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Síndrome Coronario Agudo y
Enfermedad Renal
¿Cómo lo manejamos?
Revisión en base a caso clínico
Dr. Reinaldo Cortez de la ...
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Paciente H.H.E, hombre, 61 años
• Antecedentes Mórbidos: HTA, ERC en etapa 3 (VFG 38-59 ml/min) y litiasis ...
EXÁMENES DE LABORATORIO AL INGRESO
Fecha 13/10/15
Hto 31,3 %
Hb 10,6 g/dl
Leucocitos 12.700 x mm3
Plaquetas 409.000 x mm3
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IMÁGENES
• Se solicitó pieloTAC
• Atrofia de riñón derecho con aumento de tamaño de riñón
izquierdo, con cálculo coralifor...
EVOLUCIÓN PRIMER DÍA
• Se hospitaliza con diagnóstico de ITU alta, iniciando tratamiento
antibiótico con ceftriaxona EV
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EXÁMENES PRIMER DÍA
Fecha 14/10/15 8:55
Creatinina 16,32 mg/dl
BUN 147,4 mg/dl
Urea 315,5 mg/dl
Sodio 132 mEq/l
Potasio 5,...
EVOLUCIÓN PRIMER DÍA (2)
• El día 14/10, estando en observación en SU, alrededor de las
20.00, presenta dolor torácico ret...
ECG 14/10/15 20:30 HRS
ECG 14/10/15 22:30 HRS
EXÁMENES NUEVOS
Fecha 14/10/15 20:54
Hto 36,4 %
Hb 12,4 g/dl
Leucocitos 21.100 x mm3
Plaquetas 664.000 x mm3
Troponina I >...
EVOLUCIÓN 14/10/15 NOCHE
• Paciente ahora con cuadro compatible con IAM con supradesnivel
de ST de cara anteroseptal, por ...
EVOLUCIÓN POSTERIOR 15/10 EN ADELANTE
• Paciente es trasladado a TIM, donde se realizan 2 sesiones de
hemodiálisis y recib...
EVOLUCIÓN EN SALA DE MEDICINA
• Cardiología decide mantener manejo actual, e informalmente se
conversa con equipo de hemod...
¿Se le ofreció a este paciente
lo mejor según la evidencia?
¿Qué otra cosa se podría
haber hecho del punto de vista
del SC...
CARDIOPATÍA CORONARIA
Y SÍNDROME CORONARIO
AGUDO EN ENFERMEDAD
RENAL
REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
• La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en
pacientes con ERC
• Mortalidad > 70% a los dos año...
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA:
CARDIOPATÍA CORONARIA
Y SCA
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUÉMICA AL CORAZÓN
Guía GES IAM, MINSAL, 2010.
INCIDENCIA DE IAM SEGÚN SEXO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
INCIDENCIA IAM POR GRUPO ETARIO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
LETALIDAD POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
EPIDEMIOLOGÍA:
ENFERMEDAD RENAL
ENS 2010, MINSAL.
ENS 2010, MINSAL.
PREVALENCIA VFG <60 ML/MIN
ENS 2010, MINSAL.
PREVALENCIA VFG <30 ML/MIN
PREVALENCIA ERCT EN HD EN CHILE
Sociedad Chilena de Nefrología, 2010.
EPIDEMIOLOGÍA:
¿Y EN TALCA?
POBLACIÓN TALCA Y REGIÓN DEL MAULE
• Entonces con 857 pacientes en HD por millón, tendríamos que tener en HD
alrededor de ...
¿QUÉ PASA CON LOS
ENFERMOS RENALES Y LOS
EVENTOS
CARDIOVASCULARES?
HAZARD RATIO PARA MUERTE, ECV Y
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN VFG
Go et al, NEJM 2004.
TASA DE MORTALIDAD POR ECV POR
CAMBIO DE VFG EN 1 MES POST SCA
Mielniczuk et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2009.
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA POR SCA EN ERC
Fox et al, Circulation, 2010.
SOBREVIDA SEGÚN ESTADÍO ERC POST SCA
Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.
TIPO DE REVASCULARIZACIÓN POR FUNCIÓN RENAL
Szummer et al, Circulation, 2009.
SOBREVIDA SEGÚN MÉTODO DE REVASCULARIZACIÓN
Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.
EXTENSIÓN DE LESIONES SEGÚN VFG
Szummer et al, Circulation, 2009.
TRATAMIENTO INVASIVO VS TRATAMIENTO
MÉDICO EN NSTEMI
• Datos de estudio SWEDEHEART: Mortalidad baja un 36% al año
con reva...
