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NORMA PARA EL
    MANEJO AMBULATORIO
     DE LA MALNUTRICIÓN
     POR DÉFICIT Y EXCESO
EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS




            2007




              MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   1
PARTICIPANTES


                                         Depto. Ciclo Vital
                          División Prevención y Control de Enfermedades

                                 Departamento Alimentos y Nutrición
                           División Políticas Públicas Saludables y Promoción

                                             Ministerio de Salud


                                        COMITÉ EXPERTOS V REGIÓN


                                     Nutr. Nelson Campos Villalobos
                                    Nutr. Ada Vergara Doyhamboure
                                     Nutr. Carolina González Bruna
                                      Nutr. Nancy Orellana Pinto
                                         Dra. Aida Maggi Molfino
                                    Dra. María Teresa Torres Carrasco
                                      Dra. Ilse González Rodríguez
                                    Dra. María Teresa Torres Carrasco
                                      Dra. Ilse González Rodríguez




Se agradece la colaboración del Consejo Asesor en Nutrición del Ministerio de Salud (CONSENA), de las
Sociedades Científicas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del país y
de los expertos que contribuyeron a la revisión de este documento.


2   NORMA / MINSAL 2005
INDICE
                                                                                                                  Pág




PRÓLOGO                                                                                                               5

INTRODUCCIÓN A LA Ia EDICIÓN 2005                                                                                     7

INTRODUCCIÓN A LA 2a EDICIÓN 2007                                                                                     9

EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL                                                                  13

RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO (A)

CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA                                                                                     15

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO (A) MALNUTRIDO                                                           19

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MANULTRICION POR DÉFICIT                                                                   21

PROGRAMA PARA EL NIÑO (A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO                                                               27

ANEXOS                                                                                                              35

BIBLIOGRAFÍA 2005                                                                                                   47

REFERENCIAS 2007                                                                                                    54




                                    MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   3
4   NORMA / MINSAL 2005
PRÓLOGO

     El nuevo modelo de atención propues-               Estos cambios exigen diseñar y po-
to por la Reforma en Salud, está dirigido          tenciar un modelo de atención en Salud
a la consecución de una mejor calidad de           Pública acorde a las nuevas demandas y
vida para las personas, las familias y la co-      necesidades, que incorpore estrategias a
munidad, con énfasis en la anticipación de         desarrollar mediante acciones definidas
los problemas y por consiguiente basados           a través del ciclo vital. En este sentido el
en la Promoción de la Salud y Preven-              Ministerio de Salud ha diseñado un pro-
ción de las Enfermedades. Este panorama            yecto de intervención nutricional para la
representa un desafío para el Sistema de           prevención de enfermedades crónicas no
Salud y para los equipos multidisciplinarios,      transmisibles, desde las primeras etapas de
los cuales tradicionalmente han destinado          la vida. Este proyecto considera una visión
sus esfuerzos a atender al binomio madre           integrada de los programas matriciales de
y niño, y que hoy recobra importancia re-          salud en un plan estratégico de interven-
orientando sus acciones a la promoción de          ción como parte de la reforma del sector
la salud y a la prevención de las patologías       salud, a través de una serie de acciones
emergentes en la población, para reducir           tendientes a prevenir estas patologías con
los factores de riesgo asociados a enferme-        actividades de promoción en estilos de
dades crónicas del adulto.                         vida saludable, con énfasis en alimentación
     Los cambios de la situación demográfi-        y actividad física, en la población expuesta
ca y epidemiológica observados en el país          precozmente.
durante los últimos 20 años, muestran                   En este marco conceptual el Ministe-
una prevalencia creciente de enfermeda-            rio de Salud, conformó una Comisión Re-
des crónicas no transmisibles del adulto           gional en la V Región con la colaboración
(ECNTS), donde los estilos de vida rela-           de un equipo técnico de profesionales de
cionados con la alimentación y nutrición           los Servicios de Salud y académicos, para
constituyen uno de los principales facto-          actualizar la “Norma de Manejo Ambula-
res de riesgo para el desarrollo de estas          torio del Niño/a Menor de 6 años con
patologías.                                        Malnutrición”.



                                                MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   5
6   NORMA / MINSAL 2005
INTRODUCCIÓN a la 1a Edición 2005
    El sistema de evaluación y vigilancia                       Por otro lado, la Encuesta Nacional
nutricional implementado por el Mi-                         de Salud 2003 revela que la prevalencia
nisterio de Salud desde el año 1994,                        de obesidad y sobrepeso en la población
permite disponer de información sis-                        adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con
temática para todos los indicadores                         riesgo cardiovascular alto y muy alto de
nutricionales y contar con datos de                         más del 50%.
nuestra población actualizados perma-                           En este contexto la Estrategia de In-
nentemente, lo que a su vez ha per-                         tervención Nutricional a través del Ciclo
mitido programar las intervenciones                         Vital es un plan de promoción de salud y
nutricionales necesarias. Según estos                       prevención que destaca en todas las ac-
datos la prevalencia de desnutrición en                     ciones de salud, la importancia de la ali-
niños(as) menores de 6 años ha dismi-                       mentación saludable y el fomento de la
nuido significativamente en los últimos                     actividad física, como aspectos relevantes
10 años, al mismo tiempo que han au-                        de un estilo de vida saludable. Para cum-
mentado las cifras de sobrepeso y obe-                      plir esta tarea se identificará a la mujer
sidad (Tabla N° 1).                                         en etapa pregestacional como de alto o

                            Tabla N° 1.
     Estadística de Diagnóstico Nutricional Integrado en Chile
                       en Menores de 6 años
                                1990 Sempé            1994 NCHS                      2002 NCHS                           2003 NCHS
 Desnutrición                        7.4%                  0.7%                              0.5%                               0.5%
 Riesgo de Desnutrir                                       3.4%                              3.1%                               3.2%
 Normales                            92.6%                74.2%                             72.9%                              73.9%
 Sobrepeso                                                15.7%                              16%                                15%
 Obesidad                                                  5.8%                              7.4%                               7.4%
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud.



                                                         MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   7
bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin     la acción precoz en niños; con consulta
de seguirla durante su vida reproductiva.   nutricional en el niño(a) sano al 5to mes
Así también se seguirá a todos los recién   de edad y a los 3 años 6 meses de edad,
nacidos, con especial énfasis en aquellos   con el objetivo de educar en estilos de
macrosómicos o de bajo peso de naci-        vida saludables; y controles nutricionales
miento, como también a los hijos de pa-     de la mujer en edad fértil, de la gestante
dres obesos, por el riesgo que esto im-     y su seguimiento post parto, con el fin de
plica. Con esto se está incorporando el     conseguir peso adecuado pre embarazo
concepto de factores de riesgo de enfer-    y evitar acumulación de peso en los su-
medades crónicas no transmisibles para      cesivos embarazos.




8   NORMA / MINSAL 2005
INTRODUCCIÓN a la 2a Edición 2007
    Las referencias del crecimiento son            mantados en condiciones relativamente
uno de los instrumentos más valiosos               bien controladas.
para evaluar el bienestar general de los
niños(as), de las comunidades en las que               El Grupo de Trabajo reunió datos pu-
viven y los logros sanitarios. Lograr un de-       blicados e inéditos, sobre el crecimiento
sarrollo físico normal es un objetivo prio-        de lactantes amamantados exclusiva o
ritario de cualquier estrategia sanitaria, lo      predominantemente hasta al menos los
que hace que las evaluaciones del creci-           cuatro meses y que continuaban siendo
miento sean indicadores “centinela” de la          amamantados por lo menos hasta los 12
situación de salud y desarrollo socioeco-          meses. Los hallazgos más destacados fue-
nómico de las comunidades.                         ron:

    En cumplimiento de su función nor-             n El crecimiento de esta muestra era
mativa, la OMS ha convocado periódica-               inferior a la referencia internacional y
mente comités de expertos con relación               la diferencia en peso y talla en ambos
a antropometría en las distintas etapas de           sexos era lo suficientemente grande
la vida. El más reciente fue convocado en            para interferir con el manejo de la ali-
1993 e incluyó 7 grupos de trabajo, uno              mentación.
de ellos sobre crecimiento infantil. El Gru-       n La variabilidad del crecimiento de lac-
po de Trabajo destacó la aparente incon-             tantes amamantados parecía ser signi-
gruencia de un crecimiento inadecuado                ficativamente menor que la referencia
de lactantes sanos amamantados por ma-               internacional vigente.
dres bien nutridas que vivían en ambien-           n Una menor distancia entre las medias
tes propicios. Este aparente crecimiento             y los puntos de corte que se usan
deficiente tampoco era congruente con                para detectar niños(as) en riesgo de
los múltiples beneficios sanitarios de la            crecimiento (±2 DE) influye sustan-
lactancia materna, por lo que analizó en             cialmente en la clasificación de los
detalle la referencia internacional de la            niños(as) y en las estimaciones de
OMS y el crecimiento en lactantes ama-               prevalencia del déficit y exceso.


                                                MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   9
n Los resultados apoyaron la opinión de       de las principales regiones geográficas del
  que la referencia internacional vigente     mundo representó un desafío importan-
  era inapropiada para evaluar el creci-      te. El proceso duró dos años y se basó
  miento de lactantes sanos, al menos         en la evaluación de determinados crite-
  hasta los 12 meses.                         rios de inclusión conforme a un estricto
n Se llegó a la conclusión de que se ne-      protocolo que debieron documentar. Se
  cesitaban nuevas referencias que estu-      recogió información sobre las pautas de
  vieran más cerca de un estándar ideal,      alimentación de los lactantes, movilidad
  para describir como deberían crecer         de la población y se realizaron visitas a los
  los niños(as) en cualquier entorno, en      países. La decisión final se basó en los re-
  lugar de limitarse a describir cómo         sultados de las encuestas o los datos epi-
  crecían los niños(as) en un entorno y       demiológicos disponibles de otras fuen-
  momento específico.                         tes, la distribución geográfica de los países
                                              aspirantes, la presencia de instituciones
    En respuesta a estas recomendacio-        colaboradoras que pudieran aplicar el
nes la OMS convocó en 1995 a un nuevo         protocolo del estudio y la disponibilidad
grupo para preparar un protocolo orien-       de fondos nacionales o internacionales.
tado a elaborar nuevas referencias del        La decisión final incluyó a Brasil, Ghana,
crecimiento. Este grupo de trabajo culmi-     India, Noruega, Omán y Estados Unidos.
nó con la elaboración del protocolo: “Es-     En cada país la captación de la muestra
tudio Multicéntrico sobre los Estándares      fue en lugares bien definidos: las ciudades
de Referencias del Crecimiento (MGRS)”        de Davis (EE.UU.), Muscat (Omán), Oslo
con cuatro características fundamentales:     (Noruega), Pelotas (Brasil) y en vecinda-
                                              rios seleccionados de Accra (Ghana) y
n Un método “predictivo” que conside-         del Sur de Nueva Delhi (India).
  re las normas de alimentación del lac-
  tante, el apoyo materno a la lactancia,        La metodologia del estudio se basó
  el tabaquismo materno y condiciones         en un diseño combinado de:
  ambientales que apoyen el crecimien-
  to fisiológico                              n Un estudio longitudinal de niños(as)
n Un marco internacional de muestreo            desde el nacimiento hasta los 24 me-
n Documentar rigurosamente la plani-            ses de edad
  ficación y ejecución del estudio para       n Un estudio transversal de niños(as)
  lograr un nivel óptimo en el manejo y         de 18 hasta los 71 meses.
  control de calidad de datos                 n El tamaño de la muestra total fue de
n Vincular las evaluaciones antropomé-          unos 8.500 niños(as).
  tricas con resultados funcionales pre-
  dictivos del bienestar de los niños(as)         Este estudio proporciona un conjunto
  (incluir un componente de desarrollo        técnicamente sólido de instrumentos para
  motor).                                     evaluar el crecimiento y el desarrollo de
                                              los niños(as) del mundo durante muchos
    En 1996, comenzó el proceso de se-        años. Una característica importante de la
lección de los países para su ejecución. La   referencia nueva es que hace de la lac-
necesidad de encontrar sitios en cada una     tancia materna la “norma biológica” y es-


10   NORMA / MINSAL 2005
tablece el amamantamiento del lactante                    ción, sólo con el fin de clarificarlos, sin
como el modelo normativo. Las políticas                   que se hayan incorporado cambios
sanitarias y el apoyo público a la lactancia              de fondo.
materna se fortalecerán cuando los lac-
tantes amamantados se conviertan en la
referencia del crecimiento y el desarrollo
normales. El método prescriptivo utiliza-
do proveerá una referencia internacio-
nal que representa la mejor descripción
posible del crecimiento de los niños(as)
menores de cinco años y la aproximación
más cercana posible a la “norma” del cre-
cimiento físico que se puede obtener. El
desafío futuro es que cada país se incor-
pore a esta cruzada en pro de la salud
infantil, integrando los esfuerzos de los
Ministerios de Salud, grupos académicos
y sociedades científicas, para lograr que
cada niño(a) pueda crecer y desarrollarse
en la forma más saludable que permite el
conocimiento científico actual.

    Motivado en el cambio del patrón
de referencia del crecimiento, se pre-
senta a continuación la modificación de
la “Norma de Manejo Ambulatorio de la
Malnutrición por Déficit y Exceso en el
Niño(a) menor de 6 Años”. Esta modifi-
cación afecta sólo a algunos capítulos de
la norma:

n Cuadro de Calificación Nutricional,
  el que excluyó el concepto de talla
  edad por sí solo. Además incluimos
  un cuadro de diagnóstico nutricional
  integrado para diferenciar mejor los
  conceptos de calificación y diagnósti-
  co nutricional.
n Recomendaciones para la evaluación
  nutricional del niño(a) con lactancia
  materna exclusiva: capítulo cambiado
  en su totalidad.
n Incorporamos además los flujogramas
  de acción para manejo de la malnutri-


                                               MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   11
12   NORMA / MINSAL 2005
EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
     La evaluación nutricional considera la         29 días el indicador P/T.
medición de peso, talla, circunferencia cra-             Las mediciones antropométricas úni-
neana y eventualmente otros parámetros              cas representan sólo una instantánea y
como pliegues cutáneos y circunferencias            pueden inducir a errores en el diagnós-
corporales; éstos a su vez se correlacionan         tico, especialmente en lactantes; las me-
con edad y entre sí y se comparan con los           diciones seriadas son una de las mejores
estándares vigentes para hacer la califica-         guías del estado nutricional del niño(a).
ción y el diagnóstico nutricional integrado.        Deben ser efectuadas por personal cali-
     La calificación nutricional se realiza en      ficado, usando instrumentos adecuados y
base a la comparación de los indicado-              deben ser interpretadas comparándolas
res peso para la edad (P/E), talla para la          con las tablas de referencia.
edad (T/E) y peso para talla (P/T), usando               El peso como parámetro aislado no
como referencia el patrón OMS. En 1994              tiene validez y debe expresarse en fun-
el Ministerio de Salud cambió el patrón             ción de la edad o de la talla. La medición
de comparación SEMPE por el de NCHS                 del peso y talla para la edad, y el peso
dado que se ajustaba más a la realidad epi-         para la talla, constituyen los parámetros
demiológica nacional existente a esa fecha          más fieles para evaluar crecimiento y es-
y en el año 2007 por el patrón OMS.                 tado nutritivo en el niño(a).
     El diagnóstico nutricional poblacional              Peso para la Edad (P/E): Es un
se realiza en base al diagnóstico nutricio-         buen indicador de déficit nutricional du-
nal integrado del niño/a, para lo cual se           rante el primer año de vida, pero no per-
conjuga el resultado de la calificación nu-         mite diferenciar a niños(as) constitucional-
tricional de los tres indicadores (P/E, P/T,        mente pequeños, por lo que su uso como
T/E), más los datos anamnésticos y físicos          parámetro único no es recomendable.
(curva pondoestaural, antecedentes de                    Talla para la Edad (T/E): La ta-
peso de nacimiento, encuesta alimentaria,           lla también debe expresarse en función
morbilidades intercurrentes, antecedentes           de la edad. El crecimiento lineal continuo
familiares y otros). Entre los indicadores          es el mejor indicador de dieta adecua-
descritos, tiene mayor importancia en el            da y de estado nutricional a largo plazo,
menor de 1 año el indicador P/E y en el             es un parámetro explicado por factores
niño/a entre el año y los 5 años 11 meses           genéticos y nutricionales y es un buen


                                                 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   13
índice de cronicidad. Un niño(a) normal          tual y no requiere un conocimiento pre-
puede crecer siguiendo los canales defi-         ciso de la edad. Es útil para el diagnóstico,
nidos para el índice talla/edad siguiendo        tanto de desnutrición como de sobrepe-
una línea paralela a la media de la po-          so y obesidad. Su uso como único pará-
blación de referencia, en cambio, aplana-        metro de evaluación puede no diagnosti-
mientos de la curva de crecimiento lineal        car como desnutridos a algunos niños(as)
o desviaciones que lo lleven a cambiar           que efectivamente lo sean.
de canal pueden ser causadas por alte-               Perímetro o Circunferencia Cefáli-
raciones nutricionales que deben ser             ca (CC): El perímetro cefálico en rela-
debidamente investigadas y evaluadas de          ción a la edad es un buen indicador de
acuerdo a los procedimientos estableci-          crecimiento cerebral y debe incluirse
dos en la presente norma. En el análisis         en la valoración de crecimiento y esta-
de la estatura del niño(a), se debe consi-       do nutricional en los niños(as) según el
derar la talla de los padres y, así, identifi-   esquema propuesto más adelante (cabe
car el potencial genético de crecimiento,        recordar que el crecimiento del cerebro
por lo que siempre que sea posible, se           es más rápido en los primeros tres años
debe medir la talla materna y paterna re-        de edad). Las alteraciones de este pará-
gistrando ambos datos en la ficha clínica        metro se analizan en los anexos1, 6 y 7.
y en la gráfica talla/edad del niño(a). Las          Por lo anteriormente expuesto, se
alteraciones de este parámetro se anali-         recomienda el uso combinado de todos
zan en el anexo 2.                               los indicadores descritos para realizar un
    Peso para la Talla (P/T): Es un              completo diagnóstico nutricional, permi-
buen indicador de estado nutricional ac-         tiendo una evaluación más precisa.

