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Pae neonatal Sepsis

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Proceso de atención de enfermería
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PEDIATRICA
I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL CLIENTE/PACIENTE
A. INICIALES
 Edad: 1 día
 Sexo: Masculino
 Peso: 3046 gr.
 Dirección: AV/ petrolera
 Fecha de ingreso: 08/12/14.
 Fecha de entrevista: 09/12/14
 Informante: Madre.
 Fecha y lugar de nacimiento: 08/12/14 en domicilio AV/Petrolera.
B. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL
 Parto domiciliario.
 Sepsis neonatal.
 Ictericia neonatal.
C. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL
Ninguna.
Proceso de atención de enfermería
II. DESCRIPCION CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO
A. Definición. Fisiopatología, signos y síntomas de cada diagnostico
SEPSIS NEONATAL
DEFINICIÓN.
Es una infección bacteriana generalizada en el torrente sanguíneo que es caracterizado por
signos y síntomas de infección sistémica, resultante de una invasión y proliferación de
bacterias, hongos, virus a través de la circulación, que determinan un estado tóxico
generalizado, en el que ocurre 2 o más focos infecciosos alejados entre sí. Al primer
consenso sobre sepsis que la definió como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
aceptando la presencia del mismo con 4 criterios básicos: Distermia, taquipnea, taquicardia
y bradicardia y alteraciones patológicas significativas de la formula blanca como ser la
leucocitosis en menores de un año. Esto síndrome se presenta en las primeras 72 horas. El
término sepsis se utiliza como sinónimo de septicemia y con él se identifican aquellos casos
en los cuales el hemocultivo fue negativo o no se realizó, pero existen suficientes
evidencias que el neonato cursa con infección generalizada o sepsis clínica.
Recién nacido meconiado
ETIOLÓGIA.
En los países desarrollados, el predominio corresponde al estreptococo Beta hemolítico del
grupo B llegando hasta el 70% en algunos reportes seguidos de escherichia coli, listeria
monocytogénesis, otros estreptococos, enterecocos, estafilococos aureus, pseudomonas ,
serratia, klebsiella y proteus. En nuestro país, en relación a sepsis precoz, existen aislados
Proceso de atención de enfermería
repostes retrospectivos que sugieren el predominio de Gram negativos. En la sepsis
nosocomial se detecta cada vez con mayor frecuencia estafilococos epidermidis y candida
albicans.
FISIOPATOLÓGIA.-
Existe una relación especial inmunológica del recién nacido que en cuanto a mecanismos
inespecíficos, tienen disminuida la respuesta inflamatoria, la actividad fagocitaria, la
actividad del sistema reticuloendotelial y los niveles del complemento. La piel del recién
nacido tiene incrementada su permeabilidad debido a la menor producción de ácidos grasos
libres y su PH alcalino. En cuanto a mecanismos específicos, se conoce que al nacimiento
la dotación de la Ig A es nula, ya que la misma no atraviesa la placenta y su producción
empieza a los dos meses de vida extrauterina. La cantidad de Ig M al nacer, es al rededor
del 10% de los niveles de una persona adulta y responde únicamente a la producción fetal
iniciada alrededor de las semanas 31 y 32 de la gestación, ya que tampoco se transfiere de
la madre al feto, a través de la placenta. La dotación de Ig G es favorable después de la
semana 32, cuando se inicia la transferencia materna, además de que el feto inicia a
producirla tempranamente, desde la decimosexta semana de gestación. La Ig G atraviesa la
placenta y se distribuye uniformemente por gradiente por concentración, motivo por el cual
al nacimiento de término, la cantidad de Ig G en sangre en cordón, es la misma que en la
circulación materna. Todos los factores mencionados, tienen mayor déficit a medida que
menor es la edad gestación del neonato.
FACTORES PREDISPONENTES PARA LA SEPSIS.-
FACTORES MATERNOS FACTORES DEL RECIÉN NACIDO
 Edad
 Hipertensión arterial materna
 Multiparidad
 Duración de la gestación
 Control prenatal
 Toxemia
 Resolución del parto séptico,
 Sexo masculino
 Prematuros
 Peso bajo al nacer
 Vitalidad o depresión
 Maniobras de reanimación
empleadas (intubación
endotraqueal, respiración boca a
Proceso de atención de enfermería
distócico con manipulación, con
instrumentación
 Ruptura prematura de membranas por
más de 12 horas
 Fiebre materna
 Infección materna sobre todo ITU
 Corioamnionitis
 Número de tactos vaginales más de 6
 Parto en condiciones sépticos
 Líquido amniótico anormal ( fétido,
meconio turbio)
boca)
 Procedimientos invasivos:
catéter umbilical, venoclisis y
sondas
 Aspiración de meconio o sangre
materna
 Mal formaciones congénitas
graves (SNC. SGI. SGU. SCV.)
CLASIFICACIÓN.-
SEPSIS TEMPRANA.
Cuya mortalidad es más elevada la adquisición de la infección es por vía transplacentaria,
virus, listeria, treponema o ascendente, debido al proceso infeccioso del amnios o ruptura
prematura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, tactos frecuentes,
sufrimiento fetal o depresión neonatal.
Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en piel, ombligo, conjuntivas o
nasofaringe y a partir de allí, la infección se disemina a órganos internos por la escasa
capacidad del neonato para limitar y aislar al foco infeccioso. El segundo foco infeccioso
suele instalarse, en pulmones aparato digestivo o sistema nervioso central y
ocasionalmente, en articulaciones, riñones o tejido celular subcutáneo. Y se inicia en la
primera semana. Como un antecedente principal es la ruptura prematura de membranas. Y
también se considera las primeras 72 horas de vida.
Proceso de atención de enfermería
SEPSIS TARDIA.-
Es frecuente que esté involucrado el sistema nervioso central. Y aparece luego de la
primera semana en esta menos frecuente los antecedentes prenatales. A la vez también se
considera entre los 8 y 28 días de edad.
SEPSIS NOSOCOMIAL.-
La contaminación se debe a la utilización de materiales y equipo no estéril, estancia
prolongada y manipulación hospitalaria, pudiéndose encontrar a gérmenes que conforman
la flora patógeno del servicio hospitalario correspondiente que se pueda manifestar luego
del alta hospitalaria
MANIFESTACIONES CLINICAS.-
 SÍNTOMAS GENERALES
 Rechazo al alimento o succión débil
 Distermia más frecuente, hipotermia
 Palidez
 Quejido
 Apatía
 Piel bañado de meconio
 Escleroderma
Pueden existir focos infecciosos como ser:
 Gastroenteritis
 Onfalitis
 Conjuntivitis
 Neumonía
 Meningitis
 Piodermitis
 Otitis
 Artritis
Proceso de atención de enfermería
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
 Taquicardia
 Estado de shock
 Compromiso de perfusión distal
 Llenado capilar > 2 segundos y cianosis
 MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
 Dificultad respiratoria
 Taquipnea
 Periodos de apnea
 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
 Letárgico o somnoliento
 Convulsiones
 Irritabilidad
 Temblores
 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
 Emesis
 Diarrea
 Distención abdominal
 Hepatoesplenómegalia
 Ictericia
También pueden presentarse hipotensión arterial, petequias, rash cutáneo, sangrado
digestivo, llanto agudo o abombamiento fontanela o síntomas específicos como la diarrea,
vómitos y convulsiones es frecuente que los familiares e incluso los médicos, no encuentren
una situación concreta que describir y señalar que él bebe se ve mal o esta triste. Como se
aprecia fácilmente, la misma sintomatología puede presentarse en problemas de
insuficiencia respiratoria, padecimiento hematológicos trastornos del sistema nervioso
central, meningitis- kernicterus- hipoglicemia, infecciones prenatales y otras situaciones
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Pae neonatal documente

  • 1. Proceso de atención de enfermería PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PEDIATRICA I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL CLIENTE/PACIENTE A. INICIALES  Edad: 1 día  Sexo: Masculino  Peso: 3046 gr.  Dirección: AV/ petrolera  Fecha de ingreso: 08/12/14.  Fecha de entrevista: 09/12/14  Informante: Madre.  Fecha y lugar de nacimiento: 08/12/14 en domicilio AV/Petrolera. B. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL  Parto domiciliario.  Sepsis neonatal.  Ictericia neonatal. C. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL Ninguna.
