1.
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo <br />Placenta previa<br />DPPNI<br />Rotura uterina<br />Dra. & TUM. Nancy Valadez<br />Dr. Alejandro Torres <br />

2.
Placenta Previa<br />

3.
DEFINICION<br />Placenta que se implanta en el polo inferior del útero en el segmento inferior uterino, en la zona de borramiento y dilatación<br />

4.
FRECUENCIA<br />1 en cada 200 nacimientos<br />En multíparas 1:20<br />

5.
INSERCION NORMAL PLACENTARIA<br />El borde placentario uterino mas próximo se encuentra entre los 5 a 8 cms. o mas alejado. <br />

6.

7.
CLASIFICACION<br />Oclusiva total (tipo I): el OCI está totalmente cubierto por la placenta.<br />Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI.<br />Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.<br />Lateral o de inserción baja (tipo IV): la placenta llega a las inmediaciones OCI.<br />

8.
ETIOLOGIA<br />Fertilización tardía<br />Respuesta alterada del endometrio<br />Edad materna avanzada<br />Multiparidad<br />Cirugía uterina previa<br />Vascularidad defectuosa<br />

9.
CUADRO CLINICO<br />Hemorragia indolora<br />Cercano al segundo trimestre del embarazo<br />Puede coexistir con desprendimiento de placenta.<br />Tono uterino normal<br />Situación: oblicua, transversa o pélvico.<br />

10.
DIAGNOSTICO<br />Ultrasonido<br />Doppler color<br />Doppler audible<br />Resonancia y/o tomografia<br />

11.
MEDIDAS GENERALES<br />Hospitalización<br />Grupo y rh, paquetes globulares<br />Vigilancia<br />

12.
Tratamiento<br />Espectante<br />Invertencionista<br />Hemorragia leve<br />Sin complicaciones<br />Transfusión sanguínea<br />Tocolíticos<br />Inductores de madurez fetal<br />Cerclaje (no ha demostrado utilidad)<br />Hemorragia abundante<br />Cérvix distendido<br />Embarazo de termino<br />El trabajo de parto sea incontrolable<br />

13.
Vía de Nacimiento<br />Vaginal <br />Cesárea<br />Inserción baja de placenta<br />Presentación cefálica<br />Sangrado leve<br /> Vigilar la hipoxia fetal<br />Previa marginal, total, parcial<br />Hemorragia grave<br />Distocias de presentación y situación<br />El tipo de incisión dependiendo de la situación<br />

14.
Pronostico<br />Materno <br />Fetal<br />Bueno, cuando exista atención oportuna<br />Las causas de muerte son<br />Prematurez,<br />Hemorragia<br />Accidentes del cordón<br />Se asocia con anomalías congénitas graves.<br />

15.
DIFERENCIALES<br />DPPNI<br />Ruptura del seno marginal<br />Ruptura uterina<br />Ca de cérvix<br />Pólipos y discrasias sanguíneas<br />

16.
COMPLICACIONES MATERNAS<br />Hemorragia<br />Sx de Sheehan<br />Atonía uterina<br />Acretismo placentario<br />Riesgo de infección<br />Tromboembolismo<br />

17.
COMPLICACIONES FETALES<br />Distocias<br />Prematurez<br />Hemorragia fetal<br />Sufrimiento fetal<br />Trauma obstétrico<br />

18.
Manejo<br />A B C<br />Oxígeno<br />Vía(s) venosa(s) grueso calibre,<br />Infusión de sol. fisiológica según manejo de Shock<br />Traslado a S.U. De Maternidad<br />

19.
AbruptioPlacentae<br />

20.
Definición<br />Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta. <br />Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde la 20ª semana.<br />Se produce en 1/200-300 partos. <br />Es la segunda causa de hemorragia del III-trimestre. <br />

21.
Definición<br />El desprendimiento puede ser <br />Total<br />Parcial<br />Sólo estar afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal).<br />

22.
Etiología (es poco conocida)<br />Multiparidad. <br />Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas que en nulíparas. <br />Edad. <br />Es más frecuente en mujeres mayores de 35 años.<br />Enfermedad vascular. <br />La preeclampsia<br />predispone claramente a esta complicación, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: diabéticas, nefrópatas, hipertensas. <br />

23.
La HTA <br />es el factor más claramente relacionado con el DPPNI.<br />Traumatismos. <br />A veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis. <br />También <br />se ha asociado a la rápida reducción del tamaño uterino al romper la bolsa amniótica en un polihidramnios, o a la cortedad del cordón.<br />

24.
Nutricional. <br />Déficit de ácido fólico.<br />Tabaco, alcohol y cocaína <br />se han relacionado con una mayor incidencia de abruptio placentario.<br />Hipofibrinogenemia congénita. <br />Parece ser un factor de riesgo.<br />

25.
Fisiopatología<br />La placenta se desprende, provocando gran sangrado.<br />Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. <br />Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulación uteroplacentaria…<br />Por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento.<br />

26.
Sx y sx – Abruptio incipiente<br />La zona desprendida es menor a <1/4 del total de la zona de inserción de la placenta. <br />No hay afectación fetal ni materna. <br />La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. <br />

27.
Abruptio incipiente…<br />El útero puede no relajarse completamente entre las contracciones. <br />Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no siempre ocurre. <br />En algunos casos la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.<br />

28.
Sx y sx – Abruptio avanzado<br />Entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria.<br />Cursa con dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro. <br />Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa. <br />

29.
Abruptio avanzado…<br />El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. <br />A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad. <br />

30.
Sx y sx – Abruptio masivo<br />Separación de más de 2/3 de la inserción placentaria. <br />El comienzo suele ser brusco. <br />El dolor uterino es desgarrador y no cede. <br />

31.
Abruptio masivo…<br />El útero está leñoso (útero de Couvelaire) y muy sensible (infiltraciones hemorrágicas en útero y placenta, “apoplejía uteroplacentaria”). <br />El feto está casi siempre muerto. <br />El shock se instaura con rapidez. <br />A no ser que la situación se controle son de esperar oliguria y coagulopatía.<br />

32.
Diagnóstico<br />Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía en la que se visualiza el hematoma retroplacentario.<br />

33.
Nota…<br />Como regla general se realizará una cesárea urgente.<br />Si el feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparición de complicaciones.<br />

34.
Tratamiento<br />En general, terminar la gestación lo antes posible.<br />1. Mantenimiento de las constantes maternas.<br />2. Cruzar sangre para posible transfusión.<br />3. Estudio de coagulación.<br />

35.
Manejo<br />A B C<br />Oxígeno<br />Vía(s) venosa(s) grueso calibre,<br />Infusión de sol. fisiológica según manejo de Shock<br />Traslado a S.U. De Maternidad<br />

36.
Rotura Uterina<br />

37.
Rotura uterina<br />La causa más frecuente es dehiscencia de cicatriz de cesárea previa aunque es posible con cualquier cicatriz uterina (miomectomía, corrección de malformaciones...). <br />

38.
Rotura uterina <br />Se presenta de forma brusca durante el parto. <br />La hemorragia externa suele ser escasa (la sangre suele verter a la cavidad abdominal) y el estado general es grave. <br />

39.
Rotura uterina<br />Se palpan las partes fetales, cursa con dolor intenso, cese de la dinámica uterina (adinamia) y atonía uterina. <br />La presentación fetal se aleja del estrecho superior. <br />Requiere cesárea urgente. <br />

40.
Rotura uterina<br />En ocasiones se puede reparar la rotura durante la cesárea. <br />De no ser así se practicará histerectomía.<br />