Lesión medular neuro

¿Qué es una lesión medular?

 Se puede definir como todo
daño a nivel de la parte
terminal del sistema nervioso
central (médula espinal) de
etiología múltiple, generando
alteraciones a nivel
sensitivo, motor y autónomo
(esfínteres).

Etiología
 Choques en vehículos automotores, 38.5%
 Mujeres ≠ hombres
 Accidentes en motocicleta
 Hombres ≥ mujeres
 Actos de violencia, 24.1%
 Heridas por arma de fuego
 Hombres ≥ mujeres

 Frecuentemente en grupos mas jóvenes .
 20 a 39 años – 45%
 40 a 59 años – 24%
 0 a 19 años – 20%
 82%frecuente en el sexo masculino.
 54% presenta cuadriplejia.

Escala de deterioro ASIA

A Completa No hay función motora ni sensitiva por debajo de la
lesión.

B Incompleta No hay función motora, pero sí sensitiva por debajo de
la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5).

C Incompleta Hay preservación sensitiva y parcial preservación
motora. La mitad de los músculos claves infralesionales
tienen valoración inferior a “3”.

D. Incompleta Sensibilidad normal y la mitad de los músculos
claves infralesionales tienen una valoración media
superior a 3.
Pueden utilizar funcionalmente los miembros inferiores
,muchos pueden caminar con auxiliares.

E. Recuperación, Normal Libres de síntomas neurológicos , la función motora y
sensitiva normales .

Porcentajes actuales de LM de acuerdo a la
clasificación de ASIA

1. Tetraplejía incompleta 29.6%
2. Paraplejía completa 27.3%
3. Paraplejía incompleta 20.6%
4. Tetraplejía completa 18.6%

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Centro de Rehabilitación Integral. Guadalajara, Jalisco.

 Cuanto mas bajo sea
el nivel medular,
mayor será el grado
de fuerza muscular
disponible para la
rehabilitación del
paciente.

-Primarias: por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o
avulsión de los elementos neurales.

-Estas lesiones usualmente ocurren
con fracturas y/o dislocación de las
vértebras.

Las lesiones penetrantes debido a
proyectiles por arma de fuego, arma
blanca.

Más frecuentemente el
desplazamiento de los huesos
fracturados causan lesiones

Movimiento
posterior
excesivo de la
cabeza o
cuello

Movimiento
anterior
excesivo de la
cabeza sobre el
tórax.

El peso de la
cabeza o pelvis,
son trasladado
hacia el cuello o
pelvis

Excesiva
rotación del
torso o cabeza y
cuello,
moviéndose de
un lado contra
el otro.

Fuerza directa
lateral sobre la
columna
vertebral

Estiramiento
excesivo de la
columna y
medula espinal

Lesiones medulares específicas
 SCIWORA
 Spinal Cord Injury w/o Radiologic Abnormality
 Más frecuente en población pediátrica (2/3
en < 8 años)
 Parto en presentación pélvica
 Mecanismo de hiperextensión o flexión
violenta
 La elasticidad inherente en la columna
cervical pediátrica ocasiona una lesión
medular severa sin evidencia radiográfica
 La RMN puede mostrar hemorragia o edema
de la médula espinal

Lesiones medulares específicas
 SCIWORET
 Spinal Cord Injury w/o Radiologic
Evidence of Trauma
 Más común en adultos debido a la
disminución en la flexibilidad
 Dentro del contexto de:
 Estenosis cervical
 Espondilitis anquilosante
 Estenosis vertebral
 Hernias de disco

Síndromes clínicos.
 Central:
 ocurre casi exclusivamente en la
región cervical, produce
preservación de sensibilidad
sacra y mayor debilidad en
miembros superiores que
inferiores.
 Brown-sequard:
 produce perdida propioceptiva y
motora ipsilateral y pérdida
contralateral de sensibilidad a
dolor y temperatura.
 Anterior:
 produce perdida variable de la
función motora y sensibilidad
para dolor y temperatura con
preservación de la

 Cono medular.
 Perdida de control intestinal y
vesical voluntario con
conservación de las funciones de
las raíces lumbares, reflejo bulbo
cavernoso puede haberse perdido
 Cauda equina.
 Daño de las raíces nerviosas
lumbosacros resultando en vejiga
arrefléctica, intestino y miembros
inferiores.
 Con la lesión completa de la cola
de caballo se pierden todos los
nervios periféricos intestinales,
vesicales y de la región perineal y
de las extremidades inferiores y la
ausencia de reflejo bulbo

 Mayor número
de lesiones

 Nivel dorsal (42,7%)
 Nivel cervical (38,5%)
 N. lumbosacro (17,8%).

