El Cuello
Vision General

Vision General
 El cuello: es un zona de
transición entre la base
del cráneo
superiormente y las
clavículas inferiormente.
 Une la cabeza al tronco
y los miembros, actuando
como zona de paso
principal para las
estructuras que pasan
entre ellos.

 Además, en él se
localizan algunos órganos
importantes con funciones
únicas, como por ejemplo la
laringe y las glándulas
tiroides y paratiroides.
 Es relativamente delgado,
de forma que permite la
flexibilidad necesaria para
posicionar la cabeza y
maximizar la eficiencia de
sus órganos sensoriales
(principalmente los globos
oculares, pero también los
oídos, la boca y la nariz).
Vision General

El cuello
 Se juntan muchas
estructuras importantes,
tales como
músculos, glándulas,
arterias, venas, nervios,
linfáticos, la tráquea, el
esófago y vértebras.
 En consecuencia, el
cuello es una área de
vulnerabilidad bien
conocida.

El cuello
 Además, varias
estructuras vitales,
como la tráquea, el
esófago y la glándula
tiroides, carecen de la
protección ósea de
que disfrutan otras
partes de los sistemas
a los que
estas estructuras
pertenecen

El cuello
 Se encuentran el
principal flujo sanguíneo
arterial hacia la cabeza y
el cuello (las
arterias carótidas) y el
principal drenaje venoso
las venas yugulares.
 Las principales
estructuras que
habitualmente se
lesionan en los
traumatismos
penetrantes del cuello
son los vaso sanguíneos
carotideos/yugulares

El cuello
 Los plexos nerviosos
braquiales se
originan en el cuello
y discurren
inferolateralmente
para acceder a las
axilas e introducirse
e inervar los
miembros
superiores.

El cuello
 El cartílago tiroides:
 el mayor de los cartílagos
de la Iaringe, y la tráquea
se encuentran en el centro
de la cara anterior del
cuello.

El cuello
 La linfa procedente de
las estructuras de la
cabeza y el cuello
drena en los nódulos
linfáticos cervicales.

HUESOS DEL CUELLO
El esqueleto

HUESOS DEL CUELLO
 El esqueleto del cuello esta
constituido por:
 Las vértebras cervicales,
 El hueso hioides ,
 El manubrio del esternón y
 Las clavículas .
 Estos huesos forman parte
del esqueleto axial, a
excepción de las clavículas,
que son parte del esqueleto
apendicular.

vértebras cervicales
 La región cervical de la
columna vertebral esta
formada por siete vértebras
cervicales, que engloban la
médula espinal y las
meninges.
 Dos cuerpos vertebrales,
apilados y localizados
centralmente, sostienen la
cabeza, y las articulaciones
intervertebrales
especialmente las
articulaciones
craneovertebrales en su
extremo superior
proporcionan la flexibilidad
necesaria para poder
posicionar la cabeza.

vértebras cervicales
 Las cuatro vértebras
cervicales típicas(3ª a 6ª)
presentan las siguientes
características:
 El cuerpo vertebral es
pequeño y mas largo de
lado a lado
que anteroposterior;
 La cara superior es
cóncava y la cara inferior
es convexa.
 El agujero vertebral es
grande y triangular.

vértebras cervicales
 La apófisis transversa de todas
las vertebras cervicales( típicas
o atípicas ) cuentan con
agujeros transversos para Ios
vasos vertebrales (las venas
excepto en la vertebra 7, las
arterias vertebrales)
 Las caras superiores de las
apófisis articulares se dirigen
superior y posteriormente, y las
caras inferiores lo hacen
inferior y posteriormente.
 Sus apófisis espinosa son
cortas y en los individuos de
ascendencia europea, bífidas.

vértebras cervicales
 Vértebras cervicales
atípicas (Cl, C2 yC7) :
 La vertebra C1 o atlas:
 Un hueso con forma de
anillo arriñonado que
carece de apófisis
espinosa y de cuerpo, que
consiste en: dos masas
laterales conectadas por
los arcos anterior y
posterior.
 Sus caras articulares
superiores cóncavas
reciben a los cóndilos del
occipital.

vértebras cervicales
 La vertebra C2 o axis:
desde su cuerpo
proyecta un
diente con forma a la
clavija (apofisis
odontoides).

vértebras cervicales
 La vértebra prominente
(C7):
 llamada así debido a su
larga apofisis espinosa,
que no es bifida.
 Sus apofisis transversas
son grandes, pero sus
agujeros transverso son
pequeños.

