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- 2. Caso clínico Paciente femenina de 80 años de edad, acude a servicio de urgencias por cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución exacerbado en las ultimas 24 hrs de evolución caracterizado por dolor en mesogastrio tipo urente de moderada intensidad, asociado a nauseas, distensión abdominal y episodios eméticos #3. Antecedentes personales Alergias: niega Qx colecistectomía Px HTA, Insuficiencia cardiaca, artrosis, estreñimiento
- 3. Caso clínico • EXAMEN FÍSICO TA 130/90 mmhg FC 89 lpm FR 19 rpm Pupilas isocóricas reactivas a la luz Cuello móvil, torax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, Abdomen peristalsis disminuida, dolor a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal Extremidades móviles Neurológico alerta consciente
- 4. Caso clínico • Parcial de orina : Normal • Cuadro hemático. • Leu: 5600 • Hgb 11.2 • Hcto 33% • Vcm 79.1% • Plaq: 165000 • Glicemia 86 mg/dl • Uremia 58 mg/dl • Creatinina 0.52 mg/dl • Ast: 18 u/l • Alt: 20 u/l • F alcalina 58 • B total 0.61 mg/dl • B directa: 0.12 mg/dl • B indirecta: 0.49 mg/dl • Amilasa 28 mg/dl • Ldh 153 u/l • Sodio 134 mEq/l • Potasio 3.3 mEq/l • Cloro 100 mEq/l
- 6. ÍLEO BILIAR (OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR COLELITIASIS ). El íleo biliar se define como la obstrucción mecánica intestinal ocasionada por una litiasis biliar, la cual ha pasado al intestino a través de una fístula bilioentérica 0,1% de los pacientes íleo biliar síndrome de Mirizzi fistula biliodigestiva
- 7. ILEO BILIAR • causa infrecuente de obstrucción de intestino delgado, que ocasiona entre el 1 y el 4 % del total de cuadros oclusivos, debido a que un cálculo biliar migra por la luz intestinal. • Es una complicación excepcional de los pacientes con colelitiasis (0.3– 0.5%). • difícil de caracterizar por lo que el diagnóstico se retrasa entre 48 y 96 horas, y dado que fundamentalmente afecta a mujeres ancianas, conlleva una importante mortalidad (8-30%) • Alrededor de un 50-75% de los casos son correctamente diagnosticados prequirúrgicamente
- 8. Clínica Edad avanzada (>65 años) Femenina Dolor abdominal SORDO, intermitente en hipocondrio o flanco derecho Duración media de 5 días TRÍADA DE MORDOR dolor abdominal con distensión, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, ictericia, diarrea, constipación, tumoración abdominal palpable
- 9. Fisiopatología del IB. impacto del lito en la bolsa de Hartmann formación de adherencias perivesiculares. La erosión del lito sobre la pared vesicular ocasiona necrosis y formación del trayecto fistuloso pérdida del mecanismo protector del esfínter de Oddi
- 10. localización de impactación + Íleon terminal - válvula ileocecal (65%) + Yeyuno (15-31%) + Colon (5-8%) + Duodeno (3-5%) (síndrome de Bouveret) Cálculo debe ser mínimo >2.5cm para causar obstrucción
- 11. Síndrome de Bouveret Leon Bouveret, internista francés, en 1896 Es un tipo de íleo biliar en el que se produce una obstrucción al vaciado gástrico debido a la impactación de una litiasis biliar en el píloro o en el duodeno proximal El diagnóstico precoz es muy importante debido a su alta mortalidad (hasta el 30 %) litiasis biliar enclavada en el duodeno proximal (flecha blanca) que condiciona un estomago de retención (asterisco blanco). Se objetiva una vesícula de pequeño tamaño (asterisco negro) y la existencia de una comunicación colecistoduodenal (flecha abierta). B. TC coronal con contraste intravenoso: se objetiva un estómago de retención (asterisco blanco) secundario a la presencia de una litiasis biliar enclavada en la primera porción duodenal (flecha blanca). Se identifica la existencia de aerobilia (puntas de flecha).