Los sitios mas frecuentes de lesión son:
C5-6, C6-7 Y D12-L1

Neuropatología
 Durante los primeros
minutos después de la
LM se presenta una
liberación de
catecolaminas con una
fase hipertensiva inicial.

Etapa: choque medular
 Lo anterior es seguido rápidamente por un
estado de choque medular, caracterizado
por:
 Parálisis flácida
 Extinción de los reflejos musculares de
estiramiento debajo del nivel de la lesión


Choque medular
 La manifestación cardiovascular del choque
medular es el choque neurogénico, que
consiste en:
 Hipotensión
 Bradicardia
 Hipotermia

Choque medular
 La hipotensión es particularmente común en
personas con un nivel de lesión por arriba de, ó
en T6.
 Las funciones parasimpáticas están normales
en personas con un nivel de lesión por arriba ó
en T1; de ésta forma la frecuencia cardiaca
típicamente está en 60 latidos por minuto.


Características del choque medular
 Función motora
 Parálisis flácida de los miotomas debajo del
nivel de la lesión por retiro súbito de la influencia
de los centros supraespinales
 Depresión de los reflejos espinales en y por
debajo del nivel de la lesión

 Función sensitiva
 Hiperestesia en el límite de la lesión y uno ó
dos dermatomas por arriba de éste.
 Pérdida sensorial global bilateral por debajo del
nivel de la lesión.

 Función vesical
 Independiente del nivel de la LM y si es completa
o incompleta
 Perdida de las funciones voluntarias o reflejas
viscerales
 Retención urinaria (globo vesical)
 Incontinencia urinaria por rebosamiento (vejiga
atónica)
 Parálisis del músculo detrusor. Los esfínteres
(interno y externo) están cerrados
 Es necesario el vaciamiento vesical desde el
inicio de la lesión

 Sonda vesical permanente
 Prevención de infecciones y plegamiento-
hiperplasia vesical.
 Prevenir: hidronefrosis, insuficiencia renal
y cálculos renales
 Sonda vesical intermitente
 Pinzamiento o sondaje intermitente
 Para mantener el tono muscular vesical,
controlar la diuresis y el volumen residual


 Función intestinal
 Atonía gástrica: vómito
 Atonía colónica: estreñimiento, impactación
fecal.
 Abolición del reflejo de la defecación: íleo
paralítico, distensión abdominal.


 Debe evitarse la retención de heces
 Pueden utilizarse maniobras posturales
(cambios de posición c/3hrs y masaje
abdominal de derecha a izquierda siguiendo
los movimientos intestinales)
 Se indica dieta rica en fibra y adecuada
ingesta de líquidos
 Colocación de sonda nasogástrica
 Laxantes (Psyllum plantago, senósidos AB),
enemas evacuantes, desimpactación manual,
antiácidos (prevención de STDA)

 Función sexual
 Amenorrea
 Irregularidades en el ciclo
menstrual
 Ausencia de eyaculación y
erección


 Alteraciones autónomas
 En las LM de C7-T4 se presenta bradicardia
e hipotensión por pérdida del tono arterial
(vasodilatación)
 Ortostática a la verticalización
 Anihdrosis por debajo del nivel de la lesión,
hiperhidrosis por encima del nivel de la
lesión (lesiones completas)
 Manejo:
 Posición de Trendelemburg, elevación de
extremidades inferiores, administración de
atropina y colocación de marcapasos

 Alteraciones respiratorias
 Las LM por arriba de C4 comprometen el
diafragma
 En las LM torácicas altas se afectan los
músculos accesorios de la respiración y los
intercostales, ocasionando hipo-ventilación
restrictiva
 Se presenta obstrucción bronquial por
secreciones no movilizadas
 Puede producir neumonía o atelectasia
 Los casos agudos requieren ventilación
mecánica y gasometrías de control

