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Experiências Internacionais na Melhoria da Qualidade de Saúde e Segurança do Paciente

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Experiências Internacionais na Melhoria da Qualidade de Saúde e Segurança do Paciente

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Parte 1 da aula de Odet Sarabia, Diretora de Planejamento e Melhoria da Qualidade do Institute of Medical Science and Nutrition e Vice-presidente da Quality and Safety Mexican Society, durante o II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - evento do Qualisus - nos dias 13 e 14 de Agosto de 2013, no Ministério da Saúde, em Brasília.

Parte 1 da aula de Odet Sarabia, Diretora de Planejamento e Melhoria da Qualidade do Institute of Medical Science and Nutrition e Vice-presidente da Quality and Safety Mexican Society, durante o II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - evento do Qualisus - nos dias 13 e 14 de Agosto de 2013, no Ministério da Saúde, em Brasília.

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Experiências Internacionais na Melhoria da Qualidade de Saúde e Segurança do Paciente

  1. 1. DRA. ODET SARABIA GONZÁLEZ INTERNATIONAL WORKSHOP ON QUALITY AND SAFETY IN HEALTH CATRE BRASILIA BRAZIL AUGUST 12th 2013 INTERNATIONAL EXPERIENCES IN IMPROVING HEALTHCARE QUALITY AND PATIENT SAFETY MEXICO
  2. 2. •118 millones de personas •51.2% mujeres •48.8% hombres •2 millones de kilómetros cuadrados •32 Entidades Federativas MÉXICO
  3. 3.  Incorporar el programa de Seguridad de Paciente en todo el Sector Salud.  Disminuir los Eventos Adversos incluyendo la morbi-mortalidad por Infecciones nosocomiales. SISTEMA DE SALUD MEXICANO COMPLEJO
  4. 4. Nuevo Gobierno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2013 • Publicación del libro “Errar es humano” IOM. • Asamblea Mundial de la Salud, Aprobación de Resolución OMS Insta Edos Miembros a iniciar acciones. • 57va Asamblea Mundial de la Salud: Creación de la Alianza Mundial SP • Primer Reto “Una atención limpia es una atención más segura”. • Pacientes por la SP • Segundo Reto Mundial “Cirugía Segura Salva vidas”. • Red Panamericana de Pacientes por la Seguridad del Paciente • Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud. • Manual de Crisis en Seguridad del Paciente. • Curso Taller de Sensibilización a 32 Estados y Sector Salud. • 10 Acciones en SP. • Posicionamiento del tema con “Logotipo”. • Difusión del conocimiento: Boletín trimestral sobre SP y Manual • Indicadores en SP. • Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela (SiNRAECe) • Protocolos de investigación. • VENCER IMSS • Firma de declaración conjunta a favor del Primer Reto de la AMSP/OMS. • Inclusión del tema en PRONASA con objetivos y metas concretos. • Compromiso con 2º Reto. • Programa Sectoial • Campaña “Está en tus manos”. • Terminación Estudio IBEAS. • Inclusión de indicadores en SP en Acreditación y Certificación de unidades médicas • Red Mexicana de pacientes por la seguridad del paciente • Homologación Criterios Certificación con JCI por parte del CSG. • Hacia la práctica de la cirugía bariátrica segura. • Presentación resultados IBEAS. • Consejo de la Unión Europea, recomendaciones sobre la SP • Inclusión de materia de Seguridad en curriculum pregrado OMS • SIRAIS CONAMED Varios hospitales del Sector Salud • Inicio materia en Calidad y Seguridad en pregrado UNAM y Otras Privadas Sarabia O. • Curso virtual en calidad y seguridad del paciente • PROCESS Programa de Calidad Efectiva en servicios de salud. Nuevo Gobierno
