Curr Hypertens Rep ( 2016) 18:76
DOI 10.1007 / s11906-016-0683-0
HIPERTENSIÓN Y OBESIDAD (E REISIN, EDITOR DE SECCIÓN)
Manejo de la dislipidemia en pacientes con hipertensión, diabetes y
síndrome metabólico
Sundararajan Srikanth 1,2 y Prakash Deedwania 3
# Springer Science + Business Media Nueva York 2016
Resumen
Propósito de la revisión El propósito de esta revisión es discutir la
dislipidemia en las diversas condiciones clínicas comunes que incluyen
hipertensión, diabetes mellitus y síndrome metabólico y revisar la estrategia
terapéutica actual en estos contextos.
Hallazgos recientes Las dislipidemias son frecuentes en pacientes con hipertensión,
diabetes mellitus y síndrome metabólico. Los estudios epidemiológicos han
demostrado una fuerte correlación entre los niveles de lípidos séricos y el riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Las estrategias de intervención
multifactorial destinadas a controlar los lípidos, la presión arterial y la glucosa en
sangre logran simultáneamente reducciones máximas del riesgo cardiovascular.
Resumen La dislipidemia y las anomalías metabólicas están fuertemente asociadas
con la aterosclerosis y peores resultados cardiovasculares. Si bien se ha demostrado
que la farmacoterapia con estatinas es beneficiosa para la dislipidemia, la
modificación del estilo de vida que enfatiza la pérdida de peso y el ejercicio regular
es un componente esencial de la estrategia de intervención. El hilo conductor que
subyace a la aterosclerosis y las anomalías metabólicas es la disfunción endotelial.
Una mejor comprensión del papel del endotelio en la salud y la enfermedad puede
conducir potencialmente a nuevas terapias que pueden adelantarse al desarrollo de
la aterosclerosis y sus complicaciones.
Palabras clave Dislipidemia Diabetesmellitus. Hipertensión Síndrome
metabólico . Aterosclerosis
Introducción
La disfunción endotelial puede ser el factor iniciador en el desarrollo de
inflamación vascular y aterosclerosis. Esta disfunción se caracteriza por
alteración de la permeabilidad vascular, leucocitos - interacción endotelial y
agregación plaquetaria. La dislipidemia, la hipertensión y la resistencia a la
insulina contribuyen a la disfunción endotelial y la inflamación vascular que
conduce a la aterosclerosis. La aterosclerosis es un trastorno inflamatorio de la
pared arterial impulsado por los lípidos y se cree que la causa principal es el
nivel elevado de colesterol circulante transportado por las lipoproteínas
circulantes que contienen apolipoproteína B.
Dislipidemia y ateroscerosis
Los lípidos aterogénicos tienen la capacidad de infiltrarse en la pared arterial,
iniciando así la aterosclerosis. HDL, LDL, lipoproteínas de densidad intermedia
(IDL), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones son las cinco
clases principales de lipoproteínas. De estos, el LDL es la lipoproteína portadora
de colesterol predominante que comprende aproximadamente el 75% del
colesterol transportado por partículas que no son HDL, con el 25% restante del
C-no HDL en partículas ricas en triglicéridos, que incluyen VLDL, IDL,
quilomicrones y sus remanentes. . NonHDL-C (calculado como total-C - HDL-C)
representa la suma total del colesterol transportado por todas las partículas de
lipoproteínas que contienen apo B potencialmente aterogénicas, incluidas LDL,
IDL, Lp (a), VLDL (incluidos los restos de VLDL) y partículas y restos de
quilomicrones [ 1 , 2 ]. En el contexto de metabolismo
Este artículo es parte de la colección temática en Hipertensión y obesidad
* Prakash Deedwania
deed@fresno.ucsf.edu
1
Facultad de Medicina de UCSF, Fresno, CA, EE. UU.
División de Enfermedades Cardiovasculares, Programa UCSF en Fresno CA, Fresno, CA, EE.
UU.
Facultad de Medicina de UCSF, San Francisco Suite 460, 2335 EKashian Lane, Fresno, CA
93701, EE. UU.
2
3

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síndrome y diabetes tipo 2, la dislipidemia aterogénica se manifiesta en el análisis
rutinario de lipoproteínas por triglicéridos elevados y concentraciones bajas de
colesterol HDL [ 3 •]. Un análisis más detallado suele revelar otras anomalías de las
lipoproteínas, p. Ej., Aumento de las lipoproteínas remanentes, aumento de la
apolipoproteína B, partículas pequeñas de LDL y partículas pequeñas de HDL. Todas
estas anomalías han sido implicadas como aterogénicas de forma independiente.
Después de entrar en la pared arterial, las partículas se unen a las moléculas de
la matriz extracelular y se modifican a través de la oxidación y otros procesos, lo que
aumenta sus propiedades inflamatorias y su absorción no regulada por los
macrófagos [ 4 ]. Los macrófagos se llenan de lípidos y se convierten en células
espumosas que se forman B racha grasaŝ; magnifican la respuesta inflamatoria a
través de la liberación de interleucinas. Esto conduce a la proliferación del músculo
liso en los medios, lo que resulta en el desarrollo de una placa o capa fibrosa [ 5 ]. A
medida que las placas maduran y las partículas aterogénicas continúan infiltrándose,
se forman áreas ricas en lípidos dentro de la placa fibrosa. La inflamación
desencadena procesos que debilitan la capa fibrosa y hacen que la placa sea
susceptible de romperse [ 6 ]. Por tanto, la dislipidemia juega un papel importante en
el inicio de la aterosclerosis, la progresión a una placa madura y, finalmente, la
inestabilidad de la placa y su rotura. La rotura de la placa aterosclerótica es
generalmente la causa próxima de los síndromes coronarios agudos.
Los estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte relación entre los niveles
de colesterol sérico y un mayor riesgo de ASCVD y, a la inversa, las tasas bajas de
ASCVD se asocian con niveles bajos de colesterol. Los datos de observación del
UKPDS mostraron que un aumento de 1 mmol / L en el LDL-C se asoció con un
aumento del 57% en los criterios de valoración de las enfermedades cardiovasculares.