     CALIFICACIÓN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL
        DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI):
     1. Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: Aquel niño(a):
        • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E entre –1 DE y –2 DE.
        • Mayor de 1 año: con indicador P/T entre –1 DE y – 2 DE.
     2. Criterio para el DNI de Desnutrición: aquel niño(a):
        • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E ≤ –2 DE .
        • Mayor de 1 año: con indicador P/T ≤ –2 DE.
     3. Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
        • Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1 DE y +2 DE
     4. Criterio para el DNI de obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
        • Tiene su indicador antropométrico P/T ≥ +2 DE

                 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI):
     1. Eutrófico (incluye diagnóstico de delgadez constitucional)
     2. Malnutrición por Déficit
        a. Riesgo de desnutrir
        b. Desnutrido
     3. Malnutrición por exceso
        a. Sobrepeso
        b. Obeso


14   NORMA / MINSAL 2005
RECOMENDACIONES PARA LA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL
NIÑO(A) CON LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA
     Los niños(as) alimentados con lactan-          Los censos de lactancia materna en
cia materna exclusiva (LME) presentan           Chile demuestran que las cifras de lactan-
inicialmente un crecimiento mayor que           cia materna exclusiva al sexto mes se han
los niños(as) alimentados con fórmula, y        triplicado en los últimos 10 años, siendo
después de los 4 a 6 meses se produ-            de un 46% el año 2005.
ce un freno fisiológico en la velocidad de
crecimiento.                                        Al evaluar niños(as) con lactancia ma-
                                                terna exclusiva hay que tener presente
         Estudios longitudinales para eva-      el desarrollo de la conducta ali-
luar el impacto de la lactancia materna a       mentaria, identificando las etapas del
largo plazo y los patrones de crecimiento       desarrollo alimentario y reconociendo
de niños(as) amamantados, por al menos          los elementos psicológicos que pueden
12 meses, arrojaron como conclusiones           producir desórdenes de ésta.
principales, las siguientes:
                                                    Etapas del desarrollo alimen-
n Los patrones de crecimiento de los            tario del niño(a): “desde el mamar
  niños(as) amamantados difieren de             hacia una alimentación racional“, homeos-
  los patrones de cecimiento de los ni-         tasis y estabilización, apego, separación e
  ños (as) alimentados con fórmula.             individualización:
n Las ventajas de la lactancia materna
  desde un punto de vista nutricional,          1. Homeostasis y Estabilización:
  inmunológico y psicosocial han sido              desde el nacimiento hasta los dos me-
  ampliamente documentadas.                        ses aproximadamente, los niños(as)
n Estudios relativos a prevalencia de en-          pasan de un estado de equilibrio nu-
  fermedades crónicas no transmisibles             tricional del útero a otro, en el cual
  del adulto demuestran el efecto pro-             controlan la alimentación por señales
  tector de la lactancia materna en la             de hambre y saciedad. El rol de la ma-
  génesis de estas enfermedades.                   dre o personas que cuidan el niño(a)
                                                   es establecer esta homeostasis.


                                             MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   15
2. Apego o Unión: a partir de los             en cambio, si el niño(a) ha logrado una
   dos meses el niño(a) ha logrado su         adaptación en su autoregulación, es capaz
   autoregulación y comienza a interac-       de movilizar y comprometer a las per-
   tuar en forma creciente. Es así como       sonas en una interacción creciente. En la
   entre los 2 a 6 meses manifiesta una       fase de apego o unión, las alteraciones en
   conducta de apego, que se desarrolla       conducta del niño(a) en relación con la
   en el contexto de un contacto mutuo        alimentación responde, en muchas oca-
   entre la madre y el niño(a) a través       siones, al comportamiento de la madre.
   de miradas, vocalizaciones, caricias y
   abrazos. Es fundamental que esta in-       El lactante menor de seis meses ali-
   teracción sea adecuada durante los         mentado con LME que califica P/T +1
   tiempos de alimentación del niño(a),       DE o califica mayor o igual a +2 DE,
   de tal manera de evitar que se mani-       debe ser calificado como tal, diag-
   fiesten los desórdenes característicos     nosticado (DNI) como malnutrición
   de esta etapa, como la indiferencia y      por exceso, con o sin riesgo y debe
   falta de comunicación con la madre.        ser intervenido en forma especial
                                              (sin incorporarlo, aún, al flujograma
3. Separacion e Individualiza-                correspondiente), considerando los
   ción: entre los 6 meses y los 3 años       siguientes aspectos para mantener
   de edad después de lograr autore-          una lactancia materna exitosa y con-
   gularizarse y establecer un apego a        tribuir al desarrollo de un patrón ali-
   la madre, el niño(a) comienza una          mentario normal y a un crecimiento
   nueva fase caracterizada por una           óptimo:
   maduración motora y cognitiva que
   le permite funcionar con mayor in-            • Existen lactantes con conducta ali-
   dependencia emocional, es así como              mentaria voraz, en esos casos se
   comienza a distinguir el hambre de las          recomienda insistir en organizar
   necesidades de afecto y dependencia,            horarios de lactancia materna en la
   o frustración.                                  mirada de evitar los excesos inne-
                                                   cesarios.
     Durante estas tres etapas del desa-
rrollo de la conducta alimentaria, tanto el      • La señal de llanto en el lactante no
niño(a) como la madre o personas que               siempre traduce hambre, puede
lo cuidan, deben participar en el proceso,         indicar necesidad de apego, sensa-
evitando que se produzcan alteraciones.            ción de frio o calor, necesidad de
La necesidad del individuo de obtener              muda, cólicos, flatulencia, sueño u
alimento para satisfacer sus exigencias,           otras causas; esta información debe
determina ciertas actitudes y conductas            ser entregada oportunamente a la
que, finalmente se traducen en hábitos             madre para evitar la oferta excesiva
alimentarios. En la fase de homeostasis si         de leche.
el niño(a) no logra estabilizarse, presen-
ta limitaciones para lograr una adecuada         • La educación y consejería en ali-
evolución en su capacidad de interacción           mentación a las madres previene
con la madre o las personas a su cargo,            conductas inseguras y sobrepro-


16   NORMA / MINSAL 2005
tectoras que pueden afectar el de-              Descartado lo anterior, este niño(a)
     sarrollo de un patrón alimentario          en riesgo nutricional debe ser intervenido
     normal. En estos casos debe insis-         en forma especial, sin incorporarlo aún al
     tirse especialmente en este aspecto.       flujograma correspondiente, consideran-
                                                do los siguientes aspectos para mantener
   • Estar muy atentos a los incremen-          una lactancia materna exitosa, contribuir
     tos ponderales esperados, aún más          al desarrollo de un patrón alimentario
     allá de la calificación por sí misma.      normal y a un crecimiento óptimo

   • Vigilar especialmente la introduc-                 • Insistir en la importancia de con-
     ción de sólidos, insistiendo en el                   siderar la curva de crecimiento y
     uso de preparados de densidad                        los incrementos absolutos de peso,
     energética y porciones, adecuadas.                   dado que puede ser una variante
                                                          normal.
El lactante menor de seis meses con
peso de nacimiento adecuado, ali-                       • Existen lactantes menos apetentes
mentado con LME que califica P/E                          que incrementan bajo los rangos
–1 DE, debe ser calificado como tal,                      esperados, en aquellos casos se re-
diagnosticado (DNI) como riesgo de                        comienda revisar la técnica de lac-
desnutrir y debe buscarse lo siguien-                     tancia, asegurar alimentación con in-
te, sin incorporar aún al flujograma                      tervalos máximos de 3-4 horas los
correspondiente:                                          primeros 3 meses y estar atentos a
                                                          cambios en el peso que requieran
   • Descartar morbilidad de la madre                     otras intervenciones.
     (en especial de salud mental) e hi-
     pogalactia.                                        • Evitar el uso de chupetes de entre-
                                                          tención, pezoneras y agüitas.
   • Descartar morbilidad del niño(a).
                                                        • Realizar controles más frecuentes
   • Buscar dirigidamente alteración del                  destinados a fomentar la lactancia
     desarrollo psicomotor: hipotonía,                    materna y vigilar crecimiento, cada
     trastorno de deglución y otros.                      2-3 días de ser necesario mientras
                                                          se establece una lactancia exitosa.
   Si presenta alguna de estas condicio-
nes debe ser derivado de inmediato a                    • Observar la técnica de alimentación
evaluación médica.                                        al pecho utilizada por la madre para
                                                          poder efectuar en forma práctica y
   • Evaluar situación condicionante so-                  oportuna las recomendaciones ne-
     ciofamiliar y del entorno que esté                   cesarias para lograr una LME.
     afectando el crecimiento normal; lo
     que debe ser abordado por el Co-                   • Estimular a la madre a mantener
     mité de Nutrición y en especial por                  una alimentación sana y equilibrada.
     profesional asistente social.



                                             MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   17
• Privilegiar la lactancia materna ex-
       clusiva.

     • Si a pesar de las intervenciones
       previas persiste el insuficiente in-
       cremento ponderal aplicar las con-
       sideraciones del niño(a), con LME,
       con P/E ≤ -2 DE.

El lactante menor de seis meses con
peso de nacimiento adecuado, ali-
mentado con LME que califica P/E
–2 DE, debe ser calificado como tal,
diagnosticado (DNI) como desnutri-
do y debe ser evaluado de inmediato
por médico, presentado al Comité de
Nutrición y derivado al nivel secun-
dario según sospecha etiológica.

El lactante mayor de seis meses
alimentado con LM y sólidos, de-
berá ser calificado y diagnosticado según
lo que corresponda e intervenido según
los flujogramas de manejo de la malnu-
trición, haciendo énfasis en el desarrollo
de hábitos, ajuste del aporte de calorías
según requerimientos, evitando la adición
de azúcar en postres y jugos y el uso ex-
cesivo de cereales y desincentivando la
incorporación de golosinas y snacks, entre
otros, de acuerdo a las Guías Alimentarias
Nacionales.




18   NORMA / MINSAL 2005
NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO
DEL NIÑO/A MALNUTRIDO

     Los equipos técnicos de la Autoridad           fica, el niño(a) puede así ser calificado
Sanitaria, en el cumplimiento de su rol re-         según los criterios antes descritos (P/E,
gulador, tienen la responsabilidad de mo-           P/T, T/E, CC/E); para el diagnóstico nutri-
nitorear y supervisar la aplicación estricta        cional integrado será necesario incorpo-
de esta normativa en los diferentes nive-           rar las otras variables que se detallan a
les involucrados en su aplicación.                  continuación.
     Una de las actividades básicas del Pro-             Los niños(as) cuya evaluación antro-
grama de Salud del Niño(a) es el CON-               pométrica sea normal seguirán sus con-
TROL DE SALUD. Esta actividad es rea-               troles de salud habituales normados en el
lizada por un equipo multiprofesional y             Programa Infantil, de acuerdo a su edad.
permite la vigilancia y el control sistemático           Los niños(as) que por su ubicación en
del niño(a) en su desarrollo. La ANTRO-             la gráfica sean calificados como MALNU-
POMETRÍA, es una de las acciones más                TRIDOS, continuarán con sus controles
importantes de esta actividad; consiste en          de salud y además serán referidos a la
la medición del peso, talla y circunferencia        consulta nutricional donde serán eva-
craneana, las que contrastadas entre me-            luados por nutricionista, quien hará el
diciones sucesivas, con la edad, y entre sí,        diagnóstico nutricional integrado para
permiten obtener una aproximación del               decidir su ingreso a la actividad Consulta
estado nutricional, lo que debe ser com-            al Niño(a) Malnutrido(a), y según corres-
plementado con un acucioso examen físi-             ponda accederá al Programa Nacional de
co y anamnesis de cada caso individual.             Alimentación Complementaria (PNAC)
     Para la evaluación antropométrica de           de Refuerzo.
los niños(as) menores de 6 años, se conti-               Durante la Consulta Nutricional por
nuará usando como patrón de referencia              profesional nutricionista, se realizará el
las curvas de crecimiento OMS desde el              Diagnóstico Nutricional Integrado me-
periodo de recién nacido y como indica-             diante una exhaustiva anamnesis clínica y
dores: P/E, P/T, T/E y CC/E.                        nutricional y un examen físico, teniendo
     De acuerdo a la normativa vigente,             en consideración el compromiso de los
dependiendo de su ubicación en la grá-              diferentes indicadores antropométricos,


                                                 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   19
su curva pondoestatural previa y al me-              En todos los consultorios se debe
nos los siguientes antecedentes:                 conformar un “Comité de Nutrición” in-
                                                 tegrado idealmente por el encargado de
     • Peso, talla y circunferencia craneana     sector, médico, nutricionista, enfermera,
       al nacer y catalogación según edad        kinesiólogo, matrona, asistente social u
       gestacional                               otro profesional en caso necesario. Esta
     • Edad, peso, talla y circunferencia        instancia se podrá reunir con al menos 2
       craneana actuales                         integrantes de los descritos (siendo uno
     • Encuesta alimentaria                      de ellos obligatoriamente el profesional
     • Análisis cuantitativo y cualitativo de    nutricionista), para discutir los casos com-
       la dieta                                  plejos y colaborar en el manejo y pro-
     • Registro de actividad física              poner acciones específicas. Este comité
     • Patologías agudas recientes               deberá contar con un coordinador que
     • Velocidad de crecimiento pondoes-         será responsable de dejar acta de sus re-
       tatural                                   uniones, de registrar el plan a seguir en
     • Antecedentes de diagnóstico de            la fichas clínicas correspondientes y de
       riesgo nutricional previamente            coordinarse con el nivel secundario, a fin
     • Características Antropométricas de        de estar disponibles para seguimiento del
       los padres                                paciente y para las supervisiones que la
     • Búsqueda dirigida de co-morbilidad:       autoridad determine.
       antecedente de diarrea a repeti-
       ción, vómitos, reflujo gastroesofági-
       co, apetencia, intolerancia alimenta-
       ria específica, cuadros respiratorios
       repetidos, síntomas urinarios, can-
       sancio o sudoración al alimentarse,
       cianosis, apneas, retraso desarrollo
       sicomotor, talla baja, alteraciones
       del crecimiento de la circunferencia
       craneana, infecciones a repetición,
       hipertensión arterial (pesquisado
       mediante la toma de presión arte-
       rial), signos de resistencia insulínica
       (acantosis nigricans), etc.
     • Antecedentes familiares de patolo-
       gía crónica de relevancia nutricional
       (infarto agudo al miocardio, acciden-
       te vascular encefálico, dislipidemias,
       diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis
       quística, enfermedades renales, car-
       diopatías congénitas, etc).