  5. 5. DEFINICIONES 1. TRATO DIGNO, CUYAS CARACTERÍSTICAS SON: Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o acompañantes Amabilidad Efectiva: que se logre el resultado (efecto) esperado Eficiente: con el menor consumo de recursos posible Ética: de acuerdo con los valores socialmente aceptados Segura: con los menores riesgos posibles CALIDAD: 2. ATENCIÓN MÉDICA EFECTIVA EEFECTOS POSITIVOS SON: Resultados Indicadores 2001
  6. 6. 2002
  7. 7. 2003
  8. 8. 2003
  9. 9. 2003
  10. 10. Difusión del conocimiento a través de boletines impresos y en medio electrónico 2003
  11. 11. Reporte al Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Adversos 2004
  12. 12. SISTEMA NACIONAL DE REGISTRO Y APRENDIZAJE DE EVENTOS CENTINELA. • Números de Reportes: 332 • Estados que han reportado y número de casos por estado:  Zacatecas - 7  Aguascalientes - 5  Jalisco - 1  Chihuahua - 1  Veracruz - 4  Sinaloa - 129  Tabasco - 185 2004
  13. 13. Reporte de un año de Hospital General No. de Eventos reportados: 207 No. de Eventos por medicamento: 48 (23.19%) SinRAECeSinRAECe 2004
  14. 14. SinRAECe-EJEMPLO DE UN AÑO HOSPITAL GENERALSinRAECe-EJEMPLO DE UN AÑO HOSPITAL GENERAL Tipos de Eventos Adversos.Tipos de Eventos Adversos. 2004
  15. 15. SinRAECe-EJEMPLO DE UN AÑO HOSPITAL GENERALSinRAECe-EJEMPLO DE UN AÑO HOSPITAL GENERAL Eventos Centinela.Eventos Centinela. 2004
  16. 16. SinRAECe-EJEMPLO DE DOS AÑOS DOS HOSPITALES GENERALES 2004 2006 2004
  17. 17. Se produjo algún daño Sí 97 55.7 No 70 40.2 Sin especificar 7 4.0 Defunción en el 1.7% de los casos Prolongación de la estancia hospitalaria en 28 casos (17.2%) con una media de 4 días En el 54% de los pacientes en los que se produjo un EA por medicamentos estaban en edad productiva. 2004
  18. 18.  Estudio en el INER Prevalencia de Ev´s Ad´s: 9.1%.  Tipos de Eventos Adversos: • Tratamiento insuficiente o inadecuado • Complicaciones quirúrgicas o en procedimientos invasivos • Infecciones adquiridas en el hospital • Retraso en el diagnóstico o tratamiento • Reacción a medicamentos • Caída de pacientes  74% Potencialmente prevenibles  Herrera L. Chest 2005 Número 128 pp. 3900-3905 2005 INVESTIGACIÓN
  19. 19.  Estudio de la SIC, a través de la Dirección General de Evaluación del Desempeño, se documentó una prevalencia de eventos adversos de 11.8%.1  Los principales eventos adversos identificados fueron: a) Neumonía adquirida en el hospital (33.3%) b) Infección de la herida quirúrgica (25%) c) Infección por procedimientos médicos (20%) e) Otros (21.7%)1 1 Observatorio del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF. 2006 INVESTIGACIÓN
  20. 20. México alberga el evento de la presentación conjunta de la iniciativa "Una atención limpia es una atención más segura" en Cuba, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá el 21 de septiembre de 2007 – Ciudad de México, México re de 2007 – Ciudad de México, México 2007
  21. 21. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS Ministerio de Sanidad y Consumo de España • Estudio para la Medición de prevalencia de Eventos Adversos en 5 países de la región de Centro y Sudamérica. • Conocer la magnitud del problema. • Sensibilizar sobre el problema con datos duros. • 28 Hospitales de la Secretaría de Salud • Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú Estudio IBEAS 2007
  22. 22. 2.897 pacientes 0 Perdidos 2.010 Cribados negativos 887 Cribados Positivos 442 Falsos Positivos 52 Pacientes sin lesión (Incidente) 393 Pacientes con alguna lesión o complicación 169 con lesión más ligada a la enfermedad 224 pacientes con EA más ligado a la asistencia 30,6%30,6% 7,7%7,7% 13,6%13,6% 231 Efectos Adversos 8,0%8,0% I ANTECEDENTESI ANTECEDENTES2008 Aranaz, Aibar, Larizgoitia, Sarabia et al
