1. CONSTIPACIÓN RMD – Grupo 5 Aldo Díaz Margarita Medvedeva Francisco Pinto Felipe Ruiz Nicolás Vásquez Universidad de Chile Facultad de Medicina Campus Sur Pediatría - HEGC

3. 25% de las consultas a gastroenterología pediátrica

4. Más frecuente:

5. En varones

6. Entre los 2 y 4 años

19. Motivos de Consulta Deposiciones demasiado grandes Deposiciones demasiado duras Defecación dolorosa Defecación infrecuente Incontinencia fecal (encopresis)

21. “Disminución de la frecuencia con incremento del tamaño y consistencia de las evacuaciones”

23. ConceptosDiskezia del Lactante Desorden de la defecación de los primeros meses de vida Remite al 6º mes Incoordinación entre el  de presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico Presencia de gran esfuerzo defecatorio y, luego de 10 - 20 min, eliminación de deposiciones de características normales para su edad

24. Factores Genético-familiares Fisiológicos Dietarios Conductuales Psicológicos Orgánicos

25. Clasificación Según evolutividad Aguda: < 2 semanas Crónica: > 2 semanas Según etiología Funcional: > 90% Orgánica: < 10%

26. EtiologíaFuncional Desarrollo Alteraciones cognitivas Déficit Atencional Situacional Entrenamiento coercitivo Fobia al baño Rechazo al baño del colegio Excesiva intervención de padres Abuso sexual Otros Depresión Constitucional Inercia del colón Predisposición familiar Reducido volumen y sequedad de heces Baja cantidad de fibra dietaria Deshidratación Desnutrición

27. EtiologíaOrgánica Malformaciones anatómicas Ano imperforado Estenosis anal Ano desplazado a anterior Masa pélvica Metabólica y gastrointestinal Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipokalemia FQ DM NEM tipo 2 Intolerancia al gluten Neuropatías Anormalidades de la médula espinal Trauma medular Neurofibromatosis Encefalopatías Malformaciones medulares Desordenes nerviosos o musculares del intestino Enfermedad de Hirschprung Displasia neuronal intestinal Miopatías viscerales Neuropatías viscerales

28. EtiologíaOrgánica Musculatura abdominal anormal Síndrome de Prunne-Belly Gastroskisis Sindrome de Down Alteraciones del tejido conectivo Esclerodermia LES Sindrome de Ehlers-Danlos Otros Ingestión de metales pesados Intoxicación con vitamina D Botulismo Intolerancia a la proteína de vaca Drogas Opiáceos Fenobarbital Sucralfato Antiacidos Antihipertensivos Anticolinérgicos Antidepresivos Simpaticomiméticos

29. Fisiología Canal anal: porción terminal del tracto GI mide 4 cm. Normalmente se encuentra colapsado debido a la contracción tónica de la musculatura, esencial para la continencia. Esfínter interno: musculatura lisa Inervación simpática y parasimpática. Esfínter externo: musculatura estriada Inervado por nervio pudendo interno. Elevador del ano: conforma gran parte del piso pélvico Inervado por los 4 nervios sacros.

30. Continencia Anal Alta Pº canal anal (25-120mmHg) Angulación canal del recto (M. puborectalis) EAI 80-90º Pº rectal (5-20mmHg) Mecanismo más importante para Continencia fecal gruesa

31. Mecanismo de defecación Defecación depende: factores ambientales condiciones reflejas contenido colónico La urgencia defecatoria es (-) por complejos corticales sobre los reflejos básicos.

32. Distensión recto Reflejo recto-anal Relajación EAI Contracción EAE Continencia Maniobra valsalva Piso pélvico desciende Sobrepasa Pº EAE (-) EAE Paso bolo fecal

33. Fisiopatología 3 periodos donde se es vulnerable: Introducción a la alimentación no láctea Entrenamiento de control esfinteriano Inicio de escolaridad Defecación sea una experiencia estresante. Defecación dolorosa, el niño no quiere volver a experimentarla. Niño al tener urgencia defecatoria asume conducta retentiva.