¿Y EN CUÁNTO A
CUIDADOS OFRECIDOS?
RECIBEN MENOS TRATAMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA
Tsung-Hsien Lin et al. BMC Nephrology, 2014.
MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
Fox et al, Circulation, 2010.
MEDICAMENTOS AL ALTA
Fox et al, Circulation, 2010.
CONSEJERÍA AL ALTA
Fox et al, Circulation, 2010.
Blicher TM et al, Eur Heart Journal, 2013.
¿QUÉ PASA EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL?
• Pronóstico de por sí malo
• Tasa de mortalidad anual de 20%
• Dado por c...
¿ES IGUAL LA CARDIOPATÍA
CORONARIA EN PACIENTES
SANOS RESPECTO A
ENFERMOS RENALES?
FISIOPATOLOGÍA
• Paciente con ERC tienen más incidencia de muerte por ECV, a
pesar de ajuste por edad, diabetes y otros FR...
Schwarz et al. Nephrol Dial Transplant, 2000.
FISIOPATOLOGÍA (2)
• Arterioesclerosis
• En ERC hay engrosamiento y calcificación de capa arterial medial, por
aumento del...
¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?
GUIDELINES FOR PERCUTANEOUS CORONARY
INTERVENTION, ACCF/AHA/SCAI 2011
• No se refiere ni hace diferencias respecto a exist...
GUIDELINES ON MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2014
• No hay datos de RCTs, se basan en
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CONCLUSIONES
• Los pacientes con enfermedad renal, tienen más incidencia de
eventos cardiovasculares, con peores outcomes ...
Síndrome Coronario Agudo y
Enfermedad Renal
¿Cómo lo manejamos?
Revisión en base a caso clínico
Dr. Reinaldo Cortez de la ...
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1.The treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Edwards NC et al. Q J Med...
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Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Renal Crónica: ¿Cómo lo manejamos?

  1. 1. Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Renal ¿Cómo lo manejamos? Revisión en base a caso clínico Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente Becado Medicina Interna 1º Año Universidad Católica del Maule Hospital Regional de Talca
  2. 2. CASO CLÍNICO
  3. 3. CASO CLÍNICO • Paciente H.H.E, hombre, 61 años • Antecedentes Mórbidos: HTA, ERC en etapa 3 (VFG 38-59 ml/min) y litiasis renal • Antecedentes Qx: Adenectomía prostática retropúbica con cistolitotomía (Enero 2014) con cálculos residuales en post operatorio • Fármacos: Losartán 50mg cada 12 hrs, Aspirina 100mg al día • Social: Trabaja de constructor, vive en Talca • MC: Dolor abdominal • Cuadro de 10 días, de dolor abdominal en flanco izquierdo irradiado a fosa renal izquierda, que no cede con analgesia, asociado a orina de mal olor y vómitos el día de la consulta, con disminución del volumen miccional • Consulta el día 13/10 en la noche, destacando al ingreso dolor a palpación en hemiabdomen izquierdo, con puñopercusión positiva a izquierda, sin signos de irritación peritoneal, resto sin nada a destacar (signos vitales no registrados en ingreso)
  4. 4. EXÁMENES DE LABORATORIO AL INGRESO Fecha 13/10/15 Hto 31,3 % Hb 10,6 g/dl Leucocitos 12.700 x mm3 Plaquetas 409.000 x mm3 Protrombina 67 % Creatinina 15,24 mg/dl BUN 147,8 mg/dl Urea 316,2 mg/dl Sodio 134 mEq/l Potasio 6,35 mEq/l Cloro 97,8 mEq/l PCR 215,8 mg/l Fecha 13/10/15 GSA pH 7.243 pCO2 20 mmHg pO2 80.8 mmHg Bicarbonato 8.4 mmol/l CO2 total 9 mmol/l Exceso de base -16.5 mmol/l SatO2 4 % Sedimento orina Eritrocitos 5-15 por cpo Leucocitos >30 por cpo Placas de pus No se observan Bacterias Regular cantidad Epiteliales Escasa cantidad Cristales/Mucus No
  5. 5. IMÁGENES • Se solicitó pieloTAC • Atrofia de riñón derecho con aumento de tamaño de riñón izquierdo, con cálculo coraliforme impactado en pelvis renal, con hidronefrosis y cambios inflamatorios en grasa perirrenal
  6. 6. EVOLUCIÓN PRIMER DÍA • Se hospitaliza con diagnóstico de ITU alta, iniciando tratamiento antibiótico con ceftriaxona EV • Es evaluado por urólogo en SU, quien determina que no es necesario instalar algún sistema de derivación en ese momento por lo que recomienda diferir manejo
