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Atención al niño en los viajes
internacionales. 2016
Nuria Garcia Sanchez PAP*
Rosa Macipe PAP*
Maite de Aranzabal Agudo PAP*
*Grupo de Inmigración, Adopción y Cooperación Internacional AEPap
*Declaramos no tener conflicto de intereses.
• que la población general no tenga conciencia de la necesidad de tomar
medidas preventivas sanitarias antes de realizar sus viajes
• que los viajeros no reciban la información sanitaria adecuada antes y
después de visitas a zonas de enfermedades endémicas
• la falta de apoyo a nivel institucional y formativo para enfermedades
importadas, del viajero y de salud global
• que el personal sanitario no conozca enfermedades prevalentes en
ciertas áreas geográficas como la malaria, chagas, el dengue, etcétera, y
que se produzcan retrasos en el diagnóstico
• la aparición o reaparición de infecciones tropicales poco frecuentes
asociadas a vectores y que pueden reintroducir virus tipo malaria,
Chicungunya, Ziko…
• que sigan existiendo enfermedades relacionadas con la pobreza
¿QUÉ NOS PREOCUPA?
atencion_al_nino_en_los_viajes_internacionales_2016.ppt
http://www.unwto.org
Comparado con épocas anteriores..
…Cada vez se realizan más viajes internacionales con niños y cada vez es
menor la edad de los niños que viajan. (3,3% anual)
De los 1184 millones de viajeros internacionales en 2015, se estima que
un 7% son niños (72.5 millones )
Los resultados fueron positivos en todas las regiones, mayor crecimiento en Asia y el Pacífico (+5%), Europa
(+5%) y Oriente Medio (+3%) y menor en las Américas (+1%) y África (-3%)
• hay 5 millones de extranjeros legales. 60 % proceden de países
tropicales o subtropicales
• Cada año llegan 65 millones de turistas más los que cruzan en la
“Operación del Estrecho” entre Europa y norte de África
• 13 millones de españoles viajan cada año al extranjero, 10% a
zonas tropicales o subtropicales. Muchos por periodos largos
(empresarios de infraestructuras, minería, cooperantes, militares…)
• el 10% de los viajeros a los trópicos acudirán al médico
a su regreso, unas 130.000 consultas al año
• Hay que sumar las consecuencias del cambio climático, el peligro
potencial con las aves migratorias, etcétera
http://www.unwto.org 2015
En el Estado Español
En España los niños inmigrantes suponen un
12-14 % (78.000) y cada vez son más jóvenes. En
ocasiones realizan viajes a su país de origen, lo que supone
un riesgo para su salud.
Algunos (10%) presentarán alguna enfermedad durante
o después del viaje, en ocasiones procesos serios.
7.800
Importancia del tema*.
*United Nations World Tourism Organization. http://www.unwto.org
Los motivos más frecuentes para viajar entre los pacientes son:
•Turismo 52%
•Visita de familiares y amigos 27%. Favorecido por la inmigración.
UNWTO Tourism Highlights, 2013 Edition
¿Qué debemos saber, cómo actuar ante un viaje?
Objetivos:
1-Conocer los riesgos descritos en los viajes internacionales
en niños, según destinos y motivos del viaje.
2-Establecer recomendaciones basadas en Guías de Práctica
Clínica en la visita pre-viaje
3-Adecuar la vacunación (sistemática, recomendada, exigida)
4-Evaluar al niño viajero a su regreso con síntomas sugestivos
de enfermedad
Búsqueda bibliográfica:
Trip Database (GPC)
Descriptores MeSh:
Travel Health Child*
MEDLINE
Descriptor MeSh:
Travel medicine
Limits:
Humans, English, French,
Spanish, All Child: 0-18
years, published in the last
5 years
Siempre que ha sido posible se ha indicado la fuerza de la
recomendación y el nivel de evidencia.
Estructura del seminario
1- Patologías
2- Medidas de protección
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
• Preguntas y Casos
clínicos
Factores de riesgo asociados con mayor
probabilidad de enfermedad*
Edad inferior a 5 años.
Estancias prolongadas (>30 días).
Visita de familiares (visiting friends and relatives).
Casi el 30% de los viajeros internacionales. Mayor riesgo de: malaria,
F. Tifoidea, hepatitis A y B, tuberculosis…
Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric 2010.
Realizan visita pre-viaje sólo:
• La mitad de los niños viajeros turistas.
• Un tercio de los niños inmigrantes visitando
familiares y amigos (VFRs)
*Angell SY, and Cetron MC, Health Disparities among Travelers Visiting
Friends and Relatives . Abroad. Ann Intern Med. 2005;142:67-72.
Visita de familiares y amigos (CVFR) Turismo (CT)
Niño más pequeño: media 3 años Más mayor. Próximo a adolescencia
Planean la visita pre-viaje con poca
antelación < 2semanas
Más tiempo de preparación del viaje
Estancias más prolongadas Estancias más cortas
Destinos de mayor riesgo: Este de África,
Sudamérica y Asia
Destinos más seguros: Caribe,
América Central y Asia
Contacto estrecho con población
autóctona
Menos contacto con población
autóctona.
Padres no percepción riesgo Preocupación por el medio nuevo
Menor cumplimiento de medidas Buen cumplimiento
Nivel cultural de los padres menor Nivel cultural de los padres mayor
*Hagmann S. J Travel Med. 2009
Perfil niño viajero según motivo del viaje*
Recién nacida de 15 días de vida, es su segunda
revisión del Programa de salud infantil.
No existe ningún antecedente relevante,
sigue lactancia materna.
La madre es italiana y el padre español.
Preguntan si pueden realizar un viaje en avión,
a un destino europeo, con su niña recién nacida.
1-¿Existe una edad mínima aconsejable
para poder realizar un vuelo en avión?
A. A partir de los 6 meses.
B. Cuando se haya recibido la primera
dosis de vacuna antisarampionosa.
C. Es prudente esperar a que haya
pasado una semana tras el parto.
D. No es necesario observar ninguna
precaución.
1-¿Existe una edad mínima aconsejable
para poder realizar un vuelo en avión?
A. A partir de los 6 meses.
B. Cuando se haya recibido la primera
dosis de vacuna antisarampionosa.
C. Es prudente esperar a que haya
pasado una semana tras el parto.
D. No es necesario observar ninguna
precaución.
2-¿Hay alguna condición que requiera
especial atención durante el vuelo en la
edad pediátrica?
A. Fibrosis quística del páncreas.
B. Anemia falciforme.
C. Otitis media aguda.
D.Todas las anteriores.
2-¿Hay alguna condición que requiera
especial atención durante el vuelo en la
edad pediátrica?
A. Fibrosis quística del páncreas.
B. Anemia falciforme.
C. Otitis media aguda.
D.Todas las anteriores.
Vuelo no recomendado en RN menores de 7 días de vida.
Tras una otitis media aguda, esperar 15 días. (Yellow book en este punto
dice que no hay evidencias)
(Canadian Paediatric Society. January 2007: Air travel and children’s health issues).
Es prudente esperar una semana tras el nacimiento antes de
permitir que un recién nacido vuele, para asegurar que el niño
está sano.[C]
(Managing passangers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society
recommendations. Thorax 2002).
En lactantes con problemas respiratorios al nacer o hipoxia por
enfermedad pulmonar crónica, se valorará hacer espirometría y
test de hipoxemia.[B]
British Thoracic Society.
Durante los vuelos , la presión se ajusta a la existente a los 2500 m y una FIo2 15% con lo que puede disminuir la sat de O2. y haber
menor presión de oxigeno
B. Osona Rodríguez de Torres et al.An Pediatr (Barc). 2011;75(1):64.e1—64.e11
Procesos con aumento del riesgo de hipoxia
•Enfermedad pulmonar crónica del prematuro
•Lactantes menores de 6 meses (sobre todo ex-
prematuros) con infección respiratoria aguda vírica
•Fibrosis quística
•Neumopatías intersticiales.
•Enfermedades restrictivas neuromusculares y
cifoescoliosis.
•Enfermedad pulmonar y anemia grave.
•Tuberculosis, síndrome respiratorio agudo.
•Síndrome de apneas del sueño.
•Tromboembolismo venoso.
•Cirugía torácica reciente.
•Cardiopatías con hipertensión pulmonar.
•Anemia falciforme.
atencion_al_nino_en_los_viajes_internacionales_2016.ppt
1- Patologías
2- Medidas de protección: la visita previa al
viaje
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente
en viajeros al regreso?