  • 2. Proceso de atención de enfermería II. DESCRIPCION CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO A. Definición. Fisiopatología, signos y síntomas de cada diagnostico SEPSIS NEONATAL DEFINICIÓN. Es una infección bacteriana generalizada en el torrente sanguíneo que es caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, resultante de una invasión y proliferación de bacterias, hongos, virus a través de la circulación, que determinan un estado tóxico generalizado, en el que ocurre 2 o más focos infecciosos alejados entre sí. Al primer consenso sobre sepsis que la definió como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica aceptando la presencia del mismo con 4 criterios básicos: Distermia, taquipnea, taquicardia y bradicardia y alteraciones patológicas significativas de la formula blanca como ser la leucocitosis en menores de un año. Esto síndrome se presenta en las primeras 72 horas. El término sepsis se utiliza como sinónimo de septicemia y con él se identifican aquellos casos en los cuales el hemocultivo fue negativo o no se realizó, pero existen suficientes evidencias que el neonato cursa con infección generalizada o sepsis clínica. Recién nacido meconiado ETIOLÓGIA. En los países desarrollados, el predominio corresponde al estreptococo Beta hemolítico del grupo B llegando hasta el 70% en algunos reportes seguidos de escherichia coli, listeria monocytogénesis, otros estreptococos, enterecocos, estafilococos aureus, pseudomonas , serratia, klebsiella y proteus. En nuestro país, en relación a sepsis precoz, existen aislados
  • 3. Proceso de atención de enfermería repostes retrospectivos que sugieren el predominio de Gram negativos. En la sepsis nosocomial se detecta cada vez con mayor frecuencia estafilococos epidermidis y candida albicans. FISIOPATOLÓGIA.- Existe una relación especial inmunológica del recién nacido que en cuanto a mecanismos inespecíficos, tienen disminuida la respuesta inflamatoria, la actividad fagocitaria, la actividad del sistema reticuloendotelial y los niveles del complemento. La piel del recién nacido tiene incrementada su permeabilidad debido a la menor producción de ácidos grasos libres y su PH alcalino. En cuanto a mecanismos específicos, se conoce que al nacimiento la dotación de la Ig A es nula, ya que la misma no atraviesa la placenta y su producción empieza a los dos meses de vida extrauterina. La cantidad de Ig M al nacer, es al rededor del 10% de los niveles de una persona adulta y responde únicamente a la producción fetal iniciada alrededor de las semanas 31 y 32 de la gestación, ya que tampoco se transfiere de la madre al feto, a través de la placenta. La dotación de Ig G es favorable después de la semana 32, cuando se inicia la transferencia materna, además de que el feto inicia a producirla tempranamente, desde la decimosexta semana de gestación. La Ig G atraviesa la placenta y se distribuye uniformemente por gradiente por concentración, motivo por el cual al nacimiento de término, la cantidad de Ig G en sangre en cordón, es la misma que en la circulación materna. Todos los factores mencionados, tienen mayor déficit a medida que menor es la edad gestación del neonato. FACTORES PREDISPONENTES PARA LA SEPSIS.- FACTORES MATERNOS FACTORES DEL RECIÉN NACIDO  Edad  Hipertensión arterial materna  Multiparidad  Duración de la gestación  Control prenatal  Toxemia  Resolución del parto séptico,  Sexo masculino  Prematuros  Peso bajo al nacer  Vitalidad o depresión  Maniobras de reanimación empleadas (intubación endotraqueal, respiración boca a
  • 4. Proceso de atención de enfermería distócico con manipulación, con instrumentación  Ruptura prematura de membranas por más de 12 horas  Fiebre materna  Infección materna sobre todo ITU  Corioamnionitis  Número de tactos vaginales más de 6  Parto en condiciones sépticos  Líquido amniótico anormal ( fétido, meconio turbio) boca)  Procedimientos invasivos: catéter umbilical, venoclisis y sondas  Aspiración de meconio o sangre materna  Mal formaciones congénitas graves (SNC. SGI. SGU. SCV.) CLASIFICACIÓN.- SEPSIS TEMPRANA. Cuya mortalidad es más elevada la adquisición de la infección es por vía transplacentaria, virus, listeria, treponema o ascendente, debido al proceso infeccioso del amnios o ruptura prematura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, tactos frecuentes, sufrimiento fetal o depresión neonatal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en piel, ombligo, conjuntivas o nasofaringe y a partir de allí, la infección se disemina a órganos internos por la escasa capacidad del neonato para limitar y aislar al foco infeccioso. El segundo foco infeccioso suele instalarse, en pulmones aparato digestivo o sistema nervioso central y ocasionalmente, en articulaciones, riñones o tejido celular subcutáneo. Y se inicia en la primera semana. Como un antecedente principal es la ruptura prematura de membranas. Y también se considera las primeras 72 horas de vida.
  • 5. Proceso de atención de enfermería SEPSIS TARDIA.- Es frecuente que esté involucrado el sistema nervioso central. Y aparece luego de la primera semana en esta menos frecuente los antecedentes prenatales. A la vez también se considera entre los 8 y 28 días de edad. SEPSIS NOSOCOMIAL.- La contaminación se debe a la utilización de materiales y equipo no estéril, estancia prolongada y manipulación hospitalaria, pudiéndose encontrar a gérmenes que conforman la flora patógeno del servicio hospitalario correspondiente que se pueda manifestar luego del alta hospitalaria MANIFESTACIONES CLINICAS.-  SÍNTOMAS GENERALES  Rechazo al alimento o succión débil  Distermia más frecuente, hipotermia  Palidez  Quejido  Apatía  Piel bañado de meconio  Escleroderma Pueden existir focos infecciosos como ser:  Gastroenteritis  Onfalitis  Conjuntivitis  Neumonía  Meningitis  Piodermitis  Otitis  Artritis
  • 6. Proceso de atención de enfermería  MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES  Taquicardia  Estado de shock  Compromiso de perfusión distal  Llenado capilar > 2 segundos y cianosis  MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS  Dificultad respiratoria  Taquipnea  Periodos de apnea  MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS  Letárgico o somnoliento  Convulsiones  Irritabilidad  Temblores  MANIFESTACIONES DIGESTIVAS  Emesis  Diarrea  Distención abdominal  Hepatoesplenómegalia  Ictericia También pueden presentarse hipotensión arterial, petequias, rash cutáneo, sangrado digestivo, llanto agudo o abombamiento fontanela o síntomas específicos como la diarrea, vómitos y convulsiones es frecuente que los familiares e incluso los médicos, no encuentren una situación concreta que describir y señalar que él bebe se ve mal o esta triste. Como se aprecia fácilmente, la misma sintomatología puede presentarse en problemas de insuficiencia respiratoria, padecimiento hematológicos trastornos del sistema nervioso central, meningitis- kernicterus- hipoglicemia, infecciones prenatales y otras situaciones
  • 7. Proceso de atención de enfermería con las que es necesario establecer diagnóstico diferencial basada en la cuidadosa evaluación de la historia perinatal. COMPLICACIONES. Como consecuencia del profundo trastorno orgánico que se presenta, son frecuentes las complicaciones en el equilibrio hidroelectrolítico y acido base así con la afectación secundaria a la función renal y cardiopulmonar. Las secuelas neurológicas pueden ir desde déficit neurosensorial hasta parálisis cerebral infantil de diverso grado y meningoencefalitis, estado de shock, coagulación intravascular diseminada, ictericia e hipoglicemia. DIAGNÓSTICO. Se establece fundamentalmente por el cuadro clínico descrito y se confirma mediante el hemocultivo. Los exámenes de laboratorio necesarios son: hemograma completo, proteína C reactiva cuantitativa, estudio citoquimico+ y cultivo del líquido cefalorraquídeo, el hemograma es inespecífico y aunque el descenso marcado de la hemoglobina es compatible con un proceso infeccioso hemolítico, también existen otras causas de anemia en la edad neonatal. La trombocitopenia es un dato inespecífico, tardío y se observa en más de la mitad de los casos de sepsis, particularmente si son candidiasis, las alteraciones de los leucocitos son sugestivas de cantidades absolutas a menores a 4.000/mm3 o mayores a 34.000/mm3. Pero mayor especificad y sensibilidad se reconoce al conteo del número absoluto de neutrófilos por debajo de 1.750/mm3 y al índice de neutrófilos inmaduros/ y neutrófilos maduros >0,20 una relación de neutrófilos de 0,8/mm3 o más indica repleción de reversa medular y es un signo de mal pronóstico. En todo caso, la evaluación del leucograma debe hacerse en función de sus peculiaridades y características que lo diferencia en de otras edades pediátricas, las fundamentalmente son:  leucocitos totales entre 5.000 y 25.000 leucocitosis/mm3  Hasta el 10% son bandas o cayados  La relación entre los neutrófilos y linfocitos son dinámicas,
