PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VM

PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS
RELACIONADAS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Cenário
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – 730 leitos
CTI (39 leitos) – Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva
UTI 1 14 leitos Clínicos e Cirúrgicos
UTI POCC 06 leitos (cirurgia cardíaca)

INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Mundo
Rosenthal et al. 2010
173 UTI
25 países
PAVM /1000 paciente-dia
Taxa Geral: 13,6
UTI Pediátrica: 5,5
UTI POCC: 9,3
UTI Geral: 14,7
UTI Neuro: 25,3
UTI Trauma: 51,7
INICC NNIS/NHSN
14,7 2,2 (P75%)

MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1) Cabeceira
elevada 30º a
45º
4) Circuito de
ventilação
5) Trocador de
umidade e calor
- HME
2) Higiene
oral 6) Fisioterapia
Respiratória
3) Pressão
balonete 15 to
25 mmHg

Torres et al. 1992
Orozco-Levi et al. 1995
Drakulovic et al. 1999
Grap. 2005
Balonov. 2007
Manutenção da Cabeceira Elevada 30° - 40°

Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
• Recomendação Nível II
• Controle intensivo: checagem 3 x D
• 2006 maio HO aromatizante bucal
• 2008 março escovação
• 2009 abril clorexidine
D'amico et al. 1998
Chan et al. 2007
Shi Z et al. 2013

Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
ANTES DEPOIS

Monitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas
• Controle intensivo: checagem 2 x D
• Pressão Balonete:
• 15 mmHg a 22 mmHg
• 24 cmH2O a 30 cmH2O
Rello et al. 1996
Guyton et al. 1997
Cook et al. 1998
Subramanian. 2006
Valencia et al. 2007

Sistema Aberto versus Sistema Fechado
Sistema
fechado de
aspiração de
secreções
respiratórias
Local
bastante
manipulado
Não instilar SF de rotina na aspiração

Filtros
MECÂNICOS: parar as partículas,
devido à pequena dimensão de
seus poros.
ELETROSTÁTICOS: atrair e
capturar as partículas carregadas,
eletrostáticamente
Tempo de troca do filtro:
•24 horas
•7 dias
CARACTERICAS TIPO DE FILTRO
Membrana Polipropileno Fibra de
cerâmica
Superfície de
condensação
Papel
impregnado
(CaCl2 )
Resina
hidrofóbica
Propriedade
principal
Umidificação da
inspiração
Filtração de
bactéria
Propriedade
secundária
Filtração da
partícula
Umidificação
parcial
Exemplo MedSize BB100 (Pall)
Principais características dos filtros umidificadores

• Prontuário (CI): Checagem 2 x D
Vraciu et al. 1977
Celli et al. 1984
Roukema et al. 1988
Ntoumenopoulos et al. 2002
Fisioterapia Respiratória

Estudo – Tese de Doutorado
5781 Observações
Média 10,7 (9,8 a 11,6)
Vieira. 2009

Tese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM
Análise Multivariada da associação entre realização dos CNFP e a ocorrência
de PAVM* e Fração Atribuída na População
Fração Atribuída
na População
Cuidados não farmacológicos de
prevenção OR CI95% P Value AFp % CI 95%
Realização Fisioterapia Respiratória 0.39 0.18 a 0.82 0.016 49 13 a 65
Manutenção da Cabeceira Elevada 0.57 0.33 a 0.99 0.047 9 0 a 13
Realização da Higiene Oral
Realizada Pressão Balonete 0.44 0.24 a 0.84 0.010 29 9 a 39
Não realizada Pressão Balonete 1.61 0.78 a 3.32 0.197
Realização da Pressão Balonete
Realizada Higiene Oral 0.42 0.21 a 0.85 0.016 32 8 a 44
Não realizada Higiene Oral 1.69 0.77 a 3.70 0.193
Manutenção HME** 1.14 0.66 a 1.99 0.637
Manutenção circuito Ventilação 1.30 0.68 a 2.49 0.433