Los ensayos clínicos que incluyen el Estudio de protección cardíaca y el Estudio
colaborativo de la diabetes con atorvastatina demuestran ampliamente que la reducción
del C-LDL con medicamentos reducirá el riesgo de eventos CV [ 7 ]. La importancia del
LDL-C en ASCVD también se sustenta en condiciones hereditarias como la
hipercolesterolemia familiar (FH). En este trastorno genético codominante autosómico
caracterizado por niveles muy altos de LDL-C (y partículas de LDL) y ASCVD
temprano, se ha demostrado que la eliminación de las lipoproteínas que contienen apo
B por aféresis de lipoproteínas reduce notablemente la inflamación de la pared arterial [ 8
]. El impacto beneficioso de reducir los niveles de colesterol aterogénico para reducir el
riesgo de ASCVD también está respaldado por estudios genéticos de individuos con
mutaciones de PCSK9 y con polimorfismos en la proteína Niemann-Pick C1-like 1
(NPC1L1), que resultan en niveles reducidos de LDL- C a lo largo de la vida [ 9 •, 10 ].
todos los factores de riesgo modificables. Por lo tanto, se enfatiza la modificación
de factores de riesgo multifactorial que abordan la hiperglucemia, la hipertensión y
la dislipidemia. Varias intervenciones terapéuticas farmacológicas y no
farmacológicas para tratar las anomalías metabólicas y cardiovasculares han
evolucionado durante el último siglo. Las terapias que han demostrado tener un
beneficio terapéutico a largo plazo generalmente han mostrado una mejora
concurrente en la sensibilidad a la insulina y la disfunción endotelial. Los objetivos
terapéuticos para el manejo de los hechos de riesgo cardiovascular han sido
delineados por la ACC, AHA y la Endocrine Society (ver Tabla 1 ). Incluyen la
reducción de la obesidad abdominal, la actividad física regular, la modificación de la
dieta y el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular específicos identificados.
En las siguientes secciones se revisarán brevemente los componentes individuales
de la estrategia terapéutica con un enfoque especial en el manejo de la
dislipidemia.
Modificación de estilo de vida
La evidencia actual sugiere que el primer paso en el tratamiento de los pacientes
con dislipidemia y síndrome metabólico debe centrarse en la pérdida de peso y el
aumento de la actividad física. Las modificaciones del estilo de vida, como la dieta,
la pérdida de peso y el ejercicio físico, reducen la resistencia a la insulina, la
obesidad y mejoran la función endotelial. El estudio CARDIA destaca el beneficio
del control de peso en el control del síndrome metabólico [ 11 ]. En este estudio
observacional de más de 5000 individuos jóvenes durante 15 años entre las edades
de 18 y 30 años, el aumento del IMC se asoció con la progresión de los
componentes del síndrome metabólico en comparación con aquellos que
mantuvieron un IMC estable durante el mismo período. Las personas obesas
pueden perder hasta 0,5 kg / semana al restringir las calorías a menos de 500 - 1000
kcal por debajo de las necesidades diarias [ 12 ]. Combinar la restricción calórica con
ejercicio regular puede llevar a una pérdida de peso de 5 - 10% desde el inicio
durante un período de 6 meses. Un objetivo realista para la reducción de peso es
un objetivo de 7 -
10% durante un período de 6 a 12 meses. Tales reducciones en el peso corporal
están asociadas con una pérdida mucho mayor de adiposidad visceral (el problema
central en el síndrome cardiometabólico). Esta pérdida de peso marginal da como
resultado la mejora de muchas de las anomalías metabólicas [ 13 ].
Intervención dietética
Se han recomendado varios enfoques dietéticos para el tratamiento del
síndrome metabólico. Las Guías Alimentarias para los Estadounidenses
recomiendan un equilibrio entre la ingesta y el gasto de energía para
mantener un peso saludable. Los rangos de macronutrientes recomendados
para adultos son 45 - 65% de energía de carbohidratos, 10 - 35% de proteínas y
20 -
35% de energía procedente de grasas. Evitar la ingesta excesiva de sodio y limitar el
consumo de grasas saturadas. trans Se enfatizan las grasas, los cereales refinados y
los azúcares añadidos. Consumo de
Manejo de la dislipidemia
En personas con riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, que
incluyen diabetes mellitus, hipertensión y síndrome metabólico, es esencial
controlar agresivamente

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tabla 1 Los objetivos terapéuticos y la recomendación clínica para el manejo del síndrome metabólico Target
Recomendaciones Objetivo
Obesidad abdominal Control de la dieta y aumento de la actividad física. Pérdida de peso del 10% en el primer año y
pérdida de peso continua a partir de entonces
30-60 min de ejercicio diario
La inactividad física Actividad aeróbica de intensidad moderada 5 días a la semana; Entrenamiento de resistencia
2 días / semana
Grasas totales 25-35% del total de calorías, grasas saturadas <7% de las calorías
Dietas aterogénicas Reducción de la ingesta de grasas saturadas, trans
grasas y colesterol
Cese completo
Intensidad media o alta intensidad
terapia de tinción dictada por el riesgo
De fumar
Colesterol LDL alto
Cese completo
Cambios en el estilo de vida. Inicie el tratamiento con estatinas para la prevención primaria si
LDL> 190. Para LDL 70 - 189, iniciar el tratamiento si> 7,5% de riesgo de ASCVD a 10 años
Sin terapias u objetivos definidos
Cambios en el estilo de vida
Terapia de estilo de vida y fármacos antihipertensivos.
Triglicéridos altos
Colesterol HDL bajo
Alta presión sanguínea
Sin metas definidas
Datos insuficientes
PA <140/90 para <60 años; BP
<150/90 para la edad> 60 años
Reducción y mantenimiento del ayuno
glucosa 80-130 mg / dL; A1c <7%
Reducción del estado protrombótico.
Glucosa elevada Terapia Lifestlye y fármacos hipoglucemiantes.
Estado protrombótico Considere la aspirina en dosis bajas cuando el riesgo de eventos CV es mayor que el riesgo
de hemorragia gastrointestinal o accidente cerebrovascular
frutas y vegetales; nueces, guisantes y legumbres; cereales integrales; fuentes magras
de proteína; productos lácteos bajos en grasa o sin grasa; mariscos; y se recomiendan
aceites vegetales líquidos [ 14 ].