  • 8. Proceso de atención de enfermería Con claro predominio neutrófilico las primeras 2 semanas e inversión y predominio de los linfocitos durante las dos semanas siguientes, situación que permanece invariable hasta los 2 años de vida. La proteína C se reactiva es una reactante de la fase aguda que tiene significación. En forma cuantitativa – mayor a 10mg/dl – y seriada, siendo útil para evaluar la evolución clínica y la eficacia terapéutica. Es sintetizada primordialmente en el hígado, regulada por interleucinas 1 y 6 y se conoce que activa el complemento e interactúa con las células fagocitarias. Otras pruebas todavía en investigación, son la cuantificación de las citoquinas, encontradas con niveles altas solo en caso de choque séptico, así mismo del factor alfa de necrosis tubular y de las interleucinas 6 y 8 > 70pg/ml en un recién nacido potencialmente infectado. La posibilidad de detectar antígenos específicos se ha desarrollado con estreptococos del grupo B los cultivos orofaringe, recto, piel, sangre, LCR deben estar bien elaborados, con muestras y medios idóneos. Es necesaria la radiografía del tórax. TRATAMIENTO. Una vez planteado el diagnóstico de sepsis neonatal y a aún sin contar con la certeza ni la identificación etiológica que otorga el hemocultivo, es necesario iniciar antibióticoterapia ya que la tardanza en la instauración del tratamiento es un factor es un factor que ensombrece el pronóstico. Los exámenes de laboratorio deben ser tomados sobre todo los cultivos sobre todo antes de iniciar los antibióticos que en general, serán una penicilina u otro betaláctamico con un aminoglúcosido, procurando cubrir el espectro de los patógenos más frecuentes y buscados un efecto sinérgico determinado por el modo de acción de ambos fármacos. En nuestro medio, se continua empleando la combinación de ampicilina/ gentamicina. Como el primer esquema ante sepsis de etiológica no determinada y la continuación o cambio del mismo, depende de la evolución clínica y los posteriores reportes de laboratorio. Es conveniente que el manejo de esta esquema, se tome en cuenta el reducido ingreso de gentamicina al sistema nervioso central, circunstancias que limita su uso de favor de amikacina ya que por lo menos el 25% de los casos de la sepsis tardía. Involucran el sistema nervioso central. En algunos casos se utiliza en más de 50% de los servicios neonatológicos utilizan ampicilina/ cefotaxima o cefotaxima /amikacina, ante
  • 9. Proceso de atención de enfermería sepsis de etiología no determinada. En todo caso la selección de los antibióticos depende del conocimiento de los patógenos en cada sala de neonatología y de la experiencia de la especialista, por lo que ningún esquema resulta único ni excluye. La duración del tratamiento en general es de 10 a 14 días, ampliándose a 21 días cuando el causante es un germen Gram- negativo. El encontrar los determinantes con valores normales de PCR , separados 48 horas entre sí, es un criterio aceptado para suspender el antibiótico terapia. Desde luego, es fundamental el manejo general control de al temperatura, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y acido base, vigilancia de la función respiratoria. En otros casos existe la transfusión del plasma así como en el recambio sanguíneo que aporta complemento y otros factores inmunes a tiempo de retirar endotoxinas bacterianas y corregir la anemia y la hiperbilirubinemia que forman parte del cuadro séptico, en los últimos años se ha enfatizados la importancia del manejo complementario del neonato séptico y se han buscado nuevas opciones o alternativas del tratamiento coadyuvante, al manejo fundamental basada en el mantenimiento del estado general o equilibrio metabólico además del esquema antimicrobiano apropiado. La utilización de la gammaglobulina intravenosa humana demuestra disminución del tiempo requerido para la mejoría clínica y hematológica con incremento de los niveles de Ig-G Ig-M, C3, C4, factor B-properdina y la actividad fagocitaria así la capacidad de opsonización, pero aún no logra demostrar disminución en la mortalidad en comparación a grupos de niños no tratados. CUIDADOS DE ENFERMERIA  Ayudar al establecimiento temprano del diagnóstico: observación cuidadosa de los signos y síntomas de infección  Saturación de oxigeno  Administración de oxigeno  Control del puntaje de Andersen silverman  Control de la piel palidez y cianosis  Apoyar la realización de exámenes y pruebas diagnósticas  Obtener muestras para el laboratorio  Monitorizar los signos vitales con énfasis en temprana y la frecuencia respiratoria
  • 10. Proceso de atención de enfermería  Administrar antibióticos poniendo énfasis en la hora de administración, estabilidad del medicamento luego de su dilución interacciones medicamentosas, especificidad del tiempo de administración, solvente a usar, efectos colaterales.  Controlar de forma estricta la ingesta y excreta de líquidos.  Realizar el procedimiento de aislamiento según el germen.  Aplicar todas las medidas de asepsia médica y quirúrgica, desinfección y esterilización.  Evitar diseminación de la infección.  Reconocer los signos de complicación.  Dar apoyo emocional e información oportuna a los padres. ICTERICIA NEONATAL DEFINICIÓN.- La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, que traduce un exceso de bilirrubina circulante y que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia no conjugada (la más frecuente) y conjugada, en ocasiones combinada y de severidad variable. EPIDEMIOLOGÍA.- Aproximadamente 50-60% de neonatos a término y casi el 80-90% de prematuros presentan hiperbilirrubinemia. La mayoría desarrolla ictericia clínica luego del segundo día de vida como una expresión fisiológica, benigna y habitualmente auto limitada, que generalmente desaparece antes del mes de edad. Aproximadamente un 10% de neonatos con lactancia materna exclusiva persisten con ictericia al mes o más de vida. Es más frecuente en poblaciones que habitan a mayor altitud. Por su potencial neurotoxicidad, la ictericia debe ser evaluada en forma rutinaria desde el nacimiento.
  • 11. Proceso de atención de enfermería FACTORES PREDISPONENTES.- El recién nacido tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas de la bilirrubina. Los primeros días de vida, la ingesta oral está disminuida, existe una disminución de la flora y la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática de la bilirrubina. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que incrementan la producción de bilirrubina, además de anularse la dependencia de la función placentaria. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. FACTORES PREDISPONENTES.  Mayor número de eritrocitos  Supervivencia menor del glóbulo rojo  Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción  Mayor circulación entero-hepática por ingesta oral disminuida  Escasa flora intestinal.  Función hepática insuficiente  Presencia de sangrados y hematomas  Supresión de la dependencia placentaria FISIOPATOLOGÍA.- El mayor porcentaje de bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por ¡a destrucción del eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxígenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que pueda ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente
  • 12. Proceso de atención de enfermería se forman 8 a 10 mg de bilirrubina día por cada kilogramo de peso corporal. Esta bilirrubina es captada por la albúmina (un gramo de albúmina acopla aproximadamente 8 miligramos de bilirrubina Una fracción de la albúmina se une frecuente mente a la bilirrubina, pero otra, tiene una débil unión y puede liberarla fácilmente la circulación en presencia de factores que compiten con esta unión como ser: FACTORES CLÍNICOS Deshidratación, hipoxemia, acidosis, sepsis. Agentes terapéuticos: ácidos grasos por alimentación parenteral. Medicamentos: estreptomicina, cloranfenicol, alcohol bencílico, ibuprofeno. Esta bilirrubina indirecta libre ingresa fácilmente al SNC (cerebro) y causa encefalopatía bilirrubínica. Igualmente la prematuridad (inmadurez) y los recién nacidos con hipoalbuminemia (captación disminuida) facilitan su paso al SNC. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la urodilfosfoglucuronil transferasa y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula billar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la transforman en urobílinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero hepática. En general, el metabolismo, circulación y excreción de la bilirrubina es más lento que en el adulto.
  • 13. Proceso de atención de enfermería Metabolismo de la bilirrubina Catabolismo de los eritrocitos (SRE) = 75% factor hem (Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hem Hemo-oxígenasa Biliverdina reductasa Biliverdina + CO Bilirrubina Indirecta, no conjugada libre (liposoluble) Albúmina sérica Bilirrubina Indirecta, no conjugada unida a la albúmina Hígado Ligandinas X - Y Glucuronil-transferasa Glucurónido de bilirrubina, Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble) Canalículos biliares -intestino ♦ Urobílinogeno Circulación enterohepática (B-glucuronidasa) Eliminación, bilirrubina fecal
  • 14. Proceso de atención de enfermería ETIOLOGÍA. Sus causas son múltiples y se las puede clasificar en tres grupos de acuerdo al factor desencadenante: producción incrementada, disminución de la captación y conjugación y disminución o dificultad en su eliminación. CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.  Incremento en la producción de bilirrubina Por hemolisis  Incompatibilidad sanguínea por factor Rh, ABO y grupos meno-  Defectos enzimáticos de los eritrocitos:, deficiencia de la G6PD : deficiencia de piruvato-cinasa, etc.  Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.  Administración de fármacos a la madre (oxitocina. nitrofurantoina, sulfonamidas, bupivacaina) o al niño (dosis alta de vitamina: K3, penicilina) infecciones y septicemia neonatales causas no hemolíticas.  Céfalo hematoma, hemorragias, sangre digerida. Policitemia: ligadura tardía del cordón umbilical, transfusión feto-fetal. etc.  Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno ingesta oral ' deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por inadecuada técnica ce lactancia o per leche materna, etc.  Disminución en la captación y conjugación hepática.  Ictericia fisiológica.  Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Lucen - Driscoll.  Hipotiroidismo e hipopituitarismo.  Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina.  Infecciones: sepsis, infecciones perinatales, etc. I Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco, etc.  Problemas metabólicos: galactosemia, hipotiroidismo. etc. i Anomalías cromosómicas: síndrome de Turnen síndrome de Down.  Drogas: acetaminofen, rifampicina, eritromicina, corticosteroides.
