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Cartilha TelePAN Rio Doce - Participa UFMG

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Os desafios dos profissionais de saúde no
contexto da pandemia da COVID-19 e seus
impactos na população afetada pelo Rom...
ÍNDICE
Capa 1
Índice 2
Agradecimentos 3
Apresentação dos autores 4
A faculdade de Medicina da UFMG 5
O Projeto telePAN Saú...
Agradecemos à Universidade Federal de Minas Gerais por seu papel
essencial de promoção de saúde, produção científica e dis...
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  1. 1. 1 Os desafios dos profissionais de saúde no contexto da pandemia da COVID-19 e seus impactos na população afetada pelo Rompimento da Barragem do Fundão em Mariana - MG AUTORES Bruno Henrique Lima Santos Emanuele Albertina Ferreira Duarte Guilherme Teixeira Chateaubriand 
 Isabela Botelho Piovezan Julia Cheik Andrade Júlia Santana Martins Karine Laurindo de Almeida Leticia Maria Pereira de Miranda Nathalia Mayumi Shimoda Helian Nunes de Oliveira REVISORES Maria do Carmo Unaí Tupinambás JANEIRO/2022 1
  2. 2. ÍNDICE Capa 1 Índice 2 Agradecimentos 3 Apresentação dos autores 4 A faculdade de Medicina da UFMG 5 O Projeto telePAN Saúde 6 Motivações 7 A pandemia em linhas gerais 8 Seção 1 - A pandemia 11 Seção 2 - Medidas de prevenção para profissionais de saúde 29 Seção 3 - A saúde mental dos profissionais de saúde 46 Seção 4 - Alguns projetos em saúde atuantes na pandemia 63 Seção 5 - Expansão - Atenção à saúde mental em Mariana/MG durante a pandemia 68 Faça ciência com a gente! 80 Apêndice A - Leituras sugeridas 81 2
  3. 3. Agradecemos à Universidade Federal de Minas Gerais por seu papel essencial de promoção de saúde, produção científica e distribuição de informação de qualidade à população. Sendo sua relevância evidenciada no contexto da pandemia do SARS CoV-2, em que diversos projetos com alcance nacional e internacional foram implementados e seguem em andamento, reiterando o valor da universidade pública no Brasil. AGRADECIMENTOS 3
  4. 4. APRESENTAÇÃO DOS AUTORES Julia Cheik Andrade Acadêmica do 9º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde. Guilherme Teixeira Chateaubriand Acadêmico do 9º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntário do projeto TelePAN Saúde Bruno Santos Acadêmico do 8º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntário do projeto TelePAN Saúde Nathalia Mayumi Shimoda Acadêmica do 5º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Emanuele Albertina Ferreira Duarte Acadêmica do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Isabela Botelho Piovezan Acadêmica do 9º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Karine Laurindo de Almeida Acadêmica do 9º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Júlia Santana Martins Acadêmica do 6º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Leticia Maria Pereira de Miranda Acadêmica do 6º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Voluntária do projeto TelePAN Saúde e bolsista do projeto TelePAN Rio Doce – Programa Participa UFMG. Helian Nunes de Oliveira Pós-Doutor, psiquiatra e professor do departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Federal de Minas. 4
  5. 5. A Faculdade de Medicina da UFMG (FM-UFMG) é uma tradicional escola formadora de médicas e de médicos localizada na capital de Minas Gerais, Belo Horizonte. Sua sede fica localizada no Campus Saúde da UFMG, na região hospitalar da cidade, endereçada na Avenida Professor Alfredo Balena n°190. Trata-se de uma das escolas médicas mais antigas do país, fundada no ano de 1911 pelo professor Alfredo Balena. Dentre alguns dos diversos médicos de renome formados pela FM-UFMG, são citados Juscelino Kubitschek, Guimarães Rosa e Ivo Pitanguy, dentre outros médicos ilustres que contribuíram na luta pela garantia do direito à saúde da população brasileira no passado. Atualmente, diversos profissionais ex-alunos da FM-UFMG desenvolvem projetos de pesquisa em saúde e lutam pela manutenção e pela ampliação do acesso à saúde no país, sendo referências contemporâneas nacionais e internacionais. Dentre eles, destacamos os professores Geraldo Brasileiro, Unaí Tupinambás e Luiz Oswaldo Carneiro Rodrigues. A FM-UFMG recebe anualmente 320 alunos, com entrada de novos discentes dividida no primeiro e no segundo semestre do ano. Atualmente, o processo seletivo para novos alunos é realizado por meio do Exame Nacional do Ensino Médio (ENEM). A atual diretoria da FM-UFMG é dirigida pelo Professor Humberto José Soares e pela vice diretora Professora Alamanda Kfoury Pereira. O Professor Humberto é graduado em Medicina pela UFMG, onde realizou mestrado e atua como professor desde 1982 em vários cursos da área da saúde. Obteve o título de Doutor na Medical College of Pensnsylvania. Possui vasta experiência na área de Morfologia e Telemedicina e destaca-se em projetos de extensão como o "Vida após a Vida". A Professora Alamanda é graduada em Medicina pela UFMG, onde também realizou mestrado e doutorado e atua como professora no departamento de Ginecologia e Obstetrícia desde 1996. Possui vasta experiência em Medicina Fetal e em educação médica, tendo participado da última reforma curricular do curso de Medicina. A faculdade de Medicina da UFMG 5
  6. 6. Este livro foi elaborada por integrantes do projeto TelePAN Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e tem como objetivo atualizar os profissionais da atenção primária à saúde a respeito da pandemia, divulgar medidas de prevenção de disseminação do vírus SARS- CoV-2, apresentar serviços presenciais e por telessaúde voltados para o cuidado destes profissionais durante a pandemia, além de ampliar o olhar sobre a população da cidade de Mariana-MG e outras cidades do vale do Rio Doce, que sofre desde 2015 as consequências do rompimento da Barragem do Fundão. VOCÊ CONHECE O TELEPAN? Nosso projeto está promovendo teleconsultas em saúde mental, durante a pandemia que estamos vivendo, para profissionais de saúde, pessoas enlutadas e atingidos pelo rompimento da Barragem do Fundão. Clique aqui para conhecer nosso trabalho! Você também pode acompanhar as novidades pelo nosso instagram @telepanufmg 6
  7. 7. Após grandes acontecimentos, como uma pandemia, é comum que os serviços em saúde comportem demanda expressiva de indivíduos apresentando sofrimento mental decorrentes deste determinado evento. Ainda que impactos na saúde mental sejam potencialmente as maiores sequelas de uma pandemia, superando os impactos na saúde física a nível populacional, a primeira atrai muito menos investimentos e gestão de recursos humanos ¹. Além disso, a literatura científica mostra que, aliada à limitação logística imposta pela pandemia, a baixa disponibilidade de serviços de atendimento psicológico e a escassez de materiais informativos e de apoio psicológico contribuem para o agravamento da negligência no cuidado em saúde. Em contrapartida, esses mesmos métodos poderiam contribuir positivamente para minimizar o desconforto físico e aliviar o sofrimento mental causados ​​ por fatores de risco, como a exposição de contatos próximos ao COVID-19. ² O objetivo deste livro digital é popularizar informações de qualidade e atualizadas (janeiro/ 2022) sobre a pandemia do novo coronavírus. Grande parte deste material foi destinada a discussão da pandemia sob a perspectiva do profissional de saúde: pessoas essenciais no enfrentamento da pandemia mas que estão em risco constante, devido ao risco aumentado de infecção, exposição a pressões emocionais no ambiente de trabalho e também no contexto comunitário, além de inseridos no contexto do isolamento social e sujeitos às perdas causadas pela pandemia, como toda a população. Essas são algumas das condições que os colocam como grupo de risco para adoecimento mental. Neste livro serão apresentadas, também, estratégias atualizadas de prevenção de infecção e transmissão a partir de medidas de proteção individual dos profissionais de saúde. Além disso, são citadas atualizações no atendimento primário e são descritos serviços de atendimento em telessaúde voltados para profissionais de saúde e também para a população geral, sobretudo os atingidos pelo rompimento da Barragem do Fundão em 2015. Motivações 7
  8. 8. A pandemia em linhas gerais Em novembro de 2019 um novo coronavírus (COVID19) foi reportado e em pouco tempo se espalhou pela cidade de Wuhan, capital da província chinesa de Hubei. Desde o início, os casos de infecção pelo novo vírus estavam associados com quadros de pneumonia. Os primeiros pacientes infectados estavam ligados geograficamente por uma mercado de produtos frescos, o que levantou a hipótese deste estabelecimento como uma potencial fonte de contaminação.³ Desde a identificação dos primeiros casos, os números de infectados - dentro e fora da China - foram aumentando, com mudanças constantes no cenário epidemiológico. Somado a isso, a transmissão pessoa-pessoa em pacientes assintomáticos foi confirmada fora de território chinês.⁴ Em 20 janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a nova doença conhecida por COVID19, uma emergência de saúde pública de caráter internacional.5 Até o dia 25 de janeiro de 2022, já foram mais de 349 milhões de casos confirmados de COVID-19 no mundo, incluindo mais de 5,5 milhões de mortes.6 O surgimento desse novo vírus deu início a uma corrida pela criação de uma vacina eficaz contra o SARS-CoV-2. 8
  9. 9. As vacinas 9 As vacinas para prevenir a infecção pelo SARS-CoV-2 são consideradas a forma mais promissora de controle da pandemia. Ao final de 2020, muitas vacinas se tornaram disponíveis para uso. Abaixo, falaremos um pouco das 4 vacinas aplicadas no Brasil. Pfizer (BNT162b2): é uma vacina aplicada em 2 doses com intervalo de 3 semanas. Demonstrou alta eficácia em grande estudo de fase 3 controlado por placebo por vários meses após vacinação - teve 95% de eficácia em prevenir COVID-19 sintomática. Em adultos ≥ 65 anos com outras comorbidades, a eficácia da vacina foi de 91.7%. Foi demonstrada também alta eficácia em adolescentes de 12 a 15 anos e crianças de 5 a 11 anos (em uma dose menor) sem evidência prévia de infecção. Dados observacionais de vários países após a vacinação confirmam os achados dos ensaios em adultos e adolescentes, inclusive a respeito da eficácia em prevenção contra hospitalização. No entanto, a eficácia da vacina pode diminuir com o tempo. Efeitos adversos locais e sistêmicos (podendo incluir dor local, vermelhidão, inchaço, prurido; fatiga, dor de cabeça, mialgia, febre, calafrios e dor articular) são relativamente comuns, especialmente após a 2ª dose. A maioria é de leve a moderada gravidade e limitada aos primeiros 2 dias após a vacinação. Eventos adversos mais graves são raros e incluem miocardite, pericardite e anafilaxia. Janssen (Ad26.COV2.S): é dada como dose única, mas está sendo avaliada para ser dada em 2 doses, com intervalo de 56 dias. Para a dose única, foi demonstrada uma eficácia de 66.9% na prevenção de COVID-19 moderada ou grave em ensaios de fase 3. No regime de 2 doses, a eficácia demonstrada contra COVID-19 sintomática e grave foi de 75 e 100%, respectivamente. Da mesma forma, os efeitos adversos mais comuns aqui são de leve-moderada intensidade. Eles incluem os locais e sistêmicos mencionados acima, além de taquicardia, hiperventilação, tontura e síncope. Eventos adversos mais graves incluem eventos tromboembólicos e convulsões, mas suas taxas foram similares entre os vacinados e o grupo placebo. Astrazeneca (ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222): é dada em 2 doses, sendo o intervalo recomendado pela OMS de 4 a 12 semanas. A eficácia demonstrada contra COVID-19 sintomática foi de 76% com a 1ª dose e de 81% com a 2ª dose dada com 12 semanas de intervalo. A eficácia contra as variantes pode ser reduzida. Os eventos adversos mais comuns são fadiga, dor de cabeça e febre. Efeitos mais graves são raros e incluem, possivelmente, mielite transversa e eventos trombóticos. CoronaVac: é dada em 2 doses com intervalo de 28 dias. A eficácia demonstrada foi de cerca de 83.5%. No entanto, um estudo no Brasil observou uma menor efetividade em adultos > 70 anos para a variante gama (eficácia de 56 e 61% contra hospitalização e morte, respectivamente). Todas as vacinas são eficazes, embora com algumas variações, e seguras. As doses de reforço foram incluídas devido à possibilidade de redução da eficácia das vacinas ao longo do tempo e contra as variantes. Embora haja essa redução natural da efetividade ao longo do tempo, a proteção contra hospitalização e COVID-19 grave permanece alta. Para as variantes ômicron e delta, a vacinação permanece efetiva na prevenção de doença grave, mas a efetividade para prevenção de infecção sintomática é atenuada de forma variável. Atualmente, as vacinas são consideradas seguras e, por isso, são recomendadas para indivíduos a partir de 5 anos.7
