2. Introducción
Desorden caracterizado por declive en la función cognitiva en 1 o más
dominios
Lenguaje
Memoria y
aprendizaje
Función
ejecutiva
Atención
Eric B Larson, et al. Evaluation of cognitive impairment and dementia, UpToDate 2019
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia?search=demencia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Función cognitiva
Interfiere con independencia
diaria y funcionamiento social
3. Epidemiologia
Prevalencia: 47 millones de personas (0.6%)
Incidencia: Variable por edad
60-64 años: 3.1/1000/año
>95 años: 175/1000/año
Edad pico de incidencia en América: 80-89 años
1.2millones de nuevos casos/año en América
Livingston G, et al. Dementia prevention, intervention, and care, The Lancet 2017
WHO, The epidemiology and impact of dementia current state and future trends, 2017
El 63% de los casos viven en países en vías de
desarrollo
4. Etiología
Las causas más comunes son Enfermedades neurodegenerativas
W M van der Flier; J Neurol Neurosurg Psychiatry Epidemiology and risk factors of dementia 2005
Demencia de inicio temprano (<65años)
6. Fisiopatología
Producción
Aclaramiento
Beta amiloide
• Protección vs estrés
oxidativo
• Regulación de
transporte de
colesterol
• Factor de transcripción
• Activación de quinasas
• Acción proinflamatoria
antimicrobiana
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
8. Fisiopatología
• Proteína estructural de
los microtúbulos
Proteína Tau
Distribución generalizada en el cerebro
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
9. Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
10. Fisiopatología
Disminución
de
acetilcolina
Degeneración
neurofibrilar
Acumulo
de B-
Amiloide y
Tau
Actividad colinérgica
Critica para funciones mentales
superiores
• Neocortéx
• Ganglios basales (Sustancia
innominada/Núcleo de Meynert)
• Tálamo
• Sistema límbico
Neurotransmisor critico para la homeostasis cerebral y plasticidad neuronal
Disminución de
transmisión
colinérgica
Acumulo de B
amiloide y
placas
Ovillo
neurofibrilares/
Proteína Tau
Hiperinsulinismo/
Resistencia a la
insulina
Estado
Inflamatorio
Harald Hampel; The cholinergic system in the pathophysiology and treatment of Alzheimer’s disease; Brain, Journal of Neurology, Volume 141, Issue 7, July 2018
20. Otras manifestaciones
Alteraciones
del sueño
Crisis
epilépticas
Alteraciones
motoras
10-20%
Curso tardío de la enfermedad
Crisis de inicio focal con alteración de la consciencia
Foco epileptógeno: Temporal
Curso tardío de la enfermedad
Signos de síndrome piramidal y extrapiramidal
Mioclonías
Reflejos primarios
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
21. Curso natural de la enfermedad
Muerte
Complicaciones
de etapa
terminal
Demencia
Deterioro
cognitivo
PROGRESIVO
3 – 3.5 puntos por año = Esperado
5 – 6 puntos por año = Rápidamente
progresivo
Mini Mental
Inicio
temprano =
Peor
pronóstico
S:75-92%
E:81-92%
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
Leve – MMSE 19 to 26 / MoCA 12 to 16 / CDR 1
Moderado – MMSE 10 to 18; / MoCA 4 to 11 / CDR 2
Severo – MMSE <10; MoCA <4/ CDR 3
22. Neuroimagen
Atrofia generalizada y focal
Atrofia lóbulo temporal
Reducción del volumen del hipocampo
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
23. Diagnostico
Método de certeza: Biopsia
Criterios del instituto nacional del
envejecimiento y enfermedad de
Alzheimer
2011
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
24. Diagnóstico
Interferencia con
las actividades
diarias
Descenso en el
nivel de
funcionamiento
previo
No explicado por
delirium u otro
desorden
psiquiátrico
Deterioro
cognitivo
Entrevista con el paciente
Entrevista con familiar
Examinación del estado mental
Memoria
Función ejecutiva
Habilidades
visoespaciales
Lenguaje
Comportamiento
2 o más áreas
Ausencia de
evidencia de
enfermedad
estructural
Posible Enfermedad de
Alzheimer
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
27. Biomarcadores
Aún no están validados ni completamente
estandarizados
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
29. Riesgo de 10-15% de conversión a demencia
Deterioro cognitivo leve
Preocupación por el familiar o paciente
Disfunción cognitiva objetiva en 1 o más
áreas no explicada por educación o edad
Preservación de la independencia
No cumpla criterios de demencia
Depresión
Efectos
adversos de
medicamentos
31. Fisiopatología
Disminución en el flujo sanguíneo cerebral con disminución del aporte de oxigeno
Ateroesclerosis
Angiopatía
amiloide
Trombosis
Hemorragia
32. Clínica
Disfunción cognitiva
1. Funciones ejecutivas
2. Síntomas motores
1. Síndrome de motoneurona
superior
2. Espasticidad
3. Afasia
4. Apraxia
Alta variabilidad de síntomas
interpacientes
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
DEMENCIA VASCULAR
Enfermedad
multiinfarto
Infartos
estratégicos
33. Curso natural de la enfermedad
Deterioro
progresivo
posterior al
evento
Mejoría de los
síntomas con
el tratamiento.