  • 15. Proceso de atención de enfermería Dentro de las múltiples causas mencionadas, vale la pena tener en cuenta por su frecuencia a la: Ictericia secundaria a la inadecuada técnica de lactancia materna. Ictericia frecuente y temprana por incorrecta lactancia materna con horarios rígidos y no a demanda, de privación calórica, frecuencia y volumen de alimentación disminuida, ayuno prolongado, que resulta en estreñimiento, pérdida de peso y deshidratación sobre todo hipernatrémica. Además de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulación entero hepática. Se debe implementar habitación compartida y enseñanza obligatoria, clara y precisa a la madre acerca de la correcta manera de dar de lactar al bebe, la cual, entre otras cosas, debe ser frecuente, exclusiva y a demanda. ICTERICIA SECUNDARIA A LA LECHE MATERNA. Ictericia infrecuente y más tardía, sin una patogenia definida, se culpa a la existencia de ácidos grasas beta glucuronidasa en la leche materna que inhibe el; metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas. No se recomienda descontinuar la lactancia materna, más bien fortalecerla. Ocasionalmente observamos ictericia persistente, la cual persiste por más de dos semanas en el neonato a término y por más de tres semanas en los prematuros y puede ser: Hiperbilirrubinemia no conjugada que generalmente sugiere como causas más frecuentes a la lactancia materna, hipotiroidismo, hemolisis severa, galactosemia, obstrucción intestinal Hiperbilirrubinemia conjugada por incremento de bilirrubina directa > 2 mg/dl o mayor al 20% de la bilirrubina sérica total, patológica y que necesita una evaluación clínica y de laboratorio completado. Características clínicas más sobresalientes son la ictericia, hipo/acolia, coluria y/o hepatomegalia. Se necesitan múltiples exámenes complementarios para su confirmación o exclusión y el tratamiento depender de la causa y será sencillo en ciertos casos y complicado en otros, recurriéndose incluso a la cirugía y trasplante de hígado.
  • 16. Proceso de atención de enfermería FACTORES DE RIESGO. Existen factores de riesgo que se deben investigar en todo recién nacido, puesto que la presencia de éstos alerta al médico a la probabilidad de que el neonato desarrolle ictericia, en ocasiones severas. HIPERBILIRRUBINEMIA. FACTORES DE RIESGO.  Ictericia en las primeras 24 horas de vida.  Edad gestacional < de 38 semanas.  Lactancia materna exclusiva.  Ictericia visible al alta hospitalaria.  Incompatibilidad sanguínea con o sin prueba de Coombs positiva.  Antecedente de hermanos que tuvieron ictericia y que requirieron fototerapia.  Céfalo hematoma u otras hemorragias.  Policitemia.  Ayuno, estreñimiento.  infecciones perinatales.  Macrosomia o neonato de madre diabética.  Sexo masculino.  Preeclampsia materna.  Administración de drogas a la madre (cloranfenicol, etc.) y oxitócina durante el parto. MANIFESTACIONES CLINICAS. La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta con ictericia visible cuando los niveles séricos de bilirrubina son superiores a 4-5 mg/dl. Se evalúa la ictericia con el neonato completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado o con luz natural. Es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura con Policitemia, sometidos a luminoterapia o en ambientes poco iluminados, por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea para
  • 17. Proceso de atención de enfermería resaltarla y se la reconoce con mayor facilidad en prematuros y neonatos de piel clara o con anemia. El examen físico debe ser meticuloso y se debe verificar el estado general, la edad gestacional, la presencia de síndromes o anomalías, de hematomas, petequias, sangrados, visceromegalias, petequias, heridas, pústulas, etc. La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. En Centros Médicos que cuentan con el bllirrubinómetro transcutáneo, se puede determinar con más fidelidad y en forma rápida los niveles aproximados de bilirrubina. En general, la ictericia neonatal que se presenta en forma temprana (antes de las 72 h de vida), habitualmente se asocia a una producción de bilirrubina incrementada por problemas hemolíticos y de mayor riesgo para el neonato, y en forma tardía (posterior a las 72 h de vida), generalmente asociada a una eliminación de bilirrubina disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción. EVALUACIÓN VISUAL DE LA ICTERICIA ESCALA DE KRAMER MODIFICADA. Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dl Zona 2: ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/dl. Zona 3: ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dl. Zona 4: ictericia hasta los tobillos - 10-18 mg/dl. Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dl. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. En forma práctica, clasificamos la ictericia en ictericia fisiológica, transitoria y sin repercusión general y en ictericia patológica, que requiere una evaluación y seguimiento apropiados para tomar las medidas oportunas y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Las características sobresalientes se mencionan.
  • 18. Proceso de atención de enfermería Clasificación de la ictericia Ictericia fisiológica Ictericia patológica Posterior a las 24 h de vida Primeras 24 h de vida Duración menor de 14 días sin el neonato a término. Duración mayor de 14 días en el neonato a término. Duración menor a 21 días en el prematuro. Duración mayor a 21 días en el prematuro. Incremento de la bilirrubina sérica menor a 5 mg/dl/día Incremento de la bilirrubina sérica mayor a 5 mg/dl/día Bilirrubina directa menor a 2 mg/dl o menos del 20%de a bilirrubina total Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl o más del 20% de la bilirrubina total Bilirrubina total menos de 15 mg/dl en el neonato a término. Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl en el neonato a término. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. El objetivo principal del tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, siendo el recién nacido pretermito el más susceptible, aunque puede suceder en neonatos a término o pre términos tardío: En general y en forma rápida, se recomienda determinación de la bilirrubina sérica total y su valoración de acuerdo a su nivel en los diferentes percentiles nomograma horario para su respectivo tratamiento.
  • 19. Proceso de atención de enfermería TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Como principio general es importante mantener una hidratación adecuada, ya sea incrementar estimulando la alimentación oral y/o canalizar vena que permita la administración de fluidos principales. Los tratamientos comprenden a la luminoterapia tratamiento farmacológico y el recambio sanguíneo LUMINOTERAPIA.- Tratamiento de elección y muy efectiva para controlar la hiperbilirrubinemia. Se utiliza la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o de preferencia la luz azul con excelentes resultados. Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a través de los capilares cutáneos, transformándola en isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles que son eliminados fácilmente por el riñón. Existe una relación directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto terapéutico. Se sugiere cambiar de posición al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepción de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar probable daño a la retina. La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es también efectiva y de esta manera no limitamos el tiempo de contacto d del niño con su madre, manteniendo la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumínica útil convencional tiene una irradiación entre 5-10 uW/cm2 por nanómetro en el espectro azul sobre la mayor superficie posible (5-10 uW/cm2/nm). La dosis lumínica intensiva tiene una irradiación >30 uW/cm2 por nanómetro en el espectro sobre la mayor superficie posible (>30 uW/cm2 nm).Ambas en una longitud de onda de 460-490 nm. Generalmente se necesita un mínimo de seis tubos fluorescentes. La distancia paciente-luminoterapia aconsejada es de 15-20 cm, con una protección plástica (plexiglás) para evitar la irradiación ocular y los accidentes casuales. Se recomienda verifica con cada productor de tubos, su tiempo de vida útil no caer en la "focoterapia" o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad terapéutica por técnica incorrecta (E.
  • 20. Proceso de atención de enfermería Mazzi). La luminoterapia intensiva es el método mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal no conjugada, al disminuir los niveles bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemolisis o el grado de ictericia cutánea y lo más importante, disminución la necesidad de recambio sanguíneo. La fototerapia correctamente utilizada evita o disminuye la necesidad de recambio sanguíneo, aun en casos severos. No se recomienda ni se aconseja la exposición del neonato a la luz solar. RECOMENDACIONES PARA UNA LUMINOTERAPIA EFECTIVA  Protección ocular.  Utilizar en lo posible lámparas de luz azul.  Colocar al paciente a 15-20 cm de la luminoterapia.  Mantener protección plástica o acrílica.  Verificar que todos los focos funcionan y medir periódicamente su eficacia  Contar como mínimo con seis focos.  Exponer la mayor superficie corporal a la luz.  Colocar cortinas blancas  Evitar la "focoterapia"  Luminoterapia convencional: 5-10 pW/cm2/nm. Luminoterapia intensiva: > 30 pW/cm2/nm  Bebé bronceado: coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia errada por hiperbilirrubinemia conjugada.  Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se 'Fototerapia" comprueba descenso de los niveles de bilirrubina por debajo de 14-15mg/dL. Se describen como efectos adversos inmediatos el Incremento en el número de las deposiciones, eritemas, distensión abdominal y deshidratación, situaciones que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el síndrome del bebé bronceado por la coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia errada por hiperbilirrubinemia conjugada.