La DGAC de 2015 evaluó tres patrones dietéticos, todos los cuales se han asociado
con beneficios para la salud. Estos son el patrón saludable al estilo estadounidense, el
patrón saludable al estilo mediterráneo y el patrón vegetariano saludable. Estos tienen
características basadas en alimentos similares a los definidos por la Guía sobre el manejo
del estilo de vida de la AHA / ACC de 2013 y, en comparación con la dieta estadounidense
promedio, son más altos en verduras, frutas y granos integrales; productos lácteos bajos en
grasa o sin grasa; mariscos, legumbres y nueces; moderado en alcohol (para adultos); más
bajo en carnes rojas y procesadas; y bajos en alimentos / bebidas endulzados con azúcar y
granos refinados [ 15 ]. La dieta mediterránea, rica en frutas, verduras, frutos secos, cereales
integrales y aceite de oliva, mejora el perfil de lípidos y la resistencia a la insulina en
comparación con una dieta baja en grasas [ dieciséis , 17 ]. Los datos objetivos sobre otras
dietas para reducir el peso, como la dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos, son
limitados. Los alimentos con bajo índice glucémico pueden resultar beneficiosos.
modificación, metformina, troglitazona o placebo. El síndrome metabólico (utilizando los
criterios de ATP III) estaba presente en el 53% de los participantes de DPP al inicio del
estudio. En los sujetos restantes, tanto la intervención intensiva en el estilo de vida como la
terapia con metformina redujeron el riesgo de desarrollar el síndrome metabólico. La tasa
de desarrollo de diabetes / síndrome metabólico fue menor en el grupo de modificación
intensiva del estilo de vida, que consistió en una dieta baja en grasas y 150 minutos de
caminata por semana [ 18 ]. El ejercicio puede ser beneficioso más allá de su efecto sobre la
pérdida de peso al eliminar de forma más selectiva la grasa abdominal, al menos en las
mujeres [ 19 ].
Opciones farmacológicas
En la actualidad, el enfoque farmacológico para abordar la dislipidemia en el
contexto de diversas afecciones metabólicas comprende principalmente estatinas.
Otros grupos de medicamentos que se han desarrollado para abordar diversas
anomalías concurrentes, como la hiperglucemia, la obesidad y la hipertensión,
también son componentes importantes del régimen terapéutico. No se ha
desarrollado ningún fármaco específico que pueda revertir o bloquear las anomalías
/ anomalías fundamentales que conducen a la resistencia a la insulina, la disfunción
endotelial y la inflamación vascular.
Ejercicio
Las pautas actuales recomiendan regímenes de ejercicio prácticos, regulares y
moderados. La recomendación de ejercicio estándar es un mínimo diario de 30
minutos de actividad física de intensidad moderada (p. Ej., Caminar a paso
ligero). El estudio del Proyecto de Prevención de la Diabetes (DPP) mostró que
se pueden controlar múltiples factores de riesgo metabólico y prevenir o retrasar
la diabetes tipo 2 controlando el peso con ejercicio regular. El estudio reclutó a
3234 sujetos normotensos que eran en su mayoría obesos y los asignó al azar a
un estilo de vida intensivo.
Terapia anti-lipémica
La reducción de los niveles elevados de colesterol aterogénico reducirá el riesgo de
ASCVD en proporción al grado en que se reduce el colesterol aterogénico. Se presume
que este beneficio es el resultado de la reducción del colesterol aterogénico a través de
múltiples modalidades, incluidas terapias farmacológicas y de estilo de vida.
Farmacoterapia en el

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el tratamiento de la dislipidemia ha tenido un éxito enorme. Múltiples ECA, que
involucran, en conjunto, a cientos de miles de participantes, han demostrado que las
terapias con medicamentos (particularmente las estatinas) que reducen los niveles de
colesterol aterogénico son efectivas para reducir la morbilidad y mortalidad por
ASCVD [ 20 ,
21 ]. Los investigadores del tratamiento del colesterol ' El metanálisis de regímenes de estatinas
más intensivos frente a los menos intensivos demostró que
El cambio de 1.0 mmol / L (38.7 mg / dL) en el LDL-C resultó en una reducción del
riesgo relativo del 22% (cociente de riesgo de 0.78) para eventos importantes de
ASCVD [ 20 ]. Además, no hubo evidencia de un umbral de LDL-C dentro del rango
estudiado. Mayores reducciones de LDL-C, por ejemplo de 2 a 3 mmol / L (77,4 - 116,1
mg / dL), podría producir hasta un 40 a 50% de reducción del riesgo relativo de
ASCVD. Las guías de ATP-III enfatizaron que la reducción de LDL es el objetivo
principal en el manejo de lípidos incluso en el síndrome metabólico con niveles bajos
de HDL y triglicéridos como objetivos secundarios [ 22 ].
En todos los adultos ( ≥ 20 años de edad), se debe obtener un perfil de
lipoproteínas en ayunas o no en ayunas al menos cada 5 años. Como mínimo,
esto debe incluir colesterol total y HDL-
C, que permite el cálculo de no HDL-C (total-C - HDL-C). La medición de lípidos de
lipoproteínas y la evaluación del riesgo de ASCVD deben repetirse en 5 años, o
antes según los cambios en los factores de riesgo de ASCVD (incluido el aumento
de peso), un evento de ASCVD prematuro en un familiar de primer grado, evidencia
de ASCVD en el paciente o un nuevo posible causa secundaria de dislipidemia.
Para aquellos con colesterol aterogénico en el rango deseable, se deben enfatizar
las recomendaciones de salud pública con respecto al estilo de vida. Cuando se
utiliza una intervención más allá de las recomendaciones de salud pública para la
reducción del riesgo de ASCVD a largo plazo, los niveles de colesterol aterogénico
(no HDL-C y LDL-C) deben ser los objetivos principales de las terapias. Aunque el
LDL-C ha sido tradicionalmente el objetivo principal de la terapia en las guías de
lípidos anteriores y en la práctica
de la lipidología clínica, el Panel de Expertos de la NLA ' La opinión de consenso es que
el C-no HDL es un mejor objetivo primario para la modificación que el C-LDL. El C-no
HDL comprende el colesterol transportado por todas las partículas potencialmente
aterogénicas, incluidos los restos de LDL, IDL, VLDL y VLDL, partículas de
quilomicrones y restos de quilomicrones, y Lp (a). Tanto el C-no-HDL como el C-LDL se
consideran objetivos para la terapia de alteración de los lípidos, y se han definido los
objetivos de la terapia para ambos. El uso de C-no-HDL como objetivo de intervención
también simplifica el tratamiento de los pacientes con triglicéridos elevados que se
observan con frecuencia en el contexto del síndrome metabólico (200 - 499 mg / dL).