  10. 10. Referências citadas 1. ALLSOPP, Kate; BREWIN, Chris R; BARRETT, Alan; WILLIAMS, Richard; HIND, Daniel; CHITSABESAN, Prathiba; FRENCH, Paul. Responding to mental health needs after terror attacks. Bmj, [S.L.], p. 1553-1598, 13 ago. 2019. BMJ. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l4828. 2. WU, Ping; FANG, Yunyun; GUAN, Zhiqiang; FAN, Bin; KONG, Junhui; YAO, Zhongling; LIU, Xinhua; FULLER, Cordelia J; SUSSER, Ezra; LU, Jin. The Psychological Impact of the SARS Epidemic on Hospital Employees in China: exposure, risk perception, and altruistic acceptance of risk. The Canadian Journal Of Psychiatry, [S.L.], v. 54, n. 5, p. 302-311, maio 2009. SAGE Publications. http://dx.doi.org/10.1177/070674370905400504. 3. CHAN, Jasper Fuk-Woo; YUAN, Shuofeng; KOK, Kin-Hang; TO, Kelvin Kai-Wang; CHU, Hin; YANG, Jin; XING, Fanfan; LIU, Jieling; YIP, Cyril Chik-Yan; POON, Rosana Wing-Shan. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. The Lancet, [S.L.], v. 395, n. 10223, p. 514-523, fev. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/ s0140-6736(20)30154-9. 4. ROTHE, Camilla; SCHUNK, Mirjam; SOTHMANN, Peter; BRETZEL, Gisela; FROESCHL, Guenter; WALLRAUCH, Claudia; ZIMMER, Thorbjörn; THIEL, Verena; JANKE, Christian; GUGGEMOS, Wolfgang. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. New England Journal Of Medicine, [S.L.], v. 382, n. 10, p. 970-971, 5 mar. 2020. Massachusetts Medical Society. http://dx.doi.org/ 10.1056/nejmc2001468. 5. STATEMENT on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). [S. l.], 30 jan. 2020. Disponível em: https:// www.who.int/news/item/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations- (2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov). Acesso em: 2 fev. 2020. 6. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. [S. l.], 2022. Disponível em: https://covid19.who.int/. Acesso em: 25 dez 2022. 7. COVID-19: Vaccines. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/covid-19-vaccines? search=vacinas%20covid%2019&source=search_result&selectedTitle=2~145&usage_type=default&display_ran k=3#references. Acesso em: 29 jan, 2022. 8. 10
  11. 11. SEÇÃO 01 A pandemia 11
  12. 12. COVID19 Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) nomeou a doença causada pelo recém identificado SARS-CoV-2 de “coronavirus disease 2019” também chamada de COVID-19.3 Com isso, teve início a identificação das principais manifestações clínicas dessa doença emergente. A clínica e gravidade da COVID19 podem variar de pessoa para pessoa. Os pacientes podem desenvolver tanto a forma assintomática da doença, quanto a forma sintomática, evoluindo até para casos de síndrome respiratória aguda grave. Entre as principais manifestações clínicas da doença, estão 4: ● Tosse (50%) ● Febre (Subjetiva ou acima de 38 °C) - (48%) ● Mialgia (36%) ● Cefaleia (34%) ● Dispneia (29%) ● Dor de garganta (20%) ● Diarreia (19%) ● Náuseas/vômito (12%) ● Perda de sensibilidade gustativa e olfativa, dor abdominal e rinorreia (<10%) 12
  13. 13. Transmissão O principal meio de transmissão documentado de transmissão do SARS-CoV-2 é a rota pessoa-pessoa. Existe consenso na comunidade científica de que o contato via gotículas respiratórias em curta distância (aproximadamente 02 metros) é onde existe o maior risco de contaminação. Partículas virais secretadas quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala podem infectar outra pessoa, caso venham a ser inaladas ou entrarem em contato com a mucosa desse outro indivíduo. A contaminação pode ocorrer também quando uma pessoa leva a mão, contaminada por partículas virais, nos olhos, nariz ou boca.5 Apesar de ser controverso seu peso na contribuição com a pandemia, a transmissão do vírus em longa distância por aerossol também já foi documentado, especialmente em ambientes fechados e pouco ventilados, tema que será melhor abordado na seção 2 deste material. 13
  14. 14. Fatores de risco Já existe relativo consenso a respeito de alguns dos fatores que podem levar o paciente infectado pelo SARS-CoV-2 a desenvolver a forma mais grave da doença, são eles 6: ● Pacientes acima de 60 anos ● Miocardiopatias, independente da etiologia ● Hipertensão ● Pneumopatias graves ou descompensadas ● Tabagistas ● Obesidade ● Imunidade baixa ● Doença renal crônica em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) ● Diabetes mellitus ● Doença cromossômicas com estado de fragilidade imunológica ● Neoplasia maligna (cânceres) ● Gestação de alto risco 14
  15. 15. Formas clínicas da doença O PACIENTE ASSINTOMÁTICO Sinais e sintomas: Ausentes. Esse é o paciente que testou positivo para infecção pelo SARS-CoV-2, porém está em fase pré sintomática ou não desenvolverá sintomas.6 Importância: A transmissão do SARS- CoV-2 entre indivíduos assintomáticos ou pré sintomáticos já foi evidenciada por diversos estudos e, até o momento, é tida como certa. Sendo assim, as medidas de contenção da disseminação do vírus são de extrema importância para toda população, independente da presença sintomas.6 15
  16. 16. Formas clínicas da doença O PACIENTE COM QUADRO LEVE Sinais e sintomas: Tosse, dor de garganta, coriza, disfunção gustativa e olfativa, diarreia, dor abdominal, febre, calafrios, mialgia, fadiga e cefaleia. Importância: Cerca de 81% dos pacientes 6. Esse indivíduo deve ser orientado a se isolar por 7 dias, podendo sair do isolamento no sétimo dia, desde que não apresente febre - e sem o uso de antitérmicos - ou sintomas respiratórios nas últimas 24 horas. Em caso de paciente assintomático no quinto dia, pode-se testar (RT-PCR ou teste rápido de antígeno), e, obtendo-se um resultado negativo, poderão sair do isolamento antes do prazo de sete dias - desde que a testagem seja negativa E não haja sintomas respiratórios, nem febre, nas últimas 24 horas. Em caso de resultado positivo, manter o isolamento por dez dias, contados a partir do início dos sintomas. Caso o paciente ainda apresente sintomas no sétimo dia, é obrigatória a testagem (RT-PCR ou teste rápido de antígeno). Se resultado negativo, aguardar até 24 horas sem sintomas respiratórios, sem febre e sem uso de antitérmico; para sair do isolamento. Se resultado positivo, manter o isolamento até completar, pelo menos, 10 dias do início dos sintomas. Todos, sem exceção, devem manter as medidas de precaução até o décimo dia: uso de máscaras, higienização das mãos, evitar contato com imunocomprometidos ou que possuam fatores de risco para agravamento de Covid-19. 7 16
  17. 17. Formas clínicas da doença O PACIENTE COM QUADRO MODERADO Sinais e Sintomas: Tosse persistente + febre persistente ou piora progressiva dos outros sintomas relacionados a COVID19 ou paciente sintomático e com fator de risco. 6 Importância: Esses são os pacientes que requerem internação hospitalar, mas não preenchem critérios para internação em UTI. De maneira geral, são pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento da forma grave da doença. A alta desse paciente é realizada após 48 horas de melhora clínica, na ausência de febre e dispneia. 6 17
  18. 18. Formas clínicas da doença O PACIENTE COM QUADRO GRAVE Adultos e gestantes: Síndrome respiratória aguda grave: Síndrome gripal que apresente: Dispneia/Desconforto respiratório OU Pressão persistente no tórax OU Saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU Coloração azulada de lábios ou rosto. 6 Crianças: ● Taquipneia: maior ou igual 70 rpm em menores de 01 ano; maior ou igual 50 rpm para maiores de 01 ano. ● Hipoxemia, ● Desconforto respiratório, ● Alteração da consciência, ● Desidratação, ● Dificuldade para se alimentar, ● Lesão miocárdica, ● Elevação de enzimas hepáticas, ● Disfunção da coagulação, ● Lesão de órgão alvo. 18
  19. 19. A pandemia A definição clássica de pandemia diz que se trata de uma epidemia ocorrendo em escala global ou numa área muito extensa, cruzando barreiras internacionais e normalmente afetando muitas pessoas. 8 Sendo assim, em março de 2020, devido ao níveis alarmantes de disseminação e gravidade da doença, somada a falta de medidas de combate, a Organização Mundial da Saúde declarou que a COVID19 já poderia ser caracterizada como uma pandemia. 9 19
  20. 20. A COVID19 no Brasil O primeiro caso de COVID19 documentado em território brasileiro ocorreu no dia 26 de fevereiro de 2020, no estado de São Paulo. O combate à pandemia no Brasil foi marcado pelo atraso nas medidas de isolamento social e pela subestimação da real gravidade desta nova doença. Com isso, o aumento inicial no número de casos de COVID19 foi responsável pela superlotação dos serviços de saúde, que, em grande parte dos estados, chegaram a sua capacidade máxima. 20
  21. 21. Imunidade pós contaminação A resposta imunológica celular e humoral após a contaminação pelo SARS-CoV-2 já é bem documentada. Apesar de evidências indicarem que algumas dessas respostas são protetores, ainda não há segurança para afirmar qual percentual de indivíduos vai adquirir imunidade e por quanto tempo a proteção contra o vírus está garantida. 10-11 Resposta imunológica humoral: Estudos indicam que a magnitude da resposta de anticorpos está provavelmente associada à gravidade da infecção. 12,13 Além disso, a duração da atividade neutralizadora que permanece após quadros leves pode não produzir quantidades detectáveis de anticorpos, uma vez que as titulações dos anticorpos diminuem alguns meses após o contato com o vírus. 14,15 Resposta imunológica celular: Já foram identificadas em pacientes que se recuperaram da COVID19 ou que receberam vacinas em fase de teste a presença de resposta celular T CD4 e T CD8 específicas para o SARS-CoV-2.16,17 O que sugere a viabilidade de um potencial mecanismo para imunidade celular duradoura contra o vírus. Estudos realizados em animais indicam que, pelo menos no curto prazo, a contaminação pelo vírus SARS-CoV-2 ou a vacinação podem oferecem proteção contra a reinfecção.18-20 21