Curso
dinámico
34. Diagnóstico
Inicio marcado desde evento desencadenante
Relación estructural con neuroimagen o historia/Clínica
No debe haber
progresión
gradual
concordante
con AD
Demencia vascular
David A Wolk; Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease; UpToDate, Nov 2018
Estudio de elección:
Resonancia magnética
36. Fisiopatología
Cuerpos de
Lewy
Acúmulos de alfa sinucleina
Ubicada en región presináptica del
axón
• Relacionada con liberación de
neurotransmisores y el reciclaje de
la vesicular
MODULA ACTIVIDAD DE TIROSIN
HIDROXILASA
Y RECAPTURA DE L-DOPAMINA
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
37. Fisiopatología
Neuronas dopaminérgicas
1. Amígdala
2. Substancia nigra
3. Locus coeruleus
4. Corteza frontal
5. Corteza temporal
6. Corteza parietal
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
Proceso
oxidativo
Cambio de
conformación
de alfa
sinucleina
Cuerpos de
Lewy
38. Clínica
1. Disfunción cognitivo fluctuante
1. Atención
2. Funciones ejecutivas
2. Alucinaciones visuales
3. Parkinsonismo
4. Disautonomía
5. Desordenes del sueño
Thomas J Montine; Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease; UptoDate Jan 2018
39. Tratamiento
Inhibición de colinesterasa
Disminución del metabolismo
de la acetilcolina
Aumento de actividad
colinérgica
Inhibidores de colinesterasa:
• Sintomáticos
• Beneficio modesto
• 3 puntos en MMSE
• Mayor beneficios en enfermedad leve y
moderada
Daniel Press, MDMichael Alexander, MD, “Treatment of Dementia” UptoDate, 2019
Indicado
•Enfermedad de
Alzheimer
•Demencia por
cuerpos de
Lewy
Podría
considerarse
•Demencia
vascular
•Parkinson
No
indicado •Deterioro
cognitivo leve
•Demencia
frontotemporal
•Enfermedad de
Huntington
•Esclerosis
múltiple
30-50% SIN BENEFICIO
Contraindicaciones:
Bradicardia
Bloqueos
Alergia
Interacciones:
Beta bloqueadores
Calcio antagonistas
Lacosamida
40. Inhibidores de acetilcolinesterasa
Donepezilo
Preferido por dosis única diaria
Dosis inicio: 5mg diario
Dosis de mantenimiento: 10mg diario
posterior a 4-6 semanas con dosis de
inicio
Indicar por la mañana por aparición de
sueños lúcidos y pesadillas
Efectos adversos comunes:
Síntomas gastrointestinales leves
Galantamina
Dosis cada 12 horas o 1 de liberación
prolongada
Dosis de inicio: 8mg/dia
Dosis de mantenimiento: 16mg diario
posterior a 4-6 semanas con dosis de
inicio y posterior aumento a 24mg a las
4 semanas
Efectos adversos comunes:
Mayor riesgo: Síntomas
gastrointestinales (Se da en comidas)
CONTRAINDICADO EN ERC G5 y
INSUFICIENCIA HEPATICA SEVERA
Rivastigmina
Presentación en tableta y parche
Dosis de inicio: 4.6mg c/24 horas
Dosis de mantenimiento: 4.6mg a
9.5mg o a 13.3mg cada 24 horas
titulando cada 4 semanas según
mejoria clinica
Mayor riesgo: Síntomas
gastrointestinales
CONTRAINDICADO A DOSIS ALTAS
INSUFICIENCIA HEPATICA SEVERA
Daniel Press, MDMichael Alexander, MD, “Treatment of Dementia” UptoDate, 2019
Pérdida de peso efecto
adverso común
41. Tratamiento
Isquemia
Toxicidad excitatoria
por glutamato
Receptor NMDA
Memantina: Antagonista del receptor N-
methyl-D-aspartato (NMDA)
• Neuroprotector
Mayor beneficios en moderada y severa
Daniel Press, MDMichael Alexander, MD, “Treatment of Dementia” UptoDate, 2019
Indicado
•Demencia vascular
•Enfermedad de Alzheimer
No
indicado
•Deterioro cognitivo leve
•Demencia frontotemporal
•Enfermedad de
Huntington
•Esclerosis múltiple
•Demencia por cuerpos de
Lewy
Contraindicaciones:
Alergia
Interacciones:
TMP/SMX
42. Vitamina E
Preferido por dosis única diaria
Dosis: 2000UI diario
Ligera mejoría
No funciona como preventivo
AUMENTO DE LA
MORTALIDAD GENERAL
Daniel Press, MDMichael Alexander, MD, “Treatment of Dementia” UptoDate, 2019
Memantina Vitamina E Mejoría