 Complicaciones cardiovasculares
 Trombosis venosa profunda, tromboembolia
pulmonar y edema periférico
 Recomendaciones:
 Cambios de posición y elevación de
miembros pélvicos con vendaje
compresivo
 Ejercicios respiratorios
 Movilización pasiva de extremidades
inferiores
 Administración de anticoagulantes

Etapa: automatismo reflejo
 Inicia una vez terminada la etapa de choque
medular cuando las transmisiones sinápticas
son liberadas de la resistencia impuesta por
el choque medular
 Los impulsos aferentes empiezan a ejercer
su influencia excitadora sobre los elementos
neurales dentro de la médula aislada


Automatismo reflejo
 El automatismo reflejo establecido en la
médula aislada, está caracterizado por:
 Hiperreflexia
 Rigidez
 Espasticidad de los músculos


Automatismo reflejo
 El retorno reflejo se hace en dirección cefálica
 Los reflejos y las respuestas que aparecen
primero en el hombre medular son:
 Bulbocavernoso
 Anal


Automatismo reflejo
 Dorsiflexión
 A la estimulación plantar
 Flexión plantar
 A la estimulación plantar
 Reflejo ipsilateral de la pierna


Automatismo reflejo
 Primero es necesario un fuerte estímulo o la
suma de varios en la planta del pie para
obtener cualquier respuesta refleja de los
músculos de la pierna y ocasionar fatiga
 En etapas posteriores, el campo receptor
aumenta y pueden obtenerse diversos
reflejos por una ligera estimulación de las
zonas cutáneas


Características del automatismo reflejo
 Función motora
 Liberación de los reflejos espinales
 Hiporreflexia músculo-cutánea
 Aparece Babinsky
 Aparece el reflejo flexor cruzado
 Flexión de la pierna contralateral asociada
con aducción (actitud en flexión de
caderas y rodillas –espasmo flexor-)
 Más tarde le sigue la sinergia extensora
(espasmo extensor en rodillas y tobillos)

 La persistencia de la respuesta refleja
flexora significa una transección completa
de la médula
 El retorno de la pierna (después de la
retirada) a su posición original en extensión,
es característico de una lesión incompleta
 Función sensitiva
 Retorno de las modalidades sensoriales


 Función vesical
 Se puede establecer una clasificación de la
vejiga neuropática dependiendo del nivel de la
lesión
 Vejiga neuropática hiperrefléxica
 Automática. LM por arriba de T12:
vaciamiento automático con menor llenado
y distensión vesical
 Vejiga neuropática arrefléxica
 Flácida. Afectación del centro sacro (S2-S4)
 Vejiga neuropática de comportamiento

mixto

 Función intestinal
 Evacuaciones intermitentes
 Intestino neuropático reflejo
 Incontinencia refleja por pérdida de control
del esfínter anal externo en las lesiones
arriba de T11
 Centro sacro (S2-S3) íntegro
 Incontinencia intestinal arrefléxica
 Afección de S2-S3
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Centro deintestinal Guadalajara, Jalisco.
 Se realiza reeducación Rehabilitación Integral.


 Función autonómica
 Reinicia gradualmente
 Se manifiesta principalmente por el control
vasomotor
 Mejora la hipotensión
 Mejora la termorregulación
 Mejora la función respiratoria


 Función respiratoria
 Disminución del volumen espiratorio
máximo
 Fatiga de los músculos respiratorios
 Disminución de la capacidad tusígena
 Dificultad para expulsar secreciones
durante los procesos infecciosos
 Recomendaciones:
 Técnica de control respiratorio
 Entrenamiento específico de los músculos
respiratorios

 Función sexual
 Se presentan erecciones reflejas
 Se reinician los ciclos menstruales


Tratamiento inicial
 Función cardiovascular
 La bradicardia es común en el periodo
agudo de la LM cervical; y debe ser tratada
 Atropina I.V.
 En casos severos (paro
cardiorrespiratorio), puede requerirse
marcapasos
 A las 6 semanas el ritmo cardiaco se
normaliza


Tratamiento inicial
 Función respiratoria
 La evaluación respiratoria es crítica en
pacientes con LM y debe incluir:
 Gases arteriales
 Capacidad vital forzada
 <1L = compromiso ventilatorio →
intubación
 Evaluación de los músculos respiratorios