Hueso hioides
 Normalmente denominado como
el hioides es móvil y se sitúa
en la parte anterior del cuello a
nivel de la vértebra C3, en el
ángulo entre la mandíbula el
cartílago tiroides.
 Es único, entre los huesos
debido a que se encuentra
aislado del resto del esqueleto.
 El nombre de hioides, que
tiene forma de U, deriva de la
palabra griega hyeides, que
significa “con forma de letra
ipsilon», la vigésima letra del
alfabeto griego.

Hueso hioides
 Se encuentra suspendido de Ias
apofisis estiloides de los huesos
temporales mediantes los
ligamentos estiloides, y esta
adherido firmemente al cartílago
tiroides.
 Consta de un cuerpo y de astas
mayor y menor.
 Funcionalmente, el hioides sirve de
inserción para los musculos
anteriores del cuello y como apoyo
para mantener la vía aérea
abierta.
 Cada extremo de su cuerpo está
unido a un asta mayor que se
proyecta posterosuperiormente y
lateralmente al cuerpo.
 En el joven, las astas mayores
están unidas al cuerpo por
fibrocartilago.

Hueso hioides
 Cada asta menor es una
pequeña proyección ósea
procedente de la porción
superior del cuerpo del
hueso.
 Se encuentra unido al
hueso por tejido fibroso y
a veces al asta mayor por
una articulación sinovial.
 En algunos adultos puede
ser parcial o
completamente
cartilaginosa.

Anatomía
Clínica
De los huesos del cuello

El dolor cervical (dolor de
cuello)
 Tiene varias causas, como
inflamación de nódulos
linfáticos, desgarro muscular y
protrusión de discos
intervertebrales.
 El agrandamiento de los
nódulos linfáticos cervicales
puede indicar un tumor maligno
en la cabeza;
 Sin embargo, el tumor primario
puede estar en el tórax o el
abdomen, dado que el
cuello conecta la cabeza al
tronco (p. ej., el cáncer de
pulmón puede metastatizar a
través del cuello hasta el
cráneo.

El dolor cervical (dolor de
cuello)
 La mayoría de los casos
crónicos de dolor cervical
se producen por
alteraciones óseas (p. ej.,
artrosis cervical) o por
traumatismos.
 El dolor cervical:
normalmente se ve
afectado por el
movimiento de la cabeza y
el cuello, y puede
aumentar durante la tos o
el estornudo, por ejemplo.

fracturas vértebras
 Las fracturas y
luxaciones de las
vértebras
cervicales pueden
lesionar la médula
espinal y/o las arterias
vertebrales y los plexos
simpáticos que pasan a
través de los agujeros
transversos.

La fractura del hioides o de la
apofisis estiloides del hueso
temporal
 Se produce en persona
estranguladas manualmente por
compresión de la garganta.
 Esto provoca la depresión del
cuerpo del hioides en el cartílago
tiroides.
 La incapacidad de elevar el
hioides y moverlo ente bajo la
lengua dificulta la deglución y el
mantenimiento de la separación
de los tractos alimentario y
respiratorio, y puede producir
una neumonía por aspiración.

FASCIA DEL
CUELLO
Descripción general

FASCIA DEL CUELLO
 Las estructuras del cuello
están rodeadas por una
capa de tejido subcutáneo
(fascia superficial) y
compartimentadas por
laminas de la fascia cervical
profunda.
 Los planos fasciales
determinan la dirección en
que puede propagarse una
infección en el cuello.

Tejido subcutáneo del
cuello y platisma
 El tejido subcutáneo del cuello
(fascia cervical superficial) :
 es una lamina de tejido conectivo
adiposo que se sitúa entre la dermis
cutánea y la lamina superficial de la
fascia cervical profunda.
 Este tejido normalmente es mas
delgado que en otras regiones, en
especial anteriormente.
 Contiene nervios cutáneos, vasos
sanguíneos y linfáticos, nódulos
linfáticos superficiales y cantidades
variables de grasa.
 Anterolateralmente contiene el
platisma

Tejido subcutáneo del
cuello y platisma
 El platisma: (del griego, plato
Plano) es una lamina muscular
ancha y delgada localizada en
el tejido subcutáneo del cuello.
 Pertenece otros músculos
faciales por su origen e
inervación.
 La vena yugular externa (VY
E), que desciende desde el
ángulo de la mandíbula hasta la
mitad de la clavícula , y los
principales nervios cutáneos
del cuello son profundos al
platisma.