  22. 22. Segunda onda de casos O comportamento humano é o principal fator de influência no aumento ou na diminuição do número de casos. Com isso, fica fácil entender porque existem diferenças nas representações gráficas do número de infectados pela COVID19 em diversos países. É importante lembrar que é papel do Estado orientar sua população a respeito das medidas de combate a pandemia, sendo assim, a atuação dessas entidades também passa a ser determinante nos impactos que determinado país terá com a COVID19. Países em que chefes de Estado subestimaram a pandemia e as medidas de isolamento social foram os mais impactados pela pandemia, até o momento. 22
  23. 23. Terceira onda de casos 23 Esta variante foi constatada, na Índia, em dezembro de 2020, a variante Delta. É a quarta variante preocupante, ela possui dez mutações na proteína spike e foi responsável pelo aumento das mortes por COVID entre os indianos em abril de 2021. É mais transmissível que as variantes alfa, beta e gama. Após sua disseminação mundial, foi notificada nos EUA em março de 2021 e, no Brasil, entre meados de junho e julho de 2021. Um estudo do Reino Unido mostrou que os casos de infecção pela delta se mostraram de adoecimento mais rápido e maior risco de hospitalização, especialmente entre os não vacinados. Os sintomas mapeados foram coriza, dor de cabeça, espirros, dor de garganta, tosse persistente e febre.21 Apesar de ter dominado o cenário mundial durante a maior parte de 2021, entre os brasileiros, a delta não causou impacto como nos outros países. Pesquisadores do Butantan discutem tal motivo, destacando-se, entre eles, a taxa de cobertura vacinal que começou a atingir níveis significativos, principalmente pela vacina Coronavac - que utiliza o vírus inativado, e o fato da passagem da variante anterior, a delta, ter deixado tantas mortes e hospitalizações, o que por conseguinte teria deixado certo nível de imunidade para a população brasileira. O fato é que, foi durante a pandemia dominada por essa variante que as taxas brasileiras de casos, mortes e hospitalizações decaiu, o que levou as autoridades verdadeiramente responsáveis a cogitarem flexibilização das medidas sanitárias e de distanciamento social.22
  24. 24. Quarta onda de casos 24 Foi identificada, em novembro de 2021, na África do Sul, a variante Ômicron, após um aumento significativo no número de casos pela COVID-19. Esta possui mais de 30 alterações na proteína spike do vírus e aumentou em 13 vezes a infectividade viral, além de ser 2,8 vezes mais infectante que a variante delta. Até a data deste trabalho, muitas perguntas relacionadas à ômicron ainda se encontram sem resposta. Todavia, em relatos feitos pela Associação Médica da África do Sul, ressalta-se o fato de que a maioria dos pacientes contaminados por essa variante apresentam quadros leves e de manejo domiciliar, e que quase metade dos infectados não havia sido vacinado.23 O quadro sintomático, apesar de ainda não bem esclarecido, apresenta, em maioria, cansaço extremo, dores pelo corpo, dor de cabeça e dor de garganta. A partir disso, percebe-se que há uma diferença entre a ômicron e as cepas do início da pandemia, visto que, nestas, a perda de olfato e de paladar são queixas constantes dentre os infectados, enquanto na mais recente variante, tais sintomas não são comumente relatados.Além disso, distingue-se ainda dos sintomas mais comuns da delta, na qual quadros respiratórios, com tosse, coriza e espirros eram típicos. Cabe destacar que apesar do crescente e substancial incremento no número de casos pela COVID-19 no Brasil, o número de mortes e hospitalizações ainda estão entre os mais baixos desde o início da pandemia, apesar do aumento mostrado nas últimas semanas.23
  25. 25. Segunda onda de casos O termo “segunda onda” vem sendo muito utilizado para representar um padrão epidemiológico de variação no número indivíduos infectados comum a vários países. Após o primeiro aumento no número de casos, vários governos adotaram medidas de contenção da pandemia, como: limitar o número de pessoas em ambientes fechados, proibir eventos que promovessem aglomerações, proibir o funcionamento de atividades comerciais não essenciais, fechar escolas, tornar obrigatório o uso de máscaras, orientar a utilização de álcool para higienização das mãos, entre outras. Uma vez que essas medidas são adotadas, como já era de se esperar, ocorrem diminuições nas taxas de contaminação, o que abre precedente para pressão de diversas áreas da sociedade pela retomada das atividades proibidas, principalmente as comerciais. Com isso, diversos governos cederam e afrouxaram as medidas de distanciamento social, o que teve como consequência um novo aumento no número de casos. Além disso, é importante reforçar que entre o processo de reabertura e a representação estatística do impacto desse movimento existe um período de tempo significativo. Para deixar isso mais claro, basta pensar que um pessoa infectada pode demorar até 14 dias para desenvolver sintomas e, somada a isso, até o paciente sintomático ser testado e esse dado ser computado nos bancos de dados, também se passam alguns dias. Ou seja, só é possível saber se determinado movimento de reabertura foi muito precoce ou não após, pelo menos, 02 semanas (alguns especialistas sugerem 04-08 semanas). A lição que deve ser tirada disso, para países que ainda não passaram pelo movimento de reabertura, é de que o afrouxamento das medidas de distanciamento social sem um plano bem elaborado de reabertura gradual inevitavelmente culminará em novo aumento do número de casos. 24 25
  26. 26. Covid Longa e Saúde Mental 26 A COVID longa caracteriza-se por uma variedade de sintomas que se desenvolvem durante ou após a COVID-19, se continuam por 2 meses ou mais, e não são melhor explicados por outra condição. Os sintomas desenvolvidos podem ser físicos e/ou psicológicos e cognitivos. Os sintomas físicos persistentes são comuns e incluem tipicamente fadiga, falta de ar, dor no peito e tosse. Outros sintomas descritos foram dor de cabeça, dor nas articulações, dores musculares, perda do olfato e paladar, falta de apetite, vertigem, queda de cabelo, sudorese e diarreia. Sintomas psicológicos e cognitivos comuns incluem falta de concentração e dificuldades de memória (surgindo após COVID-19 ou piorando um quadro prévio), insônia, ansiedade, transtorno do estresse pós-traumático e depressão. A ansiedade é o mais comumente visto. Nas crianças, os sintomas mais frequentes foram cansaço e falta de concentração. Aqueles que foram hospitalizados tem maior risco de sintomas psicológicos persistentes. O tempo para resolução dos sintomas depende dos fatores de risco do indivíduo (como a presença de comorbidades, idade), a gravidade da infecção aguda (maior risco naqueles que ficaram no CTI e foram intubados) e o espectro de sintomas iniciais. Pacientes mais jovens são menos propensos a terem sintomas persistentes. E embora haja maior risco nos pacientes com quadros mais graves, sintomas prolongados são comuns mesmo em pacientes que tiveram a doença leve e nunca foram internados. A forma mais efetiva de prevenir a COVID longa é prevenindo a COVID-19 - ou seja, através da vacinação e medidas de proteção (uso de máscaras, distanciamento social, higiene das mãos). É provável que qualquer medida que diminua a incidência e gravidade da infecção aguda reduzirá a incidência e gravidade da COVID longa.
  27. 27. Referências - Seção 1 27 1. MEDICAL Microbiology. 4. ed. Galveston (TX): Baron S, editor, 1996 2. GORBALENYA, Alexander. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-ncov and naming it sars-cov-2. Nature Microbiology, [S.L.], v. 5, n. 4, p. 536-544, 2 mar. 2020. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1038/s41564-020-0695-z. 3. WORLD Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV. [S. l.], 11 fev. 2020. Disponível em: https://www.who.int/news/item/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the- international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus- (2019-ncov). Acesso em: 12 fev. 2020. 4. STOKES, Erin K.; ZAMBRANO, Laura D.; ANDERSON, Kayla N.; MARDER, Ellyn P.; RAZ, Kala M.; FELIX, Suad El Burai; TIE, Yunfeng; FULLERTON, Kathleen E.. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance — United States, January 22–May 30, 2020. Mmwr. Morbidity And Mortality Weekly Report, [S.L.], v. 69, n. 24, p. 759-765, 19 jun. 2020. Centers for Disease Control MMWR Office. http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6924e2. 5. CORONAVIRUS disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention. [S. l.], 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-and- prevention#H3784053209. Acesso em: 21 dez. 2020. 6. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19. [S. l.], 2020. Disponível em: https:// portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19-Orientac--o--esManejoPacientes.pdf. Acesso em: 21 dez. 2020. 7. Ministério da Saúde reduz para 7 dias o isolamento de casos por Covid-19. www.gov.br. 2022. Disponível em https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/janeiro/ministerio-da-saude-reduz-para-7-dias-o- isolamento-de-casos-por-covid-19 (acesso em 26/01/2022) 8. Last JM, editor. A dictionary of epidemiology, 4th edition. New York: Oxford University Press; 2001 9. WU, Zunyou; MCGOOGAN, Jennifer M.. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Jama, [S.L.], v. 323, n. 13, p. 1239-1242, 7 abr. 2020. American Medical Association (AMA). http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.2648 10. LISTINGS of WHO’s response to COVID-19. [S. l.], 29 jun. 2020. Disponível em: https://www.who.int/news/item/ 30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency- committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov). Acesso em: 21 dez. 11. PAINEL Coronavírus. [S. l.], 2020. Disponível em: https://covid.saude.gov.br/. Acesso em: 21 dez. 2020. 12. RIJKERS, Ger; MURK, Jean-Luc; WINTERMANS, Bas; VAN LOOY, Bieke; BERGE, Marcel van Den; VEENEMANS, Jacobien; STOHR, Joep; REUSKEN, Chantal; POL, Pieter van Der; REIMERINK, Johan. Differences in Antibody Kinetics and Functionality Between Severe and Mild Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infections. The Journal Of Infectious Diseases, [S.L.], v. 222, n. 8, p. 1265-1269, 29 jul. 2020. Oxford University Press (OUP). http://dx.doi.org/10.1093/infdis/jiaa463. 13. LYNCH, Kara L; WHITMAN, Jeffrey D; LACANIENTA, Noreen P; BECKERDITE, Erica W; A KASTNER, Shannon; SHY, Brian R; GOLDGOF, Gregory M; LEVINE, Andrew G; BAPAT, Sagar P; STRAMER, Susan L. Magnitude and Kinetics of Anti–Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Antibody Responses and Their Relationship to Disease Severity. Clinical Infectious Diseases, [S.L.], 14 jul. 2020. Oxford University Press (OUP). http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa979. 14. LONG, Quan-Xin; TANG, Xiao-Jun; SHI, Qiu-Lin; LI, Qin; DENG, Hai-Jun; YUAN, Jun; HU, Jie-Li; XU, Wei; ZHANG, Yong; LV, Fa-Jin. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nature Medicine, [S.L.], v. 26, n. 8, p. 1200-1204, 18 jun. 2020. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6. 15. ROBBIANI, Davide F.; GAEBLER, Christian; MUECKSCH, Frauke; LORENZI, Julio C. C.; WANG, Zijun; CHO, Alice; AGUDELO, Marianna; BARNES, Christopher O.; GAZUMYAN, Anna; FINKIN, Shlomo. Convergent antibody responses to SARS-CoV-2 in convalescent individuals. Nature, [S.L.], v. 584, n. 7821, p. 437-442, 18 jun. 2020. Springer. Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1038/s41586-020-2456-9.