1-Niños
A. Alt.dermatologicas
B. Diarrea
C. Enfermedad febril
sistémica.
D. Síndromes
respiratorios
2-Adultos
A. Alt. dermatologicas
B. Diarrea.
C. Enfermedad febril
sistémica
D. Síndromes
respiratorios
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente
en viajeros al regreso?
1-Niños
A. A. dermatológicas
B. Diarrea
C. Enfermedad febril
sistémica.
D. Síndromes
respiratorios
2-Adultos
A. Alt. Dermatológicas
B. Diarrea.
C. Enfermedad febril
sistémica
D. Síndromes
respiratorios
En 17.353 pacientes que se atienden tras VI, el 67% de los diagnósticos
corresponden a 4 categorías sindrómicas. Freedman DO et al.N Engl J Med 2006.
Diagnóstico Porcentaje %
Diarrea
Diarrea aguda
Bacteriana
Inespecífica
Parasitaria
Diarrea crónica
28
22
7
6
6
6
Alteraciones dermatológicas*
Mordedura de animales
Larva migrans
Picadura de insectos
25
6
4
3
Enfermedad febril sistémica
Malaria
Enfermedades víricas
Procesos febriles inespecíficos
Dengue
Fiebre tifoidea
23
8
6
3
2
1
Síndromes respiratorios (incluye TBC)
Infección respiratoria superior
Asma y bronquitis
Otitis media aguda
11
4
2
2
Diagnósticos sindrómicos y diagnósticos específicos en 1591 niños
viajeros con enfermedad al regreso.
(84% de los dx. Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric
2010
Diagnósticos asociados al destino
Alteraciones dérmicas Latinoamérica
Diarreas Oriente Medio y norte África
Enfermedades febriles sistémicas*
•Fiebre tifoidea
•Dengue
•Malaria
África sub-sahariana y Asia
Asia
Asia
África sub-sahariana y Asia.
*El 64% de los niños con fiebre que procedían de África subsahariana tenían
paludismo.
Fuente Hagmann S. 2010
Niño de 8 años que el día anterior llegó de un viaje a
Argelia, el motivo del viaje fue visitar familiares (VFR)
Permaneció allí una semana.
En el trayecto de regreso comienza con:
Febrícula 37,5ºC.
Nauseas y vómitos (3 en 24h)
Malestar.
Dolor abdominal.
Aumento del número de deposiciones, 5 en las
últimas 24 h.
Consistencia disminuida, son líquidas.
Examen físico: aceptable estado general. TA y tiempo
revascularización normales, legua algo seca, Pliegue+…
Caso Clínico
1-El diagnóstico más probables es:
A. Gastroenteritis por Giardia lamblia.
B. Apendicitis aguda.
C. Diarrea del viajero.
D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
1-El diagnóstico más probables es:
A. Gastroenteritis por Giardia lamblia.
B. Apendicitis aguda.
C.Diarrea del viajero.
D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
Actuación
Solicitud de coprocultivo.
Solución de rehidratación oral 4 horas.
Dieta según apetencia.
Control en 24h al entregar coprocultivo.
Evolución
Permanece igual , continua realizando
deposiciones líquidas.
Tiene dolor abdominal y malestar.
2-En caso de adoptar alguna otra medida
¿qué recomendarías?
A. Ingreso del paciente.
B. Tratamiento con Trimetoprim
sulfametoxazol. Septrin®
C. Tratamiento con Loperamida. Fortasec®.
D. Tratamiento con Azitromicina*.
2-En caso de adoptar alguna otra medida
¿qué recomendarías?
A. Ingreso del paciente.
B. Tratamiento con Trimetoprima-
sulfametoxazol. Septrin®
C. Tratamiento con Loperamida. Fortasec®.
D. Tratamiento con Azitromicina*.
El niño se trató con Azitromicina 10 mg/kg/día, de 1-3 días.
El resultado del estudio de heces fue negativo para
bacterias, virus y parásitos.
A las 24 horas de iniciar la toma de azitromicina el
cuadro cedió por completo. Sólo tomó una dosis.
Diarrea.
• Principal causa de morbilidad en viajeros.
• Generalmente episodios recortados, pero limita las
actividades del viaje.
• Riesgo de deshidratación sobretodo en niños y
carencia de soluciones orales de rehidratación.
•La causa bacteriana es la predominante (Up to date)
Diarrea
Causas:
29% bacterianas, E coli, Shigella, Campylobacter.
28% no agente identificado.
25% parásitos.
En niños menores de 2 años principales agentes: virus (rotavirus y otros)
En otras edades los agentes más identificados son:
Giardia lamblia. molestias persistentes
Campylobacter. * Resistente a fluorquinolonas especial Asia
Salmonella. * Resistente a fluorquinolonas especial Asia
En estos agentes el antibiótico de elección es Azitromicina
Euro Surveill. 2012
 Contaminación fecal, del suelo o de las aguas y
consecuentemente de alimentos
 Condiciones ambientales aptas para la
reproducción de ciertos parásitos, o sus
vectores, como humedad del suelo
 Ruralidad
 Déficit de higiene
 Costumbres alimenticias, como consumo de
carnes crudas
 Migración
 Inmunosupresión
Factores que favorecen la helmintiasis
Diarrea del viajero
Los antibióticos deben contemplarse en la diarrea del
viajero, casos moderados y severos, pueden reducir su
duración, a 1 día. [A-I]
No se utilizarán Sulfamidas, Doxiciclina etc. Debido a las
resistencias
Loperamida no se utiliza en niños.
*IDSA GUIDELINES. Infectious Disease Society of America. Hill DR et al.
Clinical Infectious Diseases 2006.
Diarrea del viajero en niños*
(En adultos esta actuación difiere en algunos puntos)
Para evitarla es importante:
Educación y consejo sobre prevención: [A-III]
Lavado de manos, limpieza de utensilios, uso de agua
embotellada, hervida o tratada químicamente. No consumir
alimentos crudos. Continuar con lactancia materna, etc.
Estas medidas sirven para evitar otros procesos como Tifoidea y Hep A.
Explicar medidas de autocuidado [A-I]
Ha desplazado a la quimiprofilaxis:
Soluciones de rehidratación, continuar con lactancia materna.
Antibióticos en caso moderados y severos.
Azitromicina** 10 mg/kg/día 1-3 días. En menores de 12 años.
En mayores de 12 años Ciprofloxacino **20-30 mg/kg/día ,
en 2 tomas, 3 días. (**Máximo 500 mg)
*IDSA GUIDELINES. Infectious Disease S of America. Hill DR et al. Clinic Infectious Diseases 2006
Las alteraciones dermatológicas son la 2ª
condición más frecuente en niños viajeros*.
Mordeduras de animales (perros, gatos y monos).
Larva migrans cutánea.
Picaduras de insectos.
Enfermedades infecciosas con exantema.
Fiebre Dengue
Sarampión
Rickettsiosis
Zika
*Lederman ER et al. Dermatologic conditions of the ill returned
traveler. Int J Infect Dis. 2008
Caso clínico: chico de 13 años que
va 2 semanas de vacaciones a un
hotel en la playa de Puerto
Vallarta en Méjico.
Tres días antes de regresar
comienza con una lesión algo
lineal, serpinginosa, pruriginosa,
enrojecida. En el pie. Esta lesión
aumenta 1-2 cm al día.
¿qué diagnóstico harías?
A. Dermatitis alérgica de contacto
B. Urticaria facticia
C. Sarna
D. Larva migrans cutánea.
¿qué diagnóstico harías?
A. Dermatitis alérgica de contacto
B. Urticaria facticia
C. Sarna
D. Larva migrans cutánea
¿qué tratamiento es útil?
A. Albendazol oral o tiabendazol tópico
B. Antihistamínicos orales
C. Dejar evolucionar espontáneamente
y recomendar prevención
D. A, B y C
¿qué tratamiento es útil?
A. Albendazol oral o tiabendazol tópico
B. Antihistamínicos orales
C. Dejar evolucionar espontáneamente y
recomendar prevención
A. A, B y C
Diagnóstico:
Larva migrans cutánea
Agente:
Ancylostoma braziliense
Tratamiento:
•Expectante
•Tiabendazol tópico
•Albendazol
•Ivermectina
Prevención:
No caminar descalzo. (protegerá también de Strongiloides).
Emerging Infectious Diseases journal
atencion_al_nino_en_los_viajes_internacionales_2016.ppt
Infección del tracto respiratorio.
11% de niños al regreso.
Lo más común: Faringitis, otitis, catarros, asma, IRAs.