  • 21. Proceso de atención de enfermería TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Fenobarbital. Es un potente inductor enzimático, especialmente de la glucuronil-transferasa optimizando la conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar VO. 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricos terapéuticos. Actualmente en los países desarrollados no recomiendan su uso. Agar gel Es un preparado no absorbible que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación y disminuyendo el círculo entero-hepático. Su uso es controvertido. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la mesoporfirina estaño (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo-oxígenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima inhibiendo la degradación de! factor hem y por consiguiente la producción de bilirrubina. Los compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas después del nacimiento. Muchos expertos no recomiendan su uso. Gammaglobulina intravenosa se recomienda su administración para disminuir la hemolisis, sobre en los casos de incompatibilidad de grupo y previo a un posible recambio sanguíneo. La dosis es de 0,5-1 g/Kg/IV administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario. RECAMBIO SANGUÍNEO. Este procedimiento, también denominado exsanguineo transfusión se reserva para los casos refractados a las medidas anteriores y severas, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos anti-eritrocitarios y bilirrubina, así con para reponer hemoglobina, disminuir la anemia mejorar el volumen plasmático. Mientras se prepara recambio sanguíneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina. En ocasiones se administra previo al procedimiento para optimizar la remoción de bilirrubina. La tendencia actual es tratar de evitarla con el apropiado de las medidas anteriormente citadas que es un procedimiento invasivo que necesita instrumental estéril,
  • 22. Proceso de atención de enfermería costoso en tiempo y dinero y utilización de sangre implica el riesgo de transmisión múltiples enfermedades. Las indicaciones para realizar el recambio sanguíneo de acuerdo a la edad del paciente y los niveles de bilirrubina. MANEJO DE LA ICTERICIA DEL PREMATURO La ictericia visible es casi universal en todos los prematuros. Se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1 % del peso del neonato, hasta los 2.000 g de peso. BST (mg/dL) Bilirrubina sérica total. Peso (g) Fototerapia Recambio Sanguíneo ≤ 1500 1500-1999 2000-2499 5-8 8-12 11-14 13-16 16-18 18-20 El tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal según edad del neonato y niveles sérico de Bilirrubina total mg/dL TRATAMIENTO URGENTE DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA. Una vez reconocido cualquier signo de encefalopatía bilirrubínica o si los niveles de la bilirrubina sérica tota! sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapia intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina, la meta del tratamiento es la pronta y segura reducción de !a sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio sanguíneo como único método efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomático y disminuir el daño cerebral, utilizando mientras uno se prepara, luminoterapia intensiva con el propósito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h
  • 23. Proceso de atención de enfermería ESTRATEGIA URGENTE PARA REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE BILIRRUBINA.  Recambio sanguíneo ante cualquier signo sugestivo de encefalopatía bilirrubínica, al margen de los niveles de bilirrubina.  El recambio sanguíneo disminuye los valores de bilirrubina y reduce el daño cerebral.  Prepararse en forma inmediata para realizar recambio sanguíneo, solicitando los exámenes de laboratorio recomendados.  Iniciar fototerapia intensiva en preparación para el recambio.  Mejorar la hidratación y considerar alimentación oral.  Fomentar en forma correcta la lactancia materna exclusiva  Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia  Determinar con prontitud el nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las primeras 24 horas de vida. Reconocer las limitaciones de la evaluación visual interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente (nomograma). Nivel > 95 percentiles. Tiene mayor riesgo de producir daño cerebral Identificar a los prematuros y a los neonatos con lactancia materna exclusiva, por considerarlos de mayor riesgo. Evaluar la ictericia en forma rutinaria y al alta, sobre todo en aquellos con factores de riesgo Asegurar el seguimiento oportuno de acuerdo al tiempo del alta y de los factores de riesgo. Educar a los padres acerca de la ictericia neonatal. Manejar la ictericia cuando sea indicado, con las diferentes terapias reconocidas COMPLICACIONES Y SECUELAS. Una complicación frecuente e importante de tener en cuenta es la hipoacusia y/o sordera, por lo que se recomienda efectuar posteriormente potenciales evocados auditivos, sobre todo en aquellos neonatos que necesitaron recambio sanguíneo. La complicación más grave, es la encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda (letargia, hipo/hipertonía, succión y llanto débiles, opistótonos, convulsiones, etc.) y el kernicterus o toxicidad crónica (parálisis cerebral, retraso mental, etc.), términos que se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposición de bilirrubina libre no conjugada en el
  • 24. Proceso de atención de enfermería cerebro, que cuando su nivel sobrepasa la capacidad de unión con la albúmina, cruza fácilmente la barrera hemato-encefálica y cuando ésta se encuentra alterada, también complejos de bilirrubina unida a la albúmina pueden pasar libremente al cerebro. A cualquier edad, neonato con ictericia que presenta signos neurológicos sospechosos de encefalopatía bilirrubínica, debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia severa, igualmente, neonato con hiperbilirrubinemia severa debe considerarse de alto riesgo para desarrollar encefalopatía bilirrubínica. Factores contribuyentes al kernicterus. Impregnación bilirrubínica de los núcleos básales. Confianza exagerada en la evaluación visual Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna, falta se seguimiento, evaluación inapropiada, desinterés del personal. Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas. No reconocer la ictericia clínica y documentar su Severidad antes del alta. No evaluar los factores de riesgo. No considerar las causas de hiperbilirrubinemia. No aplicar estrategias preventivas ni ofrecer tratamiento oportuno para evitar la hiperbilirrubinemia severa. Alta hospitalaria precoz sin el seguimiento adecuado. Algoritmo del manejo de la hiperbilirrubinemia. Evaluación Rutinaria de la Ictericia Neonatal. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:  Control de signos vitales  Iniciar con Luminoterapia o fototerapia convencional 5-10uw/cm2  Longitud de onda 460-490nm.  Colocar al paciente de 1-20cm de la luminoterapia. En posición rosssier modificada
  • 25. Proceso de atención de enfermería  Verificación del funcionamiento de los focos.  Iluminación de lámparas de color azul.  Exponer mayor superficie corporal.  Protección ocular.  Protección genital.  Valoración de laboratorios de bilirrubinas.  Evitar el ayuno prolongado.  Proporcionar una lactancia materna exclusiva estricta yfomentar.  Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente.  Evaluación visual de la ictericia según la escala de Kramer.  Control de balance hídrico.  Valoración de las características de las heces.  Control de peso diario.  Evitar la infección cruzada.  Apagar la luminoterapia antes de iniciar la alimentación., aseo u otro tipo de procedimiento.  Valorar signos de encefalopatía bilirrubina.  Evaluar la ictericia de forma rutinaria. B. DESCRIPCIÓN BREVE DE CADA CIRUGÍA Ninguna.
  • 26. Proceso de atención de enfermería C. DESCRIPCIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE AL INGRESAR AL HOSPITAL Y ACTUAL (CUADRO COMPARATIVO, ANALIZAR DIFERENCIA) Signos y síntomas al ingresar Signos y síntomas actuales 08/12/14 FC: 136 x min. FR: 52 x min. Tº: 37.9 ºC Recién nacido de sexo masculino, ingresa al servicio de neonatología intermedia en brazos de personal de salud aux. de enfermería despierto hipoactivo, a la valoración presenta piel ligeramente ictérico que se extiende hasta las rodillas, mucosas orales húmedas y rosadas, tórax con expansibilidad y elasticidad conservada, abdomen poco distendido depresible a la palpación, cordón umbilical ligado con hilo, genitales masculinos de aspecto normal, extremidades flexionadas. 12/12/14 FC: 138 FR: 48 T: 36.8 ºC Recién nacido de sexo masculino en cuna con sueño superficial activo reactivo a estimulo externo, con sonda orogastrica a caída libre, vía periférica permeable en miembro superior derecho sol. DSA al 10%. A la valoración presenta piel húmeda y rosada, mucosas orales rosadas, tórax con expansibilidad y elasticidad conservada, abdomen cilíndrico poco globoso blando depresible a la palpación, muñón umbilical en proceso de cicatrización sin signos de infección, genitales masculinos de aspecto normal, extremidades flexionadas.