Además de los niveles de lípidos de lipoproteína, la evaluación del riesgo de ASCVD
incluye la evaluación de otros factores de riesgo importantes de ASCVD y otras
afecciones que se sabe que están asociadas con un riesgo alto o muy alto de un evento
de ASCVD (tabla 2 ). Se recomienda el tratamiento con estatinas en función del riesgo de
eventos cardiovasculares a 10 años (infarto de miocardio no fatal, muerte por cardiopatía
coronaria o accidente cerebrovascular no fatal y fatal) con el objetivo de la terapia: reducir
el LDL a la mitad del valor inicial si se inicia. La evaluación del riesgo se realiza para
determinar la categoría de riesgo clínico a la que pertenece el individuo. Las afecciones
de muy alto riesgo incluyen personas con ASCVD clínica, diabetes mellitus (tipo 1 o 2),
con ≥ 2 principales factores de riesgo clínico o evidencia de daño de órganos diana (tasa
de filtración glomerular estimada, 60 ml / min / 1,73 m2). Las condiciones de alto riesgo
incluyen el fenotipo de hipercolesterolemia grave (LCLC ≥ 190 mg / dl), diabetes mellitus
(tipo 1 o 2) con 0 o 1 factor de riesgo clínico importante y enfermedad renal crónica en
estadio 3B o 4 (tasa de filtración glomerular estimada <45 pero> 15 ml / kg /
1,73 metros 2). Si las condiciones anteriores no existen, la clasificación se puede hacer
contando los principales factores de riesgo de ASCVD; 0 - 1 factor de riesgo es de bajo
riesgo, 2 ASCVD mayor es de riesgo moderado y ≥ Los 3 principales factores de riesgo de
ASCVD son de alto riesgo. Se puede considerar la puntuación cuantitativa del riesgo para el
refinamiento del riesgo, particularmente en pacientes con riesgo moderado. Tres
calculadoras de riesgo de uso común son: la calculadora de riesgo de Framingham ATP III,
las ecuaciones de cohorte agrupadas (ACC / AHA) y la calculadora de riesgo a largo plazo
de Framingham.
Tabla 2 Evaluación de riesgos
Muy alto riesgo
ASCVD conocido
Diabetes mellitus con ≥ 2 otros factores de riesgo importantes de ASCVD
o daño en el órgano terminal
Alto riesgo
Diabetes mellitus con 0 - 1 otros factores de riesgo importantes de ASCVD Enfermedad
renal crónica en estadio 3B o 4
LDL-C ≥ 190 mg / dL
≥ 3 factores de riesgo principales de ASCVD presentes
Riesgo moderado
2 Factores de riesgo principales de ASCVD presentes (si la puntuación de riesgo cuantitativa alcanza
El umbral de alto riesgo o el alto riesgo se indican mediante pruebas adicionales como la puntuación de
calcio en las arterias coronarias, PCR de alta sensibilidad, antecedentes familiares sólidos, etc., asignar a la
categoría de alto riesgo)
Riesgo bajo
Ningún factor de riesgo o 1 y ningún otro indicador importante de mayor riesgo
Tabla 3 Estatinas de intensidad moderada frente a estatinas de alta
intensidad Estatinas de alta intensidad Estatina de intensidad moderada
Reducción de LDL-C ≥ 50%
Atorvastación, 40 - 80 magnesio
Rosuvastatina, 20 - 40 magnesio
Reducción de LDL-C 30 - 50%
Atorvastatina, 10 - 20 magnesio
Fluvastatina, 40 mg dos veces al
día Fluvastatina XL, 80 mg
Lovastatina, 40 mg
Pitavastatina, 2 - 4 mg
Pravastatina, 40 - 80 magnesio
Rosuvastatina, 5 - 10 mg
Simvastatina, 20 - 40 magnesio

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Los niveles deseables de colesterol aterogénico para la prevención primaria son
<130 mg / dL para el C-no HDL y <100 mg / dL para el C-LDL. En pacientes de muy
alto riesgo, los niveles deseables son <100 mg / dL para C-no HDL y <70 mg / dL
para C-LDL. La designación de objetivos de tratamiento sin HDL-C como 30 mg / dL
más que la concentración de LDL-C se basa en el supuesto de que B La concentración
normal de VLDL-C cuando los triglicéridos son <150 mg / dL es típicamente <30 mg /
dL, y cuando los triglicéridos están elevados, la VLDL-C es típicamente> 30 mg / dL.
El apoyo a estos umbrales se deriva principalmente de la evidencia observacional que
muestra tasas bajas de incidencia de ASCVD en grupos con niveles en estos rangos [ 23
, 24 •]. En estudios observacionales, cada incremento de 1 mg / dL en el colesterol
unido a lipoproteínas rico en triglicéridos se asocia con un incremento en el riesgo de
eventos de ASCVD al menos tan grande como el de cada incremento de 1 mg / dL en
el C-LDL. Sin embargo, las pautas actuales de ACC / AHA no establecen un nivel
objetivo de LDL para la titulación de la terapia.
A menos que esté contraindicado, el tratamiento farmacológico de primera línea para el
tratamiento de los niveles elevados de colesterol aterogénico es una estatina de intensidad
moderada o alta (ver Tabla 3 ). Una estatina de intensidad moderada generalmente reducirá el
LDL-C en un 30 a <50% y una estatina de alta intensidad en aproximadamente un 50%, aunque
es de esperar que las respuestas individuales de los pacientes varíen considerablemente. En
algunos pacientes que toman estatinas de alta intensidad, los niveles de colesterol aterogénico
pueden descender a niveles bajos (p. Ej., LDL-C ≤
40 mg / dL). En la actualidad, no hay evidencia que sugiera daño con niveles tan bajos
de colesterol circulante, y la terapia puede continuarse en estos pacientes,
particularmente aquellos con un riesgo de evento de ASCVD muy alto, en ausencia de
signos o síntomas de intolerancia.
