compartidas entre médico y paciente. Promover acciones que ayuden al cambio de prácticas innecesarias facilitando la implantación de recomendaciones de no hacer. Una ética de la responsabilidad para abordar la complejidad del razonamiento moral: “El desafío no es sólo demostrar que las ganancias superan las pérdidas, sino también mostrar cuidado y respeto para aquellos que pierden en las decisiones y reconocer aspectos que realmente importan a las personas.” Cambiar las estrategias: profesionales sanitarios
  40. 40. Activar la participación en los consejos de salud Abordar en los consejos de salud temas de prevención cuaternaria, de sobretratamiento y sobrediagnóstico Alfabetizar en salud: Conocer y debatir sobre un uso adecuado el sistema de salud contribuye a crear cultura de salud. Entrenar en la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes, discrepancia fundamentada Entrenar en la resolución de conflictos personales, y de convivencia que ayuden a mejorar la toma de decisiones en salud. Dar herramientas para gestionar la incertidumbre del binomio salud- enfermedad. Promover un espíritu crítico ante los medios de comunicación en temas de salud ¿Y qué podemos hacer desde los centros de salud? Implicar a la población
  41. 41. Implicar a los pacientes • Formar e Informar: Animar a participar en la Escuela de Salud
  42. 42. Surgen nuevos horizontes Sabiendo que la práctica médica se basa en una constante toma de decisiones, ¿cómo podemos mejorar ese proceso entre los actores del encuentro clínico? Hasta ahora pensábamos que tanto profesionales de la salud como pacientes tomaban decisiones racionales, pero la evidencia demuestra que no es del todo así.
  43. 43. Cambio de paradigma: silogismo Si todos los humanos son propensos a tomar decisiones irracionales, y todos los clínicos son humanos, entonces el manejo de la “irracionalidad” debe tener importantes implicaciones para la atención a nuestros pacientes y para la política sanitaria en nuestras sociedades. ¿Cómo surge la toma de decisiones irracionales?
  44. 44. Volvemos a la consulta Nuestros pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces explicar, tranquilizar, esperar y ver. Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). La toma de decisiones clínicas debe evitar ambos errores: el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algoritmos o protocolos y los temores a reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas.
  45. 45. La infografía de la Dra Otte ha sido adaptada y traducida al castellano por el Dr Carlos Aibar y el Dr Rafael Bravo. Os la sugerimos como un buen fondo de pantalla para el trabajo de consulta de cada día en la búsqueda de la salud, la sostenibilidad y la justicia social.
  46. 46. Los médicos especialistas (focales), con un profundo conocimiento de la patogénesis de las enfermedades, deberían tener menos influencia en cómo se definen las enfermedades. Los médicos de familia, que tienen un profundo conocimiento de cómo los diagnósticos afectan a los pacientes, sus familias y el sistema sanitario, y tienen que manejar las consecuencias de los diagnósticos, deberían tener más influencia. Los pacientes y las asociaciones deberían ser centrales en el proceso. Las definiciones rígidas de enfermedades deberían ser sustituidas por “umbrales para la discusión” entre médicos y pacientes. Los médicos deberían hacer más uso de los diagnósticos diferidos y deberían practicar revisiones de diagnósticos y tratamientos de forma regular.
  47. 47. La práctica clínica del “no hacer” es mejorar la toma de decisiones en el día a día para reducir el daño ligado a los cuidados. Pero ninguna estrategia se consigue en un solo día.
  48. 48. “Aún siendo precavido y cuidadoso, el cuerpo humano ha de presentar accidentes. Así, a veces se tiene un poco de diarrea y otras un poco de estreñimiento; un día sufre de digestión pesada y otra de pesadez de cabeza. Hay que ser cuidadoso y no precipitarse en tomar medicinas para eliminarlos, pues la naturaleza es suficiente para recuperar la salud. Si se comienza por curar el accidente pequeño, no te librarás de una de estas dos cosas: que tu acción sea negativa y contraria al curso de la naturaleza, aumentando el mal, o que tu acción sea correcta y favorable al curso de la naturaleza, pero entonces el cuerpo aprenda la holgazanería y se acostumbre a cumplir sus funciones sólo con ayuda de medicinas. Esto es comparable al que enseña a su bestia a ponerse en marcha cuando él se lo ordena. Así la bestia no se moverá hasta que el dueño se lo ordene. Queda claro pues, que lo correcto es frecuentemente dejar que la naturaleza siga su curso, y así se debe actuar con respecto de todos los asuntos que no encierren peligro". Mosch Ben Maimón (Maimónides) 1135-1204
  49. 49. “Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos , pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuando suspender o siquiera omitirlos.” Phillipe Pinel Un tratado sobre la locura 1801 (M Sintes, #SIAPVALENCIA) Agradecimientos: - Pilar Astier - Elena Serrano, Gemma Torrell

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