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URGENCIAS UROLÓGICAS
Podemos clasificarlas en dos grandes grupos:
 Urgencias urológicas no traumáticas:
 Cólico renouret...
 Enfermedad del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis.
FISIOPATOLOGÍA.
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TRATAMIENTO.
Tienen como objetivo aliviar el dolor.
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  1. 1. URGENCIAS UROLÓGICAS Podemos clasificarlas en dos grandes grupos:  Urgencias urológicas no traumáticas:  Cólico renoureteral.  Hematuria macroscópica.  Retención urinaria aguda.  Torsión testicular.  Priapismo.  Gangrena de fournier.  Urgencias urológicas traumáticas:  Trauma renal, frecuente en el politraumatismo.  Trauma ureteral.  Trauma de vejiga.  Trauma uretral.  Trauma genital. URGENCIAS UROLÓGICAS NO TRAUMÁTICAS Cólico renoureteral. También conocido como cólico nefrítico, es un síndrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la vía urinaria. Las vías urinarias del tracto urinario bajo y alto están llenas de terminaciones nerviosas, ellos responden muy rápido al dolor y a la isquemia, es por eso que procesos infecciosos y procesos de distensión de estas fibras van a condicionar un dolor inmediato. ETIOLOGÍA. El cólico nefrítico en un 90% de los casos se debe a una litiasis renal. Esta puede ser: INTRÍNSECA  Intrínseca renal: litiasis, pielonefritis, pionefrosis, tumores malignos o benignos.  Intrínseca ureteral: tumores de urotelio, malformaciones congénitas, estenosis ureterales, reflujo VU. EXTRÍNSECAS  Lesiones vasculares: aneurismas aortoilicas, malformaciones arteriovenosas.  Procesos benignos del aparato reproductor femenino: embarazo intra o extra uterino y masas utero-ovaricas. El embarazo, grandes quistes de ovario o fibromatosis uterina, deben ser tratados con histerectomía porque producen obstrucción del tracto urinario alto, y van a llevar a una uretero hidronefrosis con pérdida de la función renal.
  2. 2.  Enfermedad del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis. FISIOPATOLOGÍA. 1. Obstrucción de la vía urinario parcial o completa. Cuando es completa, hay una adaptación del paciente al proceso de dolor y al proceso de distensión. Recordemos que el bolo urinario seguirá pasando de la pelvis a la vejiga en cualquier posición que se encuentre el paciente, y eso lo hace por un fenómeno migratorio. 2. Aumenta la presión intraluminal del sistema colector y dilatación. 3. Estímulo a terminaciones nerviosas localizadas en la lámina propia. 4. Contracción del musculo liso para evacuar la obstrucción. 5. Espasmo muscular con producción de ácido láctico, lo cual produce mucho más la presencia de dolor. CLÍNICA. DOLOR DE CÓLICO NEFRÍTICO.  Inicio súbito.  Unilateral.  Intenso referido a un flanco. LOCALIZADO.  Fosa lumbar y se migra a flanco.  Angulo costovertebral.  Margen inferior 12º costilla. PACIENTE.  Agitación.  Buscando una posición antialgica imposible de encontrar.  Sujetándose la fosa renal. IMAGENOLOGIA.  Radiografía simple de abdomen, S: 45-68 E: 60-77%. No se utiliza actualmente.  Ecografía, S: 94% E: 90%, este es el primer estudio luego de la clínica, anamnesis y examen físico. Es dependiente del observador.  Urotac, S: 98% E: 100%  Urografía excretora, S: 64-87% E: 92-94%. Fue sustituido por el urotac. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Infarto agudo al miocardio, aneurisma disecante de la aorta, herpes zoster, policondiolosis, pancreatitis, esplenitis, hernia del disco intervertebral, trombosis mesenterica, sigmoiditis aguda, diverticulitis, hemorragia retroperitoneal espontanea, obstruccion intestinal, prostatitis, foliculitis, salpinigitis, felbitis, embarazo ectopico, quistre de ovario, apendicitis, absceso de pared, colescitis, gastritis, hernias hiatales, ulceras perforadas.