- 12. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN • sensibilidad (79-83%)-especificidad (67-83%) Tríada de Rigler (visible del 15% al 50%) Aerobilia (flecha negra), litiasis biliar en íleon terminal (flecha blanca) y signos de obstrucción intestinal (asterisco). • Oclusión intestinal total o parcial. • Pneumobilia. • Lito aberrante. • Cambio de posición del lito en radiografías seriadas La presencia de 2 de los 3 signos establece el diagnóstico
- 13. Ecografía abdominal. • Presencia de gas en la vía biliar intrahepática. Comunicación entre vesícula y duodeno (fístula) con cálculo en en interior de asa duodenal El uso de rayos X en conjunto con el ultrasonido abdominal incrementa la sensibilidad a un 74% Revela colelitiasis residual, la presencia de una fístula enterobiliar, la localización del alojamiento de un cálculo dentro del lumen intestinal, y aerobilia
- 14. TOMOGRAFÍAABDOMINAL Hallazgos: Neumobilia, obstrucción intestinal, aumento de grosor de la pared de la vesícula biliar, fístula colecistoduodenal. La tríada de Rigler está presente en 77% de los casos. Presenta una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica elevadas del 93%, 100% y 99% respectivamente
- 15. 1. obstrucción a nivel del yeyuno con distensión anormal de asas (flecha doble) y el signo de fecalización intestinal (punta de flecha) causada por la impactación de un cálculo biliar de 3 cm. comunicación fistulosa entre la vesícula y el duodeno. Se observa aire en el colédoco y en la rama izquierda de la vía biliar intrahepática (punta de flecha).
- 17. 1. La gran mayoría de las intususcepciones (95%) ocurren en niños, generalmente después de los tres primeros meses de vida 2. Corte axiales: signo del target o tiro al blanco 3. Corte coronal apariencia del intestino dentro de intestino Intususcepcion
- 18. 1. masa toscamente calcificada y espiculada en el mesenterio adyacente a un segmento engrosado del intestino delgado, con retracción y estrías del mesenterio. También se observa la disposición en rueda de radios de los vasos mesentéricos locales. Tumor intraluminal Tumor carcinoide del intestino delgado
- 19. 1. El bezoar puede estar delineado por líquido en el intestino delgado proximalmente dilatado y la masa puede estar moteada debido al aire atrapado en su interior. Cuerpo extraño
- 20. El tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido a la obstrucción intestinal mediante la extracción del cálculo a través de una enterotomía y secundariamente colecistectomía y reparación de la fístula bilioentérica, condicionado por el estado clínico del paciente. TRATAMIENTO Enterolitotomía única Cirugía en un solo tiempo • Enterolitotomía, colecistectomía o colecistostomía y cierre de fístula Cirugía en dos tiempos • Enterolitotomía, con o sin colecistectomía diferida. • Segunda intervención: 4 semanas a 6 meses. Pacientes con: • comorbilidades significativas • inestabilidad hemodinámica • disección quirúrgica de alto riesgo.
Notas del editor
- Las complicaciones más comunes de la litiasis vesicular son: colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis ascendente y gangrena de la vesícula biliar; las menos frecuentes incluyen: síndrome de Mirizzi, fistula biliodigestiva e íleo biliar –que ocurre en apenas el 0,1% de los pacientes
- - El curso clínico es insidioso y con frecuencia no se presentan signos específicos de enfermedad biliar, lo cual complica el diagnóstico. - Los síntomas suelen comenzar 3 a 5 días antes de ser valorados por un médico. El paciente presenta con frecuencia un cuadro de síntomas vagos de dolor abdominal durante los días previos a su llegada a Urgencias, probablemente debido al movimiento del cálculo a lo largo del intestino hasta que se produce la obstrucción completa (dolor migratorio). - También puede presentar de inicio signos de obstrucción intestinal, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal. - Algunos pacientes pueden presentar síntomas intermitentes de obstrucción intestinal con períodos de mejoría que coincidirían con la migración distal del cálculo. - Frecuentemente presentan diarrea, confundiéndose con gastroenteritis. - En este periodo los síntomas van aumentando y el estado general del enfermo empeorando. - Las alteraciones bioquímicas más frecuentes suelen ser la hipopotasemia, la hiponatremia y la alcalosis metabólica. Puede haber leucocitosis y deterioro de la función renal. - Debe ser siempre sospechado en ancianos con obstrucción intestinal, aunque se han descrito algunos casos en pacientes jóvenes. Los pacientes más afectados suelen ser ancianos, de 70 a 80 años, mujeres (ratio 2.3:1 hasta 16:1) y obesos (en estos dos últimos grupos probablemente por la mayor frecuencia de litiasis en ellos). El pronóstico de este trastorno suele ser peor en el subgrupo de pacientes de mayor edad dado que presentan con frecuencia otras enfermedades asociadas (HTA, cardiopatía y diabetes entre las más frecuentes) que pueden retrasar el diagnóstico y/o complicar el pronóstico. Clásicamente se han descrito tres formas clínicas de evolución del cálculo biliar dentro del intestino: • aguda con oclusión mecánica aguda; • subaguda con suboclusión intestinal; y • crónica o síndrome de Karewsky, con intervalos libres muy prolongados, llegando a la oclusión a través de múltiples etapas.18
- La incidencia de las fístulas bilioentéricas en pacientes con colelitiasis es del 0.15-8% y se presentan entre el 0.15 y el 5% de todas las cirugías del tracto biliar6–10. La localización más frecuente de los trayectos fistulosos son: colecistoduodenal (77- 90%), colecistocolónica (8- 26.5%), coledocoduodenal (5%) y colecistogástrica (2%)11–13. El mecanismo de formación de la fístula bilioentérica se debe al impacto del lito en la bolsa de Hartmann, el proceso inflamatorio subsecuente y la formación de adherencias perivesiculares. La erosión del lito sobre la pared vesicular y en órganos contiguos ocasiona necrosis y formación del trayecto fistuloso10,11. El proceso inflamatorio crónico vesicular ocasiona atrofia y pérdida de su función14. El trayecto fistuloso colecistoentérico ocasiona la pérdida del mecanismo protector del esfínter de Oddi y la inserción oblicua del conducto biliar en el duodeno, lo que ocasiona el paso del contenido entérico al sistema biliar11.
