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Terapia cognitiva conductual (2)
- 1. TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL Rafael Fernández Martínez Psicólogo clínico. USM Val Miñor
- 2. FUNDAMENTOS DE LA TCC. CIENCIA CLÍNICA
- 31. ANSIEDAD ANSIEDAD PROBABILIDAD DE LA AMENAZA GRAVEDAD DE LA AMENAZA RECURSOS PERSONALES DE AFRON- TAMIENTO PERCIBIDOS OTROS RECURSOS + + _ _
- 46. Conducta. Aislarse. Llorar. Conducta. Vigilancia. Conducta de escape. Emoción . Tristeza, culpa. Emoción. Ansiedad Significado del PAN . He fracasado en la vida. Significado del PAN. Me quedaré sola, sin amistades. PAN . Soy una mala madre. Es mi culpa que esté así. Siempre será así. PAN. No se que decir. Pensarán que no sirvo para nada. Situación 2. La hija está malhumorada Situación 1. Cenando con amistades
Notas del editor
- FUNDAMENTOS DE LA TCC. CIENCIA CLÍNICA La comprensión y tratamiento de los problemas psicológicos que es característica de la TCC se asienta por una parte en el trabajo clínico y, por otra, en la investigación básica y aplicada. El trabajo clínico lleva a la elaboración de hipótesis y desarrollo de conceptos teóricos que son puestos a prueba en la investigación. Por tanto, los tres pilares de la TCC (y de la Psicología clínica en general) son la investigación, la práctica y la elaboración teórica. Entre estos elementos hay una retroalimentación continua. Importancia de la investigación en la comprensión y tratamiento. Por ejemplo, enorme trascendencia que ha tenido la experimentación de laboratorio en los procesos de condicionamiento para entender la adquisición y mantenimiento de problemas de ansiedad. Por ejemplo, teoría del doble proceso de Mowrer en el mantenimiento de los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos. Doble proceso se refiere a la ocurrencia de dos procesos: uno de condicionamiento clásico que implica que estímulos inicialmente neutrales adquieran carácter aversivo por su asociación con un estímulo que ocasiona esa experiencia. Y proceso de condicionamiento instrumental u operante que se refiere a que la conducta ante el estímulo aversivo que lleva a su eliminación resulta reforzada positivamente y por tanto tiende a repetirse en el futuro.
- CARACTERÍSTICAS DE LA TCC Aunque es de tiempo limitado, la duración varía según el tipo de problema y objetivos. Por ejemplo en un caso de ansiedad focalizada pueden ser suficientes varias sesiones. En cambio en un problema de personalidad la duración puede prolongarse más. La estructura y focalización puede estar dificultada por el estilo comunicativo del paciente (por ejemplo, paciente con rasgos histriónicos) o por conducta de evitación experiencial que aleja al paciente, inadvertidamente, de determinados temas con más carga emocional (por ejemplo, significados, experiencias traumáticas). Basada en el empirismo colaborativo: el terapeuta alienta al paciente tanto como le sea posible a tomar un papel activo en la sesión. Colaboración en la tarea de comprender y dar sentido a la experiencia del paciente, en la toma de decisiones y valoración de resultados. Tiene un componente psicoeducativo: se informa al paciente de aspectos que están bien establecidos sobre el problema que padece. La formulación clínica es compartida con el paciente. En definitiva, se ayuda al paciente a comprender la naturaleza y fundamento teórico de la terapia cognitiva. Además, en el transcurso del tratamiento se hacen frecuentes referencias a la relación entre pensamientos, emociones y conductas. “en esa situación, ¿Cómo se sentía?, ¿recuerda cuales eran los pensamientos que tenía entonces?... Se potencia que los cambios adaptativos de la terapia se consoliden como hábitos: es un enfoque de autoayuda. El objetivo último es que el paciente puede prescindir de la ayuda del terapeuta en el afrontamiento de situaciones que ocasionaron los problemas o perturbación.