PROTOCOLO MANEJO DE
PNEUMONIAS RELACIONADAS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
RESULTADOS

Taxas de Infecção Pré-Protocolo Assistencial (Dez/2005)

Protocolo Assistencial de Prevenção
• 1ª versão – 2006
• 2ª versão – 2011
• 3º versão – 2016
Solicitar Aspirado Traqueal Quantitativo e
Gram, Hemograma, Gasometria, Proteína C
Reativa (PCR basal) e Raio X de Tórax
e
Calcular CPIS
Não Sim
Fatores de Risco para
Resistência Bacteriana?
Suspeita Clínica: Infiltrado pulmonar novo,
iniciado há mais de 48hs após início de
ventilação mecânica, na presença de um ou mais
dos seguintes achados:
a) secreção traqueal purulenta,
b) febre
c) leucocitose
Cefepime
FATORES DE RISCO PARA A
RESISTENCIA BACTERIANA
- Hospitalização ≥ 5 dias,
- Internação prévia a pelo menos 90 dias,
- Uso prévio de antibióticos,
- Identificação prévia de germe
multiresistente,
- Hemodiálise nos últimos 30 dias
- Imunossupressão.
Dia 0
Primeira Escolha
Cefepime* + Amicacina
Ou
Meropenem+amicacina para paciente com 5 dias
ou menos de internação na UTI II
* Recomenda-se o uso em infusão estendida
CRITÉRIO PARA INCLUSÃO
DE VANCOMICINA
- Gram do aspirado traqueal
com presença de cocos
gram positivos
Paciente internado há mais de 5 dias na UTI II ou
colonizado ou infectado prévio por Acinetobacter ou
Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos?
Não
Sim
Polimixina B + Amicacina
Solicitar Proteína C Reativa (PCR
seguimento) e Raio X de Tórax
e
Recalcular CPIS*
O CPIS serve como critério objetivo de avaliação de melhora
clínica
Dia 3
Não Sim
Relação Proteína C
Reativa ≥ 0,8?
(PCR seguimento/PCR basal)
Cultura positiva? Cultura positiva?
Não Sim Não Sim
DOSES RECOMENDADDAS
Ampicilina+Sulbactam – 3,0g EV a
cada 6 horas.
Cefepime – 2g EV a cada 8 horas em
infusão de 3 horas.
Piperacilina+tazobactam – 4,5 g EV a
cada 8 horas em infusão de 4 horas.
Meropenem – 1-2 g, EV a cada 8 horas
em infusão de 3 horas.
Vancomicina – 1 g EV a cada 12 horas.
Amicacina – 15 mg/Kg EV em dose
única diária.
Polimixina – 15-30.000 Ui/kg/dia.
Divididas a cada 12 horas
Reavaliar
diagnóstico e
considerar
suspensão do
tratamento
Ajustar
antibióticos,
reconsiderar sítio
infeccioso e novas
culturas
Reconsiderar sítio
infeccioso e novas
culturas. Considerar
infiltrado não-
infeccioso
Desescalonar conforme
resultado de bacteriológico.
Considerar penetração ruim
do antibiótico, abscesso
pulmonar, empiema, SARA,
co-infecção ou
superinfecção
No 3° dia, a resposta
clínica deve ser um dos
critérios para a tomada de
decisão com relação à
terapia antimicrobiana,
associada à proteína C.
O CPIS é um indicador
objetivo que deve ser
mensurado para avaliar essa
resposta.

Protocolo Assistencial de Prevenção – Critérios Diagnósticos - ANVISA

Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO das PAVM
Resultados do Aspirado Traqueal Quantitativo
Ausência de crescimento bacteriano significativo
(quando houver crescimento < 105 UFC/mL)
≥ 105 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo.
Consultar antibiograma
Resultados do lavado bronco-alveolar
Ausência de crescimento bacteriano significativo
(quando houver crescimento < 104 UFC/mL)
≥ 104 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo.
Consultar antibiograma

Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
Medidas de prevenção de PAVM - “bundle” de prevenção:
1. Higienização das mãos conforme os 5 momentos preconizados pela OMS. A meta de
higiene de mãos é de 75% de adesão.
2. Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) com cabeceira elevada em 30º a 45º.
3. Manter filtro respiratório e circuitos do aparelho de VM no mesmo nível do tubo.
4. Manter circuitos de VM sem excesso de líquidos. Desprezar frequentemente os fluídos
acumulados nesses circuitos, utilizando técnica asséptica (usar luvas e higienizar as mãos
ao desconectar os circuitos).
5. Realizar higiene oral em todos pacientes em VM, através de escovação com dentifrício
três vezes ao dia, intercalado com aplicação de clorexidina aquosa (0,12%) duas vezes ao
dia.
6. Manter a pressão do BALONETE do tubo endotraqueal entre 20-25 mmHg. Realizar a
mensuração da pressão do balonete de 6 em 6 horas.
7. Realizar fisioterapia respiratória em todos os pacientes em VM. Promover exercícios
respiratórios ativos ou passivos.

Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores

Indicador 2006 2010 2015 Meta 2015
Taxa PAV (infecções /1000 pacientes-dia) - CCIH 18,3 8,2 3,2 3,0
Higiene das mãos no CTI - CCIH 30% 56% 63% 75%
Posição da cabeceira (30°) - CCIH 93% 88% 79% 80%
Posição dos filtros e circuitos de VM - CCIH 86% 82% 59% 80%
Ausência de líquido nos filtros e circuitos - CCIH 93% 94% 72% 80%
Higiene oral - CCIH 72% 91% 72% 80%
Medida do balonete - CCIH 68% 41% 77% 80%
Fisioterapia respiratória - CCIH 32% 71% 72% 80%

22
19.7
21.9
23.6
19.5
13.4
14.6
19.8
17.1
16.6
12.2
20.7
17.2
18.1
15.2
14.1
11.1
13
17.3
15.8
15.5
13.4
18.8
16.1
12.6
16.3
19.2
14.7
15.1
8.1
13.8
12.7
9.1
7.4
12.7
11.8
16
18.5
16.6 17.6
16
9.3
10.4
9.6
13.9
5.2
12.7
8.9
11.5
10.4
12
9.7
13.1
6.1 6.2
4.4
5.7
10.8
3.3
5
6.2
15.4
4.3
4.7
5.7
2.9
11
7.8
12.4
7.1
3.2
1.4
5.3
4.3
10.2
4.6
5.3
1.5
5.8
5.3
3.1
3.9
1.5
5.3
2.9
6.4
6.5
3.9
3.6
3.8
5.1
4.6
3.3
1.4
3.23
2.9
3.2
8.6
4.2
1.51.5
3.7
1.4
4.4
6.6
1.6
5.8
1.3
6.1
2.83.1
5.5
5
4
3.33
1.4
0
1.4
0
5
10
15
20
25
Jan/06 Apr/06 Jul/06 Oct/06 Jan/07 Apr/07 Jul/07 Oct/07 Jan/08 Apr/08 Jul/08 Oct/08 Jan/09 Apr/09 Jul/09 Oct/09 Jan/10 Apr/10 Jul/10 Oct/10 Jan/11 Apr/11 Jul/11 Oct/11 Jan/12 Apr/12 Jul/12 Oct/12 Jan/13 Apr/13 Jul/13 Oct/13 Jan/14 Apr/14 Jul/14 Oct/14 Jan/15 Apr/15 Jul/15 Oct/15
HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - UTIs Adulto
janeiro/2006 a dezembro/2015 (x1000 procedimento-dia VM - ‰)
Jan/2006 Dez/2015

Protocolo Assistencial de Prevenção – Redução de Mortes
120
27
44
14
0
50
100
150
2006 2015
Número de Casos Número de òbitos
77 %
68 %
N

OBRIGADO
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Ramiro Barcelos 2350
Porto Alegre – RS
Comissão de Controle de Infecção
L-cciexecutivo@hcpa.edu.br
Profa. Débora Vieira
dvieira@hcpa.edu.br

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