Elaborada por el Dr. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220
Perímetro torácico Fecha entrada: Fecha salida:
EDAD
3
DEL
ESTUDIA
III.
Función cardiovascular: TEST DE
RUFFIER
Fecha inicial: Fecha salida:
Fórmula: Coeficiente = 4
(P1+P2+P3)
– 200 / 10
P1 P2 P3 P1 P2 P
Condición o nivel: Condición o nivel:
IV.
1
FOTOGRAFÍA
NTE
I.
1.1. Apellidos y nombres:
1.2.Año de estudios:
1.3.Grupo sanguíneo:
Sección:
Fecha de nacimiento:
1.4. Lugar de nacimiento:
2 II.
Medidas
morfológicas
Fecha
entrada:
IMC:
Nivel
Fecha
salida:
IMC:
Nivel
EDADES PULSACIONES
POR MINUTO
PULSACIONES
DEL
ESTUDIANTE
TALLA
PESO
TALLA
2
5-6 AÑOS 75-115 Entrada:
7-9 AÑOS 70-110 Salida:
10 A MÁS 60-100 Diferencia:
Perímetro abdominal
4 Inspiración Fecha entrada: Fecha de salida:
5
Espiración
Elasticidad torácica
6
7
Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión
V.
9 DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:
Yo……………………………………………….………….. con DNI N°…………….
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades
físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a datos OMITIDOS en
este documento. En la ciudad
de……………. A los……días del mes
de……………….del año 2023. Firmo al
lado derecho:

Elaborada por el Dr. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220
…………………………………………………
FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF NOMBRE:
DNI N°:

Elaborada por el Dr. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220
Se toma el pulso en rep
de comenzar el
durante 15 segundos.
Conlosda de
las3
reem
plaz
condición
..
4 5
7 8
Tienes que llenar los datos informativos de tu menor
1 hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.
Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de
entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas con
2 una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.
Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,
ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
3 el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.
Se realiza la toma en inspiración y
luego en expiración con un
centímetro, luego se restan ambos
resultados, para conocer su perímetro
torácico, lo cual nos ayuda a conocer
la capacidad respiratoria que tiene
cada estudiante.
6 P1 P2 P3
oso antes
ejercicio,
Realizar 30 flexoextensiones
completas de rodillas
durante 45 segundos.
Se toma otra vez el pulso
inmediatamente terminadas las
flexoextensiones. (15 Segundos)
Se toma otra vez el pulso un
minuto después de la última
toma, durante 15 segundos
tosobtenidos.Colocaslosresultados medidas
depulso, enelcuadroyas laformulay así
obtienes la enqueteencuentras.
Condición o
nivel
cardiovascular
En esta parte, es importante que se responda
con sinceridad, si el niño tiene alguno de los
aspectos previstos en el cuadro.
En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o
enfermedad, que no está prevista en el cuadro
anterior, si no es así, no hay problema.
9 .