  3. 3. TRATAMIENTO. Tienen como objetivo aliviar el dolor. Las condiciones que complican el colico nefritico y que determinan la necesidad de un tratamiento urgente son la infeccion del tracto urinario superior y el deterioro de la funcion renal, esto no va a permitir que ya no podamos observar al paciente con ese calculo, y tengamos que ir a un tratamiento quirugico. En caso de una litiasis, tratarla con litotricia extracorporea o endocorporea. Hematuria macroscopica. Es la presencia de sangre en la orina durante la miccion, que puede proceder de cualquier nivel anatomico de la via urinaria, desde el glomerulo hasta el esfinter urinario externo, es decir, que tenemos hematuria alta, hematuria baja. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo que una uretorragia, la cual no es mas que la presencia de sangre en el conducto urinario, en la uretra, sin relacion a la miccion y a la orina. CAUSAS.  Glomerular: glomerulonefritis aguda, nefritis lupica, hematuria por ejercicios intensos, sicklemia.  Renal: enfermedad renal poliquistica adenocarcinoma renal o hipernefrona, infección renal, litiasis, malformaciones vasculares, carcinoma de la pelvis, calices y ureter, traumatismo cerrados o abiertos del riñon.  Vesical: neoplasia, litiasis, infección, traumatismo.  Prostaticos: hiperplasia beningna de la prostata, adenocarcinoma prostatico. La hiperplasia beningna de la prostata es la causa mas frecuente en masculinos mayor de 50 años, y no asi lo que pensariamos nosotros que la causa de hematuria es el cáncer,
  4. 4. puesto de que los hombres a partir de los 50 años tienen un 90% de tener hiperplasia, mientras que las probablidades de tener cancer es mucho mas bajo. El cáncer para que puede prudcir hematuria, tiene que estar por encima del estado de T2-T3, que es cuando comienza a producir daños sobre el aparato colector. TRATAMIENTO. El tratamiento dependera de su integridad. Si es intensa que es que cuando ya tiene coagulos, hay que evitar la formacion de los mismo dentro de la vejiga, esto se logra a traves de una sonda uretrovesical, y extrayendo con unas inyectadoras especiales, llamadas inyectadoras tommy, que nos permiten un sistema de evacuacion de coagulos dentro de la cavidad vesical, en conjunto con el sondaje y lavado continuo. Si es masiva, hay que buscar la estabilidad hemodinamica, se recurre a cistoscopio rigido para evacuacion coagulos y lavado vesical, y probalemente la electrofulguracion que se puede hacer en quirofano del sitio sangrante de la vejiga, esto ocurre generalemente en pacientes con neoplasias. Si es leve, sin coagulos, el tratamiento es ambulatorio. Retencion urinaria aguda. Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por via uretral, que aparece de forma aguda. Es algo muy frecuente y ocurre pricnipàlmente en los pacientes masculinos con creciemiento prostaticos o con enfermedades uretrales o prostaticas. ETIOLOGIA.  Obstruccion anatomica:  Crecimiento prostatico.  Tumores vesicales.  Tumores pelvicos.  Litiasis.  Estenosis uretral.  Obstruccion funcional:  Veijga neutrogena.  Toxicidad por drogas.  Dolor (retencion nociceptiva). DIAGNOSTICO. Lo que más común que refiere el paciete es un intenso dolor suprapubico e imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperacion.