20   NORMA / MINSAL 2005
ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON
MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT
RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3)                      n Ingreso al Programa Nacional de Ali-
                                                     mentación Complementaria (PNAC)
     Aquel niño(a) con diagnóstico inte-             de Refuerzo al momento de realizarse
grado de Riesgo de Desnutrir ingresará a             el diagnóstico nutricional integrado.
un plan de intervención especial, además           n Una segunda consulta por médico,
de la estrategia de intervención nutricio-           en un plazo no mayor a 1 mes de
nal a través de todo el ciclo vital. El lapso        efectuado el diagnóstico nutricional
de tiempo que transcurra entre el Con-               integrado, con el objeto de reevaluar
trol de Salud y la primera Consulta Nu-              situación nutricional, descartar pato-
tricional no podrá exceder de 10 días en             logía causal oculta y reforzar indica-
el menor de 1 año ó 15 días en el mayor              ciones.
de 1 año, por tratarse de una actividad            n Segunda consulta nutricional por nutri-
de máxima prioridad y porque durante                 cionista, 1 mes después de la consulta
este lapso el niño(a) se registrará como             médica.
normal y no tendrá acceso a la interven-           n A la tercera consulta nutricional (co-
ción nutricional, ni al PNAC de refuerzo.            rrespondiente a la 4ta consulta del
                                                     plan de intervención), se debe hacer
Plan intervención especial consiste en:              una reevaluación de cada caso, pu-
                                                     diendo presentarse las siguientes po-
n Una primera consulta que estará a                  sibilidades:
  cargo del nutricionista, para diagnós-             • El niño(a) que durante este perío-
  tico nutricional integrado e imple-                   do de observación (al menos tres
  mentación del plan de intervención                    meses) recupere o mantenga una
  nutricional (refuerzo de lactancia ma-                curva de crecimiento pondoestatu-
  terna, referencia a clínica de lactancia              ral normal (ejemplo delgado cons-
  materna, educación en alimentación,                   titucional) debe ser dado de alta y
  hábitos de vida saludable, ingreso al                 mientras mantenga este canal de
  PNAC de refuerzo, indicaciones die-                   crecimiento no se reingresará al
  téticas).                                             programa, salvo que deteriore su


                                                MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   21
curva de crecimiento; continuará          diagnóstico de riesgo de desnutrir
       con su calendario de controles de         deberá ser reevaluado por el Comité
       salud habitual, se registrará como        de Nutrición. En todo este tiempo el
       normal y se le suprimirá el PNAC          niño(a) continuará recibiendo el be-
       de refuerzo.                              neficio del PNAC de refuerzo hasta
     • Si durante este período de obser-         su alta (independiente del tiempo
       vación el niño(a) ha deteriorado su       transcurrido).
       curva de crecimiento , deberá ser
       analizado en el Comité de Nutri-
       ción para determinar la conducta       DESNUTRIDO (Anexo 4)
       a seguir; ya sea continuar con con-
       sultas nutricionales mensuales hasta       Aquel niño(a) con diagnóstico de Des-
       nueva reevaluación en los siguien-     nutrición ingresará a un programa de
       tes 3 meses, o derivación.             intervención especial que consiste en:

n Si continúa con consultas nutriciona-       n Una primera consulta nutricional,
  les mensuales, el niño(a) puede ser           que deberá realizarse dentro de las
  dado de alta en cualquiera de estas           siguientes 48 horas, y que estará a
  consultas si recupera o mantiene una          cargo del nutricionista, para diagnós-
  curva de crecimiento pondoestatural           tico nutricional integrado e imple-
  normal y en ese caso continuará con           mentación del plan de intervención
  su calendario de controles de salud           nutricional (refuerzo de lactancia ma-
  habitual, se registrará como normal y         terna, referencia a clínica de lactancia
  se le suprimirá el PNAC de refuerzo.          materna, educación en alimentación,
n Si se decide derivar al nivel secunda-        hábitos de vida saludable, ingreso al
  rio para estudio y manejo por espe-           PNAC de refuerzo, indicaciones die-
  cialista, igualmente seguirá accedien-        téticas).
  do al PNAC de refuerzo, para lo cual        n Ingreso al Programa Nacional de Ali-
  necesita siempre tener registrado sus         mentación Complementaria (PNAC)
  consultas nutricionales en el carné de        de Refuerzo en forma inmediata al
  control de salud. El especialista puede       diagnóstico nutricional integrado.
  mantenerlo completamente (nutrió-           n Una segunda consulta, por médico,
  logo y/o nutricionista) en controles          en un plazo no mayor a 7 días de
  en el nivel secundario (en ese caso se        efectuado el diagnóstico nutricional
  suspenden las consultas nutricionales         integrado, con el objeto de reevaluar
  del nivel primario), o en caso de no          situación nutricional, descartar pa-
  contar con nutriólogo o nutricionista         tología que condicione desnutrición,
  en este nivel, manejarlo con apoyo de         con especial énfasis en anamnesis y
  la nutricionista del nivel primario; o        examen físico y reforzar indicaciones.
  puede contrareferirlo completamen-            En caso de sospecha de desnutrición
  te, con indicaciones específicas de           secundaria que no pueda ser resuelta
  manejo nutricional, al nivel primario.        a nivel primario, el niño(a) será deri-
n Si transcurridas 3 consultas nutricio-        vado al especialista que corresponda,
  nales más, el niño(a) continúa con            a fin de proceder al control y trata-


22   NORMA / MINSAL 2005
miento de su enfermedad de base en                    cambiar de edad (mayor de 1 año)
    el nivel secundario y continuará reci-                éstos deberán ser evaluados por el
    biendo PNAC de refuerzo hasta su                      indicador correspondiente aplicando
    alta, en iguales condiciones descritas                los criterios establecidos en los pá-
    para el niño(a) en riesgo.                            rrafos anteriores para este grupo de
n   El niño(a) que continúe en atención                   edad y reevaluar el diagnóstico nutri-
    primaria recibirá una consulta nutri-                 cional integrado.
    cional mensual por nutricionista y su                 En los casos en que haya discordancia
    control de salud habitual, difiriéndose               entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS
    en 15 días cuando ambas coincidan.                    debe primar el parámetro T/E y se in-
    En cualquier consulta que se constate                 terconsultará el nivel secundario.
    ascenso hasta – 1DS o más en el ca-
    nal de crecimiento, se dará el alta del
    diagnóstico de desnutrición y se ingre-       INTERVENCIONES COMUNES
    sará al diagnóstico correspondiente           EN EL NIÑO(A) CON
    (riesgo de desnutrición o normal) si-         MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT
    guiendo el manejo como corresponda
    de acuerdo a la norma. El niño(a) que             Los niños(as) calificados en riesgo de
    del diagnóstico de desnutrición pase a        desnutrir o desnutridos recibirán las si-
    riesgo de desnutrir se integrará al plan      guientes actividades complemen-
    de riesgo de desnutrir y será contro-         tarias definidas en el Programa de Salud
    lado por nutricionista en el plazo de 1       del Niño(a), con especial énfasis en:
    mes para reevaluación.
n   El niño(a) que después de tres con-                   • Refuerzo de lactancia materna en
    troles por nutricionista, continúe con                  aquellos casos que corresponda.
    diagnóstico de desnutrición, se so-                   • Potenciar clínicas de lactancia ma-
    meterá a discusión por el Comité de                     terna.
    Nutrición para decidir si continúa en                 • Educación individual o grupal es-
    el nivel primario o es referido al nivel                pecífica orientada a pautas de vida
    secundario. Dada la importancia de                      saludable (alimentación y actividad
    estos casos, es necesarios contar con                   física).
    el médico que evaluó a este niño(a)                   • En caso de detectar que la condi-
    previamente.                                            ción socioeconómica o familiar está
n   Si el Comité de Nutrición decide                        relacionada con el diagnóstico, se
    mantener al niño(a) en atención pri-                    deberá derivar a asistente social en
    maria, se continuará en el esquema de                   el más corto plazo para evaluación
    control mensual por nutricionista ree-                  de situación, necesidad de visita do-
    valuándose la situación con el Comité                   miciliaria e inserción en la red social
    de Nutrición, cada 3 meses o antes si                   de apoyo para estos casos.
    fuera necesario.                                      • En caso de sospecharse patología
n   En el caso de los niños(as) que ingre-                  asociada deberá interconsultarse al
    san a la actividad del niño(a) con défi-                nivel secundario correspondiente.
    cit nutricional con una edad próxima                  • Solicitud de exámenes por médico
    al año por el indicador P/E – 2 DS, al                  sólo según sea necesario en cada


                                               MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   23
caso, según datos anamnésticos y         Criterios de reingreso a la Ac-
         del examen físico que orienten a     tividad Consulta al niño(a) con
         patología secundaria.                déficit:
                                                  Los menores cuya curva de creci-
   Algunos indicadores para in-               miento se aplane o se haga descenden-
terconsulta al nivel secundario,              te serán referidos a una nueva consulta
para los niños(as) con déficit nutricional:   nutricional para ser reevaluados, con el
                                              objeto de decidir su reingreso al progra-
     •   Talla menor a - 2 DS                 ma, si corresponde, y su acceso al PNAC
     •   Vomitadores crónicos                 de refuerzo. El lapso entre el control de
     •   Diarreas a repetición                salud y la consulta nutricional no deberá
     •   Anorexia persistente                 exceder de un mes.
     •   Anomalías específicas del examen
         físico
     •   Retraso del desarrollo sicomotor     NIVEL SECUNDARIO EN LA
     •   Distribución anómala de la grasa     ATENCIÓN DE LOS NIÑOS(AS)
         corporal                             CON MALNUTRICIÓN POR
     •   Signos carenciales                   DÉFICIT
     •   Otros que se estimen pertinentes
                                                  El nivel secundario es parte funda-
    Deberá mantenerse además una ade-         mental de la red de atención ambulatoria,
cuada coordinación con JUNJI, INTEGRA,        las Direcciones de los Servicios de Salud
Municipalidades y CONIN si correspon-         en conjunto con los Hospitales base, de-
diera, con el objeto de lograr una comu-      berán disponer las medidas pertinentes
nicación oportuna de los niños(as) mal-       que aseguren la disponibilidad de los re-
nutridos que lo requieran y coordinar los     cursos humanos y materiales que permi-
recursos de la comunidad en la búsqueda       tan la continuidad de la atención de estos
de una atención integral de cada caso.        niños(as), asegurando oportunidad, cali-
                                              dad y accesibilidad a las acciones propias
    Recursos Humanos en el Ni-                de este nivel.
vel Primario: se requiere disponer de
horas médico con formación en pediatría,          Requisitos de interconsulta:
horas nutricionista, enfermera, asistente     haber cumplido las etapas establecidas en
social, profesional de salud mental y téc-    esta norma, e interconsulta del Comité
nico paramédico. Las acciones, rendimien-     de Nutrición del consultorio, con informe
tos e instrumentos de la actividad Consul-    social, nutricional y dietético, y con inter-
ta del Niño(a) malnutrido corresponden a      pretación de la evolución clínica.
las que están definidas en el Programa de
Salud del Niño(a). Las acciones, concen-      Los niños(as) interconsultados
traciones, rendimientos e instrumentos de     al nivel secundario con riesgo de
las actividades complementarias mencio-       desnutrir o desnutridos:
nadas corresponden a las definidas en el          • Deben mantener su calendario de
Programa de Salud del Niño(a).                      control de salud al día.
                                                  • Continuarán retirando PNAC de


24   NORMA / MINSAL 2005
refuerzo en el consultorio de ori-                    pediátricos con el nivel primario, eva-
     gen hasta su alta de malnutrición                     luar los criterios de derivación esta-
     por déficit o por edad.                               blecidos en esta normativa, así como
   • Las consultas nutricionales que le                    su monitoreo y evaluación.
     correspondan, por norma, por su
     diagnóstico de déficit, podrán ser                 Recursos Humanos en el Ni-
     realizadas en el nivel secundario si          vel Secundario: Se requiere disponer
     se cuenta con el recurso nutricio-            de horas pediatra con formación en nu-
     nista en ese nivel, registrándose este        trición, horas nutricionista, profesional de
     control en el carné infantil del con-         salud mental, enfermera, asistente social y
     trol de salud. En esta situación no           horas técnico paramédico.
     corresponderá el control respecti-                 Otros Recursos Necesarios: apoyo
     vo en el nivel primario como requi-           diagnóstico de laboratorio, imágenes, his-
     sito para la entrega del PNAC.                tología, y especialistas.
   • De no existir nutricionista en el ni-
     vel secundario, excepcionalmente                 Coordinación Nivel Prima-
     esta consulta se realizará en el nivel        rio/Nivel Secundario y Contra-
     primario de acuerdo a las indica-             rreferencia:
     ciones del especialista.
                                                           • Es indispensable que el especialista
   Objetivos Básicos del Progra-                             del nivel secundario emita un infor-
ma de Control de la Malnutrición                             me al coordinador del Comité de
Infantil en el Nivel Secundario:                             Nutrición del consultorio de origen
                                                             con el diagnóstico, estudio, trata-
1. Estudiar y definir causales y manejo de                   miento y seguimiento del caso eva-
   malnutrición del niño(a) derivado.                        luado, en forma periódica (cada 2 a
2. Unificar criterios de manejo de la Mal-                   3 meses), a través del carné de sa-
   nutrición en conjunto con el nivel pri-                   lud del niño y hoja de interconsulta.
   mario.                                                  • El alta del nivel secundario, cuando
3. Establecer, manejar, monitorear y eva-                    corresponda, deberá ser informada
   luar protocolos de atención en el ni-                     al coordinador del Comité de Nu-
   vel secundario, en grupos específicos                     trición, con una epicrisis.
   según criterios de referencia.                          • El niño(a) que siga en control en el
4. Realizar clínicas satélites (asistencia de                nivel secundario seguirá accedien-
   especialista del nivel secundario) en el                  do al PNAC de refuerzo y a los
   nivel primario, para coordinar y ase-                     controles de salud habituales.
   sorar el tratamiento de los niño(as)                    • El niño (a) que se contrarrefiera al
   cerca de su domicilio.                                    nivel primario por no ser de manejo
5. Asegurar el cumplimiento de los flujo-                    del nivel secundario, se reintegrará al
   gramas de atención y los criterios de                     plan de malnutrición por déficit en
   alta de los niños(as) en control en ese                   el consultorio de origen, donde se
   nivel.                                                    planificará una nueva estrategia en el
6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio                   Comité de Nutrición local en base al
   de Salud, y en conjunto, los equipos                      informe del nivel secundario.


                                                MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   25
26   NORMA / MINSAL 2005
PROGRAMA PARA EL NIÑO(A) CON
MALNUTRICIÓN POR EXCESO
INTRODUCCIÓN                                    -17%). En los adolescentes la situación es
                                                similar; un estudio sobre tendencia secu-
    La obesidad se define como un au-           lar del sobrepeso en escolares púberes
mento del tejido graso corporal debido          de cuatro regiones de Chile, muestran un
a un aumento de la ingestión calórica re-       cambio de la prevalencia en la obesidad
lacionada con la velocidad del gasto de         de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998.
energía. Desde el punto de vista clínico            Las complicaciones de la obesidad in-
la obesidad puede ser originada en una          fantil pueden ser agrupadas en psicoso-
alteración endocrina o genética, la que         ciales y médicas. Los niños obesos sufren
probablemente no representa mas allá            constantemente de discriminación, la que
del 3-5% de los casos o puede ser prima-        se traduce en trastornos de conducta, an-
ria o nutricional, 90-95% de los casos.         gustia, depresión, tendencia a la baja au-
    La prevalencia de la obesidad se ha         toestima y aislamiento e inseguridad. Con
incrementado en las últimas décadas, lo         respecto a las complicaciones médicas,
que justifica su denominación de epide-         ésta se correlacionan directamente con
mia emergente, primariamente asociada           el aumento de la grasa corporal, el de-
a dietas de alto contenido en calorías          sarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias
y grasas y estilo de vida excesivamente         e hipertensión arterial, además se asocia
sedentario. Chile muestra un comporta-          a otras comorbilidades como apnea del
miento bastante especial, con un marcado        sueño, pseudotumor cerebral, alteracio-
aumento de la obesidad en la década del         nes dermatológicas y ortopédicas.
90, el que ha sido asociado a factores am-          En los últimos años, investigaciones
bientales, relacionado con el modelo de         sistemáticas han revisado el tratamiento
desarrollo económico. Resultados comu-          de la obesidad y el sobrepeso en niños
nicados por la Junta Nacional de Auxilio        (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Le-
Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de        mura and Maziekas, 2002). Un resumen
primer año de enseñanza básica, señalan         de las conclusiones de estos estudios es
que la prevalencia de obesidad se ha tri-       que, hasta el momento, existen limitadas
plicado entre los años 1986 y 2000 (5,8%        evidencias que demuestren que los tra-


                                             MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   27
tamientos que incluyen dietas con res-            individual y colectivo se desarrollen es-
tricción calórica, ejercicios físicos, terapias   fuerzos y actividades que motiven cam-
cognitivas, sean efectivos sin la participa-      bios en el ambiente de los individuos, se
ción de las familias y el compromiso pa-          podrán modificar conductas hacia estilos
rental.                                           de vida más saludables. En este contexto
     Conciente de los múltiples factores in-      es fundamental que los establecimientos
volucrados en esta problemática, el Minis-        de Atención Primaria potencien las activi-
terio de Salud ha planteado la Promoción          dades de promoción de hábitos alimen-
de la Salud como una de las respuestas a          tarios y de actividad física que ya realizan
las necesidades de la población y a las de-       en coordinación con los demás sectores
mandas del actual perfil epidemiológico           responsables de implementar las estrate-
social del país. Para ello, a partir de 1998      gias de Promoción en Salud.
en forma participativa ha puesto en mar-               Existen además una serie de otras ac-
cha un Plan Nacional, mediante un mo-             tividades tendientes a promover estilos
delo de gestión descentralizado e inter-          de vida saludable, proyectadas desde dife-
sectorial, basado en la participación social      rentes ámbitos de salud, en conjunto con
y en el desarrollo de Planes Regionales y         otras instituciones públicas y privadas y
Comunales de Promoción de la Salud.               con la empresa de productos alimentarios;
     El Ministerio en conjunto con el Con-        entre las que vale destacar la optimización
sejo Nacional VIDA CHILE formuló priori-          de productos de programas alimentarios
dades sanitarias y condicionantes de salud        ministeriales (PNAC y PACAM), actualiza-
a intervenir desde la promoción, compro-          ción periódica del Reglamento Sanitario
metiéndose en noviembre del año 2000,             de los Alimentos, etiquetado nutricional
con metas de impacto sobre los condicio-          obligatorio de los alimentos, actualización
nantes de la salud (alimentación, actividad       de Guías de Alimentación para la Pobla-
física, tabaco) y los factores protectores psi-   ción Chilena, desarrollo de Guías de Vida
cosociales y ambientales de la salud. Cabe        Sana y de Actividad Física y promoción
mencionar que estas metas intersectoriales,       de kioscos saludables en colegios y luga-
fueron incorporadas por el Ministerio de          res de trabajo, entre otras.
Salud en los objetivos sanitarios de la Re-            La presente norma del niño(a) con
forma de Salud para la década 2000-2010.          malnutrición por exceso se desarrollará en
Una de estas metas/objetivos apunta direc-        una primera etapa de prevención primaria
tamente a la disminución en la prevalencia        y luego una de prevención secundaria.
de la obesidad, en 3 puntos porcentuales,
en el menor de 6 años.
     Una escuela o jardín infantil promo-         PREVENCIÓN PRIMARIA EN
tor de salud es un establecimiento don-           MALNUTRICIÓN POR EXCESO
de la comunidad educativa desarrolla
conocimientos, habilidades, destrezas y           DEFINICIÓN:
responsabilidad en el cuidado de la sa-
lud personal, familiar y comunitaria. Esta            Intervenciones predictivas de la mal-
estrategia incluye profesores, alumnos,           nutrición por exceso. La detección y la
padres, y a la comunidad. Hoy en la me-           posibilidad de intervenir precozmente en
dida que junto a las acciones de carácter         los factores condicionantes de la malnu-