  • 27. Proceso de atención de enfermería III. PLAN MEDICO ACTUAL 08/12/14 20:00  Internación en cuna  C.S.V C/3 horas  Leche materna a libre demanda c/3 hrs.  Ampicilina 178 mg EV c/12 hrs.  Gentamicina 14 mg. EV c/24 hrs.  Manejo por UCIM. A. MEDICAMENTOS (FARMACODINAMIA Y FARMACOCINÉTICA)  Ampicilina 178 mg EV c/12 hrs.  Gentamicina 14 mg. EV c/24 hrs. AMPICILINA Clasificación Farmacológica: Amino - penicilina. Terapéutica: Antibiótico. Categoría de riesgo en el embarazo: B CARACTERÍSTICAS Penicilina de amplio espectro contra gram (-): Neisseriagonorroeae, N. meningitis, Hemophilusinfluenzae, Escherichiacoli, ProteusmirabilisNeisseriagonorroeae, N. meningitis, Hemophilusinfluenzae, Escherichiacoli, Proteusmirabilis, Salmonella y Shigella.destruidos por los B lactamasas. Y Penetra barrera placentaria. FARMACODINAMIA
  • 28. Proceso de atención de enfermería Bactericida que se adhiere a las proteínas bacterianas fijadoras de penicilina, inhibiendo así la síntesis de la pared celular bacteriana. El espectro de la acción de la ampicilina incluye bacterias gran positivas no productoras de penicilinas. FARMACOCINÉTICA Se absorbe cerca del 42% de ampicilina; las concentraciones máximas en suero ocurren en 1 a 2 horas. Se distribuye en: líquido pleural, peritoneal y sinovial, pulmones, próstata, hígado y vesícula biliar; también penetra en los derrames del oído medio, secreciones seno maxilar y bronquial, amígdalas y esputo. La ampicilina cruza fácilmente la placenta; se fija de manera mínima a las proteínas en 15 a 25%. Se excreta mediante secreción tubular renal y filtración glomerular (orina). También se excreta en la leche materna. La vida media de eliminación es de cerca de 1 a 1 ½ horas; en pacientes con deterioro renal avanzada, la vida media se extiende de 10 a 24 horas. INDICACIONES Infecciones sistemáticas, infecciones agudas y crónicas de las vías urinarias causadas por microorganismos susceptibles. Meningitis Gonorrea no Complicada, Insuficiencia Renal. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a cualquier otra penicilina o a las cefalosporinas, mononucleosis infecciosa porque muchos desarrollan exantema durante el tratamiento, Insuficiencia renal moderada o grave se requiere la disminución de la dosis. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Adultos: 1- 4 gr. día/vo, fraccionar dosis cada 6 horas; 2-12gr. día /IM o IV, fraccionar dosis cada 4 a 6 horas. Niños: 50 -100 mg/Kg día/ vía oral, fraccionar dosis cada 6 horas; o 100 a 200 mg/Kg IM o IV diarios en dosis fraccionadas administradas cada 6 horas. Meningitis: Adultos: De 8 a14 g al día por vía IV por 3 días; después de 8 a14 g por vía IM, fraccionadas cada 3 a 4 horas. Niños: Hasta 400 mg/Kg por vía IV diarios por 3 días;
  • 29. Proceso de atención de enfermería después hasta 300mg/Kg por vía IM, fraccionados cada 4 horas. Puede administrarse junto con cloranfenicol mientras se obtienen los resultados de laboratorio. Gonorrea no complicada: Adultos: Administre 3.5 g por vía oral con 1 g de provenid administrados en una dosis única. Dosis en la insuficiencia renal El intervalo de dosificación se aumentara a cada 12 horas en pacientes con deterioro renal grave (depuración de creatinina <= 10 mL/min). PRESENTACIÓN Capsulas: 250 mg, 500 mg; Parenteral: 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g; Empaque a granel en farmacia: frasco de 10 g; Venoclisis: 500 mg, 1 g, 2 g. EFECTOS SECUNDARIOS Hemáticas: Anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopenia, eosinófilos, leucopenia.;GI: Náusea, vómito, diarrea, glositis, estomatitis, colitis seudomenbranosa; GU: Nefritis intersticial aguda; Locales: Dolor en el sitio de inyección, irritación venosa, tromboflebitis; Otras: Hipersensibilidad (exantema eritematoso maculopapular, urticaria, anafilaxia), sobre infección bacteriana y por hongos. Nota: El fármaco se suspenderá si ocurre reacción inmediata de hipersensibilidad o si se desarrolla toxicidad de la médula ósea, colitis seudomenbranosa o nefritis intersticial aguda. CUIDADOS DE ENFERMERÍA:  La ampicilina se usara en las infecciones sistémicas por Gram negativos solo cuando se conozca la sensibilidad del microorganismo.  Previa administración saber antecedentes alérgicos a la penicilina o cefalosporina, en caso no haberse administrado de estos fármacos realizar prueba de sensibilidad.  Evitar la administración de este fármaco en laboratorio serológico de gran número de leucocitos mononucleares en sangre (mononucleosis).  Sugerir la disminución de dosis en insuficiencia renal moderada o grave.
  • 30. Proceso de atención de enfermería  Valorar laboratorio serológico exclusividad: (-) GR, (+) plaquetas, (+) leucocitos eosinofilia y (-) leucocitos.  En caso de anafilaxis administra maleato de clorferamina 4mg EV previa indicación médica. Dosificación 100 a 200 mg/Kg IV diarios en dosis fraccionadas administradas cada 12 horas. GENTAMICINA Clasificación: Farmacológica: Amino glucósido. Terapéutica: Antibiótico. Categoría de riesgo de embarazo C. N. Comercial: Intagenta, cidomycin, garamycin, gentacidin. FARMACODINAMIA Antibiótico amino glucósido con acción bactericida altamente eficaz contra bacilos gramnegativos, echerichiacoli, especie de enterobacter, klebsiellapneumoniae, pseudomonasaeruginosa; Gram positivos, como staphylococcusaureus y enterococcusfaecalis. La Gentamicina atraviesa la membrana celular de las bacterias susceptibles y se une de manera irreversible a las subunidades ribosómicas 30s, esta acción impide el inicio de la síntesis proteicas y al final provoca la muerte celular. FARMACOCINÉTICA Se absorbe muy poco después de la administración de vía oral y lo hace rápido por vía intramuscular, en 60 a 90 min. Son eficaces por un lapso de 4 horas. se distribuye principalmente en el líquido extracelular y 30 min. Después se encuentra en casi todos los tejidos, líquidos y cavidades orgánicas, atraviesa la barrera placentaria y se encuentra en la leche materna, no se metaboliza, se elimina por filtración glomerular. Su vida media de eliminación es de 2 a 4 horas.
  • 31. Proceso de atención de enfermería INDICACIONES Infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles, meningitis, infecciones del tracto respiratorio, tracto urinario, septicemias, infecciones oculares externas, infecciones bacterianas, quemaduras superficiales, ulceras de la piel, laceraciones, abrasiones, picaduras de insectos o heridas quirúrgicas menores infectadas. CONTRAINDICACIONES En casos de hipersensibilidad a los amino glucósidos, insuficiencia renal, botulismo, miastenia grave, parkinsonismo, durante el embarazo y la lactancia. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN IM o Infusión: 1 a 1.7 mg/kg de peso C/8 horas durante siete a diez días. Las infecciones muy graves se administra hasta 8 mg /kg de peso por día y EV: Se añade cada dosis a 50 0 200ml de solución de cloruro de sodio a 0.9% o de glucosa al 5% y administrar lentamente durante 30 a 120 min. No exceder la concentración de 1 mg/ml de solución. En pacientes con insuficiencia renal hay que ajustar la dosis. PRESENTACIÓN Ampollas: 20 mg/ 1ml ,40mg ,80mg/2ml. EFECTOS SECUNDARIOS Frecuentes, Ototoxicidad (coclear (tinnitus, hipoacusia) y vestibular (mareos, vértigo, nistagmus)), Nefrotoxicidad (nauseas, vómitos, sed, anorexia, elevación de la creatinina, urea), neuritis periférica, neurotoxicidad (bloqueo neuromuscular, convulsiones). CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Previa administración saber antecedentes alérgicos a la penicilina o amino glucósidos en caso no haberse administrado de estos fármacos realizar prueba de sensibilidad.  Está contraindicada en: insuficiencia renal, botulismo, miastenia grave, parkinsonismo, durante el embarazo y la lactancia
  • 32. Proceso de atención de enfermería  En administración EV debe ser diluida con 20 ml para evitar nefrotoxicicidad, Ototoxicidad y neurotoxicidad.  Informar de inmediato al médico, si se presenta alguna de las siguientes manifestaciones: zumbidos de oídos, pérdida de la agudeza auditiva, vértigo, sacudidas musculares, adormecimiento de las extremidades, aumento o disminución del volumen de la frecuencia urinaria o de ambos y sed excesiva.  Valorar los trastornos de audición.  Valorar la función renal (diuresis).  Control del estado de conciencia. 3–7,5mg/kg/día .Cada 12 - 24 h. La dosis indicada prescrito por medico coincide con la dosis según teoría mg/kg/día B. TRATAMIENTOS ESPECIALES SONDA OROGASTRICA Definición.- Es la introducción de una sonda de polivinilo u otro material de determinado calibre a través de la boca o nariz hasta el estómago. Indicaciones.-  Para función nutricional, en los recién nacidos prematuros con inmadurez en la
  • 33. Proceso de atención de enfermería succión-deglución o aquéllos en período de transición en el que aporte por vía oral no es suficiente.  Recién nacidos con trastornos respiratorios, anatómicos o neurológicos que le impidan la alimentación por vía oral.  Vaciamiento de residuo o aire en la cavidad gástrica.  Reposo gástrico.  Administración de medicación. Contraindicaciones.- Recién nacido que no requiera evacuación gástrica, y que pueda alimentarse por succión. Recomendaciones especiales.- Tener siempre en cuenta que, cuando se quiere evacuar la cavidad gástrica, se debe utilizar el calibre más grande posible, mientras que para alimentar se debe utilizar el calibre más pequeño posible. Se recomienda el uso de sonda orogástrica, mientras el paciente presente dificultad respiratoria o requiera oxígeno por cánula. El uso de sonda nasogástrica se recomienda en el momento que el bebé comienza a tomar el pecho o biberón, para favorecer el contacto con el pecho, el sello y la oralidad. Consideraciones especiales al elegir la sonda.- Para poder elegir la sonda correcta es importante conocer que tipos de sondas y materiales hay disponibles y las recomendaciones de uso. Las sondas disponibles en este momento son de polivinilo, silastic y poliuretano. Las más utilizadas son las de polivinilo.