Lo más raro: Histoplasmosis pulmonar. Espeleología.
Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC).
*Field V, Gautret P, Lopez-Velez R et al; EuroTravNet network.
BMC Infect Dis. 2010 Nov 17;10:330.
Infección del tracto respiratorio.
Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC)*.
Estudios recientes documentan cada vez más casos en
viajeros, incluye cuadros de multi-resistencia a drogas y
resistencia extensa a drogas*.
70-80% son formas pulmonares.
Clínica: a veces atípica en niños.
Formas más graves en niños pequeños: miliar, meningitis.
Estudio:
Tuberculina antes del viaje, al regreso a las 8-10 semanas.
IGRA (Interferon γ release assay) si disponible.
Cultivos específicos.
*CDC Yellow book. Chapter 3. http://www.cdc.gov/
1- Patologías
2- Medidas de protección: la visita previa
al viaje
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
Medidas de protección
Medidas de protección. La visita previa al viaje
Objetivos:
•Evitar enfermedades infecciosas.
•Evitar riesgos ambientales.
•Mantener la seguridad personal
El elemento clave en la consulta previa al viaje es la valoración de
riesgos al destino e itinerario. [A-II]
¿Quién debe hacerla? El pediatra de Atención Primaria.
Viajes internacionales, herramientas de ayuda.
¿Qué se necesita? Conocimientos específicos. internet ¿?
Ideal: dedicar un tiempo 20-40 minutos. Pero debemos estar entrenados
porque es frecuente que no avisen y haya que actuar sobre la marcha.
Educar para que nos avisen con los 2 meses necesarios
Sitios web de interés para la salud del viajero.
CDC Travelers’ Health http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx
Vaccines recomendations for infants and children
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-7/vaccine-recommendations-for-
infants-and-children.htm
La salud también viaja. Sanidad exterior. M. de Sanidad, P. Social e igualdad
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm
International Travel and Health (World Health Organization). www.who.int/ith/en
National Travel Health Network and Centre (NATHNAC)
http://www.nathnac.org/travel/index.htm
American Society of Tropical Medicine and Hygiene.
http://www.astmh.org//AM/Template.cfm?Section=Home1&WebsiteKey=452e1eb1-b2d5-
48a7-857a-c789a07c27d1
Fit for travel. Travel health information for people travelling abroad from the UK.
http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx
International Society of Travel medicine. http://www.istm.org/
Fever Travel. Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers or
Migrants. http://www.fevertravel.ch/
Según destino: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm
atencion_al_nino_en_los_viajes_internacionales_2016.ppt
Elementos necesarios para un actuación completa en
la visita previa al viaje (VPV).
I-Conocimiento previo de la salud del niño:
• Condiciones médicas crónicas y toma de medicación.
• Alergias.
• Vacunas recibidas.
II-Valoración del riesgo del propio viaje:
• Destino, itinerario, tipo de alojamiento.
• Estación del año en que se va a viajar. Duración
• Motivo del viaje. Turismo, visita de familiares y amigos.
• Tipo de actividades previstas en destino, ej. nadar en ríos etc
• Prácticas tradicionales
Elementos necesarios para un actuación completa en VPV.
III-Consejos para la prevención de enfermedades.
• Enfermedades prevenibles mediante vacunación.
• Diarrea del viajero, prevención y auto-tratamiento.
• Prevención de Malaria.
• Seguridad personal.
• Evitación de riesgos ambientales.
• Mordeduras de animal y evitación de rabia.
• Preparación del botiquín del viaje.
IV-Vacunaciones.
V-Evaluación del niño al regreso del viaje.
Botiquín de viaje.
Cosas necesarias comunes a cualquier viaje:
Termómetro, desinfectante, compresas estériles, vendajes, esparadrapo. Antitérmicos o
antiinflamatorios.
Cosas específicas para VI:
•Solución de rehidratación.
•Azitromicina. Opcional, en caso de indicar auto-tratamiento con antibiótico
para la diarrea del viajero severa-moderada.
•Repelente de mosquitos. Mosquiteras.
•Protector solar.
•Drogas para quimioprofilaxis antipalúdica.
•Test de dx rápido de Paludismo. BinaxNOW Malaria® Opcional.
•Drogas para tratamiento de Paludismo. Opcional.
4 son de máxima importancia:
Medidas de evitación y automedicación en diarrea del viajero.
Vacunaciones para el viaje.
Prevención de Malaria
Documento MGF
Para que nuestras medidas sean adecuadas cada consejo para
evitar las enfermedades debería de iniciarse con una explicación
básica de la enfermedad.
Plantear objetivos de evitación con la familia y acompañar el
mensaje oral con consejos escritos.
Elementos necesarios para un actuación completa en VisitaPViaje
Las vacunas
1.Sistemáticas
Actualizar. Ningún niño viajará sin calendario adecuado
Correcta vacunación frente a poliomielitis.
Adelantar dosis. Si edad apropiada.
2.Exigidas
Fiebre amarilla. Reglamentación internacional.
o Para entrar en zona endémica.
o Para no llevar la enfermedad a zonas sin FA en las que
se da el mosquito Aedes aegypti
Meningitis meningocócica. La Meca
Poliomielitis. La Meca
3.Recomendadas.
Según riesgos al destino.
Vacunas para el viaje:
Prueba de Tuberculina*
Debe realizarse en viajeros en los que se presupone exposición a tuberculosis
y en largas estancias.
Investigar antes del viaje y 3 meses después del regreso [B-III]
Si disponible estudiar IGRAS Interferon γ Relase Assay. CDC 2012
*IDSA GUIDELINES. Infectious Disease
Society of America. Hill DR et al.
Clinical Infectious Diseases 2006.
Foco de Ghon. Adaptado
de Marais BJ y col.
Prevención de Paludismo o Malaria
Prevencion de malaria
It involves several steps that have been termed the A, B, C, D of malaria prevention:
A awareness of the risk
B employing bite avoidance measures
C compliance with the appropriate malaria chemoprophylaxis
D prompt diagnosis should the symptoms of malaria develop
ABCD Pasos para la prevención de la Malaria. [A-I]
A Sensibilización sobre el riesgo.
B Evitación de las picaduras de mosquito
C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
D Diagnóstico rápido
Zonas palúdicas. CDC/Yellow book 2012
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012
A Sensibilización sobre el riesgo.
http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu/
http://www.youtube.com/watch?v=IVb
q2yQH52g&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=C
HZNm7CpM7E 3,02’
Hay todo tipo
de vídeos en
todos los
idiomas
CASO CLÍNICO: Niña de 5 años, viaja a Cabo Verde para
conocer a sus abuelos.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-
infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever-and-
malaria-information-by-country.htm
En zonas con bajo riesgo de trasmisión, la evitación
de mosquitos puede ser la única medida necesaria.
Métodos de barrera: Ropas, mosquiteras,
precauciones horarios de salidas etc. [A-I]
Repelentes insectos. Canada Communicable Disease Report CCRD
Se debe usar un repelente adecuado además de los
métodos de barrera.
Se aplicará sobre la piel expuesta y sobre la ropa.[A-I]
Nunca sobre cara y manos
B Evitación de las picaduras de mosquito
Repelentes de insectos sobre la piel:
•DEET (N,N-dietil-m-toluamida) concentraciónes de 30 al 50% confieren
suficiente protección. [B-II]. AAP Healthchildren.org 2012
2-12 años No usar concentración >30%: > 95% de protección y dura 5 horas.
Sí en madres que amamantan, en embarazadas y en niños mayores de 2 m.
En < 2 meses usar menores concentraciones
Goibi familia 18%, Relec extra fuerte 50%
Picaridina o Bayrepel (ácido 1-piperidincarboxil, 2-(hidroxietil)-1-metil-
propilester) a concentraciones del 10-20%; Ref: OMS 2012
Para niños mayores de 2 años y adultos
Similar eficacia y a diferencia del anterior no ataca a plásticos,
pinturas o metales.
Autan familia* bálsamo Bayrepel 10% (dura 4 horas)
Autan activo* vaporizador, spray, barra o loción 20% (8 horas)
•RN-Butil-N acetil Aminopropionato de Etilo al 17%. Goibi infantil
Para niños muy pequeños. Dura entre 1 y 4 horas.
Productos:
Con DEET
Mayores 12 años: Relec extrafuerte® 50% y Goibi
xtreme®45 %. Protección 12 h.