Tejido subcutáneo del
cuello y platisma
 Los límites anteriores de los dos
músculos se decusan sobre el mentón
y se fusionan con los músculos
faciales .
 Inferiormente las fibras divergen,
dejando un hueco anterior a la
laringe y la tráquea.
 Actuando desde su inserción superior,
el platisma tensa la piel, provocando
arrugas cutáneas verticales y
liberando presión de las venas
superficiales.
 Actuando desde su inserción
inferior, el platisma ayuda a bajar la
mandíbula y tira de las comisuras de
la boca inferiormente, como en una
mueca.
 Como musculo de expresión facial, el
platisma sirve para expresar tensión o
estrés.

La fascia cervical profunda
Consta de tres láminas
Fasciales (capas ):
 Superficial (de revestimiento),
 Pretraqueal
 Prevertebral
 Estas laminas sujetan vísceras
 (p. ej., la glándula tiroides)
músculos, vasos y nódulos
linfáticos profundos.
 La Fascia cervical profunda
también se condensa en torno a
las arterias carótidas comunes,
las venas yugulares internas (VYI
) y los nervios vagos, formando la
vaina carotidea .

La fascia cervical profunda
 Estas tres laminas fasciales forman
planos naturales de separación, que
permiten la separación de los
tejidos durante la cirugía y que
limitan Ia propagación de abscesos
(colecciones de pus) provocados
por infecciones.
 Las laminas fasciales cervicales
profundas también proporcionan el
deslizamiento que permite el
movimiento y el desplazamiento sin
dificultad de unas estructuras del
cuello sobre las otras, como por
ejemplo en la deglución y en la
rotación de la cabeza y el cuello.

La lámina superficial (de
revestimiento)
 De la fascia cervical
profunda, la mas externa de
las laminas de la fascia
cervical profunda, rodea
todo el cuello en
profundidad a la piel y el
tejido subcutáneo.
 En las cuatro esquinas» (del
cuello, se separan en
hojas superficial y profunda
para incluir rodear) los
músculos
esternocleidomastoideo y
trapecio.

La Lámina Superficial
 Estos músculos derivan de la
misma capa muscular embrionaria y
estén inervados por el mismo
nervio (NC XI).
 Básicamente tienen inserciones
continuas en la base del cráneo
superiormente y en la espina y el
acromion de la escapula y la clavícula
inferiormente.
 Superiormente se une a :
 Las líneas nucales superiores del
hueso occipital.
 Las apófisis mastoides de los huesos
temporales.
 Los arcos zigomáticos.
 El borde inferior de Ia mandíbula.
 El hueso hioides.
 Las apófisis espinosas de las
vértebras cervicales.

La Lámina Superficial
 Inmediatamente por debajo de su
inserción en la mandíbula, se divide
para englobar la glándula
submandibular; en la zona posterior
a la mandíbula se separan para
formar la cápsula fibrosa de la
glándula parótida.
 El ligamento estilomandibular es un
engrosamiento de esta lamina
fascial.
 Inferiormente, se inserta en el
manubrio, las clavículas, los
acromion y las espinas de las
escapulas.

La Lámina Superficial
 Se continua posteriormente
con el periostio que cubre la
apofisis espinosa de C7 y con
el ligamento nucal, una
membrana triangular que
forma un tabique fibroso
intermedio entre
los músculos de los dos lados
del cuello.

La Lámina Superficial
 Sigue dividida en dos
hojas.
 Entre estas hojas
se sitúa un espacio
supraesternal.
 Rodea los
extremos inferiores de
las venas yugulares
anteriores, el arco
venoso yugular, grasa y
unos pocos nódulos
linfáticos profundos.

LAMINA PRETRAQUEAL
 Esta limita a la porción anterior
del cuello.
 Se extiende inferiormente desde
el hioides hacia el interior del
timo, donde se fusiona con el
pericardio fibroso que recubre el
corazón.
 incluye una porción muscular
delgada, que rodea a los
músculos infrahioideos, y una
porción visceral, que envuelve a
la glándula tiroides, la tráquea y
el esófago, y se continúa
posterior y superiormente con
la fascia bucofaríngea de la
faringe.