28   NORMA / MINSAL 2005
trición por exceso asociada al manejo de                      vida saludable, con énfasis en ali-
estilos de vida saludable con especial én-                    mentación y actividad física.
fasis en conductas alimentarias y actividad
física.                                          2. Aplicación de pauta de facto-
                                                    res condicionantes de ries-
OBJETIVOS:                                          go de malnutrición por exceso
                                                    en el control de salud de todos los
• Incorporar estrategias metodológicas              niños(as) una vez por año a partir del
  interdisciplinarias que impacten en las           primer mes de vida. Los menores eu-
  conductas, en estilos de vida, en los             tróficos que presenten 2 o más fac-
  menores de 6 años bajo control, con               tores de riesgo de malnutrición por
  factores de riesgo de malnutrición                exceso deben ser citados sólo por
  por exceso, y en sus familias.                    una vez a la actividad taller grupal, con
• Ejecutar las actividades descritas en la          carácter obligatorio, la citación y/o la
  norma técnica para contener el avan-              asistencia condicionarán la entrega de
  ce y disminuir la obesidad infantil en el         alimentos del PNAC. La aplicación de
  nivel Primario de Atención de Salud.              los factores condicionantes de riesgo
                                                    de obesidad es de responsabilidad del
                                                    o la profesional que realiza la actividad
ACTIVIDADES Y ACCIONES                              control de salud, y deben consignarse
DE PREVENCIÓN DE                                    en la contratapa de la ficha clínica y en
MALNUTRICIÓN POR EXCESO                             el carné de control de salud.
(Anexo 5):
                                                 Pauta de factores condicionantes de
   Las principales actividades y                 riesgo de malnutrición por exceso:
acciones a aplicar son:
                                                         • Madre y/o padre obeso
1. Consulta Nutricional a todos los                      • Lactancia materna exclusiva inferior
   niños(as) bajo control: se incorpora                    a 4 meses
   esta actividad por nutricionista:                     • Recién nacido (RN) pequeño para
                                                           la edad gestacional (PEG) o macro-
   • A los 5 meses de edad: con el obje-                   sómicos (peso mayor o igual a 4 kg).
     tivo de educar sobre reforzamiento                  • Antecedentes de diabetes gestacio-
     de lactancia materna si correspon-                    nal en ese embarazo
     de y reforzar la educación en la in-                • Diabetes tipo II en padres y/o abue-
     corporación de alimentos sólidos,                     los
     de acuerdo a las bases fisiológicas
     de la alimentación infantil (Norma          3. Sesión Grupal a los niños(as) eu-
     Alimentación Menor de 2 años,                  tróficos con riesgo: actividad educativa
     Minsal), y evitar la introducción pre-         dirigida a la madre, padre o adulto que
     coz de alimentos de alta densidad              cuida al niño(a) eutrófico con al menos
     calórica y proteica.                           2 factores de riesgo, y su familia. Este ta-
   • A los 3 años 6 meses de edad: con              ller será otorgado por algún profesional
     el objeto de educar en estilos de              o técnico del equipo de salud.


                                              MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   29
Contenidos: Grupo no superior                  a la obesidad como: comer más allá
     a 10 beneficiarios, con rendimiento 1          de la saciedad (dejar el plato vacío);
     por hora.                                      premiar o gratificar a través de los
                                                    alimentos, entre otros.
     Instrumentos: hora nutricionista, hora       - Enseñar a comprar sano y a leer
     médico, hora enfermera, hora matro-            etiquetado nutricional.
     na, hora técnico paramédico.
                                               • Actividad física:
Contenidos:                                        - Se pretende lograr el cambio de
                                                      conducta respecto a la actividad fí-
• Alimentación                                        sica y al ejercicio de acuerdo a lo
     - Educación basada en consejería nu-             señalado en las guías de actividad
       tricional, guías alimentarias y norma          física del Minsal.
       de alimentación del niño menor de
       2 años (Minsal).
     - Incorporación gradual de mezclas        PREVENCIÓN SECUNDARIA
       de alimentos que incluyan uno nue-      DE MALNUTRICIÓN POR
       vo por vez en forma progresiva de       EXCESO
       modo que permita al niño incorpo-
       rar nuevos sabores.                     DEFINICIÓN:
     - Selección de alimentos de diferen-
       tes tipos para ampliar la gama de           Corresponde a las actividades y ac-
       colores, sabores, olores, textura y     ciones orientadas a la intervención de los
       consistencia.                           niños(as) con malnutrición por exceso.
     - Preparación de los alimentos sin
       adición de sal, azúcar, ni saborizan-   OBJETIVOS:
       tes salados o dulces.
     - Importancia de establecer un ritmo      1. Normalizar la velocidad de incremen-
       horario de alimentación evitando           to ponderal individual.
       que el hambre le provoque ansie-        2. Prevenir el desarrollo de otras enfer-
       dad e inquietud, considerar la fle-        medades crónicas no transmisibles
       xibilización de horarios de acuerdo        (ECNTs).
       a las necesidades del niño/a, pro-
       moviendo 4 alimentaciones diarias       ACTIVIDADES Y ACCIONES:
       en el mayor de 1 año (desayuno,
       almuerzo, once y cena) y eventual-         Una vez hecho el diagnóstico antro-
       mente una colación de lácteos de        pométrico de malnutrición por exceso
       bajo contenido graso y/o frutas en      en el control de salud, el niño/a ingresará
       el menor de 2 años.                     a un plan de intervención nutricional
     - Otorgar alimentación en un en-          que consiste en:
       torno agradable y tranquilo, con
       la técnica adecuada y óptimas           n Primera consulta nutricional: en el
       condiciones de higiene.                   plazo de 1 mes, por profesional nu-
     - Evitar mitos alimentarios asociados       tricionista quien realizará diagnóstico


30   NORMA / MINSAL 2005
nutricional integrado, aplicará pauta         3. Derivación inmediata a médico:
   de factores de riesgo de ECNTs y lo
   clasificará; determinará la necesidad                 • 3 o más factores de riesgo de
   de control médico inmediato y elabo-                    ECNTs, además del exceso de
   rará el plan específico de intervención                 peso
   individual y familiar en alimentación y               • Talla baja
   actividad física y plan de seguimiento:               • Retraso del desarrollo sicomotor
                                                         • Apnea del sueño
1. Diagnóstico nutricional                               • Cefalea repetida
   integrado:                                            • Dolor abdominal recurrente
                                                         • Dolor invalidante de rodilla y/o ca-
   • Reevaluación nutricional                              deras
   • Clasificación del niño(a) con mal-                  • Acantosis nigricans
     nutrición según presencia o no de                   • Presión arterial mayor al percentil
     factor de riesgo de ECNTs.                            90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9)
                                                         • P/T ≥ 140%
2. Factores de riego de ECNTs,                           • Dismorfias
   asociados a la malnutrición exceso:                   • Hirsutismo
                                                         • Cara de luna y dorso de búfalo
   • Madre y/o padre obeso                               • Trastornos de la conducta con es-
   • Lactancia materna exclusiva inferior                  pecial énfasis en conducta alimenta-
     a 4 meses                                             ria y social
   • RN PEG o macrosómicos (peso                         • Otros
     mayor o igual a 4 kg)
   • Antecedentes de diabetes gestacio-          4. Consejería en estilo de vida salu-
     nal en ese embarazo                            dable con énfasis en alimentación y
   • Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en             actividad física
     padres y/o abuelos
   • Comorbilidad clínica: hipertensión
     arterial (HTA), signos clínicos de          PLAN DE INTERVENCIÓN DEL
     resistencia insulínica o de dislipide-      NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN
     mias y otros                                POR EXCESO SIN FACTORES
   • Factores de riesgo cardiovascular           DE RIESGO:
     en familiares de primer grado: HTA,
     dislipidemias, DM tipo II, accidente        • Estos niños(as) tendrán acceso a 2
     vascular encefálico y/o infarto agu-          Sesiones Grupales educativos (des-
     do al miocardio en padres menores             critos anteriormente) orientados a
     de 55 años                                    estilos de vida saludable, especial-
   • Factores de riesgo social hijo úni-           mente en temas de alimentación y
     co, primer hijo, padre y/o madre              actividad física. Período intertaller no
     ausente, madre que trabaje fuera              deberá ser superior a 2 meses. La
     del hogar, baja escolaridad materna,          asistencia a esta actividad es obliga-
     enfermedad siquiátrica de la madre,           toria y condiciona la entrega de pro-
     y otros.                                      ductos del PNAC.


                                              MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   31
• Continuarán con sus controles de sa-          gos asociados a la obesidad, evaluar
  lud habituales en los que se deberá           la necesidad de derivación a nivel
  monitorear la situación nutricional y         secundario y/o continuar con el es-
  reforzar la educación en consejería en        quema alternativo e implementar un
  estilos de vida saludable.                    manejo médico específico.
• 3 meses después del último taller         •   Consulta nutricional: Un mes después
  grupal el niño(a) deberá tener una            de la primera consulta nutricional,
  reevaluación nutricional que pue-             para aquel niño(a) que no requiere
  de ser realizada durante el control           por ninguna causal de las descritas,
  de salud, si le coincide esta activi-         ser visto por médico. El objetivo de
  dad; si no coincidiera, se realizará un       esta consulta es evaluar adhesividad
  control individual a cargo de algún           al tratamiento, problemas y necesi-
  profesional o técnico del equipo de           dad de cambios en el plan dietético y
  salud. Si esta reevaluación determi-          de actividad física individual y familiar
  na que el niño(a) continúa empeo-             y enviarlo a 2 Sesiones Grupales.
  rando (aumento del canal de cre-          •   Sesiones Grupales: Serán otorgados
  cimiento) deberá integrarse al plan           por nutricionista y médico, e ideal-
  del niño(a) malnutrido(a) con factor          mente con apoyo de psicólogo y ki-
  de riesgo.                                    nesiólogo o profesor de educación
                                                física. Ambos talleres separados por
                                                no más de 40 días, serán de simila-
PLAN DE INTERVENCIÓN                            res características al descrito para
DEL NIÑO(A) CON                                 los niños(as) eutróficos, pero más
MALNUTRICIÓN POR EXCESO                         orientado a evaluación grupal del
CON FACTORES DE RIESGO:                         tratamiento y dificultades en su im-
                                                plementación, educación en riesgo de
    Aquellos niños(as) con malnutrición         complicaciones, actividad física grupal
por exceso que presenten al menos un            y orientación en términos de salud
factor de riesgo asociado al exceso             mental.
y/o que sin tenerlo hayan evoluciona-       •   Consulta nutricional de alta: indepen-
do persistentemente mal con la acti-            diente de su evaluación nutricional al
vidad de Sesiones Grupales para los             completar el esquema descrito, los
niños(as) sin factores de riesgo, se in-        niños(as) serán dados de alta con re-
corporarán a un plan de intervención            fuerzo de las sugerencias de estilos
y seguimiento multidisciplinario que            de vida saludable; el niño(a) continua-
consistirá en:                                  rá con sus controles de salud habi-
                                                tuales en los que deberá existir una
• Consulta médica nivel primario: sólo          preocupación especial en evaluar su
  para aquel niño(a) que fue derivado           situación nutricional y en hábitos sa-
  desde la consulta nutricional por la          ludables.
  presencia de alguna de las caracte-       •   Reingreso: después de completado
  rísticas descritas asociadas a su mal-        el esquema descrito, el paciente será
  nutrición por exceso. El objetivo es          dado de alta y sólo podrá reingresar
  confirmar la presencia de los hallaz-         a repetir el esquema (desde la se-


32   NORMA / MINSAL 2005
gunda consulta nutricional), al cabo      Evaluación:
   de 6 meses, si la familia manifiesta
   compromiso escrito de cumplir indi-            Las evaluaciones del impacto que las ac-
   caciones del equipo de salud. Salvo       tividades establecidas en esta normativa tie-
   excepciones, no podrá ingresar por        nen en la población beneficiaria, deben ser
   tercera vez.                              medidas de acuerdo a la variación observada
                                             en los criterios de éxito antes establecidos.
Criterios de éxito:                          Los equipos técnicos de la Autoridad Sanita-
                                             ria deben supervisar y hacer evaluaciones de
• Entrar en un canal de crecimiento          la realidad local en los establecimientos de la
  ponderal normal                            red de atención primaria correspondiente.
                                             El impacto a nivel nacional será medido a
• Descenso del canal de crecimiento          través de las cifras de prevalencia.
  ponderal
• Normalización o freno del incremen-
  to ponderal
• Detención transitoria del incremento
  ponderal sin compromiso del creci-
  miento en talla




                                          MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   33
34   NORMA / MINSAL 2005
ANEXOS




MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   35
36   NORMA / MINSAL 2005
ANEXO 1
PERÍMETRO CRANEANO


   Interpretación de las Alteraciones del Circunferencia Craneana

   La medición de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del
niño(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 años.
   La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) de-
berá motivar la evaluación por médico en el nivel local.
   Para decidir la derivación al nivel secundario se considerará:
   1. Las sucesivas mediciones de la CC, si ésta es paralela o no a la curva normal,
      aceleración y/o desaceleración de la velocidad de crecimiento
   2. Simetría craneana
   3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente
   4. Desarrollo psicomotor
   5. Evidencias de hipertensión endocraneana
   6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia




                                          MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   37
ANEXO 2
TALLA BAJA                                           y la aceleración del crecimiento o
                                                     “estirón” de la adolescencia es más
MANEJO AMBULATORIO DEL                               tardío, alcanzando una talla final
NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS                              normal a su potencial genético.
CON COMPROMISO DE TALLA
                                               2.- Trastornos primarios del crecimiento:
     La talla en los niños(as) es un indica-   Alteraciones esqueléticas, trastornos del
dor muy útil del estado de su salud, por lo    desarrollo intrauterino y anormalidades de
cual una desviación de la curva de creci-      los cromosomas.
miento estatural puede ser manifestación
de una alteración clínica importante. Es       3.- Trastornos secundarios del crecimiento:
indispensable incorporar el parámetro          alteraciones secundarias a nutrición
talla a los otros parámetros nutricionales     inadecuada, enfermedades crónicas
y evaluarlo en el contexto de su historia      (renales, pulmonares, cardiacas o
alimentario nutricional y genética.            endocrinológicas, entre otras).

Clasificación de las causas de talla baja:     Clasificación según curvas OMS:

1.- Variantes normales:                        1. Talla normal: parámetro T/E entre - 2 DS
     • Talla baja familiar                        y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja)

     • Restraso constitucional: niños(as)      2. Talla baja: parámetro T/E bajo –2 DS
       normales en su talla al nacer, que
       crecen normalmente varios meses         3. Enanismo: parámetro T/E bajo –3 DS
       y luego desvían su patrón de creci-
       miento entre los 6 y 36 meses de        Conducta frente a parámetro
       vida, después de este periodo el        T/E menor a –2 DS:
       ritmo de crecimiento se normaliza,
       la pubertad se presenta retrasada          El 80% de los niños(as) con talla baja


38   NORMA / MINSAL 2005
corresponden a una variante normal de            -       Morbilidades agudas y crónicas
crecimiento (talla baja familiar o retardo       -       Antecedentes familiares: talla de los
de talla constitucional).                                padres, enfermedades crónicas en pa-
                                                         dres y hermanos, cronología puberal
    Los niños(as) con talla baja serán de-               de los padres (pubertad retrasada)
rivados a médico del nivel local con el          -       Fórmula propuesta de talla esperada
objeto de pesquisar la presencia o no de                 según talla de los padres:
algún factor patológico asociado.