  23. 23. Prevalencia: 8% Tipo de Eventos Adversos: Relacionados a procedimientos: 31.60% Relacionados con infecciones intrahospitalarias: 25.97% Relacionados a los cuidados: 8.23% Relacionados a medicamentos: 8.23% Relacionados al diagnó stico: 8.23 Otros: 17.74% Sarabia O. Aranaz J. Aibar C. Gonseth J, Larizgoitia I. SEGURIDAD 2008
  24. 24. Aibar C. Aranáz J. Sarabia O. SEGURIDAD2008
  25. 25. Prevenibles: 62.2% Gravedad de Eventos Adversos: Muerte: 2% Relacionados con la muerte: 5% Incapacidad absoluta: 18% Incapacidad severa: 13% Incapacidad leve o ninguna 62% Sarabia O. Aranaz J. Aibar C. Gonseth J. Larizgoitia I Larizgoitia I. 2008
  26. 26. 30.30% 6.90% 32.00% 21% 10.00% <1 year 1-15 years 16-45 years 46-65 years >65 years RELACIÓN PREVALENCIA EVENTOSADVERSOS/EDADPACIENTES Sarabia O. Aranaz J. Aibar C. Gonseth J. Larizgoitia I 2008
  27. 27. No aumentó la estancia 16.5% Parte de la hospitalización o toda se debió al evento adverso 66.0% Causó reingreso 17.6% Total 100,0% Media días incremento de hospitalización secundarios a EA: 15.2 días Sarabia O. Aranaz J. Aibar C. Gonseth J. Larizgoitia I 2008
  28. 28. Campaña de higiene de manosCampaña de higiene de manos 2008
  29. 29. Campaña de higiene de manosCampaña de higiene de manos 2008
  30. 30. Campaña de higiene de manosCampaña de higiene de manos 2008
  31. 31. Campaña de higiene de manosCampaña de higiene de manos2008
  32. 32. Eventos adversos a través de quejas médicas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.  127 casos  30% eventos adversos.  87% prevenibles.  Servicios más vulnerable: urgencias.  No se dijo la verdad al paciente: 60% Ruelas, E. Tena, C. Sarabia, O. et. al. Cirugía y Cirujanos, mayo 2008. 2008
  33. 33. RED MEXICANA DE PACIENTES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, A.C. MISIÓN: Pacientes, familias, defensores, instituciones y profesionales de la salud trabajando juntos por la seguridad del paciente. VISIÓN: Que en México, todo paciente reciba una atención a la salud en forma segura dentro del Sistema Nacional de Salud, en los sectores público, social y privado. Fundada 6 Octubre 2008 Acciones: observatorio de prevención de muerte materna, monitoreando las políticas publicas, dando voz a pacientes afectados y dando recomendaciones. 2008
  34. 34. COMPROMISO SEGUNDO RETO DE LA OMS 2008-2009
  35. 35. ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE UNIDADES DE SALUD CON CRITERIOS DE SEGURIDAD PARA LOS PACIENTES. 2009
  36. 36. VERSIÓN WEB DEL SIRAIS CONAMED-OPS-SICALIDAD 2009
  37. 37. El futuro está en las nuevas generaciones…. 2010
  38. 38. DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE INCENTIVOS ENFOCADO A LA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Y FORTALECIMIENTO DE LA SEGURIDAD PARA LOS PACIENTES EN MÉXICO • ENFOQUE: • SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓN DURANTE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS PROYECTO DE MEJORA ENPROYECTO DE MEJORA EN SUPERVISIÓN DE PERSONAL ENSUPERVISIÓN DE PERSONAL EN FORMACIÓNFORMACIÓN 2010
  39. 39. ¿Qué es un MIP de Guardia A? Significa que soy el primero en ir al hospital, soy el primero en quedarme una noche en el hospital. Soy el primero de todos en sentir ese estrés de decir “no se ni &/°?@?¡’?$% ”, “¿que voy a hacer?”, “¿como se hacían las notas?”, etc, etc, etc. No tengo miedo… digamos que estoy petrificado. Y a mi me tocó sacarle sangre… pobrecito paciente, tuvo que enfrentar las consecuencias de mis manos inexpertas pero bueno, ¿tengo que practicar, no? al final y después de un par de intentos fallidos, pedí ayuda a los internos viejos. Termino esta entrada con una frase dicha por un doctor del hospital en donde estoy haciendo mi internado: “Prepárense, porque el Viernes… a las 7 am… ustedes son Amos y Señores de este Hospital” ME DESPIDO. Ya solo me quedan 122 guardias. PROYECTO DE MEJORA DE LAPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL ENSUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNFORMACIÓN 2010