34. Umbral defecatorio elevado

35. Colon dilatado Ondas contráctiles inadecuadas Fatiga Musculatura pélvica Umbral de llenado (hasta 10 veces)

36. Diagnóstico Criterios Roma III para Constipación funcional:

37. Clínica Anamnesis Frecuencia y consistencia de las deposiciones Tamaño de la deposición Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia Defecación dolorosa y/o rectorragia Aparición o desaparición de los síntomas Pérdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces Pérdida de peso Náusea y/o vómitos asociados Edad de comienzo de la enfermedad Edad de entrenamiento

38. Clínica ANAMNESIS Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar Encopresis o pérdida del control (AHORA: Incontinencia) Infección urinaria, enuresis. Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca) Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado Tratamientos relacionados con cambio de hábitos y conductas Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparición del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugías, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar Psicología: carácter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situación estresante. Historia familiar: antecedentes de constipación, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enferme-dad celíaca, fibrosis quística del páncreas.

39. Examen Físico Un examen físico completo y cuidadoso es esencial para el diagnóstico de causas asociadas a la constipación. Se recomienda tacto rectal por lo menos por una vez durante seguimiento de un niño con constipación.

41. Clínica Señales de alarma o “banderas rojas”, que orientan a causas orgánicas Inicio antes de los 12 meses Retraso en eliminación de meconio Ausencia de conducta retentiva Retraso pondoestatural Ampolla rectal vacía Anomalías pigmentarias Sangrado ( ya sea rectorragia o sangre oculta en deposiciones ) Presencia de síntomas extraintestinales Enfermedad de Vejiga Sin respuesta a tratamiento convencional

42. Manejo J PediatrGastroenterolNutr, Vol. 43, No. 3, September 2006

43. Desimpactación Necesaria antes de iniciar terapia de mantenimiento. Medicamento por vía rectal u oral No hay estudios comparativos de eficacia de las vías. Vía rectal más rápida pero invasiva (discutir con familia y niño)

44. Educación -Educación de la familia. -Desmitificación del estreñimiento -Mantener actitud positiva (quitar atribuciones negativas)

45. Vía oral. Vía rectal. Desimpactación digital

46. Vaselina 15-30ml/año edad (240ml) PEG 3350 1,5 g/Kg./día por 3 a 4 días PEG 25ml/Kg./hora (1000/hr.) en 6-8 horas Enemas salinos (NaCl 9% 20 cc/kg en 1 hora) Enemas (sodium-dioctylsulfosuccinato y sorbitol, enema fosfato) Fleet enema (sodio biphosfonato) Proctoclisis (NaCl 9% 40 cc/kg en 8-12 horas)

48. modificación del comportamiento,

52. Modificaciones conductuales. Modificación conductual y de hábitos. Familia bien organizada (asesoría)

54. Estudios demuestran beneficios.

55. Remisión precoz.

57. El aceite mineral (un lubricante), hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, glicol de polietileno (PEG) (Laxantes osmóticos), o una combinación de lubricantes. Igualmente eficaces, la elección entre estas se basa en: seguridad, costo, la preferencia del niño, la facilidad de administración,y la experiencia del profesional

60. Estrategias de relajación, imágenes mentales, masajes, acupuntura. mayoclinic.com 2009

62. Fisiopatología Fallas en desarrollo de la SNE  falta de los ganglios en un segmento de intestino (en dirección anal-bocal)  ausencia de relajación peristáltica El segmento agangliónico contraído; el segmento sano dilatado y hipertrófico; EAI siempre contraído

63. Tipos 2% Intestino Grueso + Delgado Recto  Colon descendens 8% 10% Todo Colon 80% Forma clásica: Recto y Sigmoideo distal

65. ¿¿Qué hacer?? Sonda rectal gruesa para evacuación del contenido intestinal Enema baritado: colon proximal dilatado con disminución del diámetro hacía partes agangliónicas

68. Constipación Funcional vs. Enf. de Hirschsprung

69. Pronóstico y Evolución El pronostico es bueno si existe derivación precoz, ya que puede haber mejor respuesta al tratamiento. 70%  remisión completa 30%  adulto constipado Los episodios de incontinencia desaparecen hacia la adolescencia. La constipación de la niñez es predictor de Sindrome de intestino irritable en la adultez.