- EVALUACIÓN En negrita y cursiva: modelo de cinco áreas de la evaluación y terapia. Áreas en la lista de problemas: síntomas psiquiátricos, problemas relacionales, laborales, legales, ocio, dificultades con el tratamiento médico o psiquiátrico. Incluir problemas médicos puede ser importante también: por ejemplo, problemas de obesidad o problemas cardiacos en los que la conducta puede ser un factor importante en la evolución (por ejemplo, patrón de conducta tipo A de riesgo cardiovascular). Por ejemplo: 1. síntomas depresivos, 2. síntomas de estrés postraumático, 3. problemas laborales. Lista de problemas del paciente: 17 años. Percepción negativa de si misma en especial aspecto físico iniciada en la infancia con conductas de evitación social y pensamiento rumiativo sobre ello. Experiencia de dolor crónico. Problemas de sueño. Intentos de evitación experiencial con entrada en estados disociativos y actuar automático (consumo abusivo de psicofármacos) y consumo de alcohol excesivo el fin de semana. Cognitivas : pensamientos, atribuciones causales, creencias, imágenes, recuerdos. Triada cognitiva negativa en la depresión. Sobreestimación del peligro en los problemas de ansiedad. Tendencia a la percepción de injusticias en los problemas de irritabilidad. Preguntar sobre los pensamientos antes, durante y después de la situación evocadora. Conductas : por ejemplo, en los problemas de ansiedad en relación con las conductas de evitación conductual: conductas de evitación pasiva (cosas que dejó de hacer a causa del problema) y conductas de evitación activa (cosas que ha empezado a hacer a causa del problema). Por ejemplo, factor modulador emocional, estado depresivo, que favorece estados de angustia. J. A. Peralba. Factor situacional en problemas de ansiedad social: por ejemplo, presencia de alguien de confianza. Fisiológicos: cambios en el apetito, sueño, manifestaciones fisiológicas del arousal, Situaciones: Además de las situaciones ambientales, se consideran también otros pensamientos, imágenes y recuerdos así como sensaciones fisiológicas o mentales o la propia conducta. Describir los problemas de este modo facilita las intervenciones cognitivo conductuales. Atribuciones causales del paciente del problema: es importante entender como el paciente entiende sus problemas. Por ejemplo, si el paciente considera que pensamientos intrusivos que le molestan reflejan rasgos indeseables de la personalidad y busca en el tratamiento liberarse de ellos. Otro ejemplo, es el del paciente con problemas de abuso de alcohol que no considera la implicación de ese hábito como un factor importante en un estado depresivo.
- Intentos de superar el problema y resultados. Que es lo que ha resultado útil en relación al problema en otros momentos (utilizar estrategias útiles). Que es lo que no ha resultado útil (evitar estrategias fallidas). Interferencia en metas/valores. La consideración puede ayudar a motivar al paciente hacia el cambio y al planteamiento de objetivos. Historia biográfica: su importancia se deriva de los procesos de aprendizaje que pueden ser importantes en la vulnerabilidad al trastorno. por ejemplo, frecuencia de antecedentes de experiencias relacionadas con la enfermedad sensibilizadoras en los problemas de hipocondría.
- EVALUAR CON UN PROPÓSITO Importancia de la focalización sobre áreas. Evitar la dispersión. Plantearse objetivos en el área concreta antes de intentar cambios en otras. Los objetivos son acordados con el paciente en la primera o segunda entrevista. También se puede pedir al paciente que haga una lista con los objetivos del tratamiento. El terapeuta intenta resumir los problemas en áreas de modo que se puedan establecer objetivos. Por ejemplo un problema vagamente definido con escasas posibilidades de orientar hacia objetivos sería “me siento fatal, me siento muy deprimido”. Por el contrario, un problema bien definido sería “tiendo a pensar negativamente en situaciones de relación social lo que me hace sentir alterado”. Esta definición permite establecer objetivo claro: comenzar a identificar y desafiar estos pensamientos. Otro ejemplo de problema definido de manera genérica sería “no hago nada”, en contraste este problema de puede definir de manera más concreta “he dejado de hacer actividades con las que solía disfrutar”. La orientación terapéutica con el problema así definido sería identificar el círculo vicioso depresivo e incrementar paso a paso actividades abandonadas.
- 1976
- 1979
- Las valoraciones negativas se concretan en pensamientos automáticos negativos que tienen como características centrales…
- Verbal: por ejemplo “soy un fracaso”. Imagen: “imagen siendo humillado en público”.