Se debe iniciar un tratamiento con estatinas de alta intensidad para adultos.
≤ 75 años de edad con ASCVD clínica que no están recibiendo tratamiento con estatinas, o
se debe aumentar la intensidad en aquellos que reciben una estatina de intensidad baja o
moderada, a menos que tengan antecedentes de intolerancia al tratamiento con estatinas
de alta intensidad u otras características que pudieran Influir en la seguridad. Cuando
existen características que predisponen a los efectos adversos asociados a las estatinas,
se deben utilizar estatinas de intensidad moderada como segunda opción, si se tolera. En
las personas mayores de 75 años, no existe un beneficio claro de usar la terapia con
estatinas de alta intensidad en comparación con las estatinas de intensidad moderada. Por
lo tanto, se debe considerar la terapia con estatinas de intensidad moderada en estos
individuos si está indicado y la terapia debe ser individualizada.
Las pautas de 2013 ACC / AHA también recomiendan el tratamiento con estatinas de
alta intensidad para las personas. ≥ 21 años de edad con hipercolesterolemia primaria
debido a exposición de por vida por causas genéticas. La terapia con estatinas de alta
intensidad podría no ser adecuada para reducir el LDL-C lo suficiente como para reducir el
riesgo de eventos de ASCVD en individuos con elevaciones primarias severas de LDL-C.
Además de una dosis máxima tolerada de estatina, a menudo se necesitan medicamentos
para reducir el colesterol que no son estatinas para reducir el LDL-C a niveles aceptables
en estas personas. Debido a que la hipercolesterolemia en estas personas de alto riesgo a
menudo está determinada genéticamente, el cribado familiar es especialmente
importante en este grupo para identificar miembros adicionales de la familia que
se beneficiarían de la evaluación y el tratamiento temprano. Causas secundarias
de elevaciones graves de LDL-C ≥ 190 mg / dL y triglicéridos ≥ 500 mg / dL (p. Ej.,
Ingesta excesiva de alcohol, diabetes no controlada, albuminuria manifiesta) a
menudo contribuyen a la magnitud de la hiperlipidemia y deben evaluarse y
tratarse adecuadamente.
Terapia de reducción de lípidos más allá de las estatinas
Para los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg / dL), el objetivo
principal del tratamiento es reducir el nivel de triglicéridos a <500 mg / dL para
reducir el riesgo de pancreatitis. Para pacientes con hipertrigliceridemia que
tienen triglicéridos altos (200 -
499 mg / dL), el objetivo principal de la terapia es reducir los niveles de colesterol
aterogénico (no HDL-C y LDL-C) para reducir el riesgo de un evento de ASCVD
mediante el uso de estatinas. Las pautas de práctica clínica de la ADA señalan que no se
ha demostrado que la terapia combinada (estatina / fibrato y estatina / niacina)
proporcione un beneficio CV adicional que la terapia con estatina sola [ 25 •, 26 •].
La evidencia epidemiológica sugiere que HDL-C está inversamente asociado con
ASCVD y el nivel de HDL-C es ampliamente aceptado como un importante indicador de
riesgo. El HDL-C bajo también es un componente del síndrome metabólico. Las partículas
de HDL tienen varias propiedades que se espera que brinden protección contra la ASCVD,
incluido el transporte inverso de colesterol, la antioxidación, la protección endotelial, la
actividad antiplaquetaria y la anticoagulación, pero no se comprende completamente una
relación mecanicista directa entre las HDL bajas y la ASCVD. Hasta la fecha, los ensayos
clínicos de agentes que aumentan notablemente el HDL-C, incluidos los inhibidores de la
proteína de transferencia de niacina y éster de colesterilo, no han logrado demostrar que
reduzcan la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por cardiopatía coronaria, el
infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular en pacientes tratados con estatinas [ 27 ,
28 , 29 •]. La apolipoproteína B puede ser un objetivo secundario opcional opcional para el
tratamiento, particularmente en pacientes con niveles altos de triglicéridos y niveles bajos
de HDL-C [ 30 , 31 ]. Esto es particularmente relevante cuando la terapia con estatinas
reduce la concentración de colesterol más que el nivel de apo B, que es un contribuyente
potencial al riesgo residual de ASCVD. Los médicos también pueden considerar medir la
concentración de partículas de LDL como una alternativa a la apo B.
Agentes reductores de lípidos más nuevos
En julio de 2015, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó
alirocumab (Praluent), el primero de una nueva clase, los inhibidores de proproteína
convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK-9). PCSK-9 es parte de la subfamilia de
subtilasas de proteinasa K y desempeña un papel clave en el metabolismo de los
lípidos. Aumenta la degradación del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL-R),
modula el metabolismo y el transporte del colesterol y contribuye a la producción de
apolipoproteína B (apoB) en las células intestinales. Las estatinas aumentan la
expresión del ARN mensajero de PCSK9 y

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atenuar la capacidad de aumentar los niveles de LDL-R. Por lo tanto, la inhibición de
PCSK9 en combinación con estatinas proporciona un enfoque prometedor para reducir las
concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).
Alirocumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la proproteína convertasa
subtilisina - Se ha demostrado que la kexina tipo 9 (PCSK9), cuando se administra por
vía subcutánea cada 2 semanas, reduce los niveles de colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (LDL) en pacientes que reciben terapia con estatinas [ 32 •]. En este
ensayo aleatorizado que involucró a 2341 pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares que tenían niveles de colesterol LDL de 70 mg por decilitro (1.8
mmol por litro) o más y estaban recibiendo tratamiento con estatinas a la dosis
máxima tolerada (la dosis más alta asociada con una dosis aceptable perfil de efectos
secundarios), con o sin otra terapia para reducir los lípidos, también hubo evidencia
de reducción en la tasa de eventos cardiovasculares en un análisis post hoc. Sin
embargo, se necesitan estudios más amplios y a más largo plazo para establecer la
seguridad y la eficacia.
una reducción del 48% en el accidente cerebrovascular después de una mediana de 3,9
años de seguimiento. El estudio terminó prematuramente debido a los primeros
resultados positivos. El beneficio relativo de la atorvastatina fue similar en individuos cuyo
colesterol LDL basal era <120 mg / dl y aquellos con colesterol LDL> 120 mg / dl.