  28. 28. Referências - Seção 1 28 16. ZHU, Feng-Cai; LI, Yu-Hua; GUAN, Xu-Hua; HOU, Li-Hua; WANG, Wen-Juan; LI, Jing-Xin; WU, Shi-Po; WANG, Bu-Sen; WANG, Zhao; WANG, Lei. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non- randomised, first-in-human trial. The Lancet, [S.L.], v. 395, n. 10240, p. 1845-1854, jun. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(20)31208-3. 17. GRIFONI, Alba; WEISKOPF, Daniela; RAMIREZ, Sydney I.; MATEUS, Jose; DAN, Jennifer M.; MODERBACHER, Carolyn Rydyznski; RAWLINGS, Stephen A.; SUTHERLAND, Aaron; PREMKUMAR, Lakshmanane; JADI, Ramesh S.. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell, [S.L.], v. 181, n. 7, p. 1489-1501.e15, jun. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2020.05.015. 18 CHANDRASHEKAR, Abishek; LIU, Jinyan; MARTINOT, Amanda J.; MCMAHAN, Katherine; MERCADO, Noe B.; PETER, Lauren; TOSTANOSKI, Lisa H.; YU, Jingyou; MALIGA, Zoltan; NEKORCHUK, Michael. SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science, [S.L.], v. 369, n. 6505, p. 812-817, 20 maio 2020. American Association for the Advancement of Science (AAAS). http://dx.doi.org/10.1126/science.abc4776. 19 GAO, Qiang; BAO, Linlin; MAO, Haiyan; WANG, Lin; XU, Kangwei; YANG, Minnan; LI, Yajing; ZHU, Ling; WANG, Nan; LV, Zhe. Development of an inactivated vaccine candidate for SARS- CoV-2. Science, [S.L.], v. 369, n. 6499, p. 77-81, 6 maio 2020. American Association for the Advancement of Science (AAAS). http://dx.doi.org/10.1126/science.abc1932. 20. YU, Jingyou; TOSTANOSKI, Lisa H.; PETER, Lauren; MERCADO, Noe B.; MCMAHAN, Katherine; MAHROKHIAN, Shant H.; NKOLOLA, Joseph P.; LIU, Jinyan; LI, Zhenfeng; CHANDRASHEKAR, Abishek. DNA vaccine protection against SARS-CoV-2 in rhesus macaques. Science, [S.L.], v. 369, n. 6505, p. 806-811, 20 maio 2020. American Association for the Advancement of Science (AAAS). http://dx.doi.org/10.1126/science.abc6284. 21. Aleem A, Akbar Samad AB, Slenker AK. Emerging Variants of SARS-CoV-2 And Novel Therapeutics Against Coronavirus (COVID-19). 2022 Jan 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 34033342. 22. Tao K, Tzou PL, Nouhin J, Gupta RK, de Oliveira T, Kosakovsky Pond SL, Fera D, Shafer RW. The biological and clinical significance of emerging SARS-CoV-2 variants. Nat Rev Genet. 2021 Dec;22(12):757-773. doi: 10.1038/s41576-021-00408-x. Epub 2021 Sep 17. PMID: 34535792; PMCID: PMC8447121. 23. Karim SSA, Karim QA. Omicron SARS-CoV-2 variant: a new chapter in the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021 Dec 11;398(10317):2126-2128. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02758-6. Epub 2021 Dec 3. Erratum in: Lancet. 2022 Jan 8;399(10320):142. PMID: 34871545; PMCID: PMC8640673. 24. CORONAVIRUS Second Wave? Why Cases Increase. [S. l.], 17 nov. 2020. Disponível em: https:// www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/coronavirus/first-and-second-waves-of- coronavirus. Acesso em: 21 dez. 2020. 25. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. CarfìA, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. JAMA. 2020;324(6):603. 26. Respiratory and Psychophysical Sequelae Among Patients With COVID-19 Four Months After Hospital Discharge. Bellan M et al. JAMA Netw Open. 2021;4(1):e2036142. Epub 2021 Jan 4. 27. Sixty-Day outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19. Chopra V, Flanders SA, O'Malley M, Malani AN, Prescott HC. Ann Intern Med. 2021;174(4):576. Epub 2020 Nov 11. 28. Symptoms After COVID-19 Vaccination in Patients With Persistent Symptoms After Acute Infection: A Case Series. Arnold DT, Milne A, Samms E, Stadon L, Maskell NA, Hamilton FW. Ann Intern Med. 2021;174(9):1334. Epub 2021 May 25. 29. Risk actors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study. Antonelli M et al. Lancet Infect Dis. 2022;22(1):43. Epub 2021 Sep 1.
  29. 29. SEÇÃO 02 Medidas de prevenção 29
  30. 30. Medidas de prevenção É certo que as medidas de higiene profiláticas foram essenciais para o achatamento da curva de contaminação do coronavírus. Como os sintomas variam de pessoa para pessoa, alguém contaminado pode estar transmitindo a doença sem saber e o uso de máscara é a maneira mais efetiva de evitar a transmissão. Ainda que não totalmente eficazes, sem elas o número de mortos e prejudicados pela pandemia seria muito maior. O que muitos profissionais ainda não sabem é que a transmissão ocorre de maneira significativa fora do ambiente de assistência à saúde. Portanto, é sempre importante lembrar os principais meios de transmissão, os maiores riscos e as principais medidas de prevenção, que devem ser levadas para sempre como aprendizado e como maneira de evitar futuras pandemias. 30
  31. 31. Medidas de prevenção Com o uso de máscaras, a chance de contaminação em ambiente fechado reduz em aproximadamente 15%. Já se o ambiente estiver bem ventilado e os encontros tiveram sua duração reduzidas pela metade, esse mesmo risco pode diminuir em mais de 80%!1 Isto se dá uma vez que as partículas expelidas pelo doente ao falar, tossir ou espirrar podem viajar por até 8 metros e ficam suspensas no ar durante horas; em um ambiente sem ventilação, podem se condensar com o passar do tempo, aumentando consideravelmente a chance de contágio. Os contaminados ainda são aleatórios pois os estudos mostram que tais partículas se espalham por todo o ambiente, sem acúmulo em determinado lugar. A situação se agrava quando estamos falando alto ou cantando pois nessas situações emitimos até 50 vezes mais partículas carregadas de vírus do que se estivéssemos em silêncio. Em um lugar com várias pessoas a tendência é naturalmente falar mais alto e por mais tempo.2,3 31
  32. 32. Os profissionais de saúde e os riscos Um estudo recente apontou que a infecção por SARS-CoV-2 nos profissionais de saúde ocorre de maneira significativa fora do ambiente de assistência à saúde. A imagem a seguir exemplifica, pela legenda em cores, a estratificação do risco de exposição ao SARS-CoV-2 em diferentes situações. 32
  33. 33. O uso de protetores faciais e máscaras com válvulas O uso de visores transparentes e de máscaras com válvulas apresentam proteção inferior quando comparados ao uso de máscaras caseiras ou cirúrgicas. Por vezes preteridas pelos “face shields” pela maior facilidade e menor incômodo de uso por tempos prolongados, máscaras cirúrgicas ou caseiras são ainda as maiores aliadas na contenção do vírus. Uma baixa adesão ao uso de máscaras comprovadamente aumenta o risco de infecção. Assim, reforça-se a decisão de tornar obrigatório o uso destas em locais e transportes públicos.4 A explicação para isso reside no fato de as gotículas provenientes do espirro, que serve como dispersão do vírus são inicialmente bloqueadas pelo visor, mas já no primeiro segundo após o espirro são capazes de cancelarem esta barreira ao entrar em contato com o usuário escapando pela parte inferior do visor. Da mesma forma, máscaras com válvula não podem ser utilizadas pois permitem que alguma parte da tosse ou espirro (formas mais perigosas e comuns de transmissão) escape para o ambiente. Estima-se que em até menos de 10 segundos as partículas virais são capazes de contaminar pessoas a até 2 metros de distância da origem da dispersão.4 33
  34. 34. A máscara caseira Idealmente, máscaras caseiras devem ser confeccionadas com 3 camadas, sendo uma interna de algodão, uma intermediária que serve como filtro para conter o vírus e outra externa de tecido impermeável. As máscaras devem ser higienizadas após o uso para que sejam realmente efetivas em seu papel de proteção. Entretanto, mesmo com o uso de máscaras com maior poder de proteção como a N95 e a PFF2, o distanciamento social, assim como a lavagem das mãos com água e sabão ou álcool 70% e demais medidas de higiene – cobrir a boca com o braço ao tossir ou espirrar – são essenciais.5, 24 Camada externa: material impermeável (poliéster) Camada intermediária:: filtro (polipropileno) Camada interna: material absortivo (algodão) 34
  35. 35. Os diferentes tipos de máscaras Não há mais dúvidas sobre a efetividade do uso de máscaras na contenção da contaminação por coronavírus e como o número de casos estaria ainda mais elevado caso medidas básicas de proteção não tivessem sido adotadas. Entretanto algumas dúvidas podem surgir na hora de escolher o melhor método de proteção, como cuidar das máscaras e qual equipamento utilizar. A máscara cirúrgica é mais folgada quando comparada a N95 e deve ser descartada após o uso. Diferentemente da máscara caseira, não pode ser lavada com água e sabão e reutilizada. A proteção não é tão efetiva com o uso desta pois não fecha completamente o espaço ao redor do nariz e boca. A máscara N95 é projetada para fixar-se bem ao rosto e oferece excelente filtração de partículas de ar. Ambos os modelos, quando credenciados para o uso, são testados em sua efetividade para filtração e contenção de fluidos, resistência ao fogo (impedindo possíveis acidentes) e compatibilidade com o corpo humano, para não desencadear episódios alérgicos. De forma alguma devem ser compartilhados ou utilizados por tempo maior do que o descrito na embalagem. 35
  36. 36. Medidas de higiene e prevenção Por tudo que estamos vivendo, faz-se sempre útil e necessário reforçar medidas básicas de higiene: Lavar as mãos com água e sabão ou realizar higienização com álcool gel a 70%; Manter objetos de uso pessoal como celular, toalha e talheres limpos e não os compartilhar; Evitar utilizar adereços como relógio, brinco, colares, anéis e pulseiras no ambiente de trabalho; Manter os ambientes sempre bem ventilados. Tais práticas devem ser consideradas mesmo no contato com moradores da mesma residência pois caso um deles esteja contaminado e assintomático, ele oferece risco de transmissão aos demais.6,7,8,9,10 36
  37. 37. O uso correto dos equipamentos de proteção Os cuidados com as máscaras de uso pessoal são essenciais para que sua função seja realizada com sucesso. Depois de certo tempo de uso, elas podem deixar de proteger e passar a agir como transmissor do vírus. Para evitar condições adversas, não devem ser deixadas em contato direto com superfícies de uso comum nem devem ser manuseadas com as mãos sujas. Também deve ser trocada pelo menos diariamente ou assim que notar-se que a máscara está úmida ou suja. A higienização de máscaras caseiras pode ser realizada normalmente, com água e sabão, junto a roupas. As reclamações e dificuldade para respirar vem desse acúmulo de umidade e sujeira após tempo prolongado de uso. É importante lembrar que ela é uma peça do nosso vestuário e da mesma forma como trocamos de roupa depois do uso, máscaras devem estar sempre higienizadas. Não há saída a não ser usar máscaras limpas.11 37
  38. 38. A importância da atenção básica à saúde Na tentativa de reduzir o número de contaminados em locais com alta transmissibilidade, cirurgias e consultas eletivas foram canceladas ou adiadas. Porém o medo da contaminação também levou à diminuição da procura por atendimentos de urgência e emergência como em casos de infarto, acidentes vasculares encefálicos (AVE) e crises hiperglicêmicas.12 Assim, a análise final da mortalidade por COVID-19 tende a ser maior pelo medo de contaminação, justificando o importante trabalho da atenção primária em ações de educação sobre quando procurar atendimento médico presencial e o que fazer nestas ocasiões (usar máscara de alta proteção, higienizar as mãos da maneira e pelo tempo correto). Dessa forma, comprovadamente o risco de transmissão será menor caso todos estejam protegidos e consequências indesejáveis serão evitadas.12 38
  39. 39. O atendimento na atenção primária A atenção primária é porta de entrada para todos os casos suspeitos de Síndrome Gripal. Saber como reconhecer conduzir os casos é de suma importância. O profissional responsável pelo atendimento inicial e os que realizarem atendimentos posteriores deverão usar contenção respiratória, máscara cirúrgica, além de lavar as mãos com frequência. O responsável pelo atendimento clínico deve fazer uso de luvas, óculos ou protetor facial e aventais descartáveis. Já ao paciente deve ser fornecido máscara cirúrgica no atendimento inicial e ele deve ser isolado em sala isolada bem arejada com porta fechada, janela aberta e ar condicionado desligado.13 O uso de máscaras é comprovadamente maior em lugares onde as pessoas não conhecem alguém que apresentou sintomas para COVID19. Ou seja, quanto maior o número de pessoas fazendo uso de proteção pessoal, menor a chance de haver pessoas infectadas.14 39