2-12 años: Goibi familia® 18% Protección 4-5 h
Con Picaridina o Bayrepel
Mayores de 2 años: Autan Familia® 10%, igual de activo,
aplicar cada 4 horas y Autan Activo® al 20%, aplicar
cada 8 horas. Cuidado mucosas
Cuando estos productos llevan el “apellido” infantil
el componente no es ni DEET ni Bayrepel
Resumiendo
Repelentes de insectos sobre la ropa:
Insecticidas (Permetrina spray o solución): son productos que se
aplican sobre la ropa, telas, mosquiteras etc y nunca
directamente sobre la piel aunque sí se combinan con los
repelentes aplicados sobre ella.
Otras medidas como: dispositivos electrónicos, pulseras,
plantas de citrosa o geranio, administración oral de vitamina
B1, lociones que no contengan repelentes de actividad
aprobada etc son ineficaces y no deben emplearse. [E]
Si se requiere aplicación de protector solar el orden será:
primero el protector solar, a los 20 minutos el repelente.[A-II]
Canada Communicable Disease Report CCRD
En áreas de alto riesgo de malaria, todos los
viajeros tomarán la quimioprofilaxis aunque
adopten las medidas de evitación de
mosquitos.[A-I]
Al realizar la quimioprofilaxis valorar:
• Riesgo de trasmisión en el lugar de destino. (mapas
interactivos)
• Especie de Plasmodium predominante.
• Resistencias documentadas.
• Edad y características del niño (condiciones que
supongan contraindicación al fármaco)
• Elección del fármaco.
C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
http://www.traveldoctor.co.uk/m
alaria.htm
http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2005/C
hloroquine/resistance.html
Elección del fármaco*.
Sopesar el riesgo de Malaria / efectos secundarios.
Atovacuona-proguanil y doxiciclina1 son los que tienen
menos efectos secundarios.
Mefloquina se asocia con efectos neuro-psiquiátricos.
Primaquina en zonas de predominio de P. vivax. Indicado en
tratamientos de posible recaída.(Testar G6PD)
Algunos autores** recomiendan en zonas de bajo riesgo el “Stand-by
emergency treatment”.
1 No indicada en menores de 8 años.
*Jacquerioz FA et al. Drugs for preventing malaria in travellers. Cochrane Databae Syst Rev. 2009.
** Bannister B et al. The role of standby emergency medication for falciparum malaria: current opinion.
Travel Med InfectDis 2004 Aug;2(3-4):119-26.
C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
Fármacos para profilaxis antipalúdica
Fármaco Uso en
niños
Gestación Comienzo Fin toma Ventajas Limitaciones
Áreas con resistencia cloroquina
Atovacuona-
proguanil
Diario
≥11 kg
(5<11 o.l.)
No 1-2 días 7 días V. Cortos
Mejor
tolerado
Caro
I. renal
Mefloquina
Semanal
>5kg
(<5kg o-l)
Sí
(>3º mes)
1-3 sem 4 sem. V. largos SuresteAs
Neuro-Ps
Doxiciclina
Diario
>8 años No 1-2 días 4 sem. No caro
V. largos
Edad
Fotosen.
Vaginitis
Áreas con P falciparum sensible a cloroquina
Cloroquina
Semanal
Cualquier
edad
Sí 1 sem 4 sem. V. Largos Geogra.
Retina
Áreas con P. vivax y ovale (con o sin P falciparum)
Primaquina
Diaria
Cualquier
edad
No 1 día 7 días V. Cortos
Antirecaída. 14
G6PD
Los niños inmigrantes viajeros y sus familias
tienen muy poca adherencia
a las medidas de prevención del paludismo.
Sólo un 17,5 % siguen una quimioprofilaxis adecuada.
Recordarles: Continuar con la toma después del regreso :
4 semanas. Cloroquina, Mefloquina, Doxiciclina.
1 semana. Atovacuona/proguanil, Primaquina
Stäger K et al. Imported malaria in children in industrialized
countries,1992-2002.Emerging Infectious Diseases.2009; 15(2):185-
91.
Ladhani S et al. Imported malaria in children: a review of clinical
studies. Lancet Infectious Diseases. 2007;7(5):349-57.
Tratamiento diferido de emergencia*.
ZONAS DE BAJO RIESGO:
Zonas con pocas posibilidades de tratamiento.
Estancias cortas. OMS
Estancias largas en zonas de bajo riesgo.
Viajeros instruidos y responsables
No apropiado para zonas de p.faliparum.
Diagnóstico Rápido
El uso de test de diagnóstico rápido por parte de
viajeros sin formación específica es discutido.
*Freedman DO. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med 2008.
D Diagnóstico rápido. Consultar pronto.
El regreso
1- Procesos y patologías
2- Medidas de protección
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
Evaluación del niño al regreso
del viaje.
8% de viajeros requieren atención médica durante o tras el
viaje.
Saber reconocer los 4 síndromes mayores motivos de
consulta:
1. Diarreas.
2. Alteraciones en la piel.
3. Fiebre sin foco.
4. Alteraciones respiratorias.
Capacitarnos para:
-Evaluar a los niños que regresan de un viaje internacional
-Discernir patologías comunes de procesos tropicales o
específicos de otras regiones
-Determinar qué niños requieren actuaciones en
Pediatría de Atención Primaria
o derivación a urgencias y/o ingreso por patología aguda
-Pensar en patologías con periodos de incubación largos que
se manifestarían tardíamente
A los 7 días de su regreso de Cabo verde acude a consulta
Presenta una lesión indolora, que crece por
los bordes y “palidece” por el centro.
Exposición a riesgos especiales – enfermedades relacionadas*
Picaduras de insectos:
Mosquitos, garrapatas, moscas
Malaria, dengue, fiebre amarilla,
fiebre Chikungunya, rickettsiosis,
leishmaniasis, Zika
Alimentos y agua
contaminada
Fiebre tifoidea, hepatitis A,
brucelosis, tuberculosis
Baños en agua dulce Esquistosomiasis, leptospirosis
Contacto con enfermos Tuberculosis, E. meningocócica
Visita a cuevas Histoplasmosis pulmonar
*Crowell SC 2011
Valor de los periodos de incubación Valor de signos
exploración
Corto
7-10 días
Dengue
Malaria
Tifoidea
Fiebre amarilla
Ricketsiosis
Exantema
Esplenomegalia
Rosácea
Ictericia
Escara negra
Intermedio
Hasta 1 mes
Esquistosomiasis
Malaria
Hematuria
Esplenomegalia
Largo
Más de 3 meses
Malaria
Filariasis
Gnathostomiosis Erupción serpiginosa
Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis
contra la malaria, ¿puede tener malaria a la vuelta?
a) Si.
b) No.
Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis
contra la malaria, ¿puede tener malaria a la vuelta?
a) Si.
b) No.
Evaluación del niño al regreso del viaje.
Se realizará anamnesis y examen físico completo.
Si hay sospecha de enfermedad se solicitarán
Pruebas complementarias:
•Hemograma, fórmula leucocitaria encimas hepáticas,
función renal.
•Radiografía de tórax (síntomas respiratorios, fiebre )
•Prueba de Tuberculina.
•Heces para cultivo y parásitos si diarreas o síntomas
digestivos.
atencion_al_nino_en_los_viajes_internacionales_2016.ppt
Caso clínico: Consulta pre-viaje
Niña de 5 años, nacida en España de familia senegalesa.
Antecedentes: en tratamiento con Valproato por
Epilepsia. Peso 17,300 kg.
Correctamente vacunada según la comunidad de Aragón.
DTPa+ Polio+ HiB+ 4 dosis (última dosis a los 18
meses)
Meningococo C 3 dosis
Hepatitis B 3 dosis.
Triple vírica 1 dosis.
Dentro de 5 meses (Abril) va a realizar un viaje al país de
origen de sus padres. Permanecerá allí un tiempo de unos
3 meses, convivirá con la familia paterna.
1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? Aspectos a considerar:
2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias?
3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso?
1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? TIEMPO!!!
Conocer antecedentes personales del niño.
Valorar los riegos posibles en itinerario y destino.
Consultar con páginas web específicas del viajero.
2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias?
Diarrea del viajero y fiebre entérica.
Vacunaciones.
Prevención de paludismo.
Abordaje de la mutilación genital femenina.
Derivación a consulta de viajes internacionales si se precisa.
3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso?
Se realizarán pruebas si existe sintomatología clínica sugestiva
de enfermedad.
Individualizar cada caso. Si fiebre estudio de Paludismo.
Condición Actuación Sí No
Aspectos a
considerar
Antecedentes
Epilepsia
Sexo: Mujer
Riesgos en el destino e itinerario.