LAMINA PRETRAQUEAL
 Se fusiona lateralmente con las
vainas carotideas.
 Por encima del hioides,
un engrosamiento da la forma
una polea o tróclea a través de
la cual pasa el tendón intermedio
del musculo
digastrico, suspendiendo el
hioides.
 Envolviendo el borde lateral del
tendón intermedio del
omohioideo, la lámina pretraqueal
también une el musculo
omohioideo de dos vientres,
redirigiendo el trayecto
del musculo entre los vientres.

LAMINA PREVERTEBRAL
 Forma una vaina tubular para
la columna vertebral y los
músculos asociados con ella,
como el largo del cuello y el
largo de la cabeza
anteriormente, los escalenos
lateralmente y los músculos
profundos del cuello
posteriormente.
 Esta fijada superiormente a la
base del cráneo.
 Inferiormente, se mezcla
periféricamente con la fascia
endotoracica y se fusiona
centralmente con el ligamento
longitudinal anterior del cuello
hasta aproximadamente la
vértebra T3.

LAMINA PREVERTEBRAL
 Se extiende lateralmente
como vaina axilar , que
rodea los vasos axilares
y el plexo braquial.
 Las porciones cervicales
de los troncos
simpáticos están
rodeadas por la lamina
prevertebral de la fascia
cervical profunda.

La vaina carotidea
 Se comunican libremente
con el mediastino
torácico por debajo, y
superiormente con la
cavidad craneal.
 Esta vaina se fusiona
anteriormente con las
laminas superficial y
pretraqueal de la fascia, y
posteriormente con
la lamina prevertebral de
la fascia .

La vaina carotidea
 La vaina carotidea
contiene:
 Las arterias carótidas
común e interna.
 La vena yugular interna
(VYI).
 El nervio vago (INC X).
 Algunos nódulos
linfáticos cervicales
profundos.
 El nervio del seno
carotideo.
 Fibras nerviosas
simpáticas (plexos
periarteriales
carotideos).

La vaina carotidea
 La vaina carotidea y la
fascia pretraqueal se
comunican libremente
con el mediastino torácico
por debajo, y
superiormente con la
cavidad craneal.
 Estas comunicaciones
representan
potenciales vías para la
propagación de
infecciones o la extensión
de sangre extravasada.

Espacio retrofaringeo
 Es el mayor y mas importante
espacio interfascial del cuello.
 Es un espacio virtual formado
por tejido conectivo laxo entre la
porción visceral de la lamina
prevertebral de la fascia
cervical profunda y la fascia
bucofaríngea que rodea
superficialmente la faringe.
 Inferiormente, la fascia
bucofaríngea se continua con
la lamina pretraqueal de la fascia
cervical profunda.
 La fascia alar forma otra
subdivisión del espacio
retrofaringeo.
 Esta delgada lámina se inserta a
lo largo de la línea media de
la fascia bucofaríngea desde el
cráneo hasta el nivel de la
vértebra C7.

Espacio retrofaringeo
 Desde esta inserción, se
extiende lateralmente y
termina en la vaina
carotidea.
 El espacio retrofaringeo
permite el movimiento de la
faringe, el esófago, la laringe
y la tráquea respecto a la
columna vertebral durante la
deglución.
 Este espacio esta cerrado
superiormente por la base
del cráneo y a cada lado por
la vaina carotidea.
 inferiormente se abre dentro
del mediastino superior.

Anatomía
Clínica
De la FASCIA
CERVICAL

Parálisis del Platisma
 Consecuencia de la lesión
del ramo cervical del
nervio facial, provoca que
la piel caiga del cuello
formando arrugas laxas.
 Por tanto, durante las
disecciones quirúrgicas del
cuello es preciso tener
especial cuidado para
preservar el ramo cervical
del nervio facial.

Parálisis del Platisma
 En la sutura de heridas
del cuello, los cirujanos
suturan cuidadosamente
la piel y los bordes del
platisma.
 Si esto no se realiza, la
piel herida será
retraída [estirada en
diferentes direcciones]
por las fibras contráctiles
musculares del platisma,
y puede generarse una
cicatriz antiestética.