    Deberán ser referidos al policlínico         Niña:
de especialidad del nivel secundario si          (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5
se sospecha talla baja patológica, cuando                             2
ésta se asocie a:
    - dismorfias                                 Niño:
    - obesidad                                   (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5
    - retardo mental                                                  2
    - niños(as) que crecen menos del
       75% de lo esperado para su edad           Ejemplo:
       en más de 2 controles sucesivos
    - sospecha enfermedad crónica (cua-          Madre 1.58 Mt.
       dros diarreicos o bronquiales a re-       Padre 1.75 Mt.
       petición, mal incremento ponderal,
       etc).                                     Talla esperada para la hija:

    Los niños con parámetro T/E entre –1         Es igual a:
y –2 DE deberán ser evaluados más acu-           158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0
ciosamente, según curva de crecimiento
y antecedentes familiares para descartar         Talla esperada para el hijo:
la constitucionalidad.
                                                 Es igual a:
    Los niños (as) catalogados como              158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7
enanos deberán ser derivados siempre a
policlínico de especialidad en el nivel se-      2. Examen Físico:
cundario.                                        - Antropometría
                                                 - Dismorfias y expresiones fenotípi-
Evaluación Talla Baja                                cas de diversos síndromes que cur-
                                                     san con talla baja. Se debe explorar
1. Anamnesis                                         especialmente: cráneo, cara, manos y
- Antecedentes perinatales: edad ges-                genitales externos (áreas de máxima
    tacional (corrección por EG), patolo-            expresión de esto síndromes)
    gía del embarazo y del recién nacido,        - Otros signos clínicos de enfermeda-
    peso y talla de nacimiento.                      des crónicas o destacables.
- Historia nutricional y curva antropo-
    métrica


                                              MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   39
ANEXO 3
FLUJOGRAMA MANEJO RIESGO DE DESNUTRIR (RD)




40   NORMA / MINSAL 2005
ANEXO 4
FLUJOGRAMA MANEJO DESNUTRIDO




                           MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   41
ANEXO 5
FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO




42   NORMA / MINSAL 2005
ANEXO 6
CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑOS 0 A 36 MESES




                             MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS   43
ANEXO 7
CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑAS 0 A 36 MESES