- TRASTORNOS PSICOLÓGICOS OBJETO DE ANÁLISIS COGNITIVO En relación con los síntomas psicóticos, por ejemplo, un área de especial importancia que ha estado tradicionalmente poco estudiada es la del papel de la experiencia emocional, de circunstancias ambientales (EE) y de los eventos traumáticos en los mismos. Las alucinaciones auditivas pueden entenderse como parte del diálogo interno que el paciente es incapaz de reconocer como propio. Es decir, ocurre una alteración en la monitorización de la fuente (habla interna vs habla de otros). En este fenómeno pueden estar implicadas experiencias como el grado de intrusividad del pensamiento, las características ambientales del momento, las expectativas además de cambios neurobiológicos específicos para esa experiencia. Pruebas que durante la experiencia de alucinaciones auditivas hay una activación de músculos de los labios y barbilla implicados en el habla así como de áreas corticales relacionadas con el lenguaje (áreas de Broca y de Wernicke). Dicho de otro modo, la experiencia interna puede adquirir un carácter sensorial, lo que reflejaría una afectación de la capacidad discriminativa interno-externo o fallo en el proceso de reconocer el habla interna como autogenerada. El mecanismo que nos permite diferenciar lo que estamos pensando de lo que escuchamos. Pensamientos altamente automáticos y sin esfuerzo son más susceptibles de ser atribuidos erróneamente a una fuente externa.
- EXPLICACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL Es importante recordar que las situaciones que dan lugar a Pensamientos Automáticos Negativos además de situaciones ambientales concretas pueden ser también otros pensamientos, imágenes o recuerdos, emociones, sensaciones fisiológicas y sensaciones mentales. Es decir, la situación parte del modelo cognitivo puede ser un evento o condición tanto interna como externa que es valorada de una manera personalmente significativa. Un ejemplo de experiencia interna que puede dar lugar a Pensamientos Automáticos Negativos serían los fallos de concentración y memoria propios del estado depresivo interpretados como señal de enfermedad neurológica deteriorante o la experiencia de falta de sentimientos positivos atribuirse a ser mala persona.
- CIRCULOS VICIOSOS EN LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Otras conductas que pueden tener el efecto de potenciar la perpetuación son el consumo de alcohol o drogas o los intentos activos y disfuncionales de liberarse de pensamientos perturbadores a través de la evitación experiencial o la neutralización encubierta (por ejemplo, TOC). Un desafío para la TCC son los pacientes con escaso insight o que les cuesta identificar experiencias subjetivas internas (pensamientos, emociones) y que focalizan su malestar en aspectos más somáticos. Con estos pacientes, pueden estar indicadas estrategias dirigidas a reducir los síntomas físicos como el entrenamiento en relajación o el ejercicio físico regular. También podría estar indicado ayudar al paciente a identificar y nombrar emociones introduciendo gradualmente un lenguaje para las emociones, vinculando los síntomas somáticos a las situaciones en las que es más fácil que se den... Otro desafío es el de aquellos pacientes en los que es difícil focalizar en problemas concretos el tratamiento y que pasan de un tema a otro con escasa relevancia clínica. Este estilo puede estar dirigido a la evitación de asuntos con más carga emocional. En estos casos aunque en un principio se respete el estilo comunicativo del paciente, gradualmente se debe tratar de reorientar al paciente hacia los problemas concretos y, también puede estar indicado señalar al paciente explícitamente el posible papel de su conducta divagatoria como un ejemplo de conducta de evitación clínicamente relevante asociada al mantenimiento del problema.
- TRASTORNO DE PÁNICO La conceptualización cognitiva del trastorno de pánico plantea que las personas que experimentan ataques de pánico repetidos tienen una tendencia estable a interpretar ciertas sensaciones corporales de manera catastrófica. Estas sensaciones que son interpretadas de este modo son las que se tienen durante los estados normales de ansiedad (por ejemplo, aceleración cardiaca, dificultad respiratoria, mareo…). Las interpretaciones catastróficas se pueden centrar en una amenaza grave e inmediata para la salud física o mental. ¿Cómo se mantiene la creencia en el riesgo físico ante las sensaciones físicas y cognitivas de ansiedad?. Además de las conductas de evitación características de la agorafobia que frecuentemente acompaña el trastorno de pánico, puede haber otras formas de evitación más sutiles (conductas de seguridad) tales como dejar de hacer ejercicio, sentarse cuando se nota aceleración cardiaca…todas estas conductas de evitación tendrían el efecto de seguir manteniendo la creencia en el riesgo físico en la medida que el paciente atribuye la ausencia de la catastrofe que teme a haberse implicado en dichas conductas. La TCC del trastorno de pánico usa procedimientos cognitivos y conductuales para ayudar al paciente a cambiar sus interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales y modificar los procesos que tienden a mantener esas interpretaciones. Las técnicas cognitivas incluyen usar la revisión de un ataque de pánico reciente para identificar el círculo vicioso, identificar e desafiar la evidencia del paciente para sus interpretaciones y sustituirlas por otras más realistas. Los procedimientos conductuales incluyen la inducción de las sensaciones temidas (por ejemplo, focalizar la atención sobre el cuerpo, hiperventilar) para demostrar la causa de los ataques de pánico. Entrar en las situaciones temidas para permitir al paciente desconfirmar sus predicciones negativas sobre las consecuencias de sus síntomas.
