Electrocardiografía Básica
Título :

La célula miocárdica en situación de reposo es
eléctricamente positiva a nivel extracelular y
negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo
produce un aumento de permeabilidad de los
canales de sodio, que conlleva a que se cambie la
polaridad, siendo positiva intracelularmente y
negativa extracelularmente. (Despolarización).
Posteriormentevuelve a su polaridad inicial.
(Repolarización)

Sistema especializado de conducción
(S.E.C.)
La actividad cardíaca se inscribe como líneas con deflexiones
que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del
sistema especializado de conducción (S.E.C.) desde el nodulo
sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrículos.
Este S.E.C. está formado por el nódulo sinusal, vías
preferenciales de conducción intranodales e interauriculares,
nódulo aurículo-ventricular, haz de His, la rama derecha del haz,
la rama izquierda(que se subdivide en un fascículo anterior y
otro posterior) y la red de Purkinje .

Electrocardiograma
Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes
entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre
un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a
cero (central terminal del electrocardiógrafo).
Equipo de Registro :
Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.
Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en
localizaciones predeterminadas de manera universal, de
modo que nos permite obtener registros comparables entre si.

Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro
en papel debe ser de optima calidad.y para ello la persona
que lo realizara deberá seguir los siguientes pasos:
a)Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar
los mismos en lugar correcto. Se colocaran 4 electrodos en las
extremidades: el rojo en el ante brazo derecho, el negro en la pierna
derecha, el verde en la pierna izquierda y el amarillo en el
antebrazo izquierdo . Estos electrodos recogerán las fuerzas
eléctricas del plano frontal. Otro grupo de electrodos se colocaran
en la región precordial y recogerán las fuerzas eléctricas del plano
horizontal .
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones.

Derivaciones
Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares,
mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.
Derivaciones del plano frontal bipolares:
D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-)
D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
derecho (-)
D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-)

Derivaciones del plano frontal unipolares:
AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.
AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.
AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .

Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):
V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.
V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior
V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.
Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea
axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8
( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de
V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano
horizontal de V4.
V3 R y V4 R se harán en el hemotórax derecho en un punto
simétrico a V3 y V4 respectivamente.

O sea :

El papel del Ekg y su registro.
El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel
milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con
línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).
En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg,
de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el
registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg.
Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de
forma estándar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10
mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores
absolutos registrados.

Electrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones
separadas por intervalos.

Onda P
Es el registro de la despolarización auricular que precede y se
corresponde con la contracción simultánea de ambas
aurículas.
Su morfología normal es generalmente redondeada y
monofásica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII ,
AVL y a veces en AVF.

Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.
Es muy útil en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se
deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II).
Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion
auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P.
Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.
En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo
de pequeñas rotaciones de la posición del corazón

Intervalo PR
Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la
despolarización auricular hasta el comienzo de la
despolarización ventricular.
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de
la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en niños
y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).
Lo forman la onda P y el segmento PR.

Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del
complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un
PR mas largo en otra derivacion se tomara éste).
Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo ventriculares
Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en
la sobre estimulación simpática.

Complejo QRS
Corresponde a la despolarización de ambos ventrículos.
La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P.
La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P
o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R.
Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos
tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y
RR

En sentido general en condiciones normales,el complejo
será predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6,
predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difásico en
V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF
dependiendo de rotaciones del corazón.
La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no
debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.
En el adulto es útil la medición del tiempo de deflexión
intinsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la
onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta
0,045 en V6.

Voltaje:
Difícil establecer su normalidad superior aisladamente
debido a las grandes variaciones relacionadas con la
constitución física y la edad.
Voltaje Alto:
En las derivaciones precordiales
La R mas alta supera los 30
mms o
La S mas profunda supera los
30 mms o
La suma de la R mas alta y la S
mas profunda supera los 40
mms.
Causas de Alto Voltaje
Vagotonicos / astenicos
Hipertrofias ventriculares
Miocardiopatia hipertrofica
Bloqueos de rama
WPW
Mala calibracion del papel

Causas de Bajo Voltaje
Mala calibracion del papel
Ancianos
Enfisema
Mixedema
Derrame pericardico o pleural
IAM
Las ondas Q se considerarán normales siempre que no excedan
de 0,04 seg. de duración ni sean mayores que el 25 % de la R a
la cual preceden, pero en precordiales no deberán exceder el 15
% de la R a la cual preceden.

R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la
llamamos R´.
Una duración de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y
sugiere hipertofia ventricular o trastorno de la conduccion
ventricular.
La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R
hasta el final del R o de la S .

Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al período de contracción sostenida de los
ventrículos.
En los casos normales:
. isoelectrico .
. esta a nivel de la linea de base.
. no incluye ondas .
. su morfologia es una linea recta horizontal .

Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o
descendentes siempre son anormales
Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la
línea isoeléctrica.
Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas
direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado
por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños)
después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el
segmento ST) .
Forma
Concavo
Convexo
Rectificado
otras

RECUERDEN
Se considera como patológico si es
superior a 1 mm en DI , DII o DIII ,y
/o más de 2 mm en las precordiales.
ESTO ES UN DETALLE MUY
IMPORTANTE

Onda T
Indica la repolarización ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y
aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún
negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es
negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa,
sólo raramente será francamente positiva en esta derivación,
de serlo sospéchese isquemia posterior .
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida
caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir
cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz,
hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las
derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF)
y los 10 mm en las precordiales.
Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente
hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.
Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la
normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia
subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular
izquiedo , alcholismno etc.
T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden
observarse en la cardiopatía isquemica aguda.
Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos
observar su evolución en el tiempo .

Intervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca .
Es un índice de la duración total del proceso de repolarización
del corazón, aunque dado que en su medición se incluye el
complejo QRS, se ve influido también por la duración de la
activación ventricular.
Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las
hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo,
etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

Onda U
Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de
manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en
V3 y V4.

Punto J
Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.
Ahora veremos un ECG normal :

Ritmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere
decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de
marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:
1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una
despolarización auricular en sentido descendente.
2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo
sinusal).
3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
4) Espacios RR equidistantes.
5) Intervalo PR o PQ normal.

Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal

Ritmo Cardiaco y Frecuencia:
Rimo sinusal normal .
1-Ondas P positivas en D1, D2,aVF y V2-V6 y negativas en
aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable.
2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS.
3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de
duracion en el adulto.
4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad
y cambios respiratorios fisiológicos.)
5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto.

Determinación de la frecuencia cardiaca
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre
el número de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en
una derivación.
Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75
latidos/min.
En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R
iguales:
El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es dividir
300 entre el número de cuadros grandes que separan dos
ondas R en una derivación. De manera que si dos R están
separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300
latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4
cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.

Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico la mejor forma
de calcular la frecuencia se basa en el siguiente método:
Contamos el número de complejos que se encuentran en 30
cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10
obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto),
obteniendo así fácilmente la frecuencia del paciente.
También se puede contar el numero de complejos QRS de toda
la tira de ritmo multiplicarlos por seis .