Tratamiento inicial
 Función gastrointestinal y urogenital
 Debe colocarse una sonda nasogástrica
durante el periodo de evaluación inicial para
prevenir emesis y aspiración
 La broncoaspiración es más común a los
60 años
 Una sonda de Foley permite el drenaje
urinario y el adecuado control de líquidos


Tratamiento inicial
 Una vez realizadas las maniobras de
reanimación, la atención se dirige al
realineamiento espinal
 Debe realizarse un examen neurológico
completo
 Radiografías A-P y laterales de la columna
cervical y dorsolumbar: T.A.C. C1 y C7;
R.M.N. lesiones vasculares y de tejidos
blandos asociadas
 46% de los pacientes con traumatismo de
la columna vertebral y 64% con LM
presentan lesiones concomitantes
(craneo, tórax y huesos largos)

Tratamiento inicial
 En la mayoría de los hospitales de trauma se
administra metilprednisolona en la fase aguda
de la LM (≤ 8 horas posteriores)
 Mejora el flujo sanguíneo a la médula
espinal
 Previene la liberación de radicales libres
 Tiene función anti-inflamatoria
 Puede mejorar la recuperación neurológica


Efectos primarios
 Control motor voluntario
 La parálisis de la musculatura voluntaria es
el efecto más obvio de la LM; debido al
daño de: sistemas descendentes, células de
las astas anteriores y nervios raquídeos


Efectos primarios
 Lesión de neurona motora inferior: daño que
ocurre en las células del asta anterior,
produce parálisis flácida
 Lesión de neurona motora superior: afecta
el tracto descendente, produce parálisis
espástica
 La mayoría de las LM son combinaciones
de ambas lesiones, por la disrupción de
sustancia gris y blanca


Efectos primarios
 Espasticidad
 Cuando el choque medular se resuelve los
reflejos retornan; progresan a espasticidad
 La espasticidad es más prevalente en
lesiones altas ó incompletas
 Se caracteriza por hipertonía e hiperreflexia


Efectos primarios
 Sensibilidad
 La pérdida de la sensibilidad puede
conducir a incoordinación de los
movimientos corporales, vulnerabilidad al
trauma, propiocepción alterada
 Usualmente mejora con el paso del tiempo
después de la LM


Efectos primarios
 Respiración
 El diafragma es el principal músculo de la
respiración, recibe inervación de C3-C5
(C4); no es el único músculo involucrado en
la respiración normal
 Los intercostales externos e internos (T1-
T12) elevan las costillas y colaboran con la
inspiración-espiración


Efectos primarios
 Los abdominales (T5-T12) se requieren
para la espiración forzada
 La alteración de la inervación a la
musculatura torácica, abdominal o ambas
afecta la respiración
 Posterior a una LM la capacidad vital está
disminuida debido a la reducción de la
capacidad espiratoria e inspiratoria


Efectos primarios
 Aparece la función de los músculos
secundarios de la respiración (trapecio -11º,
C1-4-, esternocleidomastoideo -C1-3-,
escaleno –C3-5- y elevador de la escápula
–C3-5-)
 Elevan y expanden la caja torácica


Efectos primarios
 El grado de afectación respiratoria depende
del nivel de la lesión, el más importante se
encuentra en las lesiones cervicales
 Dentro de algunas semanas la función
respiratoria mejora, la capacidad vital
aumenta el doble al año de evolución


Efectos primarios
 Continencia intestinal y vesical
 El control voluntario urinario e intestinal
requiere una íntegra comunicación sacra
con el cerebro
 La mayoría de las LM conducen a una
pérdida del control voluntario vesical e
intestinal
 La incontinencia tiene que ser manejada
cuidadosamente


Efectos primarios
 Complicaciones urológicas
 Las complicaciones del tracto urinario son la
principal causa de muerte después de una
lesión medular
 La función anormal de la vejiga por LM
combinada con un manejo inadecuado
puede conducir a retención urinaria, reflejo
vesical dentro de los ureteres


Efectos primarios
 Funcionamiento genital
 La LM altera el funcionamiento de los
genitales; afecta las respuestas sexuales
mediadas por el cerebro y la médula espinal
 La mujer con LM es fértil; el hombre tiende
a ser infértil