  5. 5. A la exploracion fisica se puede denotar una masa firme adyacente a la sinfisis del pubis, que produce matidez a la percusion y esta no corresponde a la del colon que normalmente se siente en hipogastrio. A esto se le conoce como globo vesical. TRATAMIENTO. Evidentemente se debe tratar la causa, sin embargo, el manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoria de los casos sera recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Posterior al vaciamiento es común una hematuria denominada: hematuria “ex vacuo”. Se debe a la descompresion vesical brusca despues de una distension severa y mantenida (caida brusca de la presion intravesical). Se evita evacuando 200-250 cc cada 15-30 minutos, para asi evitar la ruptura de los vasos vesicales. Torsion testicular. Es el arrollamiento del cordon espermatico que se debe a causa de una rotacion excesiva del epididimo y del testiculo. Se produce obstruccion del flujo arterial y venoso al teste. El tratamiento debe iniciarse antes de las 4-6 horas de inicio del cuadro, ya que puede ocurrir infarto y atrofia del teste. El 50% de los casos ocurren durante el sueño y suele afectar a ambos testiculos con igual frecuencia. TIPOS DE TORSION – ANATOMICO.  Torsion extravaginal:  Casi exclusiva del recién nacido.  Torsiona todo el contenido escrotal.  Torsion intravaginal:  Adolescencia.  Torsiona solo el testiculo dentro de la tuica vaginal.  Incidencia bimodal. CUADRO CLINICO.  Inicio subito y severo de dolor testicular.  Nausea y vomito.  Exploracion fisica:  Hemiescroto enrojecido y edematoso.  Signo de Gouverneur: testiculo ascendido y horizontalizado (signo patognomonico)  Signo de Prehn: la elevacion del testiculo hacia el canal inguinal, incrementa el dolor. DIAGNOSTICO.  USG color doppler (anatomia intraescrotal y su vascularizacion).
  6. 6.  No invasiva  Sensibilidad del 80-90%  Especificidad se acerca al 100%.  Ausencia de flujo arterial.  Centella escrotal: angiografia isotopica (Tc99m). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.  Orquiepidimitis:  Dolor escrotal intenso gradual.  Signos de inflamacion.  Fiebre y sintomas urinarios (disuria).  Signo de Prehn positivo. TRATAMIENTO.  Cirugia preferiblemnte antes de 4-6 horas del inicio del cuadro.  No se recomienda la destorsion manual, sin orientacion ecosonografica o del especialista. Priapismo. Ereccion peneana de mas de 4 horas de duracion que se incia en ausencia de un estimulo sexual o se mantiene despues de cesar la actividad sexual. Es muy dolorosa, y es considerada emergencia al igual que la torsion testicular. CLASIFICACION.  Veno oclusivo:  Flujo sanguineo bajo (isquemico).  Obstruccion del flujo de salida de los cuerpos cavernosos.  Alta frecuencia.  Arterial:  Alto flujo sanguineo (no isquemico).  Lasceracion arterial con creacion de una fistula arterio lacunar.  Baja frecuencia. PRIAPISMO ISQUEMICO. 1. Relacion anormal del musculo liso cavernoso. 2. Veno oclusion. 3. Estasis sanguinea. 4. Acidosis e hipercapnia focal con isquemia tisular. 5. Clinica: erecciones dolorosas, cuerpos cavernosos rigidos y el esponjoso y glande relalajados. 6. Daño irreversible en las primeras 24-48 horas que lleva a disfuncion erectil. PRIAPISMO NO ISQUEMICO. 1. Alto flujo incontrolado de sangre hacia los cuerpos cavernosos, mayoritarriamente por traumatismo.
  7. 7. 2. Sobrepasa la capacidad de drenaje venoso. 3. Ereccion prolongada. 4. No hay estasis ni isquemia tisular. 5. Las erecciones son parciales y no dolorosas. 6. Lesion de la arteria cavernosa, no perdera la ereccion, pero debe ser tratada porque sino hay fibrosis y daños del cuerpo cavernoso. ETIOLOGIA.  Veno oclusive:  Multiple: principalmente van a estar las enfermedades de sangre como la drepanocitosis, esferocitosis, talacemia.  Farmacos intracavernosos.  Psicofarmacos.  Vasodilatadores y antihipertensivos.  Alteraciones hematologicas.  Idiopatico.  Arterial  Trauma perineal o peneano. TRATAMIENTO. OBJETIVOS.  Prevenir o evitar al maximo la fibrosis de los cuerpos cavernosos.  Todos los casos ameritan evaluacion urologica de urgencias.  Casos de resolucion espontanea: evaluacion con prontitud en Cext. VENO-OCLUSIVO. Aumentar la salida de sangre de los cuerpos cavernosos y aumentar el flujo y la oxigenacion. Esto se logra con drenaje, vasoconstrictores como adrenalina intracavitarios o con punciones. ARTERIAL. Disminuir el flujo de entrada. Arteriografia con embolismo de la arteria lesionada y por lo tanto disminuir la entrada de ello. Otros metodos pueden ser:  Shunt de glande a cuerpo cavernoso (veno-oclusivo).  Fistula de cuerpo cavernoso a cuerpo esponjoso.  Shunt safeno cavernoso. Gangrena de fournier. Fascitis necrosante rapidamente progresiva de la zona genital, perineal y perianal, producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actuan sinergicamente.