44   NORMA / MINSAL 2005
ANEXO 8
Cifras de Presión Arterial en Niños según edad y talla (Percentiles)
                                PAS mm Hg                                                                  PAD mm Hg
Edad PA                        Talla Percentil                                                             Talla Percentil
Años Perc.
             5 th   10 th   25 th   50 th    75 th     90 th     95 th         5 th 10 th 25 th                 50 th 75 th 90 th 95 th
     50 th    80     81      83      85           87    88         89           34         35          36         37          38         39          39
     90 th    94     95      97      99          100   102        103           49         50          51         52          53         53          54
1    95 th    98     99     101     103          104   106        106           54         54          55         56          57         58          58
     99 th   105    106     108     110          112   113        114           61         62          63         64          65         66          66
     50 th    84     85      87      88           90    92         92           39         40          41         42          43         44          44
     90 th    97     99     100     102          104   105        106           54         55          56         57          58         58          59
2    95 th   101    102     104     106          108   109        110           59         59          60         61          62         63          63
     99 th   109    110     111     113          115   117        117           66         67          68         69          70         71          71
     50 th    86     87      89      91           93    94         95           44         44          45         46          47         48          48
     90 th   100    101     103     105          107   108        109           59         59          60         61          62         63          63
3    95 th   104    105     107     109          110   112        113           63         63          64         65          66         67          67
     99 th   111    112     114     116          118   119        120           71         71          72         73          74         75          75
     50 th    88     89      91      93           95    96         97           47         48          49         50          51         51          52
     90 th   102    103     105     107          109   110        111           62         63          64         65          66         66          67
4    95 th   106    107     109     111          112   114        115           66         67          68         69          70         71          71
     99 th   113    114     116     118          120   121        122           74         75          76         77          78         78          79
     50 th    90     91      93      95           96    98         98           50         51          52         53          54         55          55
     90 th   104    105     106     108          110   111        112           65         66          67         68          69         69          70
5    95 th   108    109     110     112          114   115        116           69         70          71         72          73         74          74
     99 th   115    116     118     120          121   123        123           77         78          79         80          81         81          82
     50 th    91     92      94      96           98    99        100           53         53          54         55          56         57          57
     90 th   105    106     108     110          111   113        113           68         68          69         70          71         72          72
6    95 th   109    110     112     114          115   117        117           72         72          73         74          75         76          76
     99 th   116    117     119     121          123   124        125           80         80          81         82          83         84          84
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     90 th   106    107     109     111          113   114        115           70         70          71         72          73         74          74
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  • 1. NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 2007 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 1
  • 2. PARTICIPANTES Depto. Ciclo Vital División Prevención y Control de Enfermedades Departamento Alimentos y Nutrición División Políticas Públicas Saludables y Promoción Ministerio de Salud COMITÉ EXPERTOS V REGIÓN Nutr. Nelson Campos Villalobos Nutr. Ada Vergara Doyhamboure Nutr. Carolina González Bruna Nutr. Nancy Orellana Pinto Dra. Aida Maggi Molfino Dra. María Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse González Rodríguez Dra. María Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse González Rodríguez Se agradece la colaboración del Consejo Asesor en Nutrición del Ministerio de Salud (CONSENA), de las Sociedades Científicas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del país y de los expertos que contribuyeron a la revisión de este documento. 2 NORMA / MINSAL 2005
  • 3. INDICE Pág PRÓLOGO 5 INTRODUCCIÓN A LA Ia EDICIÓN 2005 7 INTRODUCCIÓN A LA 2a EDICIÓN 2007 9 EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 13 RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO (A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 15 NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO (A) MALNUTRIDO 19 ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MANULTRICION POR DÉFICIT 21 PROGRAMA PARA EL NIÑO (A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO 27 ANEXOS 35 BIBLIOGRAFÍA 2005 47 REFERENCIAS 2007 54 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 3
  • 4. 4 NORMA / MINSAL 2005
  • 5. PRÓLOGO El nuevo modelo de atención propues- Estos cambios exigen diseñar y po- to por la Reforma en Salud, está dirigido tenciar un modelo de atención en Salud a la consecución de una mejor calidad de Pública acorde a las nuevas demandas y vida para las personas, las familias y la co- necesidades, que incorpore estrategias a munidad, con énfasis en la anticipación de desarrollar mediante acciones definidas los problemas y por consiguiente basados a través del ciclo vital. En este sentido el en la Promoción de la Salud y Preven- Ministerio de Salud ha diseñado un pro- ción de las Enfermedades. Este panorama yecto de intervención nutricional para la representa un desafío para el Sistema de prevención de enfermedades crónicas no Salud y para los equipos multidisciplinarios, transmisibles, desde las primeras etapas de los cuales tradicionalmente han destinado la vida. Este proyecto considera una visión sus esfuerzos a atender al binomio madre integrada de los programas matriciales de y niño, y que hoy recobra importancia re- salud en un plan estratégico de interven- orientando sus acciones a la promoción de ción como parte de la reforma del sector la salud y a la prevención de las patologías salud, a través de una serie de acciones emergentes en la población, para reducir tendientes a prevenir estas patologías con los factores de riesgo asociados a enferme- actividades de promoción en estilos de dades crónicas del adulto. vida saludable, con énfasis en alimentación Los cambios de la situación demográfi- y actividad física, en la población expuesta ca y epidemiológica observados en el país precozmente. durante los últimos 20 años, muestran En este marco conceptual el Ministe- una prevalencia creciente de enfermeda- rio de Salud, conformó una Comisión Re- des crónicas no transmisibles del adulto gional en la V Región con la colaboración (ECNTS), donde los estilos de vida rela- de un equipo técnico de profesionales de cionados con la alimentación y nutrición los Servicios de Salud y académicos, para constituyen uno de los principales facto- actualizar la “Norma de Manejo Ambula- res de riesgo para el desarrollo de estas torio del Niño/a Menor de 6 años con patologías. Malnutrición”. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 5
  • 6. 6 NORMA / MINSAL 2005
  • 7. INTRODUCCIÓN a la 1a Edición 2005 El sistema de evaluación y vigilancia Por otro lado, la Encuesta Nacional nutricional implementado por el Mi- de Salud 2003 revela que la prevalencia nisterio de Salud desde el año 1994, de obesidad y sobrepeso en la población permite disponer de información sis- adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con temática para todos los indicadores riesgo cardiovascular alto y muy alto de nutricionales y contar con datos de más del 50%. nuestra población actualizados perma- En este contexto la Estrategia de In- nentemente, lo que a su vez ha per- tervención Nutricional a través del Ciclo mitido programar las intervenciones Vital es un plan de promoción de salud y nutricionales necesarias. Según estos prevención que destaca en todas las ac- datos la prevalencia de desnutrición en ciones de salud, la importancia de la ali- niños(as) menores de 6 años ha dismi- mentación saludable y el fomento de la nuido significativamente en los últimos actividad física, como aspectos relevantes 10 años, al mismo tiempo que han au- de un estilo de vida saludable. Para cum- mentado las cifras de sobrepeso y obe- plir esta tarea se identificará a la mujer sidad (Tabla N° 1). en etapa pregestacional como de alto o Tabla N° 1. Estadística de Diagnóstico Nutricional Integrado en Chile en Menores de 6 años 1990 Sempé 1994 NCHS 2002 NCHS 2003 NCHS Desnutrición 7.4% 0.7% 0.5% 0.5% Riesgo de Desnutrir 3.4% 3.1% 3.2% Normales 92.6% 74.2% 72.9% 73.9% Sobrepeso 15.7% 16% 15% Obesidad 5.8% 7.4% 7.4% Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 7
  • 8. bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin la acción precoz en niños; con consulta de seguirla durante su vida reproductiva. nutricional en el niño(a) sano al 5to mes Así también se seguirá a todos los recién de edad y a los 3 años 6 meses de edad, nacidos, con especial énfasis en aquellos con el objetivo de educar en estilos de macrosómicos o de bajo peso de naci- vida saludables; y controles nutricionales miento, como también a los hijos de pa- de la mujer en edad fértil, de la gestante dres obesos, por el riesgo que esto im- y su seguimiento post parto, con el fin de plica. Con esto se está incorporando el conseguir peso adecuado pre embarazo concepto de factores de riesgo de enfer- y evitar acumulación de peso en los su- medades crónicas no transmisibles para cesivos embarazos. 8 NORMA / MINSAL 2005
  • 9. INTRODUCCIÓN a la 2a Edición 2007 Las referencias del crecimiento son mantados en condiciones relativamente uno de los instrumentos más valiosos bien controladas. para evaluar el bienestar general de los niños(as), de las comunidades en las que El Grupo de Trabajo reunió datos pu- viven y los logros sanitarios. Lograr un de- blicados e inéditos, sobre el crecimiento sarrollo físico normal es un objetivo prio- de lactantes amamantados exclusiva o ritario de cualquier estrategia sanitaria, lo predominantemente hasta al menos los que hace que las evaluaciones del creci- cuatro meses y que continuaban siendo miento sean indicadores “centinela” de la amamantados por lo menos hasta los 12 situación de salud y desarrollo socioeco- meses. Los hallazgos más destacados fue- nómico de las comunidades. ron: En cumplimiento de su función nor- n El crecimiento de esta muestra era mativa, la OMS ha convocado periódica- inferior a la referencia internacional y mente comités de expertos con relación la diferencia en peso y talla en ambos a antropometría en las distintas etapas de sexos era lo suficientemente grande la vida. El más reciente fue convocado en para interferir con el manejo de la ali- 1993 e incluyó 7 grupos de trabajo, uno mentación. de ellos sobre crecimiento infantil. El Gru- n La variabilidad del crecimiento de lac- po de Trabajo destacó la aparente incon- tantes amamantados parecía ser signi- gruencia de un crecimiento inadecuado ficativamente menor que la referencia de lactantes sanos amamantados por ma- internacional vigente. dres bien nutridas que vivían en ambien- n Una menor distancia entre las medias tes propicios. Este aparente crecimiento y los puntos de corte que se usan deficiente tampoco era congruente con para detectar niños(as) en riesgo de los múltiples beneficios sanitarios de la crecimiento (±2 DE) influye sustan- lactancia materna, por lo que analizó en cialmente en la clasificación de los detalle la referencia internacional de la niños(as) y en las estimaciones de OMS y el crecimiento en lactantes ama- prevalencia del déficit y exceso. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 9
  • 10. n Los resultados apoyaron la opinión de de las principales regiones geográficas del que la referencia internacional vigente mundo representó un desafío importan- era inapropiada para evaluar el creci- te. El proceso duró dos años y se basó miento de lactantes sanos, al menos en la evaluación de determinados crite- hasta los 12 meses. rios de inclusión conforme a un estricto n Se llegó a la conclusión de que se ne- protocolo que debieron documentar. Se cesitaban nuevas referencias que estu- recogió información sobre las pautas de vieran más cerca de un estándar ideal, alimentación de los lactantes, movilidad para describir como deberían crecer de la población y se realizaron visitas a los los niños(as) en cualquier entorno, en países. La decisión final se basó en los re- lugar de limitarse a describir cómo sultados de las encuestas o los datos epi- crecían los niños(as) en un entorno y demiológicos disponibles de otras fuen- momento específico. tes, la distribución geográfica de los países aspirantes, la presencia de instituciones En respuesta a estas recomendacio- colaboradoras que pudieran aplicar el nes la OMS convocó en 1995 a un nuevo protocolo del estudio y la disponibilidad grupo para preparar un protocolo orien- de fondos nacionales o internacionales. tado a elaborar nuevas referencias del La decisión final incluyó a Brasil, Ghana, crecimiento. Este grupo de trabajo culmi- India, Noruega, Omán y Estados Unidos. nó con la elaboración del protocolo: “Es- En cada país la captación de la muestra tudio Multicéntrico sobre los Estándares fue en lugares bien definidos: las ciudades de Referencias del Crecimiento (MGRS)” de Davis (EE.UU.), Muscat (Omán), Oslo con cuatro características fundamentales: (Noruega), Pelotas (Brasil) y en vecinda- rios seleccionados de Accra (Ghana) y n Un método “predictivo” que conside- del Sur de Nueva Delhi (India). re las normas de alimentación del lac- tante, el apoyo materno a la lactancia, La metodologia del estudio se basó el tabaquismo materno y condiciones en un diseño combinado de: ambientales que apoyen el crecimien- to fisiológico n Un estudio longitudinal de niños(as) n Un marco internacional de muestreo desde el nacimiento hasta los 24 me- n Documentar rigurosamente la plani- ses de edad ficación y ejecución del estudio para n Un estudio transversal de niños(as) lograr un nivel óptimo en el manejo y de 18 hasta los 71 meses. control de calidad de datos n El tamaño de la muestra total fue de n Vincular las evaluaciones antropomé- unos 8.500 niños(as). tricas con resultados funcionales pre- dictivos del bienestar de los niños(as) Este estudio proporciona un conjunto (incluir un componente de desarrollo técnicamente sólido de instrumentos para motor). evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños(as) del mundo durante muchos En 1996, comenzó el proceso de se- años. Una característica importante de la lección de los países para su ejecución. La referencia nueva es que hace de la lac- necesidad de encontrar sitios en cada una tancia materna la “norma biológica” y es- 10 NORMA / MINSAL 2005
  • 11. tablece el amamantamiento del lactante ción, sólo con el fin de clarificarlos, sin como el modelo normativo. Las políticas que se hayan incorporado cambios sanitarias y el apoyo público a la lactancia de fondo. materna se fortalecerán cuando los lac- tantes amamantados se conviertan en la referencia del crecimiento y el desarrollo normales. El método prescriptivo utiliza- do proveerá una referencia internacio- nal que representa la mejor descripción posible del crecimiento de los niños(as) menores de cinco años y la aproximación más cercana posible a la “norma” del cre- cimiento físico que se puede obtener. El desafío futuro es que cada país se incor- pore a esta cruzada en pro de la salud infantil, integrando los esfuerzos de los Ministerios de Salud, grupos académicos y sociedades científicas, para lograr que cada niño(a) pueda crecer y desarrollarse en la forma más saludable que permite el conocimiento científico actual. Motivado en el cambio del patrón de referencia del crecimiento, se pre- senta a continuación la modificación de la “Norma de Manejo Ambulatorio de la Malnutrición por Déficit y Exceso en el Niño(a) menor de 6 Años”. Esta modifi- cación afecta sólo a algunos capítulos de la norma: n Cuadro de Calificación Nutricional, el que excluyó el concepto de talla edad por sí solo. Además incluimos un cuadro de diagnóstico nutricional integrado para diferenciar mejor los conceptos de calificación y diagnósti- co nutricional. n Recomendaciones para la evaluación nutricional del niño(a) con lactancia materna exclusiva: capítulo cambiado en su totalidad. n Incorporamos además los flujogramas de acción para manejo de la malnutri- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 11
  • 12. 12 NORMA / MINSAL 2005
  • 13. EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL La evaluación nutricional considera la 29 días el indicador P/T. medición de peso, talla, circunferencia cra- Las mediciones antropométricas úni- neana y eventualmente otros parámetros cas representan sólo una instantánea y como pliegues cutáneos y circunferencias pueden inducir a errores en el diagnós- corporales; éstos a su vez se correlacionan tico, especialmente en lactantes; las me- con edad y entre sí y se comparan con los diciones seriadas son una de las mejores estándares vigentes para hacer la califica- guías del estado nutricional del niño(a). ción y el diagnóstico nutricional integrado. Deben ser efectuadas por personal cali- La calificación nutricional se realiza en ficado, usando instrumentos adecuados y base a la comparación de los indicado- deben ser interpretadas comparándolas res peso para la edad (P/E), talla para la con las tablas de referencia. edad (T/E) y peso para talla (P/T), usando El peso como parámetro aislado no como referencia el patrón OMS. En 1994 tiene validez y debe expresarse en fun- el Ministerio de Salud cambió el patrón ción de la edad o de la talla. La medición de comparación SEMPE por el de NCHS del peso y talla para la edad, y el peso dado que se ajustaba más a la realidad epi- para la talla, constituyen los parámetros demiológica nacional existente a esa fecha más fieles para evaluar crecimiento y es- y en el año 2007 por el patrón OMS. tado nutritivo en el niño(a). El diagnóstico nutricional poblacional Peso para la Edad (P/E): Es un se realiza en base al diagnóstico nutricio- buen indicador de déficit nutricional du- nal integrado del niño/a, para lo cual se rante el primer año de vida, pero no per- conjuga el resultado de la calificación nu- mite diferenciar a niños(as) constitucional- tricional de los tres indicadores (P/E, P/T, mente pequeños, por lo que su uso como T/E), más los datos anamnésticos y físicos parámetro único no es recomendable. (curva pondoestaural, antecedentes de Talla para la Edad (T/E): La ta- peso de nacimiento, encuesta alimentaria, lla también debe expresarse en función morbilidades intercurrentes, antecedentes de la edad. El crecimiento lineal continuo familiares y otros). Entre los indicadores es el mejor indicador de dieta adecua- descritos, tiene mayor importancia en el da y de estado nutricional a largo plazo, menor de 1 año el indicador P/E y en el es un parámetro explicado por factores niño/a entre el año y los 5 años 11 meses genéticos y nutricionales y es un buen MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 13
  • 14. índice de cronicidad. Un niño(a) normal tual y no requiere un conocimiento pre- puede crecer siguiendo los canales defi- ciso de la edad. Es útil para el diagnóstico, nidos para el índice talla/edad siguiendo tanto de desnutrición como de sobrepe- una línea paralela a la media de la po- so y obesidad. Su uso como único pará- blación de referencia, en cambio, aplana- metro de evaluación puede no diagnosti- mientos de la curva de crecimiento lineal car como desnutridos a algunos niños(as) o desviaciones que lo lleven a cambiar que efectivamente lo sean. de canal pueden ser causadas por alte- Perímetro o Circunferencia Cefáli- raciones nutricionales que deben ser ca (CC): El perímetro cefálico en rela- debidamente investigadas y evaluadas de ción a la edad es un buen indicador de acuerdo a los procedimientos estableci- crecimiento cerebral y debe incluirse dos en la presente norma. En el análisis en la valoración de crecimiento y esta- de la estatura del niño(a), se debe consi- do nutricional en los niños(as) según el derar la talla de los padres y, así, identifi- esquema propuesto más adelante (cabe car el potencial genético de crecimiento, recordar que el crecimiento del cerebro por lo que siempre que sea posible, se es más rápido en los primeros tres años debe medir la talla materna y paterna re- de edad). Las alteraciones de este pará- gistrando ambos datos en la ficha clínica metro se analizan en los anexos1, 6 y 7. y en la gráfica talla/edad del niño(a). Las Por lo anteriormente expuesto, se alteraciones de este parámetro se anali- recomienda el uso combinado de todos zan en el anexo 2. los indicadores descritos para realizar un Peso para la Talla (P/T): Es un completo diagnóstico nutricional, permi- buen indicador de estado nutricional ac- tiendo una evaluación más precisa. CALIFICACIÓN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: Aquel niño(a): • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E entre –1 DE y –2 DE. • Mayor de 1 año: con indicador P/T entre –1 DE y – 2 DE. 2. Criterio para el DNI de Desnutrición: aquel niño(a): • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E ≤ –2 DE . • Mayor de 1 año: con indicador P/T ≤ –2 DE. 3. Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: • Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1 DE y +2 DE 4. Criterio para el DNI de obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: • Tiene su indicador antropométrico P/T ≥ +2 DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Eutrófico (incluye diagnóstico de delgadez constitucional) 2. Malnutrición por Déficit a. Riesgo de desnutrir b. Desnutrido 3. Malnutrición por exceso a. Sobrepeso b. Obeso 14 NORMA / MINSAL 2005
  • 15. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO(A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Los niños(as) alimentados con lactan- Los censos de lactancia materna en cia materna exclusiva (LME) presentan Chile demuestran que las cifras de lactan- inicialmente un crecimiento mayor que cia materna exclusiva al sexto mes se han los niños(as) alimentados con fórmula, y triplicado en los últimos 10 años, siendo después de los 4 a 6 meses se produ- de un 46% el año 2005. ce un freno fisiológico en la velocidad de crecimiento. Al evaluar niños(as) con lactancia ma- terna exclusiva hay que tener presente Estudios longitudinales para eva- el desarrollo de la conducta ali- luar el impacto de la lactancia materna a mentaria, identificando las etapas del largo plazo y los patrones de crecimiento desarrollo alimentario y reconociendo de niños(as) amamantados, por al menos los elementos psicológicos que pueden 12 meses, arrojaron como conclusiones producir desórdenes de ésta. principales, las siguientes: Etapas del desarrollo alimen- n Los patrones de crecimiento de los tario del niño(a): “desde el mamar niños(as) amamantados difieren de hacia una alimentación racional“, homeos- los patrones de cecimiento de los ni- tasis y estabilización, apego, separación e ños (as) alimentados con fórmula. individualización: n Las ventajas de la lactancia materna desde un punto de vista nutricional, 1. Homeostasis y Estabilización: inmunológico y psicosocial han sido desde el nacimiento hasta los dos me- ampliamente documentadas. ses aproximadamente, los niños(as) n Estudios relativos a prevalencia de en- pasan de un estado de equilibrio nu- fermedades crónicas no transmisibles tricional del útero a otro, en el cual del adulto demuestran el efecto pro- controlan la alimentación por señales tector de la lactancia materna en la de hambre y saciedad. El rol de la ma- génesis de estas enfermedades. dre o personas que cuidan el niño(a) es establecer esta homeostasis. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 15