En pacientes con diabetes mayores de 40 años, sin ECV manifiesta, las nuevas
guías de colesterol ACC / AHA indican que existe una fuerte evidencia de que el
tratamiento con estatinas de intensidad moderada debe iniciarse o continuarse en
adultos 40 - 75 años de edad, o estatinas de alta intensidad si el riesgo individual
calculado es alto ( ≥ 7.5% de riesgo estimado de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica a 10 años [ASCVD] usando las ecuaciones de cohorte agrupadas.
En personas con diabetes menores de 40 años o
> 75 años de edad o cuyo LDL-C es <70 mg / dl, el tratamiento con estatinas debe
individualizarse sobre la base de consideraciones de los beneficios de reducción del riesgo
de ASCVD, el potencial de efectos adversos e interacciones fármaco-fármaco y las
preferencias del paciente. Es importante reconocer que los resultados de las intervenciones
con estatinas en pacientes con diabetes han demostrado que los beneficios observados
fueron independientes de los valores iniciales de LDL-C y otros valores de lípidos.
Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no apoyan la reducción de
triglicéridos en presencia o ausencia de diabetes como un medio para reducir el riesgo
de ECV. Se han completado cuatro ensayos importantes de fibratos en los que se han
incluido pacientes con ECC y / o diabetes. El VA-HIT (Ensayo de Intervención de
Lipoproteínas de Alta Densidad del Departamento de Asuntos de Veteranos) se llevó a
cabo en hombres con ECV conocida y niveles bajos de HDL-C (<40 mg / dl), y
gemfibrozil fue el fibrato elegido. El VA-HIT fue el único estudio de fibratos que demostró
un beneficio significativo de un fibrato en la ECV, un efecto que se demostró
principalmente en el 25% de los pacientes con diabetes.
Dislipidemia y diabetes
El patrón de lipoproteínas más típico en la diabetes, también conocido como
dislipidemia diabética o dislipidemia aterogénica, consiste en una elevación moderada
de los niveles de triglicéridos, valores bajos de colesterol HDL y partículas pequeñas y
densas de LDL. Este patrón de lipoproteínas está asociado con la resistencia a la
insulina y está presente incluso antes de la aparición de la diabetes. Las partículas de
LDL pequeñas y densas son muy aterogénicas debido a su mayor susceptibilidad a la
modificación oxidativa y al aumento de la captación por la pared arterial. Además,
alrededor del 40% de los pacientes con diabetes tienen niveles elevados de
triglicéridos (> 200 md / dl) y el 10% con niveles superiores a 400 mg / dl. El colesterol
LDL sigue siendo el predictor independiente más fuerte de ASCVD seguido del HDL en
el individuo con diabetes [ 33 ].
Los análisis de subgrupos de los ensayos de intervención que utilizan estatinas
indican que el beneficio cardiovascular relativo de las estatinas es similar entre los
participantes diabéticos y no diabéticos. La evidencia más sólida del efecto
beneficioso de la reducción del colesterol con estatinas en personas diabéticas con
y sin evidencia de ECV y valores promedio de colesterol proviene del Heart
Protection Study (HPS) [ 34 ] y el Estudio Colaborativo de Atorvastatina Diabetes
(CARDS) [ 35 ], los primeros ensayos con estatinas realizados en sujetos diabéticos.
El HPS incluyó a 5963 individuos diabéticos, 2912 de los cuales no tenían ECV
conocida. Todos los sujetos tenían> 40 años. El tratamiento con 40 mg de
simvastatina redujo el riesgo de cardiopatía coronaria mayor en un 27%. En
CARDS, 2383 personas (edad media 62 años, colesterol LDL medio 118 mg / dl)
con diabetes pero sin ECV y al menos un factor de riesgo, incluidos hipertensión,
tabaquismo, retinopatía y microalbuminuria o macroalbuminuria, fueron
aleatorizados para recibir atorvastatina 10 mg. por día versus placebo. El
tratamiento con atorvastatina resultó en una reducción del 36% en los eventos
cardíacos agudos y
Dislipidemia en el paciente hipertenso
Existe evidencia de datos de ensayos clínicos que sugiere una sinergia entre el
control de la presión arterial y la reducción de lípidos. La primera demostración
de una interacción positiva entre simvastatina y agentes antihipertensivos fue
publicada por Sposito et al. [ 36 ]. Este grupo informó los resultados obtenidos de
una pequeña población de pacientes con hipertensión y colesterol total sérico
elevado en los que el efecto antihipertensivo de enalapril o lisinopril se
incrementó significativamente con la administración concomitante de
pravastatina o lovastatina. Debido a los efectos multiplicadores de factores de
riesgo como la dislipidemia en presencia de hipertensión, se debe prestar
especial atención al tomar decisiones farmacológicas en el manejo de la presión
arterial alta.
Si bien se han recomendado los diuréticos tiazídicos como terapia inicial en la
mayoría de los pacientes con hipertensión, según los datos de ALLHAT, debemos
prestar atención a las posibles anomalías lipídicas que pueden ocurrir y afectar el
riesgo cardiometabólico general [ 37 ]. El ensayo ALLHAT fue un ensayo multicéntrico a
largo plazo

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que incluyó a 42,418 participantes de 55 años o más con hipertensión en etapa 1 o
etapa 2 y al menos otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los niveles
medios de glucosa sérica en ayunas al inicio del estudio fueron 123,5, 123,1 y 122,9
mg / dL (6,9, 6,8 y
6,8 mmol / L); a los 4 años, los niveles medios fueron 126,3, 123,7 y 121,5 mg / dl
(7,0, 6,9 y 6,7 mmol / l) en los grupos de clotalidona, amlodipina y lisinopril,
respectivamente. El grupo de clortalidona tuvo más hipopotasemia, niveles
medios de colesterol y glucosa en suero más altos y una mayor incidencia de
nuevos casos de diabetes a los 4 años de seguimiento. La comparación de los
grupos de lisinopril y clortalidona mostró significación estadística ( p < 0,05). Entre
los individuos clasificados como no diabéticos al inicio del estudio, con un nivel
basal de glucosa sérica en ayunas menor de 126 mg / dl (7,0 mmol / L), la
incidencia de diabetes (glucosa sérica en ayunas> 126 mg / dl) a los 4 años fue
de 11,6,
9,8 y 8,1%, respectivamente. Ambas comparaciones con el grupo de
clortalidona fueron estadísticamente significativas en p < 0,05. Haciendo eco de
los resultados de ALLHAT, los datos de ASCOTBPLA mostraron que el
tratamiento con terapia antihipertensiva tradicional se asoció con una incidencia
significativamente mayor de diabetes de nueva aparición y dislipidemia
concomitante en comparación con la terapia contemporánea con IECA-I y CCB.