  40. 40. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  41. 41. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  42. 42. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  43. 43. PROYECTO DE MEJORA DE LAPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL ENSUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNFORMACIÓN 2010
  44. 44. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  45. 45. Hospital de 289 camas Público Tercer Nivel de Atención Se invitó a participar a 500 profesionales de la salud vinculados con la supervisión de personal en formación durante procedimientos Respuesta 391 cuestionarios (78.2%) respondidos al inicio y 429 al final (85.8%). PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  46. 46. Herramientas: • Cuestionario sobre incentivos • Cuestionario clima de seguridad modificado • Decálogo • Cinco Acciones en SP para profesores durante procedimientos • Cinco Acciones en SP para personal en formación durante procedimientos. • Bitácora de procedimientos médicos y quirúrgicos realizados por personal de salud en formación PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  47. 47. CUESTIONARIO PERCEPCIÓN CLIMA DE SEGURIDAD • AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality de EEUU) se le integraron ítems dirigidos a verificar si las acciones educativas que se realizan en la unidad consideran a la seguridad del paciente PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  48. 48. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  49. 49. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  50. 50. DECÁLOGO PARA UNA ATENCIÓN MÉDICA SEGURA 1. El bienestar de mis pacientes y su seguridad son mi prioridad 2. Fomento que el personal en formación otorgue una atención médica segura. 3. Aseguro que los pacientes, colegas, el personal en formación y demás trabajadores de la salud entiendan mis indicaciones e información relevante sobre mis pacientes. 4. Tengo disposición para contestar dudas a pacientes, colegas, personal en formación y demás trabajadores de la salud. 5. Tomo en cuenta factores humanos como el cansancio y la prisa para prevenir los eventos adversos y garantizar una atención segura. 6. Hablo con la verdad a los pacientes, colegas, personal en formación y demás trabajadores de la salud. 7. Admito mis errores y busco la manera de evitar cometerlos nuevamente 8. No culpo a otros por mis errores 9. Mi práctica clínica la hago siempre tomando como referencia a la MBE. 10. Si tengo duda sobre un diagnóstico, tratamiento, procedimiento o pronóstico de un paciente, investigo y solicito apoyo a profesionales con mayor experiencia. VALORES: RESPONSABILIDAD HONESTIDAD CONOCIMIENTO 2010
  51. 51. ACCIONES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE EN PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR EL PERSONAL EN FORMACIÓN PROFESORES 1.Soy claro y respetuoso al asignar tareas. 2.Antes de realizar un procedimiento o supervisarlo siempre repaso con el personal en formación: •La técnica •Los riesgos •Los datos de alarma que debemos monitorear antes, durante y posterior al procedimiento. 3.Al terminar los procedimientos siempre repaso con el personal en formación: •Las indicaciones •Los datos de alarma que pudieran presentarse •El plan de acción en caso de presentar complicaciones. 4.Doy seguimiento a la evolución de los pacientes mantenimiento comunicación con el personal en formación. 5.Aseguro que el personal en formación entienda mis indicaciones e información relevantes sobre mis pacientes. VALORES RESPONSABILIDAD HONESTIDAD CONOCIMIENTO 2010