  7. 7. EXÁMENES PRIMER DÍA Fecha 14/10/15 8:55 Creatinina 16,32 mg/dl BUN 147,4 mg/dl Urea 315,5 mg/dl Sodio 132 mEq/l Potasio 5,96 mEq/l Cloro 93,7 mEq/l Fecha 14/10/15 15:51 Hto 28,3 % Hb 9,6 g/dl Leucocitos 12.500 x mm3 Plaquetas 405.000 x mm3 Creatinina 12,81 mg/dl BUN 121,1 mg/dl Urea 259,2 mg/dl Sodio 137 mEq/l Potasio 5,79 mEq/l Cloro 102,2 mEq/l PCR 117,5 mg/l
  8. 8. EVOLUCIÓN PRIMER DÍA (2) • El día 14/10, estando en observación en SU, alrededor de las 20.00, presenta dolor torácico retroesternal, de carácter opresivo asociado a síntomas neurovegetativos, por lo que se solicita ECG y exámenes
  9. 9. ECG 14/10/15 20:30 HRS
  10. 10. ECG 14/10/15 22:30 HRS
  11. 11. EXÁMENES NUEVOS Fecha 14/10/15 20:54 Hto 36,4 % Hb 12,4 g/dl Leucocitos 21.100 x mm3 Plaquetas 664.000 x mm3 Troponina I >25 ng/ml Creatinina 15,30 mg/dl BUN 157,9 mg/dl Urea 338,0 mg/dl Sodio 132 mEq/l Potasio 7,30 mEq/l Cloro 98,2 mEq/l Láctico 16,0 mg/dl Fecha 14/10/15 20:54 GSA pH 7,074 pCO2 28,3 mmHg pO2 62 mmHg Bicarbonato 8,1 mmHg CO2 total 9 mmol/l Exceso de base -20,7 mmol/l SatO2 82 %
  12. 12. EVOLUCIÓN 14/10/15 NOCHE • Paciente ahora con cuadro compatible con IAM con supradesnivel de ST de cara anteroseptal, por lo que se solicita evaluación por UCO • Médico residente de UCO evalúa a paciente en SU: Se describe en malas condiciones generales, con gran congestión pulmonar al examen físico, compatible con EPA. Describe ECG con taquicardia sinusal con elevación de punto J anteroseptal, sin QS, dejando como plan, considerando la falla renal aguda y EPA, que requiere manejo en UCI, iniciando tratamiento médico por SCA con EPA asociado, y realizar curva enzimática • Posteriormente es evaluado por nefrología, quien indica instalación de catéter de hemodiálisis y realización de diálisis de urgencia
  13. 13. EVOLUCIÓN POSTERIOR 15/10 EN ADELANTE • Paciente es trasladado a TIM, donde se realizan 2 sesiones de hemodiálisis y recibe tratamiento médico por SCA • Evoluciona en buenas condiciones, con disminución paulatina de creatinina, buena diuresis, por lo que se traslada a medicina el 19/10 • Se toma ecocardiograma el 23/10 • Necrosis con hipokinesia septoapical con dilatación y disfunción sistólica de ventrículo izquierdo en grado moderado (FE 47%) • Esclerosis leve de velos aórticos
  14. 14. EVOLUCIÓN EN SALA DE MEDICINA • Cardiología decide mantener manejo actual, e informalmente se conversa con equipo de hemodinamia quienes recomiendan optimizar función renal para eventual coronariografía • Completó tratamiento antibiótico por 10 días, a microorganismo desconocido (no se tomó urocultivo al inicio) • Se decide el día 04/11 retirar catéter, dejar control ambulatorio con cardiología, nefrología y cirugía vascular para realización de FAV, quedando con prevención secundaria de IAM (sin IECA/ARA2 por falla renal) • Creatininemia final de 2.01, BUN 27.8 (VFG de 36 ml/min por MDRD)
  15. 15. ¿Se le ofreció a este paciente lo mejor según la evidencia? ¿Qué otra cosa se podría haber hecho del punto de vista del SCA?
  16. 16. CARDIOPATÍA CORONARIA Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN ENFERMEDAD RENAL REVISIÓN
  17. 17. INTRODUCCIÓN • La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en pacientes con ERC • Mortalidad > 70% a los dos años post IAM • El manejo es difícil: Muchos medicamentos utilizados son metabolizados o excretados por riñón, y otros tienen contraindicación de uso en falla renal • Los pacientes con ERC son menos propensos a recibir tratamiento con cateterización cardíaca o revascularización quirúrgica coronaria • Los pacientes que la reciben tienen más complicaciones hemorrágicas e isquémicas intra y post procedimiento Coats et al. Advances in Peritoneal Dialysis, 2009. Coats et al. Advances in Peritoneal Dialysis, 2010.