El ensayo angloescandinavo de resultados cardíacos - Blood Pressure Lowering
Arm (ASCOT-BPLA) fue un ensayo controlado aleatorizado prospectivo
multicéntrico que inscribió a 19,257 pacientes (edad, 40 - 79 años) con
hipertensión [ 38 ]. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a amlodipino
5 - 10 mg añadiendo perindopril 4 - 8 mg ( n = 9639) o atenolol 50 - 100 mg
añadiendo bendroflumetiazida 1,25 - 2,5 mg y potasio según sea necesario.
Ambos regímenes redujeron significativamente la presión arterial (PA), y el
amlodipino redujo la PA sistólica 2,7 /
1,9 mmHg de media en comparación con atenolol ( p < 0,0001). Se hubiera esperado que
esta diferencia hubiera resultado en un 4% menos de eventos coronarios, y 11 - 14%
menos de golpes. Sin embargo, amlodipino redujo el infarto de miocardio no fatal
(excluyendo el infarto de miocardio silente) y la enfermedad coronaria en un 13%, los
eventos y procedimientos de enfermedad cardiovascular totales en un 16%, los eventos
coronarios totales en un 13%, la mortalidad por todas las causas en un 11% y la
mortalidad cardiovascular en un 24%. y accidente cerebrovascular fatal y no fatal en un
23% en comparación con el atenolol. Además, el régimen basado en amlodipino se
asoció con un riesgo significativamente menor de aparición de diabetes.
No está claro el valor de los inhibidores de la ECA y los ARA en pacientes
hipertensos con síndrome metabólico que no tienen ECV o diabetes. Varios
ensayos clínicos grandes sobre hipertensión, como el estudio de reducción de la
hipertensión con Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) y el estudio Heart
Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), que utilizó ramipril en pacientes con alto
riesgo de episodios cardiovasculares, han demostrado el beneficio del bloqueo del
RAAS con angiotensina. -inhibidores de la enzima convertidora (ECA-I) y
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) al demostrar una menor
incidencia de diabetes mellitus de nueva aparición [ 39 , 40 ]. En el estudio
NAVIGATOR, un solo diario
La dosis de valsartán ARB (hasta 160 mg), cuando se agregó a la intervención en el
estilo de vida, redujo el riesgo de diabetes pero no de eventos cardiovasculares en
pacientes con intolerancia a la glucosa y enfermedad cardiovascular o factores de
riesgo establecidos. La reducción relativa del 14% en el riesgo de diabetes en el
grupo de valsartán fue constante en todos los subgrupos examinados [ 41 ]. Los
estudios en animales han demostrado una mejora en la resistencia a la insulina, una
reducción de la producción de ROS y un aumento de la biogénesis mitocondrial con
enalapril y losartan [ 42 , 43 ]. Los estudios también han demostrado un aumento
significativo en los niveles de adiponectina con inhibición de RAAS con IECA o ARB,
que se asocia con una mejor sensibilidad a la insulina [ 44 ]. Los IECA y los BRA
pueden aumentar el receptor activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR γ) actividad
que podría promover la adipogénesis mejorando así las perturbaciones metabólicas [ 45
].
Dislipidemia en el paciente con síndrome metabólico
La obesidad es un aspecto importante del síndrome metabólico además de la
dislipidemia y la hiperglucemia. La mayoría de los pacientes con obesidad tienen
problemas para perder peso o recuperar peso rápidamente después de perderlo con
restricción calórica y aumento de la actividad física. Ha habido intentos de desarrollar
medicamentos que puedan causar pérdida de peso. Se han probado varios
medicamentos en el pasado y recientemente se han utilizado nuevos medicamentos o
combinaciones para lograr la pérdida de peso.
Los beneficios metabólicos asociados con la pérdida de peso inducida por la
sibutramina fueron informados por Krejs et al. [ 46 ]. Posteriormente, la sibutramina se
retiró del mercado debido al aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular e
infarto de miocardio [ 47 ]. De manera similar, la fenfluramina que mostró eficacia para la
pérdida de peso se retiró debido a la asociación con valvulopatía cardiaca e
hipertensión pulmonar con su uso [ 48 , 49 ]. Se ha demostrado en algunos estudios que
orlistat mejora los componentes individuales del síndrome metabólico además de
promover la pérdida de peso y movilizar la grasa visceral [ 50 , 51 ]. El problema con este
fármaco sigue siendo una tasa relativamente alta de efectos secundarios adversos que
conducen a un cumplimiento deficiente.
El descubrimiento del sistema endocannabinoide y su papel en la alimentación y
el equilibrio energético prometía el potencial de un nuevo enfoque terapéutico para el
problema de la resistencia a la insulina y la obesidad. Los endocannabinoides actúan
en los receptores CB1 para aumentar el hambre y promover la alimentación y se
especula que disminuyen la peristalsis intestinal y el vaciado gástrico. Por tanto, el
antagonismo en estos receptores puede invertir estos efectos [ 52 ]. La inhibición de
CB1 con rimonabant en humanos se asocia con pérdida de peso, reducción de la
circunferencia de la cintura, mejoría de la dislipidemia aterogénica, presión arterial,
glucemia y niveles de adiponectina. El antagonismo de los receptores CB1 en los
tejidos periféricos aumenta la sensibilidad a la insulina y la oxidación de los ácidos
grasos en los músculos y el hígado [ 53 ]. El primer antagonista de CB1, Rimonabant,
que se desarrolló y comercializó, ya no se usa debido a efectos adversos
neuropsiquiátricos. Un numero de

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Se han iniciado intentos para desarrollar antagonistas CB1 que se dirijan únicamente a los
receptores CB1 periféricos restringiendo su capacidad para cruzar la barrera
hematoencefálica para evitar los efectos secundarios que se observaron con Rimonabant.