  8. 8. FACTORES PREDISPONENTES. Se deben identificar dentro de la HC inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infeccion tales como:  Diabetes.  Alcoholismo.  Uso de drogas intravenosas.  Inmunosupresion.  VIH.  Cancer. ETIOLOGIA. Se caracteriza por una etiologia polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aerobicos o anaerobios.  Aerobios gramnegativos:  Escherichia coli.  Proteus mirabilis.  Pseudomonas aeruginosa.  Klebsiella pneumoniae.  Cocos aerobios grampositivo:  Enterococos.  Estafilococ epidermidis.  Estafilococo aureus.  Bacterias anerobicas (son las mas agresivas):  Bacteroides fragilis.  Estreptococos.  Bacteroides melaninogenicus.  Clostridios. MANIFESTACIONES CLINICAS. Prodromo variable de pocas horas a varios dias:  Toma de estado general.  Edema.  Fiebre.  Celulitis.  Dolor de la zona geniral o rectal.  Areas de necrosis y crepitacion (signo patognomonico)  Olor fetido caracteristico. El sindrome septico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. Este posee una tasa de mortalidad de 80%. DIAGNOSTICO. Es una entidad de diagnostico esencialmente clinico.
  9. 9. La proctoscopia permite definir la extension de la infeccion, y planear el manejo quirurgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta region. El TAC delimita la extension de la infeccion y puede revelar el origen rectal o urogenital de la misma. La resonancia magnetica define los planos de las fascies involucradas y determina el punto de origen y extension de la lesion. TRATAMIENTO.  Estabilizacion del paciente metabolica y hemodinamicamente (liquidos y drogas vasoactivas).  Antibioticos dando cubrimiento amplio a germenes aerobios y anaerobios. MANEJO QUIRURGICO. Desbridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutaneo del area comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas). URGENCIAS UROLÓGICAS TRAUMATICAS. Trauma renal. Es el traumatismo mas comun de la via urinaria. Su modo de lesion puede ser:  Cerrada:  80-85% de los casos.  Accidentes automovilisticos, caidas, golpes, desaceleracion brusca.  Abierta:  Causado por proyectil de armas de fuego o armas punzocortantes.  Asociado a compromiso de otras visceras abdominales. CLASIFICACION. Escala de gravedad de la lesion renal, según la asociacion americana de trauma.  Grado I. Contusion o hematoma subcapsular no expansivo, sin lasceracion. Son muy frecuentes en traumatismos cerrados.  Grado II. Hematoma perirrenal no expansivo, laceracion cortical de <1 cm de profundidad, sin extravasacion.  Grado III. Laceracion cortical de >1 cm de profundidad, sin extravasacion de orina.  Grado IV. Laceracion a traves de la union corticomedular y llegando hasta el interior del sistema colector o vascular. También se denota lesion segmentaria de una arteria o vena renal con hematoma contenido.  Grado V. Laceracion seguido de un estallido renal o vascular, es decir, lesion o avulsion del pediculo renal. Estos en conjunto los de grado 4 siempre van a
  10. 10. tratamiento quirurgico porque en estos pacientes su estabilidad hemodinamica conjunto con este sangrado hacen que si no se trata se mueren por hemorragia interna. Grados del trauma renal Grado I, tomado con Urografia con contraste. Grado II, se puede apreciar la extravasacion de sangre.
  11. 11. Grado 3, ya hay extravasacion de sangre y roptura del parenquima. Grado 4, se puede evidenciar un trombo y hasta lesion vascular. Grado 5, evidentemente el riñon desaparecio con un traumatismo, de tal forma que hay que hacer una nefrectomia, sino este fallece. MANEJO DEL TRAUMA RENAL CERRADO.  Generalmente no requiere intervencion quirurgica, ya que por lo general requiere la observacion de un especialista y el apoyo de la tomografia para poder decir decidir una conducta quirurgica.  Hidratacion y reposo.  Indicacion de cirugia:  Hemorragia persistente, extravasacion urinaria, evidencia de perdida del parenquima renal, traumatismo del pediculo renal.