Propagación de
infecciones cervicales
 La lamina superficial (de
revestimiento) de la fascia
cervical profunda ayuda a
prevenir la propagación de
abscesos causados por la
destrucción tisular.
 Si se produce una infección
entre la lamina superficial de
la fascia cervical profunda y
la porción muscular de la
lamina pretraqueal que rodea
a los músculos infrahioideos,
normalmente la infección no
se propagan mas allá del
borde superior del manubrio.

Propagación de
infecciones cervicales
 No obstante, si la
infección se produce
entre la lamina
superficial y la porción
visceral de la lamina
pretraquial, puede
propagarse hacia la
cavidad torácica,
anteriormente al
pericardio.

Propagación de
infecciones cervicales
 El pus de un absceso posterior a
la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda puede
extenderse lateralmente en el
cuello y formar una tumefacción
posterior al
esternocleidomastoideo.
 El pus puede perforar la lámina
prevertebral de la fascia cervical
profunda, penetrar en el espacio
retrofaringeo y formar un
abultamiento en la faringe
(absceso retrofaringeo).
 Este absceso puede causar
dificultad para la deglución
(disfagia) o el habla (disartria).

Propagación de
infecciones cervicales
 Las infecciones de la cabeza
también pueden propagarse
inferiormente por detrás del
esófago y entrar en el mediastino
posterior, o pueden propagarse
anteriormente a la tráquea
y entrar en el mediastino anterior.
 Las infecciones del
espacio retrofaringeo también
pueden extenderse
inferiormente dentro del
mediastino superior.
 Del mismo modo, el aire
procedente de una rotura de la
tráquea, de un bronquio o del
esófago (neumomediastino},
puede pasar superiormente
hacia el cuello.

ESTRUCTURAS
SUPERFICIALES
DEL CUELLO:
REGIONES CERVICALES

REGIONES CERVICALES
 Para definir con claridad la
localización de las estructuras,
lesiones o patologías, el cuello
se divide en regiones:
 Entre el cráneo (La mandíbula
anteriormente y el hueso occipital
posteriormente) las clavículas.
 El cuello se divide en cuatro
regiones principales (de
acuerdo con los bordes
normalmente visibles y/o
palpables de los músculos
esternocleidomastoideo y
trapecio, grandes y
relativamente superficiales, que
se encuentran en el interior de la
lamina mas externa (superficial)
de la fascia cervical profunda.

Región
esternocleidomastoidea
 El musculo esternocleidomastoideo
(ECM) es un punto (de referencia
clave (del cuello, constituyendo la
región esternocleidomastoidea.
 Divide visiblemente cada del cuello
en las regiones cervicales anterior
y lateral (triángulos
cervicales anterior y posteriores.
 El ECM es un musculo ancho forma
de cinta que tiene dos cabezas:
 El tendón redondeado de la
cabeza esternal se inserta en el
manubrio, mientras que la cabeza
clavicular, carnosa y gruesa, se
inserta en la cara superior del
tercio medial de la clavícula

Musculo
esternocleidomastoideo
 Las dos cabezas del ECM
están separadas inferiormente
por un espacio, visible
superficialmente como una
pequeña depresión triangular,
la fosa supraclavicular
menor.
 Las cabezas se
unen superiormente a medida
que discurren en sentido
oblicuo ascendente hacia el
cráneo.
 La inserción superior del
ECM es la apofisis mastoides
del hueso temporal y la línea
nucal superior del
hueso occipital.

Musculo
esternocleidomastoideo
 La lamina superficial de la fascia
cervical profunda se separan para
formar una vaina para el ECM .
 Los ECM mueven las articulaciones
craneovertebrales, las
articulaciones intervertebrales
cervicales o ambas.
 Sus inserciones craneales se
sitúan posteriores al eje de las
articulaciones atlantooccipitales.
 Partiendo de la posición
anatómica, con una contracción
tónica que mantiene la posición de
la columna vertebral cervical, la
contracción bilateral de los ECM
(especialmente de sus fibras mas
posteriores) provocan la extensión
de la cabeza en las articulaciones
atlantooccipitales, elevando el
mentón

Musculo esternocleidomastoideo
 Actuando bilateralmente, los ECM
también pueden flexionar el cuello.
 Pueden hacerlo de dos maneras
diferentes:
 1. Si la cabeza esta inicialmente
flexionada anteriormente en
las articulaciones atlantooccipitales
por acción de los
músculos prevertebrales y/o los
músculos suprahioideos e infrahioideos
contra resistencia, los EC M
(especialmente las fibras anteriores)
flexionan toda la columna vertebral
cervical, de manera que el mentón se
acerca al manubrio.
 Sin embargo, la gravedad es
normalmente la fuerza motriz de este
movimiento en posición erecta.