Consulta con páginas web específicas viajero
Malaria
Otros procesos infecciosos
Prácticas tradicionales
Medidas
establecidas
Prevención de
diarrea
del viajero
Agua
Alimentos
Manos
Medidas autocuidado:
Solución de rehidratación
/AB
Vacunaciones Hepatitis A
Fiebre Amarilla
Meningococo tetravalente
Fiebre tifoidea
Adelanto de DTPa+TV
Paludismo
Quimiprofilaxis.
Elección apropiada de
droga antipalúdica según:
Resistencias zona
Contraindicaciones
propias del niño
Repelentes de picaduras de insectos
Prevención de mutilación genital femenina
Derivación a viajes internacionales
Evaluación al regreso
En caso de fiebre Solicita diagnóstico de
Malaria
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  • 1. Atención al niño en los viajes internacionales. 2016 Nuria Garcia Sanchez PAP* Rosa Macipe PAP* Maite de Aranzabal Agudo PAP* *Grupo de Inmigración, Adopción y Cooperación Internacional AEPap *Declaramos no tener conflicto de intereses.
  • 2. • que la población general no tenga conciencia de la necesidad de tomar medidas preventivas sanitarias antes de realizar sus viajes • que los viajeros no reciban la información sanitaria adecuada antes y después de visitas a zonas de enfermedades endémicas • la falta de apoyo a nivel institucional y formativo para enfermedades importadas, del viajero y de salud global • que el personal sanitario no conozca enfermedades prevalentes en ciertas áreas geográficas como la malaria, chagas, el dengue, etcétera, y que se produzcan retrasos en el diagnóstico • la aparición o reaparición de infecciones tropicales poco frecuentes asociadas a vectores y que pueden reintroducir virus tipo malaria, Chicungunya, Ziko… • que sigan existiendo enfermedades relacionadas con la pobreza ¿QUÉ NOS PREOCUPA?
  • 4. http://www.unwto.org Comparado con épocas anteriores.. …Cada vez se realizan más viajes internacionales con niños y cada vez es menor la edad de los niños que viajan. (3,3% anual) De los 1184 millones de viajeros internacionales en 2015, se estima que un 7% son niños (72.5 millones ) Los resultados fueron positivos en todas las regiones, mayor crecimiento en Asia y el Pacífico (+5%), Europa (+5%) y Oriente Medio (+3%) y menor en las Américas (+1%) y África (-3%)
  • 5. • hay 5 millones de extranjeros legales. 60 % proceden de países tropicales o subtropicales • Cada año llegan 65 millones de turistas más los que cruzan en la “Operación del Estrecho” entre Europa y norte de África • 13 millones de españoles viajan cada año al extranjero, 10% a zonas tropicales o subtropicales. Muchos por periodos largos (empresarios de infraestructuras, minería, cooperantes, militares…) • el 10% de los viajeros a los trópicos acudirán al médico a su regreso, unas 130.000 consultas al año • Hay que sumar las consecuencias del cambio climático, el peligro potencial con las aves migratorias, etcétera http://www.unwto.org 2015 En el Estado Español
  • 6. En España los niños inmigrantes suponen un 12-14 % (78.000) y cada vez son más jóvenes. En ocasiones realizan viajes a su país de origen, lo que supone un riesgo para su salud. Algunos (10%) presentarán alguna enfermedad durante o después del viaje, en ocasiones procesos serios. 7.800 Importancia del tema*. *United Nations World Tourism Organization. http://www.unwto.org
  • 7. Los motivos más frecuentes para viajar entre los pacientes son: •Turismo 52% •Visita de familiares y amigos 27%. Favorecido por la inmigración. UNWTO Tourism Highlights, 2013 Edition
  • 8. ¿Qué debemos saber, cómo actuar ante un viaje? Objetivos: 1-Conocer los riesgos descritos en los viajes internacionales en niños, según destinos y motivos del viaje. 2-Establecer recomendaciones basadas en Guías de Práctica Clínica en la visita pre-viaje 3-Adecuar la vacunación (sistemática, recomendada, exigida) 4-Evaluar al niño viajero a su regreso con síntomas sugestivos de enfermedad
  • 9. Búsqueda bibliográfica: Trip Database (GPC) Descriptores MeSh: Travel Health Child* MEDLINE Descriptor MeSh: Travel medicine Limits: Humans, English, French, Spanish, All Child: 0-18 years, published in the last 5 years
  • 10. Siempre que ha sido posible se ha indicado la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia.
  • 11. Estructura del seminario 1- Patologías 2- Medidas de protección 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso • Preguntas y Casos clínicos
  • 12. Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de enfermedad* Edad inferior a 5 años. Estancias prolongadas (>30 días). Visita de familiares (visiting friends and relatives). Casi el 30% de los viajeros internacionales. Mayor riesgo de: malaria, F. Tifoidea, hepatitis A y B, tuberculosis… Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric 2010.
  • 13. Realizan visita pre-viaje sólo: • La mitad de los niños viajeros turistas. • Un tercio de los niños inmigrantes visitando familiares y amigos (VFRs) *Angell SY, and Cetron MC, Health Disparities among Travelers Visiting Friends and Relatives . Abroad. Ann Intern Med. 2005;142:67-72.
  • 14. Visita de familiares y amigos (CVFR) Turismo (CT) Niño más pequeño: media 3 años Más mayor. Próximo a adolescencia Planean la visita pre-viaje con poca antelación < 2semanas Más tiempo de preparación del viaje Estancias más prolongadas Estancias más cortas Destinos de mayor riesgo: Este de África, Sudamérica y Asia Destinos más seguros: Caribe, América Central y Asia Contacto estrecho con población autóctona Menos contacto con población autóctona. Padres no percepción riesgo Preocupación por el medio nuevo Menor cumplimiento de medidas Buen cumplimiento Nivel cultural de los padres menor Nivel cultural de los padres mayor *Hagmann S. J Travel Med. 2009 Perfil niño viajero según motivo del viaje*
  • 15. Recién nacida de 15 días de vida, es su segunda revisión del Programa de salud infantil. No existe ningún antecedente relevante, sigue lactancia materna. La madre es italiana y el padre español. Preguntan si pueden realizar un viaje en avión, a un destino europeo, con su niña recién nacida.
  • 16. 1-¿Existe una edad mínima aconsejable para poder realizar un vuelo en avión? A. A partir de los 6 meses. B. Cuando se haya recibido la primera dosis de vacuna antisarampionosa. C. Es prudente esperar a que haya pasado una semana tras el parto. D. No es necesario observar ninguna precaución.
  • 17. 1-¿Existe una edad mínima aconsejable para poder realizar un vuelo en avión? A. A partir de los 6 meses. B. Cuando se haya recibido la primera dosis de vacuna antisarampionosa. C. Es prudente esperar a que haya pasado una semana tras el parto. D. No es necesario observar ninguna precaución.
  • 18. 2-¿Hay alguna condición que requiera especial atención durante el vuelo en la edad pediátrica? A. Fibrosis quística del páncreas. B. Anemia falciforme. C. Otitis media aguda. D.Todas las anteriores.
  • 19. 2-¿Hay alguna condición que requiera especial atención durante el vuelo en la edad pediátrica? A. Fibrosis quística del páncreas. B. Anemia falciforme. C. Otitis media aguda. D.Todas las anteriores.
  • 20. Vuelo no recomendado en RN menores de 7 días de vida. Tras una otitis media aguda, esperar 15 días. (Yellow book en este punto dice que no hay evidencias) (Canadian Paediatric Society. January 2007: Air travel and children’s health issues). Es prudente esperar una semana tras el nacimiento antes de permitir que un recién nacido vuele, para asegurar que el niño está sano.[C] (Managing passangers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002). En lactantes con problemas respiratorios al nacer o hipoxia por enfermedad pulmonar crónica, se valorará hacer espirometría y test de hipoxemia.[B] British Thoracic Society. Durante los vuelos , la presión se ajusta a la existente a los 2500 m y una FIo2 15% con lo que puede disminuir la sat de O2. y haber menor presión de oxigeno
  • 21. B. Osona Rodríguez de Torres et al.An Pediatr (Barc). 2011;75(1):64.e1—64.e11 Procesos con aumento del riesgo de hipoxia •Enfermedad pulmonar crónica del prematuro •Lactantes menores de 6 meses (sobre todo ex- prematuros) con infección respiratoria aguda vírica •Fibrosis quística •Neumopatías intersticiales. •Enfermedades restrictivas neuromusculares y cifoescoliosis. •Enfermedad pulmonar y anemia grave. •Tuberculosis, síndrome respiratorio agudo. •Síndrome de apneas del sueño. •Tromboembolismo venoso. •Cirugía torácica reciente. •Cardiopatías con hipertensión pulmonar. •Anemia falciforme.