  • 16. 2. Apego o Unión: a partir de los en cambio, si el niño(a) ha logrado una dos meses el niño(a) ha logrado su adaptación en su autoregulación, es capaz autoregulación y comienza a interac- de movilizar y comprometer a las per- tuar en forma creciente. Es así como sonas en una interacción creciente. En la entre los 2 a 6 meses manifiesta una fase de apego o unión, las alteraciones en conducta de apego, que se desarrolla conducta del niño(a) en relación con la en el contexto de un contacto mutuo alimentación responde, en muchas oca- entre la madre y el niño(a) a través siones, al comportamiento de la madre. de miradas, vocalizaciones, caricias y abrazos. Es fundamental que esta in- El lactante menor de seis meses ali- teracción sea adecuada durante los mentado con LME que califica P/T +1 tiempos de alimentación del niño(a), DE o califica mayor o igual a +2 DE, de tal manera de evitar que se mani- debe ser calificado como tal, diag- fiesten los desórdenes característicos nosticado (DNI) como malnutrición de esta etapa, como la indiferencia y por exceso, con o sin riesgo y debe falta de comunicación con la madre. ser intervenido en forma especial (sin incorporarlo, aún, al flujograma 3. Separacion e Individualiza- correspondiente), considerando los ción: entre los 6 meses y los 3 años siguientes aspectos para mantener de edad después de lograr autore- una lactancia materna exitosa y con- gularizarse y establecer un apego a tribuir al desarrollo de un patrón ali- la madre, el niño(a) comienza una mentario normal y a un crecimiento nueva fase caracterizada por una óptimo: maduración motora y cognitiva que le permite funcionar con mayor in- • Existen lactantes con conducta ali- dependencia emocional, es así como mentaria voraz, en esos casos se comienza a distinguir el hambre de las recomienda insistir en organizar necesidades de afecto y dependencia, horarios de lactancia materna en la o frustración. mirada de evitar los excesos inne- cesarios. Durante estas tres etapas del desa- rrollo de la conducta alimentaria, tanto el • La señal de llanto en el lactante no niño(a) como la madre o personas que siempre traduce hambre, puede lo cuidan, deben participar en el proceso, indicar necesidad de apego, sensa- evitando que se produzcan alteraciones. ción de frio o calor, necesidad de La necesidad del individuo de obtener muda, cólicos, flatulencia, sueño u alimento para satisfacer sus exigencias, otras causas; esta información debe determina ciertas actitudes y conductas ser entregada oportunamente a la que, finalmente se traducen en hábitos madre para evitar la oferta excesiva alimentarios. En la fase de homeostasis si de leche. el niño(a) no logra estabilizarse, presen- ta limitaciones para lograr una adecuada • La educación y consejería en ali- evolución en su capacidad de interacción mentación a las madres previene con la madre o las personas a su cargo, conductas inseguras y sobrepro- 16 NORMA / MINSAL 2005
  • 17. tectoras que pueden afectar el de- Descartado lo anterior, este niño(a) sarrollo de un patrón alimentario en riesgo nutricional debe ser intervenido normal. En estos casos debe insis- en forma especial, sin incorporarlo aún al tirse especialmente en este aspecto. flujograma correspondiente, consideran- do los siguientes aspectos para mantener • Estar muy atentos a los incremen- una lactancia materna exitosa, contribuir tos ponderales esperados, aún más al desarrollo de un patrón alimentario allá de la calificación por sí misma. normal y a un crecimiento óptimo • Vigilar especialmente la introduc- • Insistir en la importancia de con- ción de sólidos, insistiendo en el siderar la curva de crecimiento y uso de preparados de densidad los incrementos absolutos de peso, energética y porciones, adecuadas. dado que puede ser una variante normal. El lactante menor de seis meses con peso de nacimiento adecuado, ali- • Existen lactantes menos apetentes mentado con LME que califica P/E que incrementan bajo los rangos –1 DE, debe ser calificado como tal, esperados, en aquellos casos se re- diagnosticado (DNI) como riesgo de comienda revisar la técnica de lac- desnutrir y debe buscarse lo siguien- tancia, asegurar alimentación con in- te, sin incorporar aún al flujograma tervalos máximos de 3-4 horas los correspondiente: primeros 3 meses y estar atentos a cambios en el peso que requieran • Descartar morbilidad de la madre otras intervenciones. (en especial de salud mental) e hi- pogalactia. • Evitar el uso de chupetes de entre- tención, pezoneras y agüitas. • Descartar morbilidad del niño(a). • Realizar controles más frecuentes • Buscar dirigidamente alteración del destinados a fomentar la lactancia desarrollo psicomotor: hipotonía, materna y vigilar crecimiento, cada trastorno de deglución y otros. 2-3 días de ser necesario mientras se establece una lactancia exitosa. Si presenta alguna de estas condicio- nes debe ser derivado de inmediato a • Observar la técnica de alimentación evaluación médica. al pecho utilizada por la madre para poder efectuar en forma práctica y • Evaluar situación condicionante so- oportuna las recomendaciones ne- ciofamiliar y del entorno que esté cesarias para lograr una LME. afectando el crecimiento normal; lo que debe ser abordado por el Co- • Estimular a la madre a mantener mité de Nutrición y en especial por una alimentación sana y equilibrada. profesional asistente social. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 17
  • 18. • Privilegiar la lactancia materna ex- clusiva. • Si a pesar de las intervenciones previas persiste el insuficiente in- cremento ponderal aplicar las con- sideraciones del niño(a), con LME, con P/E ≤ -2 DE. El lactante menor de seis meses con peso de nacimiento adecuado, ali- mentado con LME que califica P/E –2 DE, debe ser calificado como tal, diagnosticado (DNI) como desnutri- do y debe ser evaluado de inmediato por médico, presentado al Comité de Nutrición y derivado al nivel secun- dario según sospecha etiológica. El lactante mayor de seis meses alimentado con LM y sólidos, de- berá ser calificado y diagnosticado según lo que corresponda e intervenido según los flujogramas de manejo de la malnu- trición, haciendo énfasis en el desarrollo de hábitos, ajuste del aporte de calorías según requerimientos, evitando la adición de azúcar en postres y jugos y el uso ex- cesivo de cereales y desincentivando la incorporación de golosinas y snacks, entre otros, de acuerdo a las Guías Alimentarias Nacionales. 18 NORMA / MINSAL 2005
  • 19. NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO/A MALNUTRIDO Los equipos técnicos de la Autoridad fica, el niño(a) puede así ser calificado Sanitaria, en el cumplimiento de su rol re- según los criterios antes descritos (P/E, gulador, tienen la responsabilidad de mo- P/T, T/E, CC/E); para el diagnóstico nutri- nitorear y supervisar la aplicación estricta cional integrado será necesario incorpo- de esta normativa en los diferentes nive- rar las otras variables que se detallan a les involucrados en su aplicación. continuación. Una de las actividades básicas del Pro- Los niños(as) cuya evaluación antro- grama de Salud del Niño(a) es el CON- pométrica sea normal seguirán sus con- TROL DE SALUD. Esta actividad es rea- troles de salud habituales normados en el lizada por un equipo multiprofesional y Programa Infantil, de acuerdo a su edad. permite la vigilancia y el control sistemático Los niños(as) que por su ubicación en del niño(a) en su desarrollo. La ANTRO- la gráfica sean calificados como MALNU- POMETRÍA, es una de las acciones más TRIDOS, continuarán con sus controles importantes de esta actividad; consiste en de salud y además serán referidos a la la medición del peso, talla y circunferencia consulta nutricional donde serán eva- craneana, las que contrastadas entre me- luados por nutricionista, quien hará el diciones sucesivas, con la edad, y entre sí, diagnóstico nutricional integrado para permiten obtener una aproximación del decidir su ingreso a la actividad Consulta estado nutricional, lo que debe ser com- al Niño(a) Malnutrido(a), y según corres- plementado con un acucioso examen físi- ponda accederá al Programa Nacional de co y anamnesis de cada caso individual. Alimentación Complementaria (PNAC) Para la evaluación antropométrica de de Refuerzo. los niños(as) menores de 6 años, se conti- Durante la Consulta Nutricional por nuará usando como patrón de referencia profesional nutricionista, se realizará el las curvas de crecimiento OMS desde el Diagnóstico Nutricional Integrado me- periodo de recién nacido y como indica- diante una exhaustiva anamnesis clínica y dores: P/E, P/T, T/E y CC/E. nutricional y un examen físico, teniendo De acuerdo a la normativa vigente, en consideración el compromiso de los dependiendo de su ubicación en la grá- diferentes indicadores antropométricos, MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 19
  • 20. su curva pondoestatural previa y al me- En todos los consultorios se debe nos los siguientes antecedentes: conformar un “Comité de Nutrición” in- tegrado idealmente por el encargado de • Peso, talla y circunferencia craneana sector, médico, nutricionista, enfermera, al nacer y catalogación según edad kinesiólogo, matrona, asistente social u gestacional otro profesional en caso necesario. Esta • Edad, peso, talla y circunferencia instancia se podrá reunir con al menos 2 craneana actuales integrantes de los descritos (siendo uno • Encuesta alimentaria de ellos obligatoriamente el profesional • Análisis cuantitativo y cualitativo de nutricionista), para discutir los casos com- la dieta plejos y colaborar en el manejo y pro- • Registro de actividad física poner acciones específicas. Este comité • Patologías agudas recientes deberá contar con un coordinador que • Velocidad de crecimiento pondoes- será responsable de dejar acta de sus re- tatural uniones, de registrar el plan a seguir en • Antecedentes de diagnóstico de la fichas clínicas correspondientes y de riesgo nutricional previamente coordinarse con el nivel secundario, a fin • Características Antropométricas de de estar disponibles para seguimiento del los padres paciente y para las supervisiones que la • Búsqueda dirigida de co-morbilidad: autoridad determine. antecedente de diarrea a repeti- ción, vómitos, reflujo gastroesofági- co, apetencia, intolerancia alimenta- ria específica, cuadros respiratorios repetidos, síntomas urinarios, can- sancio o sudoración al alimentarse, cianosis, apneas, retraso desarrollo sicomotor, talla baja, alteraciones del crecimiento de la circunferencia craneana, infecciones a repetición, hipertensión arterial (pesquisado mediante la toma de presión arte- rial), signos de resistencia insulínica (acantosis nigricans), etc. • Antecedentes familiares de patolo- gía crónica de relevancia nutricional (infarto agudo al miocardio, acciden- te vascular encefálico, dislipidemias, diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis quística, enfermedades renales, car- diopatías congénitas, etc). 20 NORMA / MINSAL 2005
  • 21. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3) n Ingreso al Programa Nacional de Ali- mentación Complementaria (PNAC) Aquel niño(a) con diagnóstico inte- de Refuerzo al momento de realizarse grado de Riesgo de Desnutrir ingresará a el diagnóstico nutricional integrado. un plan de intervención especial, además n Una segunda consulta por médico, de la estrategia de intervención nutricio- en un plazo no mayor a 1 mes de nal a través de todo el ciclo vital. El lapso efectuado el diagnóstico nutricional de tiempo que transcurra entre el Con- integrado, con el objeto de reevaluar trol de Salud y la primera Consulta Nu- situación nutricional, descartar pato- tricional no podrá exceder de 10 días en logía causal oculta y reforzar indica- el menor de 1 año ó 15 días en el mayor ciones. de 1 año, por tratarse de una actividad n Segunda consulta nutricional por nutri- de máxima prioridad y porque durante cionista, 1 mes después de la consulta este lapso el niño(a) se registrará como médica. normal y no tendrá acceso a la interven- n A la tercera consulta nutricional (co- ción nutricional, ni al PNAC de refuerzo. rrespondiente a la 4ta consulta del plan de intervención), se debe hacer Plan intervención especial consiste en: una reevaluación de cada caso, pu- diendo presentarse las siguientes po- n Una primera consulta que estará a sibilidades: cargo del nutricionista, para diagnós- • El niño(a) que durante este perío- tico nutricional integrado e imple- do de observación (al menos tres mentación del plan de intervención meses) recupere o mantenga una nutricional (refuerzo de lactancia ma- curva de crecimiento pondoestatu- terna, referencia a clínica de lactancia ral normal (ejemplo delgado cons- materna, educación en alimentación, titucional) debe ser dado de alta y hábitos de vida saludable, ingreso al mientras mantenga este canal de PNAC de refuerzo, indicaciones die- crecimiento no se reingresará al téticas). programa, salvo que deteriore su MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 21
  • 22. curva de crecimiento; continuará diagnóstico de riesgo de desnutrir con su calendario de controles de deberá ser reevaluado por el Comité salud habitual, se registrará como de Nutrición. En todo este tiempo el normal y se le suprimirá el PNAC niño(a) continuará recibiendo el be- de refuerzo. neficio del PNAC de refuerzo hasta • Si durante este período de obser- su alta (independiente del tiempo vación el niño(a) ha deteriorado su transcurrido). curva de crecimiento , deberá ser analizado en el Comité de Nutri- ción para determinar la conducta DESNUTRIDO (Anexo 4) a seguir; ya sea continuar con con- sultas nutricionales mensuales hasta Aquel niño(a) con diagnóstico de Des- nueva reevaluación en los siguien- nutrición ingresará a un programa de tes 3 meses, o derivación. intervención especial que consiste en: n Si continúa con consultas nutriciona- n Una primera consulta nutricional, les mensuales, el niño(a) puede ser que deberá realizarse dentro de las dado de alta en cualquiera de estas siguientes 48 horas, y que estará a consultas si recupera o mantiene una cargo del nutricionista, para diagnós- curva de crecimiento pondoestatural tico nutricional integrado e imple- normal y en ese caso continuará con mentación del plan de intervención su calendario de controles de salud nutricional (refuerzo de lactancia ma- habitual, se registrará como normal y terna, referencia a clínica de lactancia se le suprimirá el PNAC de refuerzo. materna, educación en alimentación, n Si se decide derivar al nivel secunda- hábitos de vida saludable, ingreso al rio para estudio y manejo por espe- PNAC de refuerzo, indicaciones die- cialista, igualmente seguirá accedien- téticas). do al PNAC de refuerzo, para lo cual n Ingreso al Programa Nacional de Ali- necesita siempre tener registrado sus mentación Complementaria (PNAC) consultas nutricionales en el carné de de Refuerzo en forma inmediata al control de salud. El especialista puede diagnóstico nutricional integrado. mantenerlo completamente (nutrió- n Una segunda consulta, por médico, logo y/o nutricionista) en controles en un plazo no mayor a 7 días de en el nivel secundario (en ese caso se efectuado el diagnóstico nutricional suspenden las consultas nutricionales integrado, con el objeto de reevaluar del nivel primario), o en caso de no situación nutricional, descartar pa- contar con nutriólogo o nutricionista tología que condicione desnutrición, en este nivel, manejarlo con apoyo de con especial énfasis en anamnesis y la nutricionista del nivel primario; o examen físico y reforzar indicaciones. puede contrareferirlo completamen- En caso de sospecha de desnutrición te, con indicaciones específicas de secundaria que no pueda ser resuelta manejo nutricional, al nivel primario. a nivel primario, el niño(a) será deri- n Si transcurridas 3 consultas nutricio- vado al especialista que corresponda, nales más, el niño(a) continúa con a fin de proceder al control y trata- 22 NORMA / MINSAL 2005
  • 23. miento de su enfermedad de base en cambiar de edad (mayor de 1 año) el nivel secundario y continuará reci- éstos deberán ser evaluados por el biendo PNAC de refuerzo hasta su indicador correspondiente aplicando alta, en iguales condiciones descritas los criterios establecidos en los pá- para el niño(a) en riesgo. rrafos anteriores para este grupo de n El niño(a) que continúe en atención edad y reevaluar el diagnóstico nutri- primaria recibirá una consulta nutri- cional integrado. cional mensual por nutricionista y su En los casos en que haya discordancia control de salud habitual, difiriéndose entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS en 15 días cuando ambas coincidan. debe primar el parámetro T/E y se in- En cualquier consulta que se constate terconsultará el nivel secundario. ascenso hasta – 1DS o más en el ca- nal de crecimiento, se dará el alta del diagnóstico de desnutrición y se ingre- INTERVENCIONES COMUNES sará al diagnóstico correspondiente EN EL NIÑO(A) CON (riesgo de desnutrición o normal) si- MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT guiendo el manejo como corresponda de acuerdo a la norma. El niño(a) que Los niños(as) calificados en riesgo de del diagnóstico de desnutrición pase a desnutrir o desnutridos recibirán las si- riesgo de desnutrir se integrará al plan guientes actividades complemen- de riesgo de desnutrir y será contro- tarias definidas en el Programa de Salud lado por nutricionista en el plazo de 1 del Niño(a), con especial énfasis en: mes para reevaluación. n El niño(a) que después de tres con- • Refuerzo de lactancia materna en troles por nutricionista, continúe con aquellos casos que corresponda. diagnóstico de desnutrición, se so- • Potenciar clínicas de lactancia ma- meterá a discusión por el Comité de terna. Nutrición para decidir si continúa en • Educación individual o grupal es- el nivel primario o es referido al nivel pecífica orientada a pautas de vida secundario. Dada la importancia de saludable (alimentación y actividad estos casos, es necesarios contar con física). el médico que evaluó a este niño(a) • En caso de detectar que la condi- previamente. ción socioeconómica o familiar está n Si el Comité de Nutrición decide relacionada con el diagnóstico, se mantener al niño(a) en atención pri- deberá derivar a asistente social en maria, se continuará en el esquema de el más corto plazo para evaluación control mensual por nutricionista ree- de situación, necesidad de visita do- valuándose la situación con el Comité miciliaria e inserción en la red social de Nutrición, cada 3 meses o antes si de apoyo para estos casos. fuera necesario. • En caso de sospecharse patología n En el caso de los niños(as) que ingre- asociada deberá interconsultarse al san a la actividad del niño(a) con défi- nivel secundario correspondiente. cit nutricional con una edad próxima • Solicitud de exámenes por médico al año por el indicador P/E – 2 DS, al sólo según sea necesario en cada MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 23
  • 24. caso, según datos anamnésticos y Criterios de reingreso a la Ac- del examen físico que orienten a tividad Consulta al niño(a) con patología secundaria. déficit: Los menores cuya curva de creci- Algunos indicadores para in- miento se aplane o se haga descenden- terconsulta al nivel secundario, te serán referidos a una nueva consulta para los niños(as) con déficit nutricional: nutricional para ser reevaluados, con el objeto de decidir su reingreso al progra- • Talla menor a - 2 DS ma, si corresponde, y su acceso al PNAC • Vomitadores crónicos de refuerzo. El lapso entre el control de • Diarreas a repetición salud y la consulta nutricional no deberá • Anorexia persistente exceder de un mes. • Anomalías específicas del examen físico • Retraso del desarrollo sicomotor NIVEL SECUNDARIO EN LA • Distribución anómala de la grasa ATENCIÓN DE LOS NIÑOS(AS) corporal CON MALNUTRICIÓN POR • Signos carenciales DÉFICIT • Otros que se estimen pertinentes El nivel secundario es parte funda- Deberá mantenerse además una ade- mental de la red de atención ambulatoria, cuada coordinación con JUNJI, INTEGRA, las Direcciones de los Servicios de Salud Municipalidades y CONIN si correspon- en conjunto con los Hospitales base, de- diera, con el objeto de lograr una comu- berán disponer las medidas pertinentes nicación oportuna de los niños(as) mal- que aseguren la disponibilidad de los re- nutridos que lo requieran y coordinar los cursos humanos y materiales que permi- recursos de la comunidad en la búsqueda tan la continuidad de la atención de estos de una atención integral de cada caso. niños(as), asegurando oportunidad, cali- dad y accesibilidad a las acciones propias Recursos Humanos en el Ni- de este nivel. vel Primario: se requiere disponer de horas médico con formación en pediatría, Requisitos de interconsulta: horas nutricionista, enfermera, asistente haber cumplido las etapas establecidas en social, profesional de salud mental y téc- esta norma, e interconsulta del Comité nico paramédico. Las acciones, rendimien- de Nutrición del consultorio, con informe tos e instrumentos de la actividad Consul- social, nutricional y dietético, y con inter- ta del Niño(a) malnutrido corresponden a pretación de la evolución clínica. las que están definidas en el Programa de Salud del Niño(a). Las acciones, concen- Los niños(as) interconsultados traciones, rendimientos e instrumentos de al nivel secundario con riesgo de las actividades complementarias mencio- desnutrir o desnutridos: nadas corresponden a las definidas en el • Deben mantener su calendario de Programa de Salud del Niño(a). control de salud al día. • Continuarán retirando PNAC de 24 NORMA / MINSAL 2005
  • 25. refuerzo en el consultorio de ori- pediátricos con el nivel primario, eva- gen hasta su alta de malnutrición luar los criterios de derivación esta- por déficit o por edad. blecidos en esta normativa, así como • Las consultas nutricionales que le su monitoreo y evaluación. correspondan, por norma, por su diagnóstico de déficit, podrán ser Recursos Humanos en el Ni- realizadas en el nivel secundario si vel Secundario: Se requiere disponer se cuenta con el recurso nutricio- de horas pediatra con formación en nu- nista en ese nivel, registrándose este trición, horas nutricionista, profesional de control en el carné infantil del con- salud mental, enfermera, asistente social y trol de salud. En esta situación no horas técnico paramédico. corresponderá el control respecti- Otros Recursos Necesarios: apoyo vo en el nivel primario como requi- diagnóstico de laboratorio, imágenes, his- sito para la entrega del PNAC. tología, y especialistas. • De no existir nutricionista en el ni- vel secundario, excepcionalmente Coordinación Nivel Prima- esta consulta se realizará en el nivel rio/Nivel Secundario y Contra- primario de acuerdo a las indica- rreferencia: ciones del especialista. • Es indispensable que el especialista Objetivos Básicos del Progra- del nivel secundario emita un infor- ma de Control de la Malnutrición me al coordinador del Comité de Infantil en el Nivel Secundario: Nutrición del consultorio de origen con el diagnóstico, estudio, trata- 1. Estudiar y definir causales y manejo de miento y seguimiento del caso eva- malnutrición del niño(a) derivado. luado, en forma periódica (cada 2 a 2. Unificar criterios de manejo de la Mal- 3 meses), a través del carné de sa- nutrición en conjunto con el nivel pri- lud del niño y hoja de interconsulta. mario. • El alta del nivel secundario, cuando 3. Establecer, manejar, monitorear y eva- corresponda, deberá ser informada luar protocolos de atención en el ni- al coordinador del Comité de Nu- vel secundario, en grupos específicos trición, con una epicrisis. según criterios de referencia. • El niño(a) que siga en control en el 4. Realizar clínicas satélites (asistencia de nivel secundario seguirá accedien- especialista del nivel secundario) en el do al PNAC de refuerzo y a los nivel primario, para coordinar y ase- controles de salud habituales. sorar el tratamiento de los niño(as) • El niño (a) que se contrarrefiera al cerca de su domicilio. nivel primario por no ser de manejo 5. Asegurar el cumplimiento de los flujo- del nivel secundario, se reintegrará al gramas de atención y los criterios de plan de malnutrición por déficit en alta de los niños(as) en control en ese el consultorio de origen, donde se nivel. planificará una nueva estrategia en el 6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio Comité de Nutrición local en base al de Salud, y en conjunto, los equipos informe del nivel secundario. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 25
  • 26. 26 NORMA / MINSAL 2005