- Una vez en el tracto gastrointestinal, la piedra puede ser vomitada, puede pasar espontáneamente a través del recto o impactarse y causar obstrucción. El sitio de obstrucción es habitualmente el ileon terminal porque es la porción más estrecha del intestino delgado. La presencia de divertículos, neoplasias o alteraciones intestinales secundarias por ejemplo a enfermedad de Crhon disminuyen la luz intestinal y hacen que la litiasis se impacte con mayor facilidad. •El tamaño y la morfología son parámetros importantes a considerar. En general se acepta que una piedra debe ser de al menos 2,5cm de tamaño para causar una obstrucción intestinal. Generamente, las litiasis causan un ileo cuando son únicas, grandes, facetadas y presentan una longitud de entre 2 y 5 cm. Sin embargo, se han reportado litiasis de todo tipo. Cuando las piedras impactan en el ileon hay que saber que puede haber piedras adicionales en el intestino proximal.
- El síndrome de Bouveret fue descrito por primera vez por Leon Bouveret, internista francés, en 1896 (1). Es un tipo de íleo biliar en el que se produce una obstrucción al vaciado gástrico debido a la impactación de una litiasis biliar en el píloro o en el duodeno proximal (1-5). Ocurre más frecuentemente en mujeres ancianas con antecedentes de patología biliar (2). La clínica es inespecífica e incluye náuseas, vómitos, anorexia y dolor epigástrico (2). Por imagen, el íleo biliar se caracteriza por la tríada de Rigler que consiste en aerobilia, obstrucción intestinal y litiasis biliar ectópica. Esta litiasis se puede localizar por orden de frecuencia en íleon terminal, íleon proximal, yeyuno distal, colon y duodeno o estómago, denominándose como síndrome de Bouveret cuando se sitúa en estas dos últimas localizaciones (2-3 % del total) (3,4). La radiología simple puede mostrar los hallazgos clásicos anteriormente descritos mientras que la TCMD aporta a menudo el diagnóstico de certeza. No obstante, es importante reseñar que hasta un 15-25 % de los cálculos son isodensos al líquido adyacente lo que dificulta su identificación (2). El diagnóstico precoz es muy importante debido a su alta mortalidad (hasta el 30 %) litiasis biliar enclavada en el duodeno proximal (flecha blanca) que condiciona un estomago de retención (asterisco blanco). Se objetiva una vesícula de pequeño tamaño (asterisco negro) y la existencia de una comunicación colecistoduodenal (flecha abierta). B. TC coronal con contraste intravenoso: se objetiva un estómago de retención (asterisco blanco) secundario a la presencia de una litiasis biliar enclavada en la primera porción duodenal (flecha blanca). Se identifica la existencia de aerobilia (puntas de flecha).