  12. 12.  Tardias: hematoma infectado perirenal, deformidadfes pieloureterales, hipertension secundaria. TRATAMIENTO.  Trauma abierto:  Quirurgico (para estadios 3-5). Trauma ureteral. Es el menos afectado por su pequeño calibre, movilidad y proteccion muscular y adiposa. El diagnostico requiere un alto indice de sospecha orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiologicos. ETIOLOGIA. TRAUMA EXTERNO. Este se ve sobretodo en los niños.  Cerrado:  Desaceleracion brusca que compromete la union ureteropielica.  Abierto:  Mas comun que el cerrado.  Producida por proyectil de arma de fuego o por arma punzocortante. TRAUMA QUIRUGICO.  Mas comun (75%).  Complicacion de cirugia ginecologica, oncologica, vascular retroperitoneal, o manipulacion endoscopica del ureter. DIAGNOSTICO.  Urotac con contraste.  Pielograma endovenoso.  CT abdomino-pelvico.  Pielograma retrogrado. La extravasacion del medio de contraste radiologico es condicion indispensable. CLASIFICACION.  Grado I. hematoma aislado.  Grado II. Laceracion <50% de la circunferencia.  Grado III. Laceracion >50% de la circunferencia.  Grado IV. Desgarro completo <2 cm de desvascularizacion.  Grado V. Desgarro completo >2 cm de desvascularizacion. Los dos primeros se pueden tratar con un cateter ureteral de tipo doble J, pero las lesiones por encima del III, deben ser explorados quirurgicamente.
  13. 13. TRATAMIENTO.  Depende: lesiones asociadas, gravedad del daño ureteral, nivel comprometido, precocidad del diagnostico.  Precoces:  Reparacion inmediata.  Tardias:  Esta se debe porque el diagnostico no se hace en los primeros 7 dias posterior a la cirugia, hay que esperar que se desinflame todo ese proceso para poder entrar, ya que el proceso inflamatorio no lo permite. Se lleva acabo a través de un drenaje y tratamiento definitivo en un segundo tiempo. SEGÚN EL NIVEL:  Inferior, si hay una lesion imporante donde se ha despegado el ureter inferior, este se termina de seccionar y se anastomosa a la vejiga (reimplante ureteral), movilizacion de la vejiga al psoas (vejiga psoica).  Medio, anastomosis uretero-ureteral con reseccion del segmento dañado y trasnposicion al ureter sano.  Alto, pielo-ureteroanastomosis o uretero-ureteral, calico-ureteroanastomosis.  La intension siempre es tartar de mantener la funcion del riñon, no perder la orina del sistema urinario hacia el exterior, que no se nos forme una colección y evidentemente esto lo logramos con la colocacion de cateter doble J o nefrostomia percutanea.  Casos especiales, nefectomia inmediata, reemplazo ureteral con segmento intestinales (ileo terminal) o transplante renal. Trauma de vejiga. Es un organo extraperitoneal protegido por el anillo pelviano que si se fractura puede dañar la vejiga. Es muy frecuente en pacientes alcoholicos. Si se aplica una fuerza en sentido antero-posterior y la vejiga esta llena puede romperse en su punto mas debil, que es la cupula (presion >300 cm). Los traumatismos vesicales significativos son raros solo un 2% requieren cirugia. El 85% de los traumatizados vesicales, tienen rotura uretral posterior. TIPOS.  Cerrado: 65-85%  Penetrante: 15-35%  Extraperitoneal: 75%:  Fracturas pelvicas.  Ruptura de la cara anterior baja, mas frecuentemente.  Intraperitoneal 25%:  Golpe directo contuso en abdomen bajo con vejiga distendida.