  • 34. Proceso de atención de enfermería Estas sondas se endurecen rápidamente dentro del estómago, con el riesgo de lesionar la mucosa gástrica. Por eso se recomienda su recambio frecuente: no deberían permanecer más de 48 horas. El poliuretano es el material más recomendado. Sin embargo, las sondas son difíciles de conseguir en nuestro país. El silastic tiene como ventaja el hecho de que no se endurece dentro del estómago y, como desventaja, que se colapsa fácilmente al aspirar y dificulta la medición del residuo gástrico. Se recomienda el uso de estas sondas en prematuros con intolerancia, ya que son menos irritantes y no es necesario cambiarlas frecuentemente: pueden permanecer hasta 30 días. Equipo.-  Sonda de polivinilo tipo K33, K30 o K31.  Jeringa de 2 ml o 5 ml.  Ampolla agua destilada.  Tela adhesiva de seda.  Apósito de hidrocoloide.  Estetoscopio.  Tijera. Procedimiento.- Preparación del equipo.-  Lavado de manos.  Colocar al paciente en posición supina.  Medir la sonda de acuerdo al sitio de elección para su colocación.  Se recomienda medir con la cabeza lateralizada.
  • 35. Proceso de atención de enfermería Nasogástrica: Medir desde la nariz hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice xifoide, colocando una marca con una tela adhesiva finita. Orogástricas: Se toma desde la comisura labial hasta el borde inferior del lóbulo dela oreja y luego hasta el apéndice xifoides.  Tomar la cabeza del bebé, lubricar la sonda con agua destilada.  Luego, se introduce suavemente esta sonda a través de la boca (introducir hacia la pared posterior de la faringe) o nariz (por narinas hacia la parte posterior) hasta la medida, observando en todo momento la tolerancia del paciente al procedimiento.  Se verificará su ubicación, ya sea aspirando suavemente contenido gástrico con una jeringa de 2 ó 5 ml, o auscultando en la zona gástrica luego de introducir aproximadamente 2 ml de aire (luego, retirar el aire).  Se procederá a la fijación de las mismas según técnica. Fijación.- La importancia de la fijación radica en la permanencia y el cuidado de la piel de los recién nacidos. Existen diferentes métodos de fijación, lo importante es que sea acordada por todo el equipo de enfermería, y que sea siempre la misma para poder evaluar los resultados.  Colocar sobre el labio superior un rectángulo de apósito de hidrocoloide.  Se adhiere una tela adhesiva en forma de “H”: una de las tiras va sobre el labio, encima del hidrocoloide; uno de los extremos se enrolla adherido a la sonda.
  • 36. Proceso de atención de enfermería Cuidados de enfermería.-  Valoración clínica y monitorización: color, frecuencia cardiaca, saturación, ya que pueden presentar hipoxia y bradicardia.  Durante la introducción de la sonda puede ocurrir que el paciente presente tos, cianosis o cambio de coloración, casos en que habrá que retirarla inmediatamente.  No colocar en recién nacidos recién alimentados, ya que puede provocar vómito.  Si la sonda queda en el esófago, corre riesgo de aspiración; por lo tanto se deberá verificar su correcta ubicación. En el caso de las sondas nasogástricas:  Se puede ofrecer el chupete al recién nacido para favorecer el pasaje al estimular la deglución.  En los bebés prematuros, los ruidos torácicos se transmiten al abdomen. Por ello, la técnica de auscultación no siempre es segura. Se recomienda la combinación de ambos métodos de verificación, además de utilizar, en el caso de aquellos bebés que requieran radiografías, la placa como recurso para reforzar que la posición sea la correcta.  Asegurar la fijación de la sonda en la medida previamente marcada.  Rotular con fecha y turno en que se colocó la sonda.  El recambio se realizará según el material de la sonda.  Cuando deba retirarse la sonda, se la extraerá siempre cerrada para evitar el reflujo de su contenido en la faringe.  Evitar realizar presión al aspirar si ofrece resistencia, ya que podemos dañar la mucosa gástrica. Complicaciones del procedimiento.-  Pueden presentar apnea o bradicardia.  Hipoxia.  Obstrucción de la nariz.
  • 37. Proceso de atención de enfermería  Perforación gástrica por el material.  Posición incorrecta: que quede en tráquea o esófago.  Obstrucción de la sonda. IV. DESCRIPCION CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA A. Razón principal y específica. Motivo de internación.- Recién nacido de 2 horas de vida, de sexo masculino producto de parto domiciliario con antecedentes de haber nacido meconiado. B. Enfermedad actual. Recién nacido presenta nauseas que llegan al vomito con debito bilioso, presenta alza térmica lo cual indica presencia de infección, se observa ictericia leve que llega hasta las rodillas. C. Historia pasada Historia del nacimiento (embarazo, parto e historia perinatal) La madre refiere que durante el embarazo no hizo ningún control prenatal porque según su opinión no era necesario ya que su primer hijo lo tuvo normal sin realizar sus controles prenatales. El parto se produjo en domicilio atendido por el esposo la madre indica “no me dolía mucho aguante toda la noche y todo el día, recién en la tarde empezó más fuerte y ese rato nació después me di cuenta que mi bebe no lloraba y estaba azul me asusté mucho luego mi esposo nos trajo al hospital”. 1. Enfermedades, lesiones u operaciones anteriores Ninguna 2. Alergias Ninguna. 3. Medicaciones actuales. Ampicilina 178 mg. Gentamicina 14 mg.
  • 38. Proceso de atención de enfermería Fototerapia continúa. 4. Inmunizaciones No recibió ninguna vacuna ya que es recién nacido de pocas horas de vida pero cumple con el peso para recibir su primera vacuna. Se explica a la madre sobre la importancia de las vacunas. 5. Crecimiento y desarrollo 6. Hábitos Ninguna. D. Historia médica familiar. Identificar la presencia de rasgos genéticos o de enfermedades frecuentes en la familia y evaluar alguna posible enfermedad contagiosa de algún miembro de la familia, hábitos familiares que pueden afectar a la salud del niño (tabaco, alcohol o droga) Madre: Viva aparentemente sana, consume alcohol en ocasiones. Padre: Vivo aparentemente sano, consume alcohol en ocasiones. Hermano: Vivo aparentemente sano no consume alcohol ni drogas. E. Historia psicosocial. Obtener información acerca del autoconcepto del niño (confianza: relación padres-hijo). Madre de recién nacido se encuentra sumamente preocupada por la situación actual de salud. F. Historia sexual. (Según la edad del niño) obtener información relativa a las preocupaciones sexuales del niño, a las actividades y datos pertinentes respecto a la actividad sexual del adulto que influyan en el niño. Recién nacido. G. Historia familiar. Obtener información para comprender al niño como individuo y como miembro de una familia y una comunidad como ser:
  • 39. Proceso de atención de enfermería 1. Composición de la familia (núcleo familiar) Padre: Vivo. Madre: Viva. Hermano: Vivo. 2. Entorno del hogar y la comunidad (parientes, amigos, grupos sociales, escuela e iglesia). Recién nacido. 3. Ocupación y nivel de ocupación de los miembros de la familia Padre: Comerciante. Madre: Comerciante. Hermano: de 5 años 4. Tradiciones culturales y religiosas Los padres refieren ser católicos que asisten a las misas casi todos los domingos. H. Valoración nutricional. Obtener información sobre el conocimiento de la ingesta y de las necesidades nutricionales del niño a través de: 1. Estudio de la ingesta dietética (si lo que consume está en equilibrio al gasto o necesidades nutricionales). Recibe lactancia materna a libre demanda c/3hrs reflejo de succión débil. 2. Examen clínico. Incluye (piel, cabello, dientes, encías, labios, lengua y ojos). Piel.- Cubierto con vernix caseoso y lanugo, cutis marmorata a nivel de abdomen y espalda. Cabello.- Color negro, buena implantación pilosa. Dientes y encías.- No se observa dientes neonatales ni perlas de Epstein, tiene reflejo de succion debil. Ojos.- Parpados edematosos y cerrados. 3. Datos dietéticos bioquímicos. Requerimiento de proteínas, calorías y grasas Ninguna. 4. Antropometría. Incluye la medida de:  Estatura y circunferencia cefálica, que reflejan la nutrición pasada
  • 40. Proceso de atención de enfermería Peso: 3046 kg. Talla: 52 cm. PC: 34 cm. PT: 32 cm.  El peso, espesor de la piel y la circunferencia del brazo, evidencia el estado nutricional actual I. Revisión de sistemas corporales. Obtener información relativa a algún problema potencial de salud 1. General. Recién nacido en regular estado general, hipoactivo, reflejo de búsqueda y de succión débil, 2. Tegumento. Piel ligeramente ictérico, cubierto con vernix caseoso a nivel abdomen y espalda. Cabeza. Fontanela anterior en forma de diamante y posterior de forma triangular palpable, blanda y firme. 3. Ojos. Parpados edematosos y cerrados. Se evidencia reflejo a la luz. 4. Nariz. Fosas nasales permeables, no se observa obstrucciones. 5. Oídos. Pabellón auricular plano contra la cabeza, reflejo de alarma presente causado por sonido súbito y fuerte. 6. Boca. Reflejo de succión débil, reflejo de búsqueda presente. 7. Faringe. No presenta dificultad para deglutir. 8. Cuello. Corto y grueso reflejo tónico, enderezamiento y de incorporación presentes. 9. Tórax. Expansibilidad y elasticidad conservada. 10. Respiratorio. No presenta dificultad para respirar. 11. Cardiovascular. No presenta cianosis, frecuencia cardiaca dentro de parámetros normales, grupo sanguíneo O Rh (+). 12. Gastrointestinal. Presenta nauseas que no llegan al vómito, deposiciones normales (meconio). 13. Genitourinario. Micción positiva no se evidencia olor desagradable.