  40. 40. As visitas domiciliares Dentro ainda do contexto da atenção primária e ligando ao fluxo de atendimento do paciente com diagnóstico confirmado de COVID-19, é importante destacar o cuidado nas visitas domiciliares. Lembrando que o paciente estará isolado em sua casa e que é de rotina das ações do agente comunitário de saúde realizar visitas domiciliares, destacam-se os seguintes comportamentos preventivos:15 · Realizar as visitas no ambiente peridomiciliar, como frente e fundo da casa, quintal ou varanda · Sempre respeitar a distância mínima de 1 metro dos residentes, especialmente daqueles com casos confirmados · Se algum morador estiver com suspeita de COVID-19, o ACS deve utilizar máscara e protetor facial durante a conversa ou exame físico · Priorizar atendimento a grupos de risco, gestantes, idosos, crianças menores de 5 anos, imunossuprimidos, além daqueles pacientes em qualquer faixa etária portadores de doenças que agravam a ação do vírus, como diabetes mellitus e hipertensão arterial · Lembrar de sempre higienizar as mãos com álcool 70% antes e após o atendimento ou lavar com água e sabão pelo tempo de 20 segundos após retornar à unidade de saúde de referência 40
  41. 41. O novo normal O retorno ao “novo normal”, cria situações que exigem aglomerações inevitáveis, como em filas em bancos e lotéricas, compras no supermercado, resolução de pendências no cartório e, também, cumprir o dever cívico nas eleições. Algumas medidas, entretanto, podem reduzir a chance de contágio nesses locais. Uma delas é a ampliação do horário de votação junto a recomendação de reservar um tempo para os grupos vulneráveis. Ainda há a distância mínima entre as urnas de votação, sinais de marcação para distanciamento nas filas e indicando o caminho dentro dos locais, portarias separadas para entrada e saída, disponibilização ampla de álcool em gel, além da exigência de uso de equipamento de proteção individual para todos os que comparecerem. Importante destacar que o voto não é obrigatório para todos e especialmente os idosos podem se abster em prol de sua saúde física. Da mesma forma, pessoas doentes podem justificar seu voto posteriormente. Uma dica simples é levar a sua própria caneta para os locais onde o preenchimento de formulário e a assinatura são exigidos ou mesmo preencher o que for necessário antes de sair de casa. Nestes casos, é bom ficar atento se há exigência de cor específica de caneta, a depender da pendência a ser resolvida.16 Para o retorno de atividades em escolas e universidades, além de todos os cuidados já relatados, é imprescindível haver protocolos dos serviços para isolamento e conduta quando identificados casos, manter pessoas de grupos de risco afastadas mesmo com o retorno das atividades presenciais e criar métodos para reduzir a capacidade total dos lugares.17 41
  42. 42. O novo normal Em dado momento, pessoas têm cedido às regras de distanciamento para encontrar amigos e familiares, como em aniversários e nas festas de Natal e virada do ano. Ainda que a convivência social seja importante na manutenção do bem estar mental e social é essencial reforçar que nenhuma medida de prevenção é tão eficaz quanto ficar em casa. Entretanto, na tentativa de diminuir o risco de transmissão alguns cuidados podem ser facilmente observados:18 ● Realizar reuniões em locais abertos em que seja possível manter o distanciamento entre pessoas de no mínimo 2 metros. ● Retirar a máscara apenas para comer e beber; nesse tempo ela deve ser acondicionada em saco próprio. ● Levar máscara extra para substituir em caso de prolongado tempo de uso. ● Evitar contato físico entre os participantes, que não devem compartilhar objetos. ● Higienizar as mãos com frequência durante o tempo que permanecer fora de casa. ● Bebidas devem preferencialmente ser oferecidas em embalagens individuais, assim como molhos e condimentos. ● Toda a louça utilizada deve ser lavada em água corrente com o uso de detergente. Não é falta de educação, mas sim questão prioritária de saúde enfatizar que pessoas que apresentarem sintomas ou que já têm o diagnóstico para a COVID-19 e está nos 10 primeiros dias dos sintomas, assim como aqueles que estão aguardando o resultado ou tiveram contato com algum caso positivo NÃO devem comparecer à festividade.18 42
  43. 43. A reabertura das escolas Para a reabertura das escolas, foram criados modelos estatísticos prevendo cenários de transmissão e a forma mais efetiva de prevenir consequências indesejáveis é a testagem em massa de pessoas sintomáticas aliada ao rastreio de contatos e isolamento. A justificativa reside no fato de que os sintomas de síndrome gripal em crianças e adolescentes são mais raros quando comparados a adultos e a taxa de transmissão por crianças assintomáticas é ainda desconhecida.19 O problema pode ser agravado no Brasil, um país de clima tropical, onde as salas de aula são sabidamente quentes e cheias. Os alunos jovens, em fase de formação de pensamento e discernimento ainda falho entre certo e errado, podem não cumprir todos os requisitos determinados pelos protocolos criados em conjunto com autoridades de saúde.20 Agravando o problema, mais de 10.000 escolas brasileiras não têm acesso a água limpa.21 Apesar dos evidentes riscos, é um problema a ser discutido pois além dos prejuízos para educação e desenvolvimento físico e mental causados pelo isolamento social, o fechamento de escolas reduz o apoio social dos alunos e possivelmente aumenta a exposição a violência em casa. Ainda, a alimentação em casa tende a ser pior do que no ambiente escolar levando a problemas nutricionais e as atividades físicas podem não ser realizadas em casa, gerando aumento no número de crianças e adolescentes sedentários.19,22 De toda forma, medidas aliadas a testagem em massa devem ser cumpridas para a reabertura segura: uso consistente e correto de máscaras, distanciamento social, cumprimento de etiquetas de higiene e limpeza e desinfecção do ambiente escolar.23 43
  44. 44. Referências - Seção 2 1. ZAFRAS, Mariano; SALAS, Javier. Uma sala de estar, um bar e uma sala de aula: assim o coronavírus é transmitido pelo ar. El País: Pandemia de Coronavírus, [s. l.], 28 out. 2020. Disponível em: https://brasil.elpais.com/ ciencia/2020-10-26/uma-sala-de-estar-um-bar-e-uma-sala-de-aula-assim-o-coronavirus-e-transmitido-pelo-ar.html). Acesso em: 16 dez. 2020 2. RICHTERMAN, Aaron; MEYEROWITZ, Eric A.; CEVIK, Muge. Hospital-Acquired SARS-CoV-2 Infection: Lessons for Public Health. JAMA, [S. l.], v. 324, n. 21, p. 2155-2156, 1 dez. 2020. DOI 10.1001/jama.2020.21399. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773128. Acesso em: 16 dez. 2020. 3. JIWEN SONG, Lynda; XU, Shu; XU, Sabrina Lingxiao; SUN, Zhuoer; LIU, Weizhi. Psychology of wearing face masks to prevent transition of COVID-19. General Psychiatry, [S. l.], v. 33, n. e100297, p. 1-3, 5 nov. 2020. DOI 10.1136/gpsych-2020-100297 Publication history. Disponível em: https://gpsych.bmj.com/content/33/6/e100297. Acesso em: 16 dez. 2020. 4. VERMA, Siddhartha; DHANAK, Manhar; FRANKENFIELD, John. Visualizing droplet dispersal for face shields and masks with exhalation valves. Physics of Fluids, [S. l.], v. 32, n. 097701, p. 1-8, 1 set. 2020. DOI https://doi.org/ 10.1063/5.0022968. Disponível em: https://aip.scitation.org/doi/10.1063/5.0022968. Acesso em: 16 dez. 2020. 5. THE THREE-LAYER fabric mask. Online: World Health Organization (WHO), 2020. Disponível em: https:// www.youtube.com/watch?v=iYE0A-5wd14&feature=emb_logo. Acesso em: 16 dez. 2020. 6. CLARO, M. A. T. M.; SOUZA, M. G. M.; SILVA, J. F. Cuidar de Mim e dos Outros Durante a Pandemia do Coronavírus. Montes Claros: Marlon Alexsander T. M. Claro, 2020. Disponível em: https://www.ica.ufmg.br/wp-content/ uploads/2020/08/cartilha-prev-corona-compactado.pdf. Acesso em: 27 ago. 2020. 7. WANG, Yu et al. Reduction of secondary transmission of SARS-CoV-2 in households by face mask use, disinfection and social distancing: a cohort study in Beijing, China. BMJ Global Health, [S. l.], v. 5, n. 5, p. 1-9, 11 maio 2020. DOI https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-002794. Disponível em: https://gh.bmj.com/content/5/5/e002794. Acesso em: 16 dez. 2020. 8. DOUNG-NGERN, Pawinee et al. Case-Control Study of Use of Personal Protective Measures and Risk for SARS- CoV 2 Infection, Thailand. Emerging Infectious Diseases, [S. l.], v. 26, n. 11, p. 2607-2617, 1 nov. 2020. DOI https:// doi.org/10.3201/eid2611.203003. Disponível em: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/11/20-3003_article. Acesso em: 16 dez. 2020. 9.UEKI, Hiroshi; FURUSAWA, Yuri; IWATSUKI-HORIMOTO, Kiyoko; IMAI, Makami; KABATA, Hiroki; NISHIMURA, Hidekazu; KAWAOKA, Yoshiro. Effectiveness of Face Masks in Preventing Airborne Transmission of SARS-CoV-2. American Society for Microbiology, [S. l.], v. 5, n. 5, p. 1-5, 21 out. 2020. 10. LYU, Wei; WEHBY, George L. Community Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US. Health Affairs, [S. l.], v. 39, n. 8, 1 ago. 2020. COVID-19, p. 1419-1425. DOI 10.1377/ hlthaff.2020.00818. Disponível em: https://www.healthaffairs.org/doi/pdf/10.1377/hlthaff.2020.00818. Acesso em: 16 dez. 2020. 11. GONZÁLEZ, Beatriz. Quais problemas de saúde uma máscara suja pode causar e quais você já pode descartar: Usá-la por mais tempo do que o recomendado pelo fabricante e negligenciar a higiene reduz a eficácia e aumenta os riscos. Isto é o que você não deve perder de vista. El País, [s. l.], 26 out. 2020. Disponível em: https://brasil.elpais.com/ ciencia/2020-10-25/quais-problemas-de-saude-uma-mascara-suja-pode-causar-e-quais-voce-ja-pode-descartar.html? rel=mas. Acesso em: 16 dez. 2020. 12. RICHTERMAN, Aaron; MEYEROWITZ, Eric A.; CEVIK, Muge. Hospital-Acquired SARS-CoV-2 Infection: Lessons for Public Health. JAMA, [S. l.], v. 324, n. 21, p. 2155-2156, 1 dez. 2020. DOI 10.1001/jama.2020.21399. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773128. Acesso em: 16 dez. 2020. 13. PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DO CORONAVÍRUS (COVID-19) NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. Brasília - DF, Março de 2020. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) 14. INGRAHAM, Christopher. A powerful argument for wearing a mask, in visual form: Real-time pandemic data paints a vivid picture of the relationship between mask-wearing and the prevalence of covid-19 symptoms. The Washington Post, [S. l.], 23 out. 2020. Disponível em: https://www.washingtonpost.com/business/2020/10/23/pandemic-data-chart-masks/ #click=https://t.co/B6Yd9NKxpe. Acesso em: 16 dez. 2020. 15. RECOMENDAÇÕES PARA ADEQUAÇÃO DAS AÇÕES DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE FRENTE À ATUAL SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA REFERENTE AO COVID-19. Brasília: [s. n.], n. 1, Março 2020. 44
  45. 45. Referências - Seção 2 16. GRADY, Denise. Voting in the Covid-19 Pandemic: Wear a Mask and Bring Your Own Pen: A new C.D.C. report cites lessons learned from Delaware’s primary and suggests that voters could use some instruction in the right way to wear a mask.. The New York Times, [S. l.], 23 out. 2020. Health. Disponível em: https://www.nytimes.com/2020/10/23/health/ Covid-voting-safety.html#click=https://t.co/h77JeGqDAE. Acesso em: 16 dez. 2020. 17. LEE, Andrew. If students are on campus, Covid-19 outbreaks are inevitable: Universities must accept a level of risk and implement measures to minimise the transmission of infections, says Andrew Lee. Times Higher Education, [S. l.], 2 out. 2020. Blog, p. 1-2. Disponível em: https://www.timeshighereducation.com/blog/if-students-are-campus-covid-19- o u t b r e a k s - a r e - i n e v i t a b l e ? u t m _ s o u r c e = T H E + W e b s i t e + U s e r s & u t m _ c a m p a i g n = b d c 1 f 0 f 5 7 a - EMAIL_CAMPAIGN_2020_10_01_01_57&utm_medium=email&utm_term=0_daa7e51487-bdc1f0f57a-75845678. Acesso em: 16 dez. 2020. 18. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasília). Fundação Oswaldo Cruz. Covid-19: preservar a vida é o melhor presente neste fim de ano: A forma mais segura de passar o Natal e o Réveillon é ficar em casa e celebrar apenas com as pessoas que moram com você.. COVID-19, Brasília, 2020. 19. PANOVSKA-GRIFFITHS, Jasmina et al. Determining the optimal strategy for reopening schools, the impact of test and trace interventions, and the risk of occurrence of a second COVID-19 epidemic wave in the UK: a modelling study. Elsevier Public Health Emergency Collection, [s. l.], v. 4, ed. 11, 3 ago. 2020. DOI 10.1016/S2352-4642(20)30250-9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7398659/#!po=36.9565. Acesso em: 16 dez. 2020. 20. BERTONI, Estêvão. Quais as pressões pela volta às aulas presenciais no Brasil: Mães, médicos pediatras e até o Ministério da Educação pressionam por retorno de atividades em classe. Segurança em sala de aula só seria garantida com rígido protocolo de saúde, segundo especialistas. Nexo, [S. l.], 6 dez. 2020. Disponível em: https:// www.nexojornal.com.br/expresso/2020/12/06/Quais-as-press%C3%B5es-pela-volta-%C3%A0s-aulas-presenciais-no- Brasil. Acesso em: 16 dez. 2020. 21. CENSO Escolar. Brasília: [s. n.], 26 nov. 2020. 22. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Community, Work & School. Indicators for School Decision-Making. Centers for Disease Control and Prevention, [s. l.], 15 set. 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/indicators.html. Acesso em: 16 dez. 2020. 23. BATISTA, Everton Lopes. Mais de 400 pediatras assinam carta de apoio ao retorno das aulas presenciais: Documento traz coletânea de artigos científicos que mostra que a reabertura das escolas durante a pandemia pode ser segura. Folha de São Paulo, [S. l.], 25 nov. 2020. Disponível em: https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/ 2020/11/mais-de-400-pediatras-assinam-carta-de-apoio-ao-retorno-das-aulas-presenciais.shtml. Acesso em: 16 dez. 2020. 24. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (Estados Unidos da América). Medical Devices. N95 Respirators, Surgical Masks, and Face Masks. Personal Protective Equipment for Infection Control , [S. l.], 12 jul. 2020. Disponível em: https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-surgical-masks- and-face-masks. Acesso em: 21 dez. 2020. 45