  • 23. 1- Patologías 2- Medidas de protección: la visita previa al viaje 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
  • 24. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente en viajeros al regreso? 1-Niños A. Alt.dermatologicas B. Diarrea C. Enfermedad febril sistémica. D. Síndromes respiratorios 2-Adultos A. Alt. dermatologicas B. Diarrea. C. Enfermedad febril sistémica D. Síndromes respiratorios
  • 25. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente en viajeros al regreso? 1-Niños A. A. dermatológicas B. Diarrea C. Enfermedad febril sistémica. D. Síndromes respiratorios 2-Adultos A. Alt. Dermatológicas B. Diarrea. C. Enfermedad febril sistémica D. Síndromes respiratorios En 17.353 pacientes que se atienden tras VI, el 67% de los diagnósticos corresponden a 4 categorías sindrómicas. Freedman DO et al.N Engl J Med 2006.
  • 26. Diagnóstico Porcentaje % Diarrea Diarrea aguda Bacteriana Inespecífica Parasitaria Diarrea crónica 28 22 7 6 6 6 Alteraciones dermatológicas* Mordedura de animales Larva migrans Picadura de insectos 25 6 4 3 Enfermedad febril sistémica Malaria Enfermedades víricas Procesos febriles inespecíficos Dengue Fiebre tifoidea 23 8 6 3 2 1 Síndromes respiratorios (incluye TBC) Infección respiratoria superior Asma y bronquitis Otitis media aguda 11 4 2 2 Diagnósticos sindrómicos y diagnósticos específicos en 1591 niños viajeros con enfermedad al regreso. (84% de los dx. Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric 2010
  • 27. Diagnósticos asociados al destino Alteraciones dérmicas Latinoamérica Diarreas Oriente Medio y norte África Enfermedades febriles sistémicas* •Fiebre tifoidea •Dengue •Malaria África sub-sahariana y Asia Asia Asia África sub-sahariana y Asia. *El 64% de los niños con fiebre que procedían de África subsahariana tenían paludismo. Fuente Hagmann S. 2010
  • 28. Niño de 8 años que el día anterior llegó de un viaje a Argelia, el motivo del viaje fue visitar familiares (VFR) Permaneció allí una semana. En el trayecto de regreso comienza con: Febrícula 37,5ºC. Nauseas y vómitos (3 en 24h) Malestar. Dolor abdominal. Aumento del número de deposiciones, 5 en las últimas 24 h. Consistencia disminuida, son líquidas. Examen físico: aceptable estado general. TA y tiempo revascularización normales, legua algo seca, Pliegue+… Caso Clínico
  • 29. 1-El diagnóstico más probables es: A. Gastroenteritis por Giardia lamblia. B. Apendicitis aguda. C. Diarrea del viajero. D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
  • 30. 1-El diagnóstico más probables es: A. Gastroenteritis por Giardia lamblia. B. Apendicitis aguda. C.Diarrea del viajero. D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
  • 31. Actuación Solicitud de coprocultivo. Solución de rehidratación oral 4 horas. Dieta según apetencia. Control en 24h al entregar coprocultivo. Evolución Permanece igual , continua realizando deposiciones líquidas. Tiene dolor abdominal y malestar.
  • 32. 2-En caso de adoptar alguna otra medida ¿qué recomendarías? A. Ingreso del paciente. B. Tratamiento con Trimetoprim sulfametoxazol. Septrin® C. Tratamiento con Loperamida. Fortasec®. D. Tratamiento con Azitromicina*.
  • 33. 2-En caso de adoptar alguna otra medida ¿qué recomendarías? A. Ingreso del paciente. B. Tratamiento con Trimetoprima- sulfametoxazol. Septrin® C. Tratamiento con Loperamida. Fortasec®. D. Tratamiento con Azitromicina*.
  • 34. El niño se trató con Azitromicina 10 mg/kg/día, de 1-3 días. El resultado del estudio de heces fue negativo para bacterias, virus y parásitos. A las 24 horas de iniciar la toma de azitromicina el cuadro cedió por completo. Sólo tomó una dosis.
  • 35. Diarrea. • Principal causa de morbilidad en viajeros. • Generalmente episodios recortados, pero limita las actividades del viaje. • Riesgo de deshidratación sobretodo en niños y carencia de soluciones orales de rehidratación. •La causa bacteriana es la predominante (Up to date)
  • 36. Diarrea Causas: 29% bacterianas, E coli, Shigella, Campylobacter. 28% no agente identificado. 25% parásitos. En niños menores de 2 años principales agentes: virus (rotavirus y otros) En otras edades los agentes más identificados son: Giardia lamblia. molestias persistentes Campylobacter. * Resistente a fluorquinolonas especial Asia Salmonella. * Resistente a fluorquinolonas especial Asia En estos agentes el antibiótico de elección es Azitromicina Euro Surveill. 2012
  • 37.  Contaminación fecal, del suelo o de las aguas y consecuentemente de alimentos  Condiciones ambientales aptas para la reproducción de ciertos parásitos, o sus vectores, como humedad del suelo  Ruralidad  Déficit de higiene  Costumbres alimenticias, como consumo de carnes crudas  Migración  Inmunosupresión Factores que favorecen la helmintiasis
  • 38. Diarrea del viajero Los antibióticos deben contemplarse en la diarrea del viajero, casos moderados y severos, pueden reducir su duración, a 1 día. [A-I] No se utilizarán Sulfamidas, Doxiciclina etc. Debido a las resistencias Loperamida no se utiliza en niños. *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease Society of America. Hill DR et al. Clinical Infectious Diseases 2006.
  • 39. Diarrea del viajero en niños* (En adultos esta actuación difiere en algunos puntos) Para evitarla es importante: Educación y consejo sobre prevención: [A-III] Lavado de manos, limpieza de utensilios, uso de agua embotellada, hervida o tratada químicamente. No consumir alimentos crudos. Continuar con lactancia materna, etc. Estas medidas sirven para evitar otros procesos como Tifoidea y Hep A. Explicar medidas de autocuidado [A-I] Ha desplazado a la quimiprofilaxis: Soluciones de rehidratación, continuar con lactancia materna. Antibióticos en caso moderados y severos. Azitromicina** 10 mg/kg/día 1-3 días. En menores de 12 años. En mayores de 12 años Ciprofloxacino **20-30 mg/kg/día , en 2 tomas, 3 días. (**Máximo 500 mg) *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease S of America. Hill DR et al. Clinic Infectious Diseases 2006
  • 40. Las alteraciones dermatológicas son la 2ª condición más frecuente en niños viajeros*. Mordeduras de animales (perros, gatos y monos). Larva migrans cutánea. Picaduras de insectos. Enfermedades infecciosas con exantema. Fiebre Dengue Sarampión Rickettsiosis Zika *Lederman ER et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler. Int J Infect Dis. 2008
  • 41. Caso clínico: chico de 13 años que va 2 semanas de vacaciones a un hotel en la playa de Puerto Vallarta en Méjico.
  • 42. Tres días antes de regresar comienza con una lesión algo lineal, serpinginosa, pruriginosa, enrojecida. En el pie. Esta lesión aumenta 1-2 cm al día.
  • 43. ¿qué diagnóstico harías? A. Dermatitis alérgica de contacto B. Urticaria facticia C. Sarna D. Larva migrans cutánea.
  • 44. ¿qué diagnóstico harías? A. Dermatitis alérgica de contacto B. Urticaria facticia C. Sarna D. Larva migrans cutánea
  • 45. ¿qué tratamiento es útil? A. Albendazol oral o tiabendazol tópico B. Antihistamínicos orales C. Dejar evolucionar espontáneamente y recomendar prevención D. A, B y C
  • 46. ¿qué tratamiento es útil? A. Albendazol oral o tiabendazol tópico B. Antihistamínicos orales C. Dejar evolucionar espontáneamente y recomendar prevención A. A, B y C
  • 47. Diagnóstico: Larva migrans cutánea Agente: Ancylostoma braziliense Tratamiento: •Expectante •Tiabendazol tópico •Albendazol •Ivermectina Prevención: No caminar descalzo. (protegerá también de Strongiloides). Emerging Infectious Diseases journal
  • 49. Infección del tracto respiratorio. 11% de niños al regreso. Lo más común: Faringitis, otitis, catarros, asma, IRAs. Lo más raro: Histoplasmosis pulmonar. Espeleología. Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC). *Field V, Gautret P, Lopez-Velez R et al; EuroTravNet network. BMC Infect Dis. 2010 Nov 17;10:330.