Efectos primarios
 Función cardiovascular
 La inervación simpática (T1-L2) produce un
incremento en la frecuencia cardiaca y la
contractilidad del miocardio; y
vasoconstricción periférica
 La inervación parasimpática, transmitida a
través del nervio vago, disminuye la
frecuencia cardiaca y la contractilidad
ventricular


Efectos primarios
 Cuando la LM bloquea la comunicación
entre el tronco encefálico y la médula
tóraco-lumbar, se pierde la inervación
cardiaca simpática y la parasimpática se
conserva, el resultado es bradicardia e
hipotensión (por vasodilatación periférica)
 Éstos efectos cardiovasculares se resuelven
en el lapso de unas semanas


Efectos primarios
 Termorregulación
 Cuando el centro de la temperatura falla, la
vasoconstricción periférica y los escalofríos
permiten elevar la temperatura
 Cuando se eleva por arriba de lo normal, la
vasodilatación periférica y la sudoración
causan gran disipación del calor


Efectos primarios
 La termorregulación incluye tanto al sistema
nervioso autónomo como al somático
 El sistema nervioso simpático (T1-L3)
participa en la regulación de la
temperatura corporal a través de su
influencia sobre el tono vascular periférico
 El sistema somático controla los
escalofríos


Efectos primarios
 La LM que interrumpe la comunicación
espinal con el hipotálamo, altera la
termorregulación
 Pronto, posterior a la lesión, puede ocurrir
hiponatremia como resultado de la
vasodilatación periférica


Representación esquemática de los efectos físicos de la lesión medular
Hipotensión, Embolismo
Hipotensión pulmonar
Trombosis
ortostática
venosa
profunda
Vasodilatación
Bradicardia periférica
Disreflexia
Termorregulación autonómica Complicaciones
alterada gastrointestinales y
Disfunción de las vías urinarias
Función genital autonómica Incontinencia
alterada fecal y urinaria

Sensibilidad
Osteoporosis Lesión Medular afectada

Parálisis Úlceras por
motora presión
Fracturas voluntaria
Respiración Espasticidad
afectada Osificación
heterotópica
Disminución del
Atelectasias, neumonía, arco de movilidad
insuficiencia respiratoria

1. El estado respiratorio

2. La amplitud de movimiento
pasivo en todas las articulaciones
por encima y por debajo del nivel de lesión

3. El funcionamiento muscular y
el tono (Ashworth).

4. Alteraciones sensitivas y
propioceptivas

Alcanzar un estado respiratorio
independiente siempre que sea
posible.
Mantener un ADM en todas las
articulaciones dentro de las
limitaciones determinadas por le
estabilidad de la fractura.
Vigilar el estado neurológico.
Mantener y fortalecer todos los
grupos musculares y facilitar los
patrones funcionales de actividad.
Apoyar y educar a los pacientes,
los cuidadores, los familiares y el
personal.

Los trastornos
Parálisis de la
ventilatorios extremos en musculatura inspiratoria
y espiratoria 
LM pueden estar disminución del volumen
pulmonar
causados por algunas de
las siguientes
circunstancias:
Aumento en el gasto
energético y movimiento Desaparición de la tos
paradójico de la pared eficaz
torácica.

Disminución de la
Reducción de la
movilidad de la pared
distensibilidad pulmonar
torácica.

ABDOMINALES T6-T12.
• Espiración forzada, tos eficaz, estabilizan
• costillas inferiores

INTERCOSTALES T1-T11.
• Función inspiratoria, fijadores del diafragma.

DIAFRAGMA C3-C5
• Principal músculo inspiratorio

ACCESORIOS C1-C8 Y N.C. IX. Trapecio, ECM, elevador de la escápula escálenos
Pueden actuar como únicos músculos de la
Inspiración durante un breve periodo

Movimiento torácico;
Palpación de músculos

Auscultación sistemática

Tos (encima de T6)

• Hasta T12; grado
LESION variable de espasticidad
MEDULAR

LESION DE • Por debajo del nivel de
T12, presentara
NERVIOS únicamente una parálisis
PERIFERICOS fláccida o debilidad.

No es una regla
general ya que
cada persona es
diferente .