  46. 46. Seção 3 A saúde mental dos profissionais de saúde 46
  47. 47. A saúde mental dos profissionais de saúde Nossa experiência com epidemias ao longo da história sugere um padrão de aparecimento dos sinais e sintomas associados ao sofrimento mental durante esses eventos: ● No início de epidemias, há predominância de sintomas de medo e ansiedade. ● Em estágios pós-iniciais e até mesmo após a epidemia, é comum observar aumento da prevalência de depressão, sintomas de estresse pós traumático e sintomas psicofisiológicos nesses profissionais. 1,2 Esses transtornos podem repercutir durante muitos anos, impactando negativamente na qualidade de vida e nas relações interpessoais desses profissionais a curto e a longo prazo. Por isso, é muito importante que existam cuidados voltados à saúde mental desse grupo desde os momentos iniciais. 47
  48. 48. A pandemia do novo coronavírus trouxe muitos desafios à saúde mental da população a nível mundial. Nesse contexto, destaca-se o grupo de profissionais de saúde, como enfermeiros e médicos, que têm apresentado demandas de cuidados em saúde mental expressivos. Um estudo realizado no início da pandemia do novo coronavírus, com quase mil profissionais em Wuhan, na China, demonstrou algumas das situações que impactam na saúde mental dos profissionais durante a pandemia.2 Exposição Pacientes infectados Profissionais de saúde infectados Vizinhos e moradores de sua casa infectados Familiares e amigos infectados Pouco acesso a serviços de saúde mental Pouco acesso a conteúdos e mídias de apoio em saúde mental Distúrbios de saúde mental leves e moderados prévios A saúde mental dos profissionais de saúde 48
  49. 49. Afinal, qual seria a relação dos distúrbios mentais leves e moderados com o impacto negativo na saúde mental na pandemia? Os autores desse estudo explicam que profissionais de saúde com distúrbios de saúde mental leves e moderados são mais motivados para aprender e se adaptar em resposta aos desafios 3 e, por isso, desejam encontrar maneiras de ajudar a equipe de saúde. No entanto, essa pressão extra pode causar consequências negativas, uma vez que o estresse psicológico agudo promove uma resposta fisiológica de de alarme e preocupação constante, afetando a saúde física e mental.4 A saúde mental dos profissionais de saúde 49
  50. 50. A partir da nossa experiência pessoal com o projeto TelePAN Saúde, sugerimos que a falta de acesso a equipamentos de proteção individual, além da pressão individual e comunitária sob os profissionais de saúde para controle da pandemia parecem ser relevantes e impactam negativamente a saúde mental dos profissionais de saúde no contexto brasileiro. Além disso, questões conjugais e conflitos no ambiente familiar, associados às medidas de distanciamento social apresentam-se como fatores agravantes na saúde mental dos profissionais de saúde acolhidos pelo projeto. A saúde mental dos profissionais de saúde 50
  51. 51. Um outro estudo chinês mostrou que profissionais de saúde atuantes na pandemia do novo coronavírus têm risco aumentado de desenvolver insônia, ansiedade, depressão, sintomas obsessivo-compulsivos e somatização, ou seja, apresentação de sintomas físicos por causas psíquicas. 5 Esse resultado está em concordância com vários estudos internacionais sobre a saúde do profissional de saúde no contexto da pandemia do novo coronavírus. A saúde mental dos profissionais de saúde 51
  52. 52. Alguns profissionais de saúde apresentam risco ainda maior para o adoecimento mental. Algumas condições foram associadas a este risco foram 5: ● Profissionais com comorbidades ou doenças prévias ● Contato hospitalar com pacientes com COVID-19 ● Residência em áreas rurais ● Profissionais de saúde mulheres Profissionais de saúde em áreas rurais tendem a se preocupar com a possibilidade de serem infectados e necessitarem de cuidados em local com menor suporte de cuidados médicos.5 A saúde mental dos profissionais de saúde 52
  53. 53. Você já ouviu falar em síndrome de Burnout ou síndrome do esgotamento profissional? Síndrome de Burnout é uma condição de saúde mental, causada por exposição prolongada ao estresse do ambiente de trabalho. A síndrome significa Burn (queimar) out (por inteiro) e deve ser diferenciada do estresse. 6 Trata-se de uma condição de saúde mental relacionada ao trabalho, citada pela Organização Mundial de Saúde na Classificação Internacional das Doenças- CID 10 que é definida como “Sensação de Estar Acabado” ou “Síndrome do Esgotamento Profissional”7. Essa condição causa impactos expressivos na vida pessoal e profissional. A saúde mental dos profissionais de saúde 53
  54. 54. Algumas características nos ajudam a diferenciar o estresse do burnout 8 A saúde mental dos profissionais de saúde Estresse no trabalho Síndrome de Burnout Excesso de dedicação profissional Falta de engajamento profissional Emoções ativas e exaltadas Emoções pouco expressas Hiperatividade Menos motivação Diminuição da energia Distanciamento e depressão Inicia-se com um dano na saúde física Inicia-se com um dano emocional Pode aumentar o risco de morte Sentimento de que não vale a pena viver Dados de Melinda Smith, et al. Burnout Prevention and Treatment HelpGuide. Acesso em 28 de outubro de 2020. 54
  55. 55. Os efeitos negativos do esgotamento impactam no ambiente familiar, no trabalho e na vida social. 8 O esgotamento também pode levar a uma menor atividade do sistema imunológico, o que torna o indivíduo mais suscetível a doenças, como resfriados e gripes. 8 Por isso, é importante reconhecer os sinais de esgotamento precocemente! Além de ajuda profissional, há diversas técnicas a serem utilizadas no dia-a-dia que podem amenizar o sofrimento e diminuir os efeitos do esgotamento profissional. A saúde mental dos profissionais de saúde 55
  56. 56. A saúde mental dos profissionais de saúde Atualmente, acredita-se que a síndrome do esgotamento pode levar a um grande impacto na saúde mental da população, considerando as particularidades da pandemia do COVID-19. Muitos profissionais de saúde, sobretudo médicos, apresentam alto senso de vocação profissional, o que se torna exacerbado no momento atual, causando impactos na saúde mental. 9 Dentre as demandas de saúde mental dos profissionais de saúde, temos observado uma cobrança populacional e pessoal de que estes alcancem a cura dos pacientes enfermos ou que controlem a expansão da pandemia. Essa demanda emocional extra, associada a cargas de trabalho extensas, necessidade de adaptação aos meios de teleconsultas, perdas de entes queridos e de pacientes durante a pandemia podem gerar demandas emocionais intensas, capazes de desencadear doenças da saúde mental dos profissionais ou agravar condições psiquiátricas pré- existentes, como a depressão. 9 Serviços voltados para o apoio em saúde mental, como mentoria e apoio psicológicos aos profissionais de saúde, são adequados e têm sido utilizados em diversos países. 56
  57. 57. A saúde mental dos profissionais de saúde Os serviços públicos e privados de saúde devem mover esforços para promover ações de capacitação profissional, no contexto da pandemia, e para manejo da saúde mental de suas equipes 10 : 1. Capacitar os profissionais de saúde, garantindo materiais adequados para o serviço como equipamentos de proteção individual, medicamentos e leitos de internação. 1. Fornecer diretrizes atualizadas de órgãos oficiais, como o Ministério da Saúde, regularmente à equipe. Divulgação em comunicação de forma clara. 1. Promover trabalho em equipe multidisciplinar, com a participação de profissionais da área de saúde, administrativos, coordenadores do serviço, permitindo divisão de serviços e das responsabilidades. 1. Facilitar o uso de serviços de telemedicina e telepsiquiatria para atender às necessidades médicas e psiquiátricas do pacientes e funcionários. 57
  58. 58. A saúde mental dos profissionais de saúde 5. Limitar a jornada de trabalho, permitindo breves pausas ao longo do dia. 6. Fornecer apoio psicossocial regular à equipe, como atendimentos psicológicos. O projeto Telepan-UFMG é uma ação gratuita que pode auxiliar os profissionais que atuam na linha de frente da pandemia,. Conheça nosso projeto em www.medicina.ufmg.br/telepansaude. 7. Triar a equipe multidisciplinar diariamente por meio da avaliação de sinais vitais, possíveis sintomas respiratórios e sinais de esgotamento profissional. 8. Treinar e capacitar a equipe para lidar psicologicamente com casos de infecção pelo novo coronavírus e também casos não associados ao coronavírus. 58
  59. 59. A saúde mental dos profissionais de saúde As pessoas devem buscar hábitos saudáveis para minimizar os impactos negativos na saúde mental trazidos pela pandemia do novo coronavírus. Algumas medidas básicas serão citadas, e podem ser adaptadas a realidade da rotina de cada pessoa. Conecte-se a alguma causa ou grupo comunitário que seja pessoalmente especial para você. Busque concentrar nas ações que te proporcione alegria. É importante estar atento ao comportamento de pessoas próximas. Isso pode ajudar na identificação daquelas que podem não estar em condições de buscar ajuda psicológica por conta própria, criando condições para a formação de uma rede de apoio àquele indivíduo. Estar com a família Conectar-se com amigos Hobbies Trabalho voluntário 59
  60. 60. A saúde mental dos profissionais de saúde Defina horários para desconectar-se c o m p l e t a m e n t e d e d i s p o s i t i v o s eletrônicos e mídias sociais, o que ajuda a desacelerar os pensamentos. Reserve um tempo de relaxamento, buscando evitar sentimentos ou pensamentos negativos. Busque dormir o suficiente para se sentir descansado para diminuir a sensação de esgotamento. Yoga Meditação Respiração consciente 60
  61. 61. A saúde mental dos profissionais de saúde Exercício físico por pelo menos 30 minutos por dia ajuda a controlar o estresse e melhora o humor. Você também pode dividir por curtos períodos, com 10 minutos de atividades, caso tenha uma rotina muito corrida. Durante o exercício, busque concentrar no seu corpo e nas sensações do m o v i m e n t o , d e s l i g a n d o - s e d o s pensamentos. Uma dieta saudável aumenta a energia ao longo do dia. ● Minimize alimentos ricos em açúcar e carboidratos refinados; ● Reduza a ingestão elevada de cafeína e alimentos gordurosos; ● Coma frutas, verduras e legumes ao longo do dia; ● Evite a nicotina e o álcool. Apesar do efeito inicial como calmante, essas drogas são associadas ao aumento da ansiedade. 61