  14. 14. Lesiones por arma de fuego / punzopenetrante CLINICA. Pensar en trauma vesical si:  Hematuria macroscopica, no esta presente en el 100% de los casos.  Dolor abdominal difuso y dolor abdominal a la palpacion.  Incapacidad de orinar.  Equimosis en region suprapubica.  Distension abdominal. CLASIFICACION.  Grado I.  Hematoma: confusion, hematoma intramural.  Laceracion: adelgazamiento de la pared sin ruptura.  Grado II. Laceracion <2 cm de la pared vesical extraperitoneal. Puede ser tratado con observacion y una sonda uretro vesical para bajar las presiones.  Grado III. Laceracion >2 cm de la pared vesical extraperitoneal o <2 cm de la pared vesical intraperitoneal.  Grado IV. Laceracion >2 cm de la pared vesical intraperitoneal.  Grado V. Laceracion de la pared vesical extraperotoneal o intraperitoneal con afectacion del cuello vesical o de los orificios ureterales (trigono). DIAGNOSTICO. Uretrocistografia retrograda efectuada con inyeccion de contraste de 400 cc, es el gold standart. Alternativa: cistografia por TC Si hay ureterorragia, efectuar uretrografia retrogada y urograma excretor para descartar otra lesion del arbol urinario. En las roturas extraperitoneales con fracturas, en placa post miccional se observa la extravasacion del medio de contraste al escroto.
  15. 15. TRATAMIENTO.  Manejo del shock y la hemorragia  Extraperitoneal:  Sonda uretral.  Conservador.  10-14 dias con antibioticos.  Intraperitoneal:  Reparacion quirurgica de la lesion. Trauma uretral. LESION URETRA POSTERIOR. La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas pelvicas. El mayor riesgo de lesion uretral aparecer cuando se combina una fractura de las cuatro ramas pubianas con las diastasis de la articulacion sacroiliaca. Las lesiones pueden ir desde una lesion por elongacion hasta la ruptura parcial o la ruptura completa. LESION URETRA ANTERIOR. Las lesiones en la uretra anterior estan causadas por:  Relaciones sexuales (con fractura de cuerpos cavernosos).  Traumatismo durante la penetracion.  Colocacion de bandas constrictoras en el pene.  Iatrogenicas. CLASIFICACION.  Grado I. Contusion que provoca acumulacion de sangre en el meato uretral, pero la uretrografia está normal  Grado II. Elongacion o estiramiento de la uretra sin extravasacion en la uretrografia.  Grado III. Rotura parcial o extravasacion del medio de contraste en el lugar de la lesion. El contraste se visualiza en la vejiga.  Grado IV. Rotura completa o extravasacion del medio de contraste en el lugar de la lesion. No se visualiza contraste en la vejiga: <2 cm de separacion uretral.  Grado V. Rotura completa o transeccion completa, con separacion uretral de >2 cm o extension hacia la prostata o vagina.
  16. 16. Lesion de uretra posterior (Grado II) Lesion de Grado III Lesion Grado IV PENSAR EN LESION URETRAL.  Traumatismo de pelvis.  Uretrorragia: la cantidad no relacionada a gravedad.  Disuria o imposibilidad para orinar.  Dolor peneano o perineal.
  17. 17. EVALUACION POR GUARDIA. Evitar la instrumentacion uretral hasta que se haya explorado la uretra mediante tecnicas de imagen. Como metodo alternativo, en los pacientes que esten inestables se puede intentar introducir un cateter uretral, pero si hay algun problema se colocara un cateter suprapubico y se realizara una uretrografia retrograda mas adelante. DIAGNOSTICO.  Uretrocistografia. Trauma genital.  Fractura de pene.  Dislocacion testicular.  Hematoma escrotal subcutaneo.  Se produce ruptura testicular aproximadamente en el 50% de los traumatismos cerrados directos en el escroto. DIAGNOSTICO. En presencia de macrohematuria y/o de microhematuria es necesario realizar una uretrografia retrograda. Los pacientes con fractura de pene refieren un crujido repentino o un ligero estallido con dolor localizado y detumescencia inmediata. CLASIFICACION.  Grado I. contusion.  Grado II. Laceracion <25% del diametro del escroto.  Grado III. Laceracion >25% del diametro del escroto.  Grado IV. Avulsion <50%.  Grado V. Avulsion >50%. La fractura de pene debe ser identificada tempranamente, no se coloca tratamiento paleativo, el tratamiento debe ser totalmente quirurgico.

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