- radiografía simple de abdomen se le considera la herramienta básica para el diagnóstico, frecuentemente demuestra un patrón no específico de obstrucción intestinal. la llamada tríada de Rigler: oclusión intestinal, litiasis biliar ectópica y aerobilia.4 La prueba de imagen de referencia para su diagnóstico es la radiografía simple de abdomen, aunque la tríada de Rigler solo es visible del 15% al 50% de los casos (según las distintas series), por lo que usualmente el estudio necesita ser complementado con una ecografía y/o tomografía computada
- La ecografía es útil para confirmar la presencia de colelitiasis o neumobilia, y para mostrar la imagen de calcificación dentro de un segmento de intestino asociado a la distensión generalizada de asas. En la mayoría de los casos la ecografía no es usado como único método diagnóstico. El relleno de un asa intestinal con gran cantidad de líquido y poco gas favorece la visión con ecografía. - Comparado con la radiografía, la ecografía es más sensible para obstrucciones iniciales de intestino delgado, presencia de pequeña cantidad de aire en conductos biliares o vesícula, cálculos en posiciones inusuales, calcificaciones asociadas, fístula entre la vesícula y el duodeno o presencia de ascitis o isquemia intestinal. Los hallazgos más importantes son una vesícula alterada (más que con colecistitis o tumores), presencia de gas en la vesícula o vías biliares y segmentos de asas intestinales llenos de líquido que pueden seguirse en el lugar de impactación del cálculo. El ultrasonido abdominal no es muy útil en el caso de una obstrucción intestinal5,19. Sin embargo, con respecto al íleo biliar, en las manos de un radiólogo con experiencia, el ultrasonido puede revelar colelitiasis residual, la presencia de una fístula enterobiliar, la localización del alojamiento de un cálculo dentro del lumen intestinal, y aerobilia5,6. El uso de rayos X en conjunto con el ultrasonido abdominal incrementa la sensibilidad a un 74%19
- 1- Comparado con la radiografía y la ecografía es mucho más rentable para demostrar estos hallazgos, especialmente para identificar una obstrucción intestinal mecánica. Puede llegar a mostrar los signos clásicos de Rigler incluso cuando la radiografía y la ecografía no son capaces de hacerlo. Reconstrucción coronal de la TAC que muestra una fístula colecistoduodenal y aerobilia. aerobilia (flecha roja) aire en vesícula biliar (flecha blanca) Presencia de lito ectópico como condicionante de la obstrucción intestinal (flecha azul)
- Dentro de las patologías que ocasionan obstrucción intestinal con componente endoluminal y q potencialmente pueden requerir manajeo quirurgico
- La más conocida es la denominada configuración intestino dentro del intestino, en la que las capas del intestino se duplican formando anillos concéntricos (equivalente en TC del signo del objetivo ultrasonográfico ) Invaginación de un asa de ID hacia la luz de otra asa intestinal, que con cortes tranversales vemos el signo del target o tiro al blanco Cuando los cortes son longitudinalesvemo la apariencia del intestino dentro de intestino
- presentación clásica de carcinoides yeyunales e ileales con enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos regionales mesentéricos, fibrosis mesentérica y formaciones nodulares luminales que sugieren carcinoides polipoides/nodulares de la mucosa/submucosa. [Tumor carcinoide del intestino delgado]
- https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-0405/Revisi%C3%B3n%20del%20tema#poster Existen dos opciones terapéuticas: una enterolitotomía inicial y colecistectomía diferida; o la enterolitotomía, colecistectomía y cierre de fistula en una única intervención. Usualmente, ya que los pacientes suelen mostrar comorbilidad asociada, se opta por el primer tratamiento al tener menor riesgo quirúrgico. En esos casos, se puede producir un nuevo íleo biliar, colangitis ascendente por persistencia de la fistula colecistoentérica o colecistitis. Si se opta por la segunda opción el riesgo quirúrgico es mayor El íleo biliar es una urgencia abdominal, para la que se usan los siguientes tratamientos quirúrgicos: • enterotomía con la extracción del lito; • enterotomía, extracción de cálculos, colecistectomía, y cierre de la fístula; • resección intestinal solamente; y • resección intestinal con cierre de la fístula. La enterotomía con la extracción del lito, sin reparación de la fístula y colecistectomía, es el tratamiento quirúrgico más común, debido a su baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la presencia de cálculos biliares por palpación o imagen ultrasonografía intraoperatoria en la vesícula biliar, el conducto biliar común y en el intestino delgado, son importantes en el tratamiento de elección para definir si la cirugía requiere una sola etapa o dos. La duración de la obstrucción intestinal es el factor pronóstico más importante. En pacientes con un retraso en el diagnóstico el objetivo principal del tratamiento debe ser el alivio rápido de la obstrucción intestinal por enterolitotomía solamente, lo que se basa en el hecho de que la fístula bilio-entérico se cerrará de forma espontánea, en ausencia de cálculos biliares residuales; en caso de haberlos, entre 80% y 90% de los cálculos biliares residuales en estos pacientes pasará a través de la fístula, sin consecuencias. Reisner, en la revisión de 1.001 casos reportados de íleo biliar en 1994, muestra una tasa de mortalidad del procedimiento en una etapa de 16,9%, frente a 11,7% para sólo enterolitotomía15. Recientemente, la enterolitotomia laparoscopia asistida y extracción endoscópica se están convirtiendo en los métodos preferidos para el tratamiento del íleo biliar2. Si el lito es desplazado hacia el estómago, la extracción endoscópica puede realizarse. Los litos impactados en el colon pueden ser removidos con litotripsia o colonoscopia utilizando un asa de Polipectomía.