- Los pacientes con bulimia nerviosa se ha demostrado que tienen baja autoestima, muchas veces muy similar a la de los pacientes deprimidos. Juzgar la autovalía en términos de figura-peso como solución. Focalización en ese aspecto como modo de regular la autoestima.
- Para diagnóstoco de TEPT los síntomas deben haber persistido al menos un mes.
- Por ejemplo, en el trastorno de pánico el paciente puede haber dejado de realizar actividad deportiva por asociar a aumento de sensaciones físicas temidas. Dejar de hacer ejercicio aunque reduce la ansiedad en el momento a la larga es un elemento que mantiene la idea de riesgo. Es central en la terapia modificar la creencia de riesgo que está en la base del trastorno. A ese fin tendría sentido implicar al paciente a retomar gradualmente la actividad física abandonada como modo de tener evidencia clara de ausencia de riesgo.
- VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA Las creencias o supuestos centrales actuarían como lentes que orientan el procesamiento de la información: a lo que se atiende, cómo se piensa, qué se recuerda y que se anticipa. Es decir, los esquemas orientarían los procesos cognitivos para acomodar la información a los mismos. Aunque se señala los ejemplos de vulnerabilidad psicológica, creencias o esquemas cognitivos, otros factores implicados en la vulnerabilidad psicológica al trastorno puede ser el estilo cognitivo rumiativo, los déficits en habilidades sociales o de solución de problemas… Nos referimos a vulnerabilidad psicológica pero también habría una vulnerabilidad biológica. Por ejemplo, el temperamento relacionado con la genética está en la base de la mayor o menor condicionabilidad y reactividad psicofisiológica. Un área de investigación de enorme interés son las consecuencias psicobiológicas de experiencias perturbadoras a lo largo de la vida. Hay alguna evidencia, por ejemplo, que las personas con síntomas psicóticos han experimentado más experiencias de victimización y abuso que los pacientes con otras psicopatologías. Una posible vía además de la psicológica es la que se refiere a los cambios en el cerebro en desarrollo derivados de las mismas. Por ejemplo, en áreas corticales relacionadas con la cognición social y con la teoría de la mente. También cabe señalar que el perfil cognitivo puede ser diferente dentro del mismo trastorno dependiendo de experiencias condicionantes en el desarrollo particulares. Por ejemplo, en el trastorno de pánico las cogniciones perturbadoras acerca de síntomas de ansiedad pueden focalizarse en unos más que otros. Así, un paciente en el que el foco de aprensión era la sensación de irrealidad durante estados de ansiedad había tenido la experiencia de convivir con una madre con episodios psicóticos. Esa experiencia influía en la autopercepción de riesgo a la descompensación psicopatológica y la atención aprensiva a sensaciones valoradas como de riesgo a la misma.
- En definitiva, la TCC conceptualiza el problema en términos de la historia del desarrollo del paciente, supuestos y creencias centrales y cogniciones y conductas disfuncionales. La formulación clínica es la piedra angular del tratamiento. No es cerrada sino que está sujeta a revisión en el transcurso de la atención psicológica.