  • 41. Proceso de atención de enfermería 14. Ginecológico. Recién nacido. Genitales masculinos sin eritema de panal. 15. Músculo esquelético. Recién nacido, extremidades flexionadas tono y trofismo disminuido. 16. Neurológico.  Reflejo moro: presente.  Reflejo de alarma: presente.  Tónico del cuello: presente.  Reflejo de marcha: presente.  Reflejo de gateo: presente.  Reflejo de presión plantar: presente.  Reflejo de babinski: presente. 17. Endócrino. Sin particular. V. ESTRATEGIAS DE APOYO DIAGNOSTICO A. Hábitos que deben explorarse durante la entrevista 1. Tipos de conducta. La entrevista se realiza a la madre ya que el paciente es un recién nacido de pocas horas de vida, por lo tanto no se puede observar las diferentes conductas inadecuadas que puede presentar el paciente 2. Actividades de la vida diaria. Recién nacido pasa el día y la noche con sueno superficial a profundo, despierta con llanto vigoroso para tomar seno materno. Presenta deposiciones de 6 a 8 veces en 24 horas estas van acompañadas de micción. 3. Actitud no habitual. Recién nacido. B. Técnicas creativas de comunicación con los niños. Recién nacida de pocas horas de vida. 1. Técnicas verbales. No refiere. 2. Técnicas no verbales. No refiere.
  • 42. Proceso de atención de enfermería BIBLIOGRAFIA 1) TITULO: Texto de la Cátedra de Pediatría UMSA, AUTOR: Dr. Oscar Sandoval Morón, TEMA: Sepsis Neonatal PÁGINA: pág. 98 al 102 EDITORIAL: UMSA EDICION. 6ta AÑO: 2013 2) TITULO: Manual De La Enfermería AUTOR: Mgr. Elsa Almeida de Jara, Lic. Rosa Castro De López y Lic. Magdalena Guzmán de Suarez TEMA: Sepsis Neonatal PAGINA: 210 al 219 EDITORIAL: Dirección y coordinación de Doctora María de Lourdes Velasco Garcés AÑO: 2012 3) TITULO: Atención a la Mujer y Al Recién nacido AUTOR: OPS/OMS en Bolivia TEMA: Sepsis Neonatal PAGINA: 371 al 375 EDITORIAL. Central graficas S.R.L EDICIÓN : 2da AÑO: 2005 4) TITULO. Vademécum Especialidades Farmacéuticas AUTOR: Yolanda Morales Argote TEMA: Antibióticos betalactamicos PAGINAS: 453 al 654 EDITORIAL: Sief AÑO: 2012 5) TITULO: Texto de la Cátedra de Pediatría-UMSA, AUTOR: Dr. Oscar Sandoval Morón, TEMA: Ictericia Neonatal PÁGINA: pág. 98 al 102 EDITORIAL: UMSA EDICION. 6 ta, AÑO: 2013. 6) TITULO: Universidad católica Boliviana de pediatría AUTOR: Dr. Juan Carlos Jarandilla TEMA: ictericia en el recién nacido Pág. 38-44 Editorial EDICIÓN : año 2008 7) TITULO: Protocolo de neonatología, HOSPITAL MUNICIPAL DE NIÑOS MARIO ORTIZ SUAREZ, TEMA: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL PAGINA: 104-110-, EDICIÓN 2009, STA CRUZ-BOLIVIA.
  • 43. Proceso de atención de enfermería DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA  Alto riesgo de neurotoxicidad relacionado con altos y peligrosos niveles de bilirrubina indirecta.  Posible deterioro del estado vital del recién nacido relacionado con la descompensación de inmunidad por complicaciones graves de focos infecciosos.  Posible alteración del sueño relacionado a un entorno nuevo y desconocido.  Posible riesgo de deshidratación relacionado a la exposición prolongada a la luz de gran superficie corporal secundario a tratamiento de fototerapia
  • 44. Proceso de atención de enfermería PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTAD O ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION Alto riesgo de neurotoxicidad relacionado con altos y peligrosos niveles de bilirrubina indirecta. El recién nacido no presentara neurotoxicidad durante el tiempo que este internado. Control de signos vitales. Iniciar con Luminoterapia o fototerapia convencional. Colocar al paciente de 30.5 – 40 cm de la luminoterapia. Verificación del funcionamiento de los focos. Iluminación de lámparas de color azul. Exponer mayor superficie corporal. Protección ocular. Protección genital. Realizar cambios de posición. Evitar el ayuno prolongado. Proporcionar una lactancia materna exclusiva estricta y fomentar. Quitar la protección ocular para dar de lactar al recién nacido. Evaluar la ictericia de forma rutinaria. Son indicadores basales del estado de salud del paciente. Cumplir con la distancia estándar para el tratamiento es esencial ya que dependerá del mismo el tratamiento eficiente. Para evitar posible y esterilidad. Para evitar la deshidratación en el recién nacido ya que la exposición a la fototerapia puede provocar la deshidratación. Puede provocar daño de retina y cornea. Para evaluar el progreso del tratamiento y la evolución del paciente. El recién nacido no presento neurotoxicidad gracias a las intervenciones de enfermería que se realizaron durante el tiempo que estuvo que internado, se logra disminuir la ictericia que presentaba al principio.
  • 45. Proceso de atención de enfermería PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO TEORICO EVALUACION Posible deterioro del estado vital del recién nacido relacionado con la descompensación de inmunidad por complicaciones graves de focos infecciosos. El recién nacido no presentara deterioro del estado vital durante el tiempo que este internado mediante las intervenciones de enfermería. Valorar los signos vitales en busca de sintomatología de sepsis neonatal. Abrigar al niño o si es posible el método canguro en caso de ( hipotermia) Indicar lactancia materna constantemente en caso de (deshidratación). Indagar sobre el recién nacido a la madre. Verificar el carnet perinatal. Verificar la fecha exacta de nacimiento del recién nacido y lugar. Explicar a la madre y a los familiares la complicación del recién nacido y los procedimientos a efectuar. En ausencia de deshidratación administrar soluciones parenterales de acuerdo los requerimientos metabólicos, superficie corporal o según peso. Los signos vitales son indicadores basales del estado de salud del paciente. Es importante averiguar en qué condiciones se produjo el parto para poder intervenir en él y tratamiento. Informar a los familiares es importante para disminuir la ansiedad y depresión de los mismos. El recién nacido no presento deterioro vital durante el tiempo que estuvo internado, mediante las intervenciones de enfermería que se realizaron paso a paso con precaución tomando en cuenta las medidas de bioseguridad.
  • 46. Proceso de atención de enfermería PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO TEORICO EVALUACION Posible alteración del sueño relacionado a un entorno nuevo y desconocido. Recién nacido no presentara alteración en el sueño, se adaptara al ambiente y a las diferentes actividades de enfermería lograra tener un descanso reparador. Mantener un ambiente silencioso. Evitar ruidos, luces y movimientos bruscos. Confort y arreglo de unidad de neonato. Mantener el ambiente cerrado si es necesario, ya sea por corriente de aire. Realizar baño diario. Lubricar la piel con aceite de almendras. Mantener el ambiente a una temperatura adecuada para el recién nacido. Contribuye a una mejor relajación, y conciliación del sueño. Evitar estas actividades ayuda a que el recién nacido pueda descansar mucho mejor. El arreglo de unidad del recién nacido contribuye a un mejor descanso para el mismo. El ambiente cerrado disminuye los ruidos externos. El baño diario, el ambiente caliente contribuyen a una mejor relajación y sueño. Recién nacido no presento alteración del sueño, se evitó en lo máximo los ruidos ambientales, logro conciliar el sueño y se adaptó a las diferentes actividades de enfermería.
  • 47. Proceso de atención de enfermería PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO TEORICO EVALUACION Posible riesgo de deshidratación relacionado a la exposición prolongada a la luz de gran superficie corporal secundario a tratamiento de fototerapia Recién nacido no presentara deshidratación durante el tiempo que reciba el tratamiento. Colocar al recién nacido a una distancia de 30.5 – 40 cm entre el cuerpo del recién nacido y los focos. Realizar cambios de posición cada 2 horas. Lactancia materna a libre demanda cada 3 horas, durante 30 minutos. Protección ocular y genital. Realizar masajes de todo el cuerpo con lubricantes, (aceite de almendras, vaselina liquida). Administrar líquidos parenterales según indicación médica. La distancia de los focos hacia el recién nacido es esencial que se mantenga a una altura estándar para evitar posibles consecuencias ya sea por acercamiento quemaduras o por alejamiento prolongación e ineficacia del tratamiento. Los cambios de posición contribuyen a un tratamiento eficiente y evitan posibles quemaduras por exposición prolongada de un mismo sitio. Fomentar la lactancia materna estricta es importante para evitar posible deshidratación. Los masajes corporales con aceite de almendras o vaselina liquida contribuyen a mantener la integridad y humedad cutánea. Recién nacido no presento deshidratación durante el tiempo que estuvo internado recibiendo el tratamiento de fototerapia, se realizaron todas las intervenciones de enfermería.
  • 48. Proceso de atención de enfermería