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Enfermedad hipertensiva del embarazo

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DEL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
SÍNDROME DE HELLP
LEVE
SEVERA
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA DE LA GESTACIÓN
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA
FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA. FRIEDMAN
10 – 16 SS
16 – 22 SS
LEYENDA:
PRIMERA OLEADA
TROFOBLASTICA
SEGUNDA OLEADA
TROFOBLASTICA
Enfermedad hipertensiva del embarazo
 Antecedentes de hipertensión en madres o abuelas.
 Antecedente de hipertensión en embarazo anterior.
 Edad menor de 20 y mayor de 35.
 Raza negra.
 Primera gestación.
 Periodo intergenésico largo.
 Embarazo múltiple actual.
 Obesidad.
 Hipertensión crónica.
 Diabetes mellitus.
 Pobreza extrema en caso de eclampsia.
PREECLAMPSIA LEVE
 PA > 140/90 mmHg ó incremento de la
presión sistólica de 30 mmHg o más , e
incremento de 15 mmHg de la presión
diastólica sobre la basal.
 Proteinuria 0.3 a 5 g/dl en orina de 24
horas ó 1 + trazas
PREECLAMPSIA SEVERA
 PA > 160/110 mmHg ó incremento de la presión
sistólica de 60 mmHg o más , y/o incremento de
30 mmHg de la presión diastólica sobre la basal.
 Proteinuria mayor a 5 g/dl en orina de 24 horas
ó 2 a 3 + trazas
 Cefalea, escotomas e hiperreflexia.
 Compromiso de órganos: oliguria (< 500 ml en
24 horas), aumento de creatinina sérica (>0.8
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  • 2. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SÍNDROME DE HELLP LEVE SEVERA HIPERTENSIÓN TRANSITORIA DE LA GESTACIÓN HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA
  • 3. FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA. FRIEDMAN 10 – 16 SS 16 – 22 SS LEYENDA: PRIMERA OLEADA TROFOBLASTICA SEGUNDA OLEADA TROFOBLASTICA
  • 5.  Antecedentes de hipertensión en madres o abuelas.  Antecedente de hipertensión en embarazo anterior.  Edad menor de 20 y mayor de 35.  Raza negra.  Primera gestación.  Periodo intergenésico largo.  Embarazo múltiple actual.  Obesidad.  Hipertensión crónica.  Diabetes mellitus.  Pobreza extrema en caso de eclampsia.
  • 6. PREECLAMPSIA LEVE  PA > 140/90 mmHg ó incremento de la presión sistólica de 30 mmHg o más , e incremento de 15 mmHg de la presión diastólica sobre la basal.  Proteinuria 0.3 a 5 g/dl en orina de 24 horas ó 1 + trazas PREECLAMPSIA SEVERA  PA > 160/110 mmHg ó incremento de la presión sistólica de 60 mmHg o más , y/o incremento de 30 mmHg de la presión diastólica sobre la basal.  Proteinuria mayor a 5 g/dl en orina de 24 horas ó 2 a 3 + trazas  Cefalea, escotomas e hiperreflexia.  Compromiso de órganos: oliguria (< 500 ml en 24 horas), aumento de creatinina sérica (>0.8 mg/dl), edema pulmonar, disfunción hepática, trastorno de la coagulación, ascitis, etc. GUIA DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONTALES
  • 7. ECLAMPSIA Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de preeclampsia. SINDROME DE HELLP Complicación de la preeclampsia caracterizado por:  Anemia hemolítica microangiopática o hiperbilirrubinemia mayor a 1.2 gr/dl a predominio indirecto.  TGO > 70 UI, o LDH > 600 UI.  Plaquetopenia: plaquetas menores a 100, 000 por ml. GUIA DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONTALES
  • 8. HIPERTENSION TRANSITORIA DE LA GESTACION HIPERTENSION CRONICA HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA Se diagnostica en forma retrospectiva: hipertensión leve (no mayor de 140/90 mmHg), sin proteinuria, que aparece en el tercer trimestre de la gestación y desaparece después de la gestación (hasta 10 días postparto). Hipertensión (140/90 mmHg o más) que precede al embarazo. o Hipertensión (140/90 mmHg o más) detectada antes de las 20 semanas de gestación. Hipertensión persistente hasta luego de 12 semanas postparto. Su diagnóstico exige la documentación de la hipertensión subyacente crónica, a la que se agrega proteinuria después de las 20 semanas de gestación. GUIA DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONTALES
  • 9. 1) De patología clínica: Solicitar desde la evaluación inicial: • Hemograma • Grupo sanguíneo y Factor Rh. • Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico. • Examen de orina completo. • Perfil de coagulación. • Función hepática: TGO, TGP, LDH y bilirrubinas. • Glucosa, urea y creatinina. • Proteínas totales y fraccionadas. • Proteínas en orina de 24 horas. 2) De imágenes: Pruebas de bienestar fetal: • Ecografía obstétrica. • Perfil biofísico. • Flujometría Doppler. GUIA DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONTALES
  • 10. MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA • Hospitalizar en un EE.SS categoría II-2 o III, con UCI materna y banco de sangre. • Control de la PA cada 4 horas, así como las demás funciones vitales, LCF, contracciones uterinas y diuresis. • BHE y control de peso diario. • Control bioquímico y hematológico. • Evaluación del bienestar fetal por lo menos cada 72 horas. Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SIN CRITERIO DE SEVERIDAD • Reposo relativo. • Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica. • No está indicado el uso de antihipertensivos. • Gestante con 37 semanas o más, culminar la gestación por vía vaginal o por cesárea. • Gestante tiene menos de 37 semanas y no hay afectación materna o fetal, conducta expectante, continuando con las medidas generales y una estricta vigilancia materna y fetal.
  • 11. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD • Colocar dos vías EV seguras: - Una con ClNa 9‰a 40 gotas por minuto - Otra vía con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 4g en 15-20 minutos. y luego mantener 1 g por hora. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar la FR, ROT y la diuresis materna. En caso de sobredosis administrar gluconato de calcio al 10% EV diluido en 20cc. • Administrar Labetalol 50 mg EV en 10 min seguido de 1-2 mg por Kg de peso por hora de primera elección, sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs vía oral. • Si PA >= de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg VO, repetir a los 30 minutos si PA no baja, repetir hasta un máximo de 50mg en 24 horas, tratando de mantener la PD entre 90 a 100 mmHg. • Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis. • Control de FV y saturación de oxigeno cada 15 minutos. • Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros por minuto. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, dinámica uterina. • Considerar culminar la gestación cuando la edad gestacional es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminará la gestación según estado materno. • Si hay evidencia de daño de un órgano blanco, se debe proceder a la atención del parto por cesárea. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención y sus posibles complicaciones.
  • 12. MANEJO DE LA ECLAMPSIA • Hospitalización en UCI, coordinación con la UCI neonatal, así como con anestesiología. • Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones a realizar y sus posibles complicaciones. • Paciente en decúbito lateral izquierdo. • Asegurar permeabilidad de la vía aérea . • Control de la ventilación • Asegurar la permeabilidad de vía endovenosa. • Monitorización hemodinámica estricta. • Valoración de las posibles alteraciones funcionales. Descartar siempre la presencia de Síndrome de HELLP. • Las medidas medicamentosas = Preeclampsia severa. • Estabilización de la paciente: a. Fluidoterapia. b. Corrección de oliguria. c. Control de factores de la coagulación. d . Presión venosa central. e. Oxigenoterapia. • Una vez estabilizada la paciente, se iniciará el proceso de parto, que en la mayoría de veces consiste de una cesárea de emergencia. • En el posparto, la paciente continuará su hospitalización en la UCI materna.