- EL PROCEDER DE LA TCC… Es importante partir de la base que las técnicas terapéuticas se emplean en el contexto de una relación colaborativa con el paciente. Es decir, el paciente ofrece información sobre su malestar que se trata de concretar lo máximo posible e identificar los elementos que han influido en su origen y que influyen en la actualidad en su mantenimiento. Esta formulación es compartida con el paciente lo que da lógica a las intervenciones terapéuticas. Compartir con el paciente, dar sentido al malestar refuerza la alianza terapéutica y favorece la implicación del paciente en cambios a los que le puede ver sentido. En palabras de Beck: “el terapeuta cognitivo colabora activamente con el paciente en la exploración de las experiencias psicológicas de éste y en la elaboración de programas de actividades y tareas para casa”. Una fuente de datos especialmente importante es la que se deriva de la propia relación terapéutica. En ella se pueden dar conductas clínicamente relevantes que reflejan los problemas del paciente en su vida cotidiana. Es importante la atención a este tipo de conductas y entender su sentido investigando las cogniciones que están en su base. El diálogo focalizado en dichas cogniciones puede ser especialmente terapéutico.
- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Experimentos conductuales: por ejemplo, paciente con rituales compulsivos de comprobación que anticipa que si reduce el tiempo dedicado a los rituales que se dan antes de acostarse le será imposible quedar dormido. Poner a prueba la creencia disminuyendo el tiempo dedicado a las comprobaciones. O paciente depresivo con tendencia a la pasividad que anticipa la falta de utilidad del aumento de actividades a lo largo del día en el estado de ánimo. Pacientes con episodios de angustia: inducción de sensaciones temidas en consulta a través de hiperventilación ¿Qué habría ocurrido si esas sensaciones las hubiera tenido estando solo lejos de casa?. Paciente depresivo con déficit de asertividad que predice rechazo si se muestra más asertivo. El uso de técnicas conductuales tendría la finalidad de modificar pensamientos negativos, en ese sentido servirían como pruebas de realidad que confrontarían dichos pensamientos. También pueden tener el sentido de desarrollar pautas conductuales que ayudan en el afrontamiento de situaciones y en la adaptación. Al mismo tiempo, puede suponer acceder a estímulos reforzantes que influyen positivamente en el estado de ánimo y ayudar a reducir las rumiaciones cognitivas. Al evaluar el logro el terapeuta debe explicar que la evaluación de la ejecución actual (el grado de dominio) debe basarse, lógicamente, en la dificultad que entraña la tarea en el estado actual del paciente, no en su estado ideal: debido a la depresión “lleva usted un gran peso a sus espaldas” o “arrastra un pesado lastre”; en esas circunstancias, incluso los logros pequeños deben considerarse como importantes. Al evaluar el grado de satisfacción asociado con cada actividad, el paciente se sensibiliza hacia los sentimientos de satisfacción aumentando así la probabilidad de que experimente y recuerde sensaciones agradables. Estas experiencias contrarrestarán la creencia de que es incapaz de experimentar satisfacción y agrado. Cuando existen preocupaciones e ideas perseverantes al paciente le puede resultar especialmente difícil hacer introspección, los métodos conductuales tienen un poder relativamente mayor para contrarrestar su inercia y movilizarle hacia una actividad constructiva. Es más, probablemente una experiencia satisfactoria al lograr un objetivo conductual sea más efectiva que los métodos cognitivos para modificar pensamientos erróneos, tales como “soy incapaz de hacer nada bien”. Al mismo tiempo la movilización permite acceder a estimulos reforzantes de la vida diaria con una influencia positiva sobre el estado de ánimo. Prevención de respuesta: está indicado en el TOC. También puede ser una estrategia terapéutica importante en problemas psicológicos con conductas repetitivas (por ejemplo, en la hipocondría la búsqueda de reaseguramientos y comprobaciones corporales, en el trastorno dismórfico corporal mirarse en el espejo o preguntar a otros sobre el aspecto, o en la depresión hablar repetidamente sobre las experiencias emocionales negativas).
- El acordar con el paciente una agenda de la sesión en relación con los objetivos del tratamiento da a la terapia dirección y continuidad entre sesiones y fomenta la implicación del paciente en la terapia.
- Tratamiento bien establecido : Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras: El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo o a otro tratamiento. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico. II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener: Un buen diseño experimental. Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros. Tratamiento problablemente eficaz III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control lista de espera IV. En dos estudios se cumplen los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo grupo investigador. V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de pacientes. VI. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tratamiento bien establecido pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres). Tratamiento en fase experimental VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
- En los problemas obsesivo compulsivos y fóbicos el tratamiento que está bien establecido es conductual (exposición y prevención de respuesta)