  62. 62. 62 Referências - Seção 3 1. Chong M.Y. Psychological impact of severe acute respiratory syndrome on health workers in a tertiary hospital. Br. J. Psychiat. J. Mental Sci. 2004;185:127–133. doi: 10.1192/bjp.185.2.127. 2. WU P. The psychological impact of the SARS epidemic on hospital employees in China: exposure, risk perception, and altruistic acceptance of risk. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. 2009;54:302–311. doi: 10.1192/bjp.194.5.478. 3. Maunder R.G. Long-term psychological and occupational effects of providing hospital healthcare during SARS outbreak. Emerg. Infect. Disease. 2006;12:1924–1932. doi: 10.3201/eid1212.060584. 4. Turner A.I. Psychological stress reactivity and future health and disease outcomes: a systematic review of prospective evidence. Psychoneuroendocrinology. 2020;114 doi: 10.1016/j.psyneuen.2020.104599. 5. Zhang WR, Wang K, Yin L, Zhao WF, Xue Q, Peng M, Min BQ, Tian Q, Leng HX, Du JL, Chang H, Yang Y, Li W, Shangguan FF, Yan TY, Dong HQ, Han Y, Wang YP, Cosci F, Wang HX. Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China. Psychother Psychosom. 2020;89(4):242-250. 9 abr. 2020 doi: 10.1159/000507639. Epub 2020. PMID: 32272480; PMCID: PMC7206349. 6. ZORZANELLI, Rafaela, VIEIRA, Isabela e RUSSO, Jane Araujo. Diversos nomes para o cansaço: categorias emergentes e sua relação com o mundo do trabalho. Interface - Comunicação, Saúde, Educação [online]. 2016, v. 20, n. 56. Acesso em 8 Dezembro 2020] , pp. 77-88. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1807-57622015.0240>. ISSN 1807-5762. https://doi.org/ 10.1590/1807-57622015.0240. 7. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Disponível em https://www.cid10.com.br/, acesso em 8 de dezembro de 2020. 8. SMITH, Melinda M.A.,SEGAL, Jeanne, Ph.D., ROBINSON, Lawrence. Burnout Prevention and Treatment: If constant stress has you feeling helpless, disillusioned, and completely exhausted, you may be on the road to burnout. Learn what you can do to regain your balance and feel positive and hopeful again.. In: HELPGUIDE. HelpGuide: Stress Management. [S. l.], Outubro 2020. Disponível em: https://www.helpguide.org/articles/stress/burnout-prevention-and-recovery.htm acesso em 17 dez. 2020. 9. LAUNER John. Burnout in the age of COVID-19. Launer J. Postgrad Med J June 2020 Vol 96 No 1136. 10. KAUSHAL Shah, GRURAV Chaudhari, DHWANI Kamrai, et al. (April 04, 2020) How Essential Is to Focus on Physician's Health and Burnout in Coronavirus (COVID-19) Pandemic?. Cureus 12(4): e7538. DOI 10.7759/cureus.7538
  63. 63. 63 Seção 4 Cuidados em saúde mental
  64. 64. Cuidado em Saúde Mental A falta de equipamentos de uso individual e coletivo, a sobrecarga de trabalho, a alta incidência de contaminação entre os trabalhadores da linha de frente e o medo do desconhecido levam a sintomas de estresse pós traumático, depressão severa, ansiedade, distúrbios do sono e estresse. É agravante o fato desses profissionais serem responsáveis por lidar com medos e ansiedade dos pacientes e seus familiares.1 O acúmulo de fatores leva a casos graves, como o aumento de suicídio entre estes trabalhadores.2 Em países em desenvolvimento como o Brasil, a prevalência de pessoas vivendo em áreas de alto risco com alto nível de densidade populacional, ou seja, em aglomerações, é alta. Este é um problema tão relevante que a OMS considera distanciamento social como um "conceito luxuoso".3 Considerando a preocupação com a saúde mental dos profissionais da linha de frente de combate a COVID-19, vários projetos surgiram e se mostram importantes na luta contra uma outra possível pandemia, desta vez mental. Proteger a saúde mental de trabalhadores da saúde deve ser responsabilidade do serviço público de saúde e promovê-la é essencial.4 Indo mais além, cuidar da saúde mental e realizar intervenções quando necessário influencia diretamente a maneira como nosso corpo reage a adversidades biológicas. A Psiconeuroimunologia é o campo científico que dedica-se a estudar as ligações entre o cérebro, o comportamento e o sistema imunológico. Os níveis de estresse e a presença de humor deprimido, afetam a resposta do sistema imunológico visto que podem impactar na produção de anticorpos, por exemplo.5 64
  65. 65. Acolhimento em Saúde Mental O Centro de Valorização da Vida realiza apoio emocional e prevenção do suicídio atendendo de forma gratuita sob total sigilo. Tem como opções o atendimento por telefone, e-mail e chat online 24 horas por dia, todos os dias. Acesso em: https://www.cvv.org.br/ O projeto Ponto de Encontro tem por objetivo acessar as demandas em saúde mental dos funcionários, servidores e terceirizados da UFMG. Acesso em: https://www.medicina.ufmg.br/pontodeencontro/ O Núcleo de Apoio Psicopedagógico aos Estudantes da Faculdade de Medicina (NAPEM) da Universidade Federal de Minas Gerais atua no sentindo de promover diálogo entre alunos e a diretoria da Faculdade em questões de ordem pedagógica e piscossocial. Ainda, o NAPEM presta assistência psicológica e psicossocial aos estudantes de medicina da UFMG. Mais informações: https://www.medicina.ufmg.br/napem/sobre/ O Projeto MedCine faz parte do NAPEM e tem como objetivo promover eventos culturais e discussões sobre temas de interesse no universo médico. Nele um palestrante é convidado mensalmente para refletir sobre as ideias de um filme relevante ao tema saúde mental. Mais informações: https://www.medicina.ufmg.br/napem/medcine/sobre/ A Liga Acadêmica de Humanidades Médicas da UFMG promove discussões quinzenais sobre temas relativos à vivência humana com estudantes aprovados em processo seletivo próprio além de projetos de extensão que atuam no sentido de promover a saúde mental de minorias da sociedade. Mais informações: https://www.instagram.com/lahum.ufmg/ 65
  66. 66. Entenda como funciona o fluxo de atendimentos oferecidos pelo projeto TelePAN Saúde UFMG. Profissionais de saúde solicitam atendimento Temos todas informações necessárias para o encaminhamento? Encaminhar solicitação para profissional voluntário adequado para o caso Houve resposta em 24 horas? Fluxograma 1. Fluxo de atendimentos em saúde mental realizados pelo projeto Telepan Saúde UFMG em 2020, voltado para atendimentos de profissionais de saúde atuantes na linha de frente da pandemia. 66 Perguntar por mais informações NÃO NÃO SIM Confirmar atendimento Acompanhamento Alta médica Encaminhar para outro profissional voluntário Feedback em 1 semana, 30 dias e 6 meses Acompanhamento interdisciplinar
  67. 67. Referências - Seção 4 1. PAPPA, Sofia; NTELLA, Vasiliki; GIANNAKAS, Timoleon; GIANNAKOULIS, Vassilis G.; PAPOUTSI, Eleni; KATSAOUNOU, Paraskevi. Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Brain, Behavior, And Immunity, [S.L.], v. 88, p. 901-907, ago. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.026. 2. THAKUR, Vikram; JAIN, Anu. COVID 2019-suicides: a global psychological pandemic. Brain, Behavior, And Immunity, [S.L.], v. 88, p. 952-953, ago. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.062. 3. JIWEN SONG, Lynda; XU, Shu; XU, Sabrina Lingxiao; SUN, Zhuoer; LIU, Weizhi. Psychology of wearing face masks to prevent transition of COVID-19. General Psychiatry, [S. l.], v. 33, n. e100297, p. 1-3, 5 nov. 2020. DOI 10.1136/gpsych-2020-100297 Publication history. Disponível em: https://gpsych.bmj.com/content/33/6/e100297. Acesso em: 16 dez. 2020. 4. RAJKUMAR, Ravi Philip. COVID-19 and mental health: a review of the existing literature. Asian Journal Of Psychiatry, [S.L.], v. 52, p. 1-6, ago. 2020. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102066. 5. MAIA, Angela da Costa. Emoções e Sistema Imunológico: Um Olhar sobre a Psiconeuroimunologia. Psicologia: Teoria, Investigação e Prática, Braga, v. 2, p. 207-226, 1 jan. 2002. Disponível em: http:// r e p o s i t o r i u m . s d u m . u m i n h o . p t / b i t s t r e a m / 1 8 2 2 / 5 8 2 6 / 1 / EMO%c3%87%c3%95ES%20E%20SISTEMA%20IMUNOL%c3%93GICO.pdf. Acesso em: 17 dez. 2020. 67
  68. 68. Seção 5 Expansão - Atenção à saúde mental em Mariana/MG durante a pandemia 68
  69. 69. Vulnerabilidades durante a pandemia Os impactos socioeconômicos causados pela pandemia foram especialmente graves para pessoas que já se encontravam em situação de vulnerabilidade, seja por tirarem seu sustento de empregos informais, morarem em locais de má- condição ou terem dificuldade em acessar o sistema de saúde. ¹ Com essa consciência, foi criado o Projeto TelePAN Rio Doce UFMG, que faz parte do Programa Participa UFMG – Mariana e Rio Doce e busca desenvolver diálogos, projetos e estudos que auxiliem a recuperação das comunidades atingidas pelo rompimento da Barragem do Fundão em Mariana durante o cenário pandêmico. O desastre ocorrido em 2015 ainda é vivido pelos moradores da região, que foram desabrigados ou mantidos nas casas arrasadas e vivem em grande vulnerabilidade desde então. Muitos perderam os empregos, que dependiam da mineração ou das águas da bacia, e sofreram diversos prejuízos à saúde física e mental. Com isso, os afetados experienciam uma exacerbação dos efeitos da pandemia, lidando com duas situações de calamidade sobrepostas. Essa seção busca apresentar um panorama da região e dos significados imediatos e tardios do rompimento da barragem. 69
  70. 70. O Rompimento da Barragem de Rejeitos do Fundão (RBF) No dia 5 de novembro de 2015, por volta das 15:45h, o subdistrito de Bento Rodrigues era devastado por uma onda de lama de 10 m de altura, que provocou a morte de 19 pessoas. Atingindo também o subdistrito de Paracatu de Baixo e Barra Longa, as 62 milhões de toneladas de rejeitos se alastraram por ribeirões até chegar ao rio Doce.² Além do soterramento das plantações e matas ciliares em seu trajeto, o desastre causou uma destruição na Bacia do Rio Doce que se estendeu até o Espírito Santo, após percorrer 550 km antes de atingir o mar.² Os impactos socioambientais incluem o desalojamento de mais de 300 famílias, além da abolição de mais de 10 mil empregos, como de agricultores, pescadores e trabalhadores da mineração.² 70
  71. 71. Segurança da Barragem de Rejeitos do Fundão (RBF) A Barragem de Rejeitos do Fundão (BRF) fazia parte do sistema de deposição de rejeitos da Unidade Germano da Samarco Mineração S.A. Os rejeitos arenosos e lamacentos que eram armazenados advinham dos processos de lavra e beneficiamento da atividade mineradora. A BRF foi construída pelo método de alteamento a montante, que consiste na construção de diques seguida pela deposição dos rejeitos a montante, que servem como parte da estrutura, sustentando a construção de novos diques, sucessivamente. Para essa formação, os rejeitos devem estar bem sedimentados pois são a base da estrutura, o que muitas vezes não ocorre. Assim, esse método, apesar de ser o mais econômico e, portanto, o mais utilizado em Minas Gerais, é o mais suscetível a acidentes, seja por piping (erosão interna) ou pela liquefação dos rejeitos (perda da coesão do solo e suporte da estrutura). ² 71 Reproduzido de: Mar de lama da Samarco na bacia do rio Doce: em busca de respostas. Org: Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro, Marcus Vinícius Polignano, Eugênio Marcos Andrade Goulart, José de castro Procópio. P. 52
  72. 72. O que levou ao rompimento? Nos eventos que precederam o rompimento da barragem, observa-se vários acontecimentos acumulados e sinais precursores que não foram devidamente valorizados e abordados. Desde o início, o projeto da barragem não considerou tremores de terra naturais da região, segundo o indicado pelo Manual de Segurança de Barragens, publicado em 2002. A desconsideração dessas variáveis, a vulnerabilidade inerente a este tipo de barragem, o trânsito de máquinas pesadas na barragem e as explosões em minas adjacentes catalisaram o rompimento pela liquefação da estrutura, que já ocorria. A progressão da situação até a última consequência expõe a negligência da empresa no monitoramento e manutenção da barragem e do sistema de emergência. ² 72 http://g1.globo.com/minas-gerais/noticia/2015/11/houve-negligencia-diz-mp-sobre-rompimento-de-barragens-em- mg.html. Acessado em: 14/09/21 15:59
  73. 73. Danos causados pelo crime ambiental Calcula-se que pelo menos 1.469 hectares de terra foram afetados pelo desastre, atingindo, além dos moradores no caminho direto dos rejeitos, populações ribeirinhas, pescadores, agricultores e indígenas da tribo Krenak que se organizavam socialmente em torno da Bacia do Rio Doce. Com a destruição de lavouras, das matas e da possibilidade de turismo, as populações se viram sem opções para sustento e sem previsões de retomada à vida normal. ³ Após a ruptura da barragem, famílias da zona rural tiveram que ser realocadas em centros urbanos, causando uma disrupção em seus modos de vida. Segundo laudo do Ibama (2015, p.67), a “separação física dos vizinhos e grupos de uma comunidade faz com que as pessoas percam suas identidades e referências tradicionais, culturais, religiosas e de lugar, trazendo transtornos aos seus valores intrínsecos e intangíveis, que não são sanados com a distribuição de kits, propostas de indenizações ou o aluguel de casas em outros bairros.” 4 Os impactos menos perceptíveis incluem angústia e insegurança por medo de novos rompimentos e agravadas pelo aumento da violência, com saques e criminalidade sendo mais percebidos pelos moradores, uma vez que as equipes de vigilância estavam direcionadas ao desastre. ³ 73 h t t p s : / / www1.folha.uol.com.br/ cotidiano/2020/10/a- vida-das-familias-foi- atropelada-ha-cinco- anos-diz-ailton-krenak- sobre-desastre-no-rio- doce.shtml. Acessado em: 15/09/21 16:01.