  • 13. Indicaciones para finalizar el embarazo, independiente de las semanas de gestación: Indicaciones maternas: • Plaquetopenia menor de 100 000 o plaquetopenia progresiva. • Persistencia de hipertensión severa a pesar del tratamiento. • Signos prodrómicos de eclampsia, eclampsia. • Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente. • Deterioro progresivo de la función hepática. • Hemorragia cerebral. • Edema pulmonar. • Hematoma subcapsular hepático o rotura hepática. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Cefalea persistente o alteraciones visuales y dolor persistente en epigastrio o hipocondrio derecho. Indicaciones fetales: • Signos de riesgo de pérdida del bienestar fetal demostrado en un registro cardiotocográfico patológico o un perfil biofísico menor de 4 • Restricción severa del crecimiento fetal, con Doppler de arteria umbilical que muestra diástole ausente o revertida, • Presencia de oligohidramnios . Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014
  • 14. Mujer de 26 años, primigesta con 31.3 semanas por FUM y 24.3 semanas por Ecografía. Acude al servicio de emergencias, presentando cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por dolor opresivo en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho de inicio súbito e intensidad creciente, que se acompaña de edema bipalpebral, en cara, cuello y en ambos miembros inferiores (+ +), nauseas, malestar general, disnea y cefalea intensa. No refiere actividad física, ni consumo de tabaco, alcohol o drogas. Al examen se la encuentra en mal estado general, consiente y poco orientada; con fascies álgica, piel y mucosas moderadamente deshidratadas, levemente pálidas tornándose ictéricas; pulso en 76/min, presión arterial en 160/110 m.m.Hg., frecuencia respiratoria en 28/min. Y una temperatura de 36°C. A la exploración presento abdomen globoso a expensas de útero gestante, RHA hipoactivos, dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Glassgow 13/15, cefalea intensa con pupilas isocóricas hiporreflécticas. Se le realizo hemograma y química sanguínea encontrando:
  • 15. La impresión diagnostica inicial incluye preeclampsia severa, síndrome de HELLP y encefalitis hipertensiva,( motivo por el cual se procede a la internación para el control hipertensivo. Debido al aumento súbito de la PA en tratamiento a 170/100 m.m.Hg., es trasladada a UTI. Pasada una hora del traslado el caso se agrava con disminución de la conciencia, anisocoria (der. 7 mm., izq. 3 mm.) y focalización del hemicuerpo izquierdo muy compatible con AVC. Se decide la interrupción del embarazo. Controlando de esta forma la HA. Se le realiza TAC de cráneo (Figura N° 1) el cual evidencia HIP hemisférico derecho mayor a 25cc casi 100cc. Rev Med La Paz, 2009; 15(1): 51-56
  • 16. El caso se complica con hematuria, uniéndose a la DOM (Disfunción, orgánica múltiple) que comprometía al sistema nervioso, hepático y hematológico. Se le realiza Craneotomía descompresiva sin reposición de placa como método heroico para evitar el empeoramiento del cuadro evacuando hematoma Subdural y epidural y hemorragia parenquimatosa lobar derecha. Luego de la intervención se le realizo laparotomía exploradora debido a la hipotensión que presento en el transoperatorio, para descartar hemorragia hepática o lesión uterina, la cual reporto acumulo serohematico en peritoneo. La paciente es trasladada a UTI, con pronóstico reservado, permaneciendo 19 días, su estado se complico con CID, Neumonía nosocomial con picos febriles saliendo positiva a Cándida s.p.p. e infección urinaria atribuida a sonda positiva a S. áureas. Se le administro 8 unidades de suero y 8 unidades de concentración plaquetaria pavía administración de hidrocortisona, con el fin de nivelar los niveles de Hb y Plaquetas que se encontraban afectados por la CID, HELLP y las múltiples intervenciones quirúrgicas. La recuperación fue lenta y estacionaria, presentó una escala de Glasgow constante de 4/15 durante los primeros 14 días, después de los cuales su recuperación fue favorable, salvando las complicaciones intrahospitalararia, el 19 día de internación fue trasladada a piso donde se recuperó favorablemente, siendo dada de alta bajo consulta externa de Neurología. Actualmente la paciente tiene una comunicación verbal adecuada presentando compromiso motor de hemicuerpo izquierdo con parecía braquial izquierda 2/5, y parecía pélvica izquierda 4/5.