 Fundar un proceso interdisciplinario
centrado en el paciente, de carácter integral
y coordinado.
 Prevenir nuevas complicaciones.
 Adquirir información que dote al individuo
de los medios oportunos para alcanzar la
independencia.
 Lograr la independencia funcional.
 Obtener y conservar una reintegración
satisfactoria a la sociedad.

 Evolucionan a medida que el paciente
adquiere nuevas habilidades.
 Han de fijarse según el nivel de la lesión y
las metas funcionales correspondientes.
 Las expectativas según el nivel de la
lesión no constituyen mas que una guía.

Se extiende de 3-6 sem. Durante la fase
de shock espinal y antes de la
consolidación de la lesión traumática.

ESCARAS:
Dar vuelta al paciente cada dos
horas y cambiar con regularidad los
puntos de apoyo.
Masajes y fricciones reiterados.

 ACCIDENTES
TROMBOEMBOLÍTICOS Y ESTASIS
VENOSA
 Masaje de drenaje de miembros inferiores
 Movilizaciones de MsPs.

 COMPLICACIONES PULMONARES
◦ Ejercicios respiratorios para
desarrollar musculatura.
◦ Ejercicios estáticos de los
espinales
◦ Mantener flexibilidad torácica

 TRASTORNOS DIGESTIVOS E
INTESTINALES
◦ Masaje abdominal
 Percusiones del abdomen

 Se debe efectuar ante
todo, en colaboración con
el medico, evaluación
neurológica, articular,
muscular y respiratoria.
Movilización
activa de
miembros sanos
en cuanto el
estado general
Mantener y lo permita
recuperar la Luchar contra
movilidad articular la espasticidad

Posturas apropiadas
Movilizaciones pasivas suaves, progresivas, prudentes.

CINTURA ESCAPULAR

CUADRADO LUMBAR ANTEBRAZO Y BRAZO
Y ESPINALES (flexores y extensores)

DESARROLLAR
MÚSCULOS
CONSERVADOS

ABDOMINALES Y SUPINADORES Y
DORSAL ANCHO PRONADORES

MUÑECA Y DEDOS Se puede trabajar con
ejercicio isométrico con
resistencia.

 Estimulación eléctrica en las lesiones incompletas

 Ergoterapia precoz  facilitar AVD

 Preparación para la carga de peso corporal
 Elevar progresivamente la cabeza
 Cama basculante  verticalización precoz
 Sirve para la mineralización ósea adaptación de sistema
cardiovascular.

 De la 4a a la 6a semana, en los
casos de fractura se esperara
hasta la consolidación de la lesión
alrededor de 3 meses.
Se continua con los cuidados de la primera etapa más:
Elección de un sillón estable
La silla de ruedas se elegirá al final de esta etapa
Educación para levantarse del sillón
con regularidad (algunos segundos por
cuarto de hora)

Necesidad de un almohadón en
parapléjicos.

 Ejercicios de los brazos (pesas, pelotas, bastones)

 Ejercicios de estabilización (dorsal ancho)

 En posición acostada:
 Ejercicios funcionales de colchón
 Higienizarse y vestirse la parte inferior del cuerpo
 Paso de la cama al sillón
 Del sillón al retrete
 Al cuarto de baño
 A la mesa de tratamiento

 P-I Acostado de cúbito supino, brazos a los lados
del cuerpo; cabeza arriba y abajo (si siente
mareo no continúe con este ejercicio). (3-5
repeticiones)
 P-I cabeza a un lado y al otro (si siente mareo no
continúe con este ejercicio). (3-5 repeticiones)
 P-I incline la cabeza de manera que la oreja le
llegue al hombro. ( mantener los hombros
relajados) (si siente mareo no continúe con este
ejercicio). (3-5 repeticiones)

 P-I Idem; brazo derecho al frente y al pecho, cierre
los dedos de la mano en segunda falange, luego en
la tercera falange cerrando la mano completamente.
Idem al anterior con el brazo Izquierdo. (3-5
repeticiones)
 P-I Idem; brazo derecho arriba y abajo cuando
llegue abajo abrir la mano derecha y con la yema del
pulgar tocando cada una de la yema de los
restantes cuatro dedos abriendo y cerrando cada
vez que los toque. Idem al anterior con el brazo
Izquierdo. (3-5 repeticiones)

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