  74. 74. Medidas imediatas Sem um plano de emergência da Samarco S.A, a própria população de Bento Rodrigues se mobilizou para levar os moradores a um local seguro, enquanto a empresa responsável só tomou medidas após pedidos das equipes de resgate, pressão popular e intercessão judicial. 5. Mesmo com isso, a ação do estado frente a empresa para defesa dos direitos dos atingidos se mostrou insuficiente, o que pode se r e l a c i o n a r à d e p e n d ê n c i a econômica da mineração por parte do estado e da população afetada. ³ 74 https://noticias.r7.com/minas-gerais/moradora-heroina-salvou-familia-e- voltou-para-alertar-vizinhos-sobre-tragedia-12112015. Acessado em: 15/09/21 15:24 h t t p s : / / w w w . b b c . c o m / p o r t u g u e s e / n o t i c i a s / 2016/03/160302_acordo_samarco_mpf_rs. Acessado em: 15/09/21 15:33
  75. 75. Quem é mais afetado? Segundo Malerba (2014), a expansão das fronteiras da mineração afeta principalmente as populações indígenas, quilombolas, periféricas e de trabalhadores rurais, demandando maior atenção governamental quanto aos impactos culturais e ambientais causados sobre as comunidades locais. 3,6 Os subsdistristos mais atingidos, Bento Rodrigues e Paracatu de Baixo, tinham, respectivamente, populações 85% e 80% negras, as quais tiveram maiores perdas materiais, psicológicas e simbólicas com a tragédia, aspecto muito negligenciado pelos relatórios e laudos técnicos e destacado por Milanez et al. (2015, p. 10), chamado de racismo ambiental. Dessa forma, essas comunidades politicamente minoritárias e economicamente mais vulneráveis tinham menor alcance no diálogo com o poder público, o que pode ter flexibilizado o licenciamento ambiental, além de que “a sobrecarga dessas estruturas, a ausência de controle e de fiscalização estatal, o descaso com a implantação de alertas sonoros e planos de emergência e a forma como foi conduzido o atendimento às vítimas também estão relacionados às características populacionais dos atingidos”.5 75 https://plataformapoliticasocial.com.br/as-vitimas-dos-desastres-ambientais-no-brasil-tem-cor-e-ela-nao-e-branca/. Acessado em: 15/09/21 15:45. Artigo completo disponível em: http://abet2017.com.br/wp-content/uploads/2015/11/Cecilia-Mello.Samarco.-Racismo- ambiental.20nov15.pdf.
  76. 76. Impactos das barragens A presença ou possibilidade de construção de barragens pode causar apreensão ou mesmo pânico às comunidades afetadas. O perspectiva do barramento do Rio Machado, por exemplo, paira há anos sobre as comunidades que o cercam, de forma que o cacique Pedro Agamenon relata que “há mais de vinte anos não consegue dormir tranquilo”. Nota-se que os impactos sobre os afetados pelas barragens são quantificados e abordados como temporários e solucionáveis com mitigações e compensações. 7 76 https://www.em.com.br/app/noticia/gerais/2020/07/30/interna_gerais,1171574/tragedia-em-mariana-julgamento-inglaterra-esperanca- tribo-indigena-mg.shtml. Acessado em: 15/09/21 16:05. https://g1.globo.com/mg/minas-gerais/noticia/2021/08/26/indigenas-atingidos-por-tragedia-da-vale-estao-acampados-em-protesto-em- brasilia.ghtml. Acessado em: 15/09/21 16:02.
  77. 77. Terrorismo de barragens Cidades como Itabira, que convivem com a possibilidade de um novo desastre, têm sido submetidas ao chamado “terrorismo de barragens” ou “terrorismo empresarial de barragens”. Os itabiranos convivem com 15 barragens de rejeitos, 5 delas próximas ao perímetro urbano, de forma que temores quanto a rompimentos são inevitáveis. Assim, a imposição de preparar os moradores de áreas com barragens instáveis para possíveis rompimentos foi interpretada pela Vale, empresa responsável, como a criação de uma “cultura de prontidão para emergência”. 77 Nesse cenário, se instaurou um clima de pânico, angústia e insegurança entre os moradores, q u e f o r a m s u b m e t i d o s a q u e s t i o n á r i o s e i n s t r u ç õ e s alarmantes. Sirenes utilizadas em contextos de guerra foram trazidas à cidade e soaram durante uma noite em falso alarme, por engano, levando os moradores a crer que havia ocorrido um rompimento. Essa ocasião gerou pânico coletivo e danos psicológicos, que levaram a u m a m a i o r p r o c u r a p o r atendimento de saúde mental, devido à ansiedade e problemas para dormir. A situação se repete em diversos municípios, como Barão de Cocais, Itatiaiuçu e Macacos.8 https://manuelzao.ufmg.br/mais-de-mil-exilados-pelo-terrorismo-das- barragens/. Acessado em: 15/09/21 16:16. Fonte: Defesa Civil MG.
  78. 78. Pandemia se soma às perdas O município de Mariana, então, vem de uma situação de agravos ambientais, sociais e econômicos, com perda de pertencimento, de moradias, de sustento, assim como aumento do desemprego e da criminalidade e maior dependência do SUS. 9 Dessa forma, essas vulnerabilidades podem ser exacerbadas pelos impactos da pandemia, demandando intervenções que auxiliem a recuperação e forneçam apoio às comunidades. 78
  79. 79. 79 Referências - Seção 5 1. Estrela, Fernanda Matheus, et al. "Pandemia da Covid 19: refletindo as vulnerabilidades a luz do gênero, raça e classe." Ciência & Saúde Coletiva 25 (2020): 3431-3436. 2. Mar de lama da Samarco na bacia do rio Doce: em busca de respostas. Org: Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro, Marcus Vinícius Polignano, Eugênio Marcos Andrade Goulart, José de castro Procópio. Belo Horizonte: Instituto Guaicuy; 2019. 3. César, Paulo Sérgio Mendes, and Ricardo Carneiro. "O rompimento da barragem em Mariana para as populações historicamente vulneráveis." Revista Livre de Sustentabilidade e Empreendedorismo 2.1 (2017): 223-240. 4. IBAMA -INSTITUTO BRASILEIRO DO MEIO AMBIENTE E DOS RECURSOS NATURAIS RENOVÁVEIS. Impactos Ambientais decorrentes do Desastre envolvendo o rompimento da barragem de Fundão, em Mariana, Minas Gerais.Laudo Técnico Preliminar. IBAMA, novembro de 2015 5. Mansur, Maíra Sertã, et al. "Antes fosse mais leve a carga: introdução aos argumentos e recomendações referentes ao desastre da Samarco/Vale/BHP Billiton." Antes fosse mais leve a carga: reflexões sobre o desastre da Samarco/ Vale/BHP Billiton (2016): 17-49. 6. Malerba, Julianna, et al. "Diferentes formas de dizer não. Experiências internacionais de resistência, restrição e proibição ao extrativismo mineral." Diferentes formas de dizer não. Experiências internacionais de resistência, restrição e proibição ao extrativismo mineral. 2014. 220-220. 7. da Silva Nobrega, Renata. "Os atingidos por barragem: refugiados de uma guerra desconhecida." Revista Interdisciplinar da Mobilidade Humana 19.36 (2011). 8. de Souza, Lucas Nasser Marques. "Entre a vila e a mina: violações de direitos em Itabira." (2019). 9. NUNES, Emerson de Freitas. Os impactos do rompimento da Barragem de Fundão no município de Mariana-MG. 2019. 63 f. Monografia (Graduação em Ciências Econômicas) - Instituto de Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal de Ouro Preto, Mariana, 2019.
  80. 80. FAÇA CIÊNCIA COM A GENTE! Preenchendo o formulário abaixo você contribui para que estudos como os citados neste ebook sejam realizados. 
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  81. 81. Apêndice A - Leituras sugeridas 1. Boletim epidemiológico diário sobre o enfrentamento a COVID-19 no Brasil, produzido pela Universidade Federal de Minas Gerais: Boletim Matinal sobre o enfrentamento à COVID-19 no Brasil. » CETES 1. Painel do Coronavírus produzido pelo Ministério da Saúde: Coronavírus Brasil 1. Organização Mundial de Saúde (site em inglês): World Health Organization: WHO 1. Centro de Informações sobre Coronavírus da Universidade Johns Hopkins (site em inglês): Home - Johns Hopkins Coronavirus Resource Center (jhu.edu) 1. Up to Date - atualizações para profissionais de saúde (site em inglês): Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, and prevention 1. Up to Date - atualizações para profissionais de saúde (site em inglês): Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features 81

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