Musculo
esternocleidomastoideo
 2. Actuando
antagónicamente con los
extensores del cuello (es
decir, los músculos
cervicales profundos),
 la contracción bilateral de
los ECM puede flexionar la
porción inferior (del cuello
mientras produce una
extensión limitada en la
articulación atlantooccipital
y la porción superior del
cuello, protruyendo el
mentón mientras mantiene
la cabeza al mismo nivel.

Musculo
esternocleidomastoideo
 Estos movimientos de
flexión también se dan
cuando se levanta la
cabeza del suelo desde
la posición de decúbito
supino (con la gravedad
proporcionando la
resistencia en lugar de
los músculos cervicales
profundos.

Musculo
esternocleidomastoideo
 Actuando unilateralmente, el
ECM Flexiona lateralmente
el cuello (tuerce el cuello de
lado) y rota la cabeza
aproximando la oreja al
hombre homolateral (mismo
lado), al tiempo que rota
la cabeza (de forma que el
mentón gira hacia el lado
contralateral (opuesto) se
eleva.
 Si la cabeza y el cuello se
mantienen fijos, la
contracción bilateral los
ECM eleva la clavículas y el
manubrio, y por tanto las
costillas anteriores.

Musculo
esternocleidomastoideo
 De esta forma los ECM
actúan como músculos
respiratorios accesorios,
ayudando en la generación
del movimiento de palanca de
bomba de agua de la pared
torácica.
 Para explorar el ECM, la
cabeza se gira hacia el lado
opuesto contra resistencia
mano contra el mentón.
 Si actúa de forma normal, se
puede ver y palpar el
músculo.

Anatomía
Clínica
ESTRUCTURAS
SUPERFICIALES
DEL CUELLO

Tortícolis congénito
 El tortícolis es una
contracción o
acortamiento de los
músculos cervicales
que produce una torsión
del cuello e inclinación
de la cabeza.
 El tipo más frecuente de
tortícolis es el resultado
de un tumor fibroso
que se forma en el ECM
antes o poco después del
nacimiento.

Tortícolis congénito
 La lesión, como en una
contracción unilateral
normal del ECM,
provoca que la cabeza se
incline hacia el lado
afecto y que la cara se
aparte de él.
 Cuando el tortícolis
ocurre antes del
nacimiento, la posición
anormal de la cabeza del
feto normalmente
requiere un parto de
nalgas.

Tortícolis congénito
 A veces, el ECM se lesiona
al desgarrarse sus fibras
cuando se estira la cabeza
fetal durante un parto difícil
(tortícolis muscular) .
 Se forma así un hematoma
(masa localizada de
sangre extravasada) que
puede convertirse en una
masa fibrotica, la cual
atrapa un ramo del nervio
accesorio (NC X1) y en
consecuencia desnerva
parte del ECM.

Tortícolis congénito
 La rigidez y la rotación
del cuello derivan de la
fibrosis y el
acortamiento del ECM.
 Para permitir que la
persona pueda inclinar y
rotar la cabeza con
normalidad, puede ser
necesaria la liberación
quirúrgica del ECM de
sus inserciones inferiores
en el manubrio y la
clavícula por debajo del
nivel del NC XI.

Tortícolis espasmódico
 La distonía cervical
(tonicidad anormal de los
músculos cervicales),
habitualmente
denominada tortícolis
espasmódico, suele
aparecer en la edad
adulta.
 Puede implicar cualquier
combinación de
músculos laterales del
cuello, en especial el
ECM y el trapecio.

Tortícolis espasmódico
 Esta enfermedad se
caracteriza por un giro,
inclinación, flexión o
extensión mantenidos
del cuello.
 El desplazamiento lateral
o anterior de la cabeza
puede ocurrir de forma
involuntaria.
 El hombro suele elevarse
y desplazarse
anteriormente sobre el
lado hacia el cual gira el
mentón.