Otros medicamentos aprobados recientemente por la Administración de
Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la obesidad incluyen
fentermina / topiramato, liraglutida y naltrexona / bupropión [ 54 - 56 ]. La
combinación de fentermina / topiramato fue el primer fármaco aprobado para
el tratamiento a largo plazo de la obesidad [ 57 ]. La fentermina es una amina
simpaticomimética que bloquea la recaptación de norepinefrina para suprimir
el apetito y aumentar el gasto energético. El topiramato, que se liberó
inicialmente como un agente antiepiléptico, provoca la pérdida de peso al
alterar los niveles de nerupéptido Y, lo que reduce el apetito. Los ensayos
clínicos con esta combinación han demostrado una pérdida de peso de entre
7,5 y
9,3%. Si bien no se han asociado eventos cardiovasculares importantes con el
uso de esta combinación, la frecuencia cardíaca aumenta y no debe usarse con
síndromes coronarios recientes. La combinación de naltrexona / bupropión se
compone de un μ- antagonista del receptor opioide y un inhibidor de la
recaptación de dopamina y norepinefrina. La naltrexona está aprobada como
monoterapia para la adicción a los opioides y la dependencia del alcohol,
mientras que el bupropión está aprobado como monoterapia para la depresión,
el abandono del hábito de fumar y el trastorno afectivo estacional [ 58 ]. El
mecanismo de acción de la combinación se relaciona con vías centrales
complejas de recompensa y saciedad. El uso de esta combinación logró una
pérdida de peso de 2,5 - 5.2% del peso corporal inicial comparado con placebo en
los ensayos de Contrave Obesity Research [ 59 - 61 ]. La naltrexona / bupropión
está contraindicada en pacientes con hipertensión no controlada, pero de lo
contrario se puede prescribir a pacientes con enfermedad cardiovascular
conocida. La liraglutida es un agonista del receptor del péptido similar al
glucagón (GLP) -1. La liraglutida ejerce su acción mediante la unión del receptor
GLP-1 en las células beta pancreáticas, aumentando su sensibilidad a la
glucosa. Originalmente aprobada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo
2 sobre la base de la serie de ensayos LEAD (Efecto y acción de la liraglutida en
la diabetes), se observó que la liraglutida promueve una pérdida de peso
significativa [ 62 ]. La liraglutida fue aprobada por la FDA en 2014 para el
tratamiento de la obesidad en pacientes con un índice de masa corporal (IMC)>
30 o> 27 kg / m 2 con una comorbilidad relacionada con la obesidad y se puede
utilizar en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.
Al comparar la pérdida de peso observada con estos medicamentos,
cualquier mejora en los parámetros cardiometabólicos inducida por ellos es
menor que la pérdida de peso similar lograda por medios no farmacológicos.
En términos de medidas glucémicas, solo liraglutida produce potencialmente
una mejora en la HbA1c sobre un grado similar de pérdida de peso no
farmacológica. Los cambios beneficiosos en el perfil de lípidos también son
marginales, aunque tanto la liraglutida
y naltrexona / bupropión provocan un ligero aumento de HDL-C. El grado de
reducción de la presión arterial que se observa es proporcional a la pérdida de peso.
Sin embargo, existe un aumento paradójico de la frecuencia cardíaca con todos los
agentes farmacológicos en contraste con la pérdida de peso no farmacológica. El
tema preocupante es que los datos disponibles sobre los medicamentos para bajar
de peso se limitan a los efectos a corto plazo de estos agentes sobre la pérdida de
peso solamente con la excepción de liraglutida [ 63 •]. Ningún ensayo ha estudiado
específicamente los efectos de estos agentes en las dosis aprobadas para la
pérdida de peso en resultados como aterosclerosis, insuficiencia cardíaca,
enfermedad de las arterias coronarias o diabetes. No obstante, existen pruebas que
respaldan el uso de liraglutida sobre otros agentes, especialmente en personas
diabéticas. Además, la naltrexona / bupropión puede tener un papel particular en el
tratamiento de la obesidad en pacientes con dependencia del alcohol o la nicotina.
Conclusión
La resistencia a la insulina, la hipertensión y la disfunción endotelial ocurren como resultado de
predilecciones genéticas e influencias ambientales y juntas conducen a inflamación vascular. La
inflamación vascular se caracteriza por aterosclerosis que se ve exagerada por hiperlipidemia.
La dislipidemia es uno de los vínculos comunes entre la hipertensión, el síndrome metabólico y
la diabetes. Los trastornos de lípidos en estas afecciones consisten en múltiples anomalías que
incluyen triglicéridos altos, colesterol HDL bajo y colesterol LDL elevado o normal con un
componente altamente aterogénico denominado colesterol LDL denso pequeño. Varias de estas
anomalías están relacionadas con la resistencia a la insulina subyacente, el vínculo común entre
la hipertensión, el síndrome metabólico y la diabetes. Debido a esto, El manejo de la
hiperlipidemia es un aspecto importante de la terapia, ya que puede prevenir la progresión de la
aterosclerosis y los eventos macrovasculares relacionados, como infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular. Sin embargo, es importante enfatizar que las estrategias de
intervención siempre deben incorporar la gestión de riesgos multifactorial. El componente
principal de esta estrategia debe ser la modificación del estilo de vida, que incluye ajustes
dietéticos y patrones de ejercicio fisiológico para un estilo de vida saludable. El componente
secundario del tratamiento son las intervenciones farmacológicas. que incluye ajustes dietéticos
y patrones de ejercicio fisiológico para un estilo de vida saludable. El componente secundario del
tratamiento son las intervenciones farmacológicas. que incluye ajustes dietéticos y patrones de
ejercicio fisiológico para un estilo de vida saludable. El componente secundario del tratamiento
son las intervenciones farmacológicas.
Cumplimiento de estándares éticos
Conflicto de intereses Drs. Srikanth y Deedwania declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado
con este manuscrito.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo hace
no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.

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