  18. 18. EPIDEMIOLOGÍA
  19. 19. EPIDEMIOLOGÍA: CARDIOPATÍA CORONARIA Y SCA
  20. 20. MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUÉMICA AL CORAZÓN Guía GES IAM, MINSAL, 2010.
  21. 21. INCIDENCIA DE IAM SEGÚN SEXO Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
  22. 22. INCIDENCIA IAM POR GRUPO ETARIO Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
  23. 23. LETALIDAD POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Nazzal, Rev Med Chile, 2011.
  24. 24. EPIDEMIOLOGÍA: ENFERMEDAD RENAL
  25. 25. ENS 2010, MINSAL.
  26. 26. ENS 2010, MINSAL. PREVALENCIA VFG <60 ML/MIN
  27. 27. ENS 2010, MINSAL. PREVALENCIA VFG <30 ML/MIN
  28. 28. PREVALENCIA ERCT EN HD EN CHILE Sociedad Chilena de Nefrología, 2010.
  29. 29. EPIDEMIOLOGÍA: ¿Y EN TALCA?
  30. 30. POBLACIÓN TALCA Y REGIÓN DEL MAULE • Entonces con 857 pacientes en HD por millón, tendríamos que tener en HD alrededor de 214,2 pacientes en Talca y 877,2 pacientes en la región del Maule Instituto Nacional de Estadísticas, 2012.
  31. 31. ¿QUÉ PASA CON LOS ENFERMOS RENALES Y LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES?
  32. 32. HAZARD RATIO PARA MUERTE, ECV Y HOSPITALIZACIÓN SEGÚN VFG Go et al, NEJM 2004.
  33. 33. TASA DE MORTALIDAD POR ECV POR CAMBIO DE VFG EN 1 MES POST SCA Mielniczuk et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2009.
  34. 34. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA POR SCA EN ERC Fox et al, Circulation, 2010.
  35. 35. SOBREVIDA SEGÚN ESTADÍO ERC POST SCA Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.
  36. 36. TIPO DE REVASCULARIZACIÓN POR FUNCIÓN RENAL Szummer et al, Circulation, 2009.
  37. 37. SOBREVIDA SEGÚN MÉTODO DE REVASCULARIZACIÓN Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.
  38. 38. EXTENSIÓN DE LESIONES SEGÚN VFG Szummer et al, Circulation, 2009.
  39. 39. TRATAMIENTO INVASIVO VS TRATAMIENTO MÉDICO EN NSTEMI • Datos de estudio SWEDEHEART: Mortalidad baja un 36% al año con revascularización precoz Szummer et al, Circulation, 2009.
  40. 40. ¿Y EN CUÁNTO A CUIDADOS OFRECIDOS?
  41. 41. RECIBEN MENOS TRATAMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA Tsung-Hsien Lin et al. BMC Nephrology, 2014.
  42. 42. MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOS Fox et al, Circulation, 2010.
  43. 43. MEDICAMENTOS AL ALTA Fox et al, Circulation, 2010.
  44. 44. CONSEJERÍA AL ALTA Fox et al, Circulation, 2010.
  45. 45. Blicher TM et al, Eur Heart Journal, 2013.
  46. 46. ¿QUÉ PASA EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL? • Pronóstico de por sí malo • Tasa de mortalidad anual de 20% • Dado por complicaciones cardiovasculares (50%) • Riesgo no sólo en ERCT, también en estadíos más leves • Bajo 81 ml/min, cada reducción de 10 se asocia a aumento de 10% de RR de eventos cardiovasculares • Outcomes más malos aún • Pacientes post IAM en HD tienen mortalidad al año de 61% y a los dos años de 74% (Herzog et al) Edwards NC et al. Q J Med, 2006.
  47. 47. ¿ES IGUAL LA CARDIOPATÍA CORONARIA EN PACIENTES SANOS RESPECTO A ENFERMOS RENALES?
  48. 48. FISIOPATOLOGÍA • Paciente con ERC tienen más incidencia de muerte por ECV, a pesar de ajuste por edad, diabetes y otros FRCV tradicionales y no tradicionales • Aterosclerosis distinta • En población general: Daño a capa íntima arterial, con placas fibroateromatosas y enfermedad oclusiva • En ERC: Engrosamiento intimal y medial con calcificación de placas • Se genera mayor isquemia coronaria y mayor fibrosis, con mayor incidencia de muerte súbita y falla cardíaca, con menor incidencia de accidentes de placa Edwards NC et al. Q J Med, 2006.