  • 50. Infección del tracto respiratorio. Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC)*. Estudios recientes documentan cada vez más casos en viajeros, incluye cuadros de multi-resistencia a drogas y resistencia extensa a drogas*. 70-80% son formas pulmonares. Clínica: a veces atípica en niños. Formas más graves en niños pequeños: miliar, meningitis. Estudio: Tuberculina antes del viaje, al regreso a las 8-10 semanas. IGRA (Interferon γ release assay) si disponible. Cultivos específicos. *CDC Yellow book. Chapter 3. http://www.cdc.gov/
  • 51. 1- Patologías 2- Medidas de protección: la visita previa al viaje 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
  • 53. Medidas de protección. La visita previa al viaje Objetivos: •Evitar enfermedades infecciosas. •Evitar riesgos ambientales. •Mantener la seguridad personal El elemento clave en la consulta previa al viaje es la valoración de riesgos al destino e itinerario. [A-II] ¿Quién debe hacerla? El pediatra de Atención Primaria. Viajes internacionales, herramientas de ayuda. ¿Qué se necesita? Conocimientos específicos. internet ¿? Ideal: dedicar un tiempo 20-40 minutos. Pero debemos estar entrenados porque es frecuente que no avisen y haya que actuar sobre la marcha. Educar para que nos avisen con los 2 meses necesarios
  • 54. Sitios web de interés para la salud del viajero. CDC Travelers’ Health http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx Vaccines recomendations for infants and children http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-7/vaccine-recommendations-for- infants-and-children.htm La salud también viaja. Sanidad exterior. M. de Sanidad, P. Social e igualdad http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm International Travel and Health (World Health Organization). www.who.int/ith/en National Travel Health Network and Centre (NATHNAC) http://www.nathnac.org/travel/index.htm American Society of Tropical Medicine and Hygiene. http://www.astmh.org//AM/Template.cfm?Section=Home1&WebsiteKey=452e1eb1-b2d5- 48a7-857a-c789a07c27d1 Fit for travel. Travel health information for people travelling abroad from the UK. http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx International Society of Travel medicine. http://www.istm.org/ Fever Travel. Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers or Migrants. http://www.fevertravel.ch/ Según destino: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm
  • 56. Elementos necesarios para un actuación completa en la visita previa al viaje (VPV). I-Conocimiento previo de la salud del niño: • Condiciones médicas crónicas y toma de medicación. • Alergias. • Vacunas recibidas. II-Valoración del riesgo del propio viaje: • Destino, itinerario, tipo de alojamiento. • Estación del año en que se va a viajar. Duración • Motivo del viaje. Turismo, visita de familiares y amigos. • Tipo de actividades previstas en destino, ej. nadar en ríos etc • Prácticas tradicionales
  • 57. Elementos necesarios para un actuación completa en VPV. III-Consejos para la prevención de enfermedades. • Enfermedades prevenibles mediante vacunación. • Diarrea del viajero, prevención y auto-tratamiento. • Prevención de Malaria. • Seguridad personal. • Evitación de riesgos ambientales. • Mordeduras de animal y evitación de rabia. • Preparación del botiquín del viaje. IV-Vacunaciones. V-Evaluación del niño al regreso del viaje.
  • 58. Botiquín de viaje. Cosas necesarias comunes a cualquier viaje: Termómetro, desinfectante, compresas estériles, vendajes, esparadrapo. Antitérmicos o antiinflamatorios. Cosas específicas para VI: •Solución de rehidratación. •Azitromicina. Opcional, en caso de indicar auto-tratamiento con antibiótico para la diarrea del viajero severa-moderada. •Repelente de mosquitos. Mosquiteras. •Protector solar. •Drogas para quimioprofilaxis antipalúdica. •Test de dx rápido de Paludismo. BinaxNOW Malaria® Opcional. •Drogas para tratamiento de Paludismo. Opcional.
  • 59. 4 son de máxima importancia: Medidas de evitación y automedicación en diarrea del viajero. Vacunaciones para el viaje. Prevención de Malaria Documento MGF Para que nuestras medidas sean adecuadas cada consejo para evitar las enfermedades debería de iniciarse con una explicación básica de la enfermedad. Plantear objetivos de evitación con la familia y acompañar el mensaje oral con consejos escritos. Elementos necesarios para un actuación completa en VisitaPViaje
  • 61. 1.Sistemáticas Actualizar. Ningún niño viajará sin calendario adecuado Correcta vacunación frente a poliomielitis. Adelantar dosis. Si edad apropiada. 2.Exigidas Fiebre amarilla. Reglamentación internacional. o Para entrar en zona endémica. o Para no llevar la enfermedad a zonas sin FA en las que se da el mosquito Aedes aegypti Meningitis meningocócica. La Meca Poliomielitis. La Meca 3.Recomendadas. Según riesgos al destino. Vacunas para el viaje:
  • 62. Prueba de Tuberculina* Debe realizarse en viajeros en los que se presupone exposición a tuberculosis y en largas estancias. Investigar antes del viaje y 3 meses después del regreso [B-III] Si disponible estudiar IGRAS Interferon γ Relase Assay. CDC 2012 *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease Society of America. Hill DR et al. Clinical Infectious Diseases 2006. Foco de Ghon. Adaptado de Marais BJ y col.
  • 64. Prevencion de malaria It involves several steps that have been termed the A, B, C, D of malaria prevention: A awareness of the risk B employing bite avoidance measures C compliance with the appropriate malaria chemoprophylaxis D prompt diagnosis should the symptoms of malaria develop ABCD Pasos para la prevención de la Malaria. [A-I] A Sensibilización sobre el riesgo. B Evitación de las picaduras de mosquito C Cumplimiento de la quimioprofilaxis D Diagnóstico rápido
  • 65. Zonas palúdicas. CDC/Yellow book 2012 http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012 A Sensibilización sobre el riesgo.
  • 68. CASO CLÍNICO: Niña de 5 años, viaja a Cabo Verde para conocer a sus abuelos. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3- infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever-and- malaria-information-by-country.htm
  • 69. En zonas con bajo riesgo de trasmisión, la evitación de mosquitos puede ser la única medida necesaria. Métodos de barrera: Ropas, mosquiteras, precauciones horarios de salidas etc. [A-I] Repelentes insectos. Canada Communicable Disease Report CCRD Se debe usar un repelente adecuado además de los métodos de barrera. Se aplicará sobre la piel expuesta y sobre la ropa.[A-I] Nunca sobre cara y manos B Evitación de las picaduras de mosquito
  • 70. Repelentes de insectos sobre la piel: •DEET (N,N-dietil-m-toluamida) concentraciónes de 30 al 50% confieren suficiente protección. [B-II]. AAP Healthchildren.org 2012 2-12 años No usar concentración >30%: > 95% de protección y dura 5 horas. Sí en madres que amamantan, en embarazadas y en niños mayores de 2 m. En < 2 meses usar menores concentraciones Goibi familia 18%, Relec extra fuerte 50% Picaridina o Bayrepel (ácido 1-piperidincarboxil, 2-(hidroxietil)-1-metil- propilester) a concentraciones del 10-20%; Ref: OMS 2012 Para niños mayores de 2 años y adultos Similar eficacia y a diferencia del anterior no ataca a plásticos, pinturas o metales. Autan familia* bálsamo Bayrepel 10% (dura 4 horas) Autan activo* vaporizador, spray, barra o loción 20% (8 horas) •RN-Butil-N acetil Aminopropionato de Etilo al 17%. Goibi infantil Para niños muy pequeños. Dura entre 1 y 4 horas.