  52. 52. ACCIONES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE EN PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR EL PERSONAL EN FORMACIÓN ESTUDIANTES 1.Sigo las tareas que me han asignado agotando mis dudas con superiores que poseen mayor experiencia que yo. 2.Conozco el límite de mis habilidades, no realizo procedimientos para los que no estoy suficientemente entrenado sin supervisión, y cuando es necesario pido ayuda. 3.Antes de realizar un procedimiento o supervisarlo siempre repaso con un superior: •La técnica •Los riesgos •Los datos de alarma que debemos monitorear antes, durante y posterior al procedimiento. 4.Al terminar los procedimientos siempre repaso con un superior: •Las indicaciones •Los datos de alarma que pudieran presentarse •El plan de acción en caso de presentar complicaciones. 5.Doy seguimiento a la evolución de los pacientes mantenimiento comunicación con el personal en formación. VALORES RESPONSABILIDAD HONESTIDAD CONOCIMIENTO 2010
  53. 53. 2010
  54. 54. BITÁCORA PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  55. 55. MEJORA DE LA SUPERVISIÓN PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  56. 56. Ejemplos de complicaciones: lesión pleura, bacteriemias, sangrado. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  57. 57. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  58. 58. PERCEPCIÓN DEL CLIMA *p 0.11 PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  59. 59. SERVICIO PARTICIPACIÓN CUMPLIMIENTO PERCEPCIÓN DEL CLIMA DE SEGURIDAD Ponderación por tamaño de grupo MEJORA ABSOLUTA PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  60. 60. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  61. 61. PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  62. 62. MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓN DURANTE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS DERMA ORTOPEDIA ORL 2010
  63. 63. ENTREGA DE RECONOCIMIENTO AL JEFE DEL SERVICIO GANADOR: OTORRINOLARINGOLOGÍA. 2010
  64. 64. CÁLCULO RAITING DE SUPERVISORES R= PPSxMxS (fr c) Raiting de supervisores= Porcentaje de procedimientos supervisados por médico por servicio ( factor de corrección de acuerdo al tipo de procedimiento realizado por servicio) PROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓNPROYECTO DE MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓNDEL PERSONAL EN FORMACIÓN 2010
  65. 65. 5 MÉDICOS FINALISTAS 1 GANADOR MEJORA DE LA SUPERVISIÓN DEL PERSONAL EN FORMACIÓN DURANTE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS 2010
  66. 66. 2011
  67. 67. PND: Acceso al derecho a la salud 2013
  68. 68. 2013
  69. 69. MÉDICOSMÉDICOS RESIDENTESRESIDENTES ENFERMERASENFERMERAS INTERNOSINTERNOS CONCLUSIONESCONCLUSIONES
  70. 70. ATENCIÓN CENTRADAATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTEEN EL PACIENTE CALIDADCALIDAD SEGURIDADSEGURIDAD CONCLUSIONESCONCLUSIONES
  71. 71. CONCLUSIONESCONCLUSIONES PUNTOS CLAVE PARA EL ÉXITO 1.VOLUNTAD POLÍTICA YCONTINUIDAD EN EL TRABAJO PARA LOGRAR AVANCES CONSTANTES. 2.DESARROLLO DE CULTURA PRO CALIDAD Y SEGURIDAD. 3.ÉNFASIS EN LA INVESTIGACIÓN. 4.CONSIDERAR INVERTIR EN LAS NUEVAS GENERACIONES. 5.COMPROMISO TRIPARTITA.
  72. 72. REFLEXIÓNREFLEXIÓN The difficult is what takes a little time; the impossible is what takes a little longer,“ Fridjof Nansen, 1922 Nobel Peace Prize

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