  49. 49. Schwarz et al. Nephrol Dial Transplant, 2000.
  50. 50. FISIOPATOLOGÍA (2) • Arterioesclerosis • En ERC hay engrosamiento y calcificación de capa arterial medial, por aumento del colágeno, hiperplasia e hipertrofia de miocitos vasculares con hipertrofia y endurecimiento de arterias grandes • Se daña función de “amortiguación” (dampening) con mayor velocidad de onda de pulso arterial, generando “cardiopatía urémica” • Aumenta poscarga, con consecuente HVI y aumento de demanda de oxígeno miocárdica • Se altera la perfusión coronaria y la distribución de flujo subendocárdico • IECAs tienen beneficio en ERC por este mecanismo; sólo se ve si disminuye la velocidad de onda de pulso arterial y no sólo de reducción de PA Edwards NC et al. Q J Med, 2006.
  51. 51. ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?
  52. 52. GUIDELINES FOR PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION, ACCF/AHA/SCAI 2011 • No se refiere ni hace diferencias respecto a existencia o no de ERC para revascularizar • Sí destaca que la presencia de ERC puede influenciar la elección del método de revascularización • No hay RCTs que definan método en esta población • Revascularización es superior a tratamiento médico en sobrevida • Podría haber superioridad de vía abierta vs PCI • Recomiendan hidratación y menor cantidad de contraste para evitar CIN ACCF/AHA/SCAI Guidelines, 2011.
  53. 53. GUIDELINES ON MYOCARDIAL REVASCULARIZATION EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2014 • No hay datos de RCTs, se basan en análisis retrospectivos y datos de registros grandes • Sí destacan mejor sobrevida a corto y largo plazo con revascularización precoz comparado con terapia médica en todas las etapas de ERC • En PCI se prefieren stents medicados a los metálicos • En ERC moderada no hay evidencia en preferencia de método de revascularización • En ERC severa o ERCT, se prefiere la técnica abierta por mejor sobrevida ESC/EACTS Guidelines, 2014.
  54. 54. CONCLUSIONES • Los pacientes con enfermedad renal, tienen más incidencia de eventos cardiovasculares, con peores outcomes que la población general, en especial en SCA • Varias revisiones demuestran que estos pacientes no reciben los cuidados que recomiendan las guías basadas en evidencia • Se ha demostrado que la revascularización precoz, independiente del método, es superior al tratamiento médico en SCA • Según las guías tanto americanas como europeas, los pacientes con falla renal deben ser manejados como población general, tomando precauciones necesarias
  55. 55. Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Renal ¿Cómo lo manejamos? Revisión en base a caso clínico Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente Becado Medicina Interna 1º Año Universidad Católica del Maule Hospital Regional de Talca
  56. 56. BIBLIOGRAFÍA 1.The treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Edwards NC et al. Q J Med 2006; 99: 723-36. 2.Arterial stiffness and function in end-stage renal disease. London GM et al. Advances in Chronic Kidney Disease 2004; 11 (2): 202-209. 3.Incidencia y letalidad por infarto agudo del miocardio en Chile: 2001-2007. Nazzal et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1253-1260. 4.Guía Clínica Infarto Agudo Al Miocardio. Ministerio de Salud de Chile, 2010. 5.Advances in Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Chronic Kidney Disease. Coats et al. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol 26, 2010. 6.Analysis of Long-Term Survival After Revascularization in Patients With Chronic Kidney Disease Presenting With Acute Coronary Syndromes. Keeley et al. Am J Cardiol 2003; 92: 509-514. 7.Acute Decline in Renal Function, Inflammation, and Cardiovascular Risk after an Acute Coronary Syndrome. Mielniczuk et al. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1811–1817, 2009. 8.Use of Evidence-Based Therapies in Short-Term Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients With Chronic Kidney Disease. Fox et al. Circulation 2010; 121: 357-365. 9.Influence of Renal Function on the Effects of Early Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Szummer et al. Circulation 2009; 120: 851-858. 10. Less use of standard guideline-based treatment of myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a Danish nation-wide cohort study. Blicher TM et al. European Heart Journal 2013; 34: 2916– 2923.
  • Claudiocornejo12

    Jul. 19, 2019
  • jennyespino583

    May. 7, 2016

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