  • 71. Productos: Con DEET Mayores 12 años: Relec extrafuerte® 50% y Goibi xtreme®45 %. Protección 12 h. 2-12 años: Goibi familia® 18% Protección 4-5 h Con Picaridina o Bayrepel Mayores de 2 años: Autan Familia® 10%, igual de activo, aplicar cada 4 horas y Autan Activo® al 20%, aplicar cada 8 horas. Cuidado mucosas Cuando estos productos llevan el “apellido” infantil el componente no es ni DEET ni Bayrepel Resumiendo
  • 72. Repelentes de insectos sobre la ropa: Insecticidas (Permetrina spray o solución): son productos que se aplican sobre la ropa, telas, mosquiteras etc y nunca directamente sobre la piel aunque sí se combinan con los repelentes aplicados sobre ella. Otras medidas como: dispositivos electrónicos, pulseras, plantas de citrosa o geranio, administración oral de vitamina B1, lociones que no contengan repelentes de actividad aprobada etc son ineficaces y no deben emplearse. [E] Si se requiere aplicación de protector solar el orden será: primero el protector solar, a los 20 minutos el repelente.[A-II] Canada Communicable Disease Report CCRD
  • 73. En áreas de alto riesgo de malaria, todos los viajeros tomarán la quimioprofilaxis aunque adopten las medidas de evitación de mosquitos.[A-I] Al realizar la quimioprofilaxis valorar: • Riesgo de trasmisión en el lugar de destino. (mapas interactivos) • Especie de Plasmodium predominante. • Resistencias documentadas. • Edad y características del niño (condiciones que supongan contraindicación al fármaco) • Elección del fármaco. C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
  • 75. Elección del fármaco*. Sopesar el riesgo de Malaria / efectos secundarios. Atovacuona-proguanil y doxiciclina1 son los que tienen menos efectos secundarios. Mefloquina se asocia con efectos neuro-psiquiátricos. Primaquina en zonas de predominio de P. vivax. Indicado en tratamientos de posible recaída.(Testar G6PD) Algunos autores** recomiendan en zonas de bajo riesgo el “Stand-by emergency treatment”. 1 No indicada en menores de 8 años. *Jacquerioz FA et al. Drugs for preventing malaria in travellers. Cochrane Databae Syst Rev. 2009. ** Bannister B et al. The role of standby emergency medication for falciparum malaria: current opinion. Travel Med InfectDis 2004 Aug;2(3-4):119-26. C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
  • 76. Fármacos para profilaxis antipalúdica Fármaco Uso en niños Gestación Comienzo Fin toma Ventajas Limitaciones Áreas con resistencia cloroquina Atovacuona- proguanil Diario ≥11 kg (5<11 o.l.) No 1-2 días 7 días V. Cortos Mejor tolerado Caro I. renal Mefloquina Semanal >5kg (<5kg o-l) Sí (>3º mes) 1-3 sem 4 sem. V. largos SuresteAs Neuro-Ps Doxiciclina Diario >8 años No 1-2 días 4 sem. No caro V. largos Edad Fotosen. Vaginitis Áreas con P falciparum sensible a cloroquina Cloroquina Semanal Cualquier edad Sí 1 sem 4 sem. V. Largos Geogra. Retina Áreas con P. vivax y ovale (con o sin P falciparum) Primaquina Diaria Cualquier edad No 1 día 7 días V. Cortos Antirecaída. 14 G6PD
  • 77. Los niños inmigrantes viajeros y sus familias tienen muy poca adherencia a las medidas de prevención del paludismo. Sólo un 17,5 % siguen una quimioprofilaxis adecuada. Recordarles: Continuar con la toma después del regreso : 4 semanas. Cloroquina, Mefloquina, Doxiciclina. 1 semana. Atovacuona/proguanil, Primaquina Stäger K et al. Imported malaria in children in industrialized countries,1992-2002.Emerging Infectious Diseases.2009; 15(2):185- 91. Ladhani S et al. Imported malaria in children: a review of clinical studies. Lancet Infectious Diseases. 2007;7(5):349-57.
  • 78. Tratamiento diferido de emergencia*. ZONAS DE BAJO RIESGO: Zonas con pocas posibilidades de tratamiento. Estancias cortas. OMS Estancias largas en zonas de bajo riesgo. Viajeros instruidos y responsables No apropiado para zonas de p.faliparum. Diagnóstico Rápido El uso de test de diagnóstico rápido por parte de viajeros sin formación específica es discutido. *Freedman DO. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med 2008. D Diagnóstico rápido. Consultar pronto.
  • 80. 1- Procesos y patologías 2- Medidas de protección 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
  • 81. Evaluación del niño al regreso del viaje. 8% de viajeros requieren atención médica durante o tras el viaje. Saber reconocer los 4 síndromes mayores motivos de consulta: 1. Diarreas. 2. Alteraciones en la piel. 3. Fiebre sin foco. 4. Alteraciones respiratorias.
  • 82. Capacitarnos para: -Evaluar a los niños que regresan de un viaje internacional -Discernir patologías comunes de procesos tropicales o específicos de otras regiones -Determinar qué niños requieren actuaciones en Pediatría de Atención Primaria o derivación a urgencias y/o ingreso por patología aguda -Pensar en patologías con periodos de incubación largos que se manifestarían tardíamente
  • 83. A los 7 días de su regreso de Cabo verde acude a consulta Presenta una lesión indolora, que crece por los bordes y “palidece” por el centro.
  • 84. Exposición a riesgos especiales – enfermedades relacionadas* Picaduras de insectos: Mosquitos, garrapatas, moscas Malaria, dengue, fiebre amarilla, fiebre Chikungunya, rickettsiosis, leishmaniasis, Zika Alimentos y agua contaminada Fiebre tifoidea, hepatitis A, brucelosis, tuberculosis Baños en agua dulce Esquistosomiasis, leptospirosis Contacto con enfermos Tuberculosis, E. meningocócica Visita a cuevas Histoplasmosis pulmonar *Crowell SC 2011
  • 85. Valor de los periodos de incubación Valor de signos exploración Corto 7-10 días Dengue Malaria Tifoidea Fiebre amarilla Ricketsiosis Exantema Esplenomegalia Rosácea Ictericia Escara negra Intermedio Hasta 1 mes Esquistosomiasis Malaria Hematuria Esplenomegalia Largo Más de 3 meses Malaria Filariasis Gnathostomiosis Erupción serpiginosa
  • 86. Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis contra la malaria, ¿puede tener malaria a la vuelta? a) Si. b) No.
  • 87. Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis contra la malaria, ¿puede tener malaria a la vuelta? a) Si. b) No.
  • 88. Evaluación del niño al regreso del viaje. Se realizará anamnesis y examen físico completo. Si hay sospecha de enfermedad se solicitarán Pruebas complementarias: •Hemograma, fórmula leucocitaria encimas hepáticas, función renal. •Radiografía de tórax (síntomas respiratorios, fiebre ) •Prueba de Tuberculina. •Heces para cultivo y parásitos si diarreas o síntomas digestivos.
  • 90. Caso clínico: Consulta pre-viaje Niña de 5 años, nacida en España de familia senegalesa. Antecedentes: en tratamiento con Valproato por Epilepsia. Peso 17,300 kg. Correctamente vacunada según la comunidad de Aragón. DTPa+ Polio+ HiB+ 4 dosis (última dosis a los 18 meses) Meningococo C 3 dosis Hepatitis B 3 dosis. Triple vírica 1 dosis. Dentro de 5 meses (Abril) va a realizar un viaje al país de origen de sus padres. Permanecerá allí un tiempo de unos 3 meses, convivirá con la familia paterna.
  • 91. 1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? Aspectos a considerar: 2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias? 3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso?
  • 92. 1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? TIEMPO!!! Conocer antecedentes personales del niño. Valorar los riegos posibles en itinerario y destino. Consultar con páginas web específicas del viajero. 2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias? Diarrea del viajero y fiebre entérica. Vacunaciones. Prevención de paludismo. Abordaje de la mutilación genital femenina. Derivación a consulta de viajes internacionales si se precisa. 3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso? Se realizarán pruebas si existe sintomatología clínica sugestiva de enfermedad. Individualizar cada caso. Si fiebre estudio de Paludismo.
  • 93. Condición Actuación Sí No Aspectos a considerar Antecedentes Epilepsia Sexo: Mujer Riesgos en el destino e itinerario. Consulta con páginas web específicas viajero Malaria Otros procesos infecciosos Prácticas tradicionales Medidas establecidas Prevención de diarrea del viajero Agua Alimentos Manos Medidas autocuidado: Solución de rehidratación /AB Vacunaciones Hepatitis A Fiebre Amarilla Meningococo tetravalente Fiebre tifoidea Adelanto de DTPa+TV Paludismo Quimiprofilaxis. Elección apropiada de droga antipalúdica según: Resistencias zona Contraindicaciones propias del niño Repelentes de picaduras de insectos Prevención de mutilación genital femenina Derivación a viajes internacionales Evaluación al regreso En caso de fiebre Solicita diagnóstico de Malaria