  • 27. PROGRAMA PARA EL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO INTRODUCCIÓN -17%). En los adolescentes la situación es similar; un estudio sobre tendencia secu- La obesidad se define como un au- lar del sobrepeso en escolares púberes mento del tejido graso corporal debido de cuatro regiones de Chile, muestran un a un aumento de la ingestión calórica re- cambio de la prevalencia en la obesidad lacionada con la velocidad del gasto de de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998. energía. Desde el punto de vista clínico Las complicaciones de la obesidad in- la obesidad puede ser originada en una fantil pueden ser agrupadas en psicoso- alteración endocrina o genética, la que ciales y médicas. Los niños obesos sufren probablemente no representa mas allá constantemente de discriminación, la que del 3-5% de los casos o puede ser prima- se traduce en trastornos de conducta, an- ria o nutricional, 90-95% de los casos. gustia, depresión, tendencia a la baja au- La prevalencia de la obesidad se ha toestima y aislamiento e inseguridad. Con incrementado en las últimas décadas, lo respecto a las complicaciones médicas, que justifica su denominación de epide- ésta se correlacionan directamente con mia emergente, primariamente asociada el aumento de la grasa corporal, el de- a dietas de alto contenido en calorías sarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias y grasas y estilo de vida excesivamente e hipertensión arterial, además se asocia sedentario. Chile muestra un comporta- a otras comorbilidades como apnea del miento bastante especial, con un marcado sueño, pseudotumor cerebral, alteracio- aumento de la obesidad en la década del nes dermatológicas y ortopédicas. 90, el que ha sido asociado a factores am- En los últimos años, investigaciones bientales, relacionado con el modelo de sistemáticas han revisado el tratamiento desarrollo económico. Resultados comu- de la obesidad y el sobrepeso en niños nicados por la Junta Nacional de Auxilio (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Le- Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de mura and Maziekas, 2002). Un resumen primer año de enseñanza básica, señalan de las conclusiones de estos estudios es que la prevalencia de obesidad se ha tri- que, hasta el momento, existen limitadas plicado entre los años 1986 y 2000 (5,8% evidencias que demuestren que los tra- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 27
  • 28. tamientos que incluyen dietas con res- individual y colectivo se desarrollen es- tricción calórica, ejercicios físicos, terapias fuerzos y actividades que motiven cam- cognitivas, sean efectivos sin la participa- bios en el ambiente de los individuos, se ción de las familias y el compromiso pa- podrán modificar conductas hacia estilos rental. de vida más saludables. En este contexto Conciente de los múltiples factores in- es fundamental que los establecimientos volucrados en esta problemática, el Minis- de Atención Primaria potencien las activi- terio de Salud ha planteado la Promoción dades de promoción de hábitos alimen- de la Salud como una de las respuestas a tarios y de actividad física que ya realizan las necesidades de la población y a las de- en coordinación con los demás sectores mandas del actual perfil epidemiológico responsables de implementar las estrate- social del país. Para ello, a partir de 1998 gias de Promoción en Salud. en forma participativa ha puesto en mar- Existen además una serie de otras ac- cha un Plan Nacional, mediante un mo- tividades tendientes a promover estilos delo de gestión descentralizado e inter- de vida saludable, proyectadas desde dife- sectorial, basado en la participación social rentes ámbitos de salud, en conjunto con y en el desarrollo de Planes Regionales y otras instituciones públicas y privadas y Comunales de Promoción de la Salud. con la empresa de productos alimentarios; El Ministerio en conjunto con el Con- entre las que vale destacar la optimización sejo Nacional VIDA CHILE formuló priori- de productos de programas alimentarios dades sanitarias y condicionantes de salud ministeriales (PNAC y PACAM), actualiza- a intervenir desde la promoción, compro- ción periódica del Reglamento Sanitario metiéndose en noviembre del año 2000, de los Alimentos, etiquetado nutricional con metas de impacto sobre los condicio- obligatorio de los alimentos, actualización nantes de la salud (alimentación, actividad de Guías de Alimentación para la Pobla- física, tabaco) y los factores protectores psi- ción Chilena, desarrollo de Guías de Vida cosociales y ambientales de la salud. Cabe Sana y de Actividad Física y promoción mencionar que estas metas intersectoriales, de kioscos saludables en colegios y luga- fueron incorporadas por el Ministerio de res de trabajo, entre otras. Salud en los objetivos sanitarios de la Re- La presente norma del niño(a) con forma de Salud para la década 2000-2010. malnutrición por exceso se desarrollará en Una de estas metas/objetivos apunta direc- una primera etapa de prevención primaria tamente a la disminución en la prevalencia y luego una de prevención secundaria. de la obesidad, en 3 puntos porcentuales, en el menor de 6 años. Una escuela o jardín infantil promo- PREVENCIÓN PRIMARIA EN tor de salud es un establecimiento don- MALNUTRICIÓN POR EXCESO de la comunidad educativa desarrolla conocimientos, habilidades, destrezas y DEFINICIÓN: responsabilidad en el cuidado de la sa- lud personal, familiar y comunitaria. Esta Intervenciones predictivas de la mal- estrategia incluye profesores, alumnos, nutrición por exceso. La detección y la padres, y a la comunidad. Hoy en la me- posibilidad de intervenir precozmente en dida que junto a las acciones de carácter los factores condicionantes de la malnu- 28 NORMA / MINSAL 2005
  • 29. trición por exceso asociada al manejo de vida saludable, con énfasis en ali- estilos de vida saludable con especial én- mentación y actividad física. fasis en conductas alimentarias y actividad física. 2. Aplicación de pauta de facto- res condicionantes de ries- OBJETIVOS: go de malnutrición por exceso en el control de salud de todos los • Incorporar estrategias metodológicas niños(as) una vez por año a partir del interdisciplinarias que impacten en las primer mes de vida. Los menores eu- conductas, en estilos de vida, en los tróficos que presenten 2 o más fac- menores de 6 años bajo control, con tores de riesgo de malnutrición por factores de riesgo de malnutrición exceso deben ser citados sólo por por exceso, y en sus familias. una vez a la actividad taller grupal, con • Ejecutar las actividades descritas en la carácter obligatorio, la citación y/o la norma técnica para contener el avan- asistencia condicionarán la entrega de ce y disminuir la obesidad infantil en el alimentos del PNAC. La aplicación de nivel Primario de Atención de Salud. los factores condicionantes de riesgo de obesidad es de responsabilidad del o la profesional que realiza la actividad ACTIVIDADES Y ACCIONES control de salud, y deben consignarse DE PREVENCIÓN DE en la contratapa de la ficha clínica y en MALNUTRICIÓN POR EXCESO el carné de control de salud. (Anexo 5): Pauta de factores condicionantes de Las principales actividades y riesgo de malnutrición por exceso: acciones a aplicar son: • Madre y/o padre obeso 1. Consulta Nutricional a todos los • Lactancia materna exclusiva inferior niños(as) bajo control: se incorpora a 4 meses esta actividad por nutricionista: • Recién nacido (RN) pequeño para la edad gestacional (PEG) o macro- • A los 5 meses de edad: con el obje- sómicos (peso mayor o igual a 4 kg). tivo de educar sobre reforzamiento • Antecedentes de diabetes gestacio- de lactancia materna si correspon- nal en ese embarazo de y reforzar la educación en la in- • Diabetes tipo II en padres y/o abue- corporación de alimentos sólidos, los de acuerdo a las bases fisiológicas de la alimentación infantil (Norma 3. Sesión Grupal a los niños(as) eu- Alimentación Menor de 2 años, tróficos con riesgo: actividad educativa Minsal), y evitar la introducción pre- dirigida a la madre, padre o adulto que coz de alimentos de alta densidad cuida al niño(a) eutrófico con al menos calórica y proteica. 2 factores de riesgo, y su familia. Este ta- • A los 3 años 6 meses de edad: con ller será otorgado por algún profesional el objeto de educar en estilos de o técnico del equipo de salud. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 29
  • 30. Contenidos: Grupo no superior a la obesidad como: comer más allá a 10 beneficiarios, con rendimiento 1 de la saciedad (dejar el plato vacío); por hora. premiar o gratificar a través de los alimentos, entre otros. Instrumentos: hora nutricionista, hora - Enseñar a comprar sano y a leer médico, hora enfermera, hora matro- etiquetado nutricional. na, hora técnico paramédico. • Actividad física: Contenidos: - Se pretende lograr el cambio de conducta respecto a la actividad fí- • Alimentación sica y al ejercicio de acuerdo a lo - Educación basada en consejería nu- señalado en las guías de actividad tricional, guías alimentarias y norma física del Minsal. de alimentación del niño menor de 2 años (Minsal). - Incorporación gradual de mezclas PREVENCIÓN SECUNDARIA de alimentos que incluyan uno nue- DE MALNUTRICIÓN POR vo por vez en forma progresiva de EXCESO modo que permita al niño incorpo- rar nuevos sabores. DEFINICIÓN: - Selección de alimentos de diferen- tes tipos para ampliar la gama de Corresponde a las actividades y ac- colores, sabores, olores, textura y ciones orientadas a la intervención de los consistencia. niños(as) con malnutrición por exceso. - Preparación de los alimentos sin adición de sal, azúcar, ni saborizan- OBJETIVOS: tes salados o dulces. - Importancia de establecer un ritmo 1. Normalizar la velocidad de incremen- horario de alimentación evitando to ponderal individual. que el hambre le provoque ansie- 2. Prevenir el desarrollo de otras enfer- dad e inquietud, considerar la fle- medades crónicas no transmisibles xibilización de horarios de acuerdo (ECNTs). a las necesidades del niño/a, pro- moviendo 4 alimentaciones diarias ACTIVIDADES Y ACCIONES: en el mayor de 1 año (desayuno, almuerzo, once y cena) y eventual- Una vez hecho el diagnóstico antro- mente una colación de lácteos de pométrico de malnutrición por exceso bajo contenido graso y/o frutas en en el control de salud, el niño/a ingresará el menor de 2 años. a un plan de intervención nutricional - Otorgar alimentación en un en- que consiste en: torno agradable y tranquilo, con la técnica adecuada y óptimas n Primera consulta nutricional: en el condiciones de higiene. plazo de 1 mes, por profesional nu- - Evitar mitos alimentarios asociados tricionista quien realizará diagnóstico 30 NORMA / MINSAL 2005
  • 31. nutricional integrado, aplicará pauta 3. Derivación inmediata a médico: de factores de riesgo de ECNTs y lo clasificará; determinará la necesidad • 3 o más factores de riesgo de de control médico inmediato y elabo- ECNTs, además del exceso de rará el plan específico de intervención peso individual y familiar en alimentación y • Talla baja actividad física y plan de seguimiento: • Retraso del desarrollo sicomotor • Apnea del sueño 1. Diagnóstico nutricional • Cefalea repetida integrado: • Dolor abdominal recurrente • Dolor invalidante de rodilla y/o ca- • Reevaluación nutricional deras • Clasificación del niño(a) con mal- • Acantosis nigricans nutrición según presencia o no de • Presión arterial mayor al percentil factor de riesgo de ECNTs. 90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9) • P/T ≥ 140% 2. Factores de riego de ECNTs, • Dismorfias asociados a la malnutrición exceso: • Hirsutismo • Cara de luna y dorso de búfalo • Madre y/o padre obeso • Trastornos de la conducta con es- • Lactancia materna exclusiva inferior pecial énfasis en conducta alimenta- a 4 meses ria y social • RN PEG o macrosómicos (peso • Otros mayor o igual a 4 kg) • Antecedentes de diabetes gestacio- 4. Consejería en estilo de vida salu- nal en ese embarazo dable con énfasis en alimentación y • Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en actividad física padres y/o abuelos • Comorbilidad clínica: hipertensión arterial (HTA), signos clínicos de PLAN DE INTERVENCIÓN DEL resistencia insulínica o de dislipide- NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN mias y otros POR EXCESO SIN FACTORES • Factores de riesgo cardiovascular DE RIESGO: en familiares de primer grado: HTA, dislipidemias, DM tipo II, accidente • Estos niños(as) tendrán acceso a 2 vascular encefálico y/o infarto agu- Sesiones Grupales educativos (des- do al miocardio en padres menores critos anteriormente) orientados a de 55 años estilos de vida saludable, especial- • Factores de riesgo social hijo úni- mente en temas de alimentación y co, primer hijo, padre y/o madre actividad física. Período intertaller no ausente, madre que trabaje fuera deberá ser superior a 2 meses. La del hogar, baja escolaridad materna, asistencia a esta actividad es obliga- enfermedad siquiátrica de la madre, toria y condiciona la entrega de pro- y otros. ductos del PNAC. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 31
  • 32. • Continuarán con sus controles de sa- gos asociados a la obesidad, evaluar lud habituales en los que se deberá la necesidad de derivación a nivel monitorear la situación nutricional y secundario y/o continuar con el es- reforzar la educación en consejería en quema alternativo e implementar un estilos de vida saludable. manejo médico específico. • 3 meses después del último taller • Consulta nutricional: Un mes después grupal el niño(a) deberá tener una de la primera consulta nutricional, reevaluación nutricional que pue- para aquel niño(a) que no requiere de ser realizada durante el control por ninguna causal de las descritas, de salud, si le coincide esta activi- ser visto por médico. El objetivo de dad; si no coincidiera, se realizará un esta consulta es evaluar adhesividad control individual a cargo de algún al tratamiento, problemas y necesi- profesional o técnico del equipo de dad de cambios en el plan dietético y salud. Si esta reevaluación determi- de actividad física individual y familiar na que el niño(a) continúa empeo- y enviarlo a 2 Sesiones Grupales. rando (aumento del canal de cre- • Sesiones Grupales: Serán otorgados cimiento) deberá integrarse al plan por nutricionista y médico, e ideal- del niño(a) malnutrido(a) con factor mente con apoyo de psicólogo y ki- de riesgo. nesiólogo o profesor de educación física. Ambos talleres separados por no más de 40 días, serán de simila- PLAN DE INTERVENCIÓN res características al descrito para DEL NIÑO(A) CON los niños(as) eutróficos, pero más MALNUTRICIÓN POR EXCESO orientado a evaluación grupal del CON FACTORES DE RIESGO: tratamiento y dificultades en su im- plementación, educación en riesgo de Aquellos niños(as) con malnutrición complicaciones, actividad física grupal por exceso que presenten al menos un y orientación en términos de salud factor de riesgo asociado al exceso mental. y/o que sin tenerlo hayan evoluciona- • Consulta nutricional de alta: indepen- do persistentemente mal con la acti- diente de su evaluación nutricional al vidad de Sesiones Grupales para los completar el esquema descrito, los niños(as) sin factores de riesgo, se in- niños(as) serán dados de alta con re- corporarán a un plan de intervención fuerzo de las sugerencias de estilos y seguimiento multidisciplinario que de vida saludable; el niño(a) continua- consistirá en: rá con sus controles de salud habi- tuales en los que deberá existir una • Consulta médica nivel primario: sólo preocupación especial en evaluar su para aquel niño(a) que fue derivado situación nutricional y en hábitos sa- desde la consulta nutricional por la ludables. presencia de alguna de las caracte- • Reingreso: después de completado rísticas descritas asociadas a su mal- el esquema descrito, el paciente será nutrición por exceso. El objetivo es dado de alta y sólo podrá reingresar confirmar la presencia de los hallaz- a repetir el esquema (desde la se- 32 NORMA / MINSAL 2005
  • 33. gunda consulta nutricional), al cabo Evaluación: de 6 meses, si la familia manifiesta compromiso escrito de cumplir indi- Las evaluaciones del impacto que las ac- caciones del equipo de salud. Salvo tividades establecidas en esta normativa tie- excepciones, no podrá ingresar por nen en la población beneficiaria, deben ser tercera vez. medidas de acuerdo a la variación observada en los criterios de éxito antes establecidos. Criterios de éxito: Los equipos técnicos de la Autoridad Sanita- ria deben supervisar y hacer evaluaciones de • Entrar en un canal de crecimiento la realidad local en los establecimientos de la ponderal normal red de atención primaria correspondiente. El impacto a nivel nacional será medido a • Descenso del canal de crecimiento través de las cifras de prevalencia. ponderal • Normalización o freno del incremen- to ponderal • Detención transitoria del incremento ponderal sin compromiso del creci- miento en talla MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 33
  • 34. 34 NORMA / MINSAL 2005
  • 35. ANEXOS MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 35
  • 36. 36 NORMA / MINSAL 2005
  • 37. ANEXO 1 PERÍMETRO CRANEANO Interpretación de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La medición de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del niño(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 años. La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) de- berá motivar la evaluación por médico en el nivel local. Para decidir la derivación al nivel secundario se considerará: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si ésta es paralela o no a la curva normal, aceleración y/o desaceleración de la velocidad de crecimiento 2. Simetría craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensión endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 37
  • 38. ANEXO 2 TALLA BAJA y la aceleración del crecimiento o “estirón” de la adolescencia es más MANEJO AMBULATORIO DEL tardío, alcanzando una talla final NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS normal a su potencial genético. CON COMPROMISO DE TALLA 2.- Trastornos primarios del crecimiento: La talla en los niños(as) es un indica- Alteraciones esqueléticas, trastornos del dor muy útil del estado de su salud, por lo desarrollo intrauterino y anormalidades de cual una desviación de la curva de creci- los cromosomas. miento estatural puede ser manifestación de una alteración clínica importante. Es 3.- Trastornos secundarios del crecimiento: indispensable incorporar el parámetro alteraciones secundarias a nutrición talla a los otros parámetros nutricionales inadecuada, enfermedades crónicas y evaluarlo en el contexto de su historia (renales, pulmonares, cardiacas o alimentario nutricional y genética. endocrinológicas, entre otras). Clasificación de las causas de talla baja: Clasificación según curvas OMS: 1.- Variantes normales: 1. Talla normal: parámetro T/E entre - 2 DS • Talla baja familiar y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja) • Restraso constitucional: niños(as) 2. Talla baja: parámetro T/E bajo –2 DS normales en su talla al nacer, que crecen normalmente varios meses 3. Enanismo: parámetro T/E bajo –3 DS y luego desvían su patrón de creci- miento entre los 6 y 36 meses de Conducta frente a parámetro vida, después de este periodo el T/E menor a –2 DS: ritmo de crecimiento se normaliza, la pubertad se presenta retrasada El 80% de los niños(as) con talla baja 38 NORMA / MINSAL 2005
  • 39. corresponden a una variante normal de - Morbilidades agudas y crónicas crecimiento (talla baja familiar o retardo - Antecedentes familiares: talla de los de talla constitucional). padres, enfermedades crónicas en pa- dres y hermanos, cronología puberal Los niños(as) con talla baja serán de- de los padres (pubertad retrasada) rivados a médico del nivel local con el - Fórmula propuesta de talla esperada objeto de pesquisar la presencia o no de según talla de los padres: algún factor patológico asociado. Deberán ser referidos al policlínico Niña: de especialidad del nivel secundario si (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5 se sospecha talla baja patológica, cuando 2 ésta se asocie a: - dismorfias Niño: - obesidad (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5 - retardo mental 2 - niños(as) que crecen menos del 75% de lo esperado para su edad Ejemplo: en más de 2 controles sucesivos - sospecha enfermedad crónica (cua- Madre 1.58 Mt. dros diarreicos o bronquiales a re- Padre 1.75 Mt. petición, mal incremento ponderal, etc). Talla esperada para la hija: Los niños con parámetro T/E entre –1 Es igual a: y –2 DE deberán ser evaluados más acu- 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0 ciosamente, según curva de crecimiento y antecedentes familiares para descartar Talla esperada para el hijo: la constitucionalidad. Es igual a: Los niños (as) catalogados como 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7 enanos deberán ser derivados siempre a policlínico de especialidad en el nivel se- 2. Examen Físico: cundario. - Antropometría - Dismorfias y expresiones fenotípi- Evaluación Talla Baja cas de diversos síndromes que cur- san con talla baja. Se debe explorar 1. Anamnesis especialmente: cráneo, cara, manos y - Antecedentes perinatales: edad ges- genitales externos (áreas de máxima tacional (corrección por EG), patolo- expresión de esto síndromes) gía del embarazo y del recién nacido, - Otros signos clínicos de enfermeda- peso y talla de nacimiento. des crónicas o destacables. - Historia nutricional y curva antropo- métrica MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 39
  • 40. ANEXO 3 FLUJOGRAMA MANEJO RIESGO DE DESNUTRIR (RD) 40 NORMA / MINSAL 2005
  • 41. ANEXO 4 FLUJOGRAMA MANEJO DESNUTRIDO MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 41
  • 42. ANEXO 5 FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO 42 NORMA / MINSAL 2005
  • 43. ANEXO 6 CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑOS 0 A 36 MESES MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 43
  • 44. ANEXO 7 CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑAS 0 A 36 MESES 44 NORMA / MINSAL 2005
  • 45. ANEXO 8 Cifras de Presión Arterial en Niños según edad y talla (Percentiles) PAS mm Hg PAD mm Hg Edad PA Talla Percentil Talla Percentil Años Perc. 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 50 th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90 th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 1 95 th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99 th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 50 th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90 th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 2 95 th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99 th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 50 th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90 th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 3 95 th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99 th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 50 th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90 th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 4 95 th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 50 th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90 th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 5 95 th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 50 th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90 th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 6 95 th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99 th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 50 th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90 th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 7 95 th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99 th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 50 th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90 th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 8 95 th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99 th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 50 th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90 th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 9 95 th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99 th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 50 th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90 th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 10 95 th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99 th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 50 th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90 th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 11 95 th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99 th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 50 th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 12 90 th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 50 th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90 th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 13 95 th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 50 th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90 th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 14 95 th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 50 th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90 th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 15 95 th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 50 th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90 th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 16 95 th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 50 th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90 th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 17 95 th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 45