1. HIJO DE MADRE HIPERTENSA
Neo Simposio Morelia 2011
Dra. María del Carmen Melo Zurita
Jefe de Medicina Crítica y Urgencias
Hospital del Niño Morelense
Julio del 2011

2. CONTENIDO
• Epidemiología
• Definición
• Factores de Riesgo
• Fisiopatología
• Recomendaciones de manejo
• Pronóstico perinatal

3. EPIDEMIOLOGÍA
Hipertensión en el embarazo
● Complicación más común
● Principal causa de morbilidad
● PREECLAMPSIA
● 5 al 10% de embarazos
● 50% de los trastornos hipertensivos
● Origen desconocido
● Tratamiento difícil
● Riesgos para madre y producto Sibai B.Lancet. 2005
Duley L. Semin Perinatol. 2009
Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010

4. FACTORES DE RIESGO
Hipertensión en el embarazo
● Primer embarazo
● Embarazo múltiple
● Historia previa de preeclampsia
● Diabetes pregestacional
● Hipertensión crónica
● Obesidad
● Historia familiar (predisposición genética)
Sibai B.Lancet. 2005
Hernandez-Dias S. BMJ. 2009
Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010

5. DEFINICIÓN
Hipertensión en el embarazo
● Hipertensión en el embarazo
● Cifra > 140/90 mmHg
● Dos determinaciones diferentes
● Mínimo 4 horas de diferencia
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

6. CLASIFICACIÓN
Hipertensión en el embarazo
1. Hipertensión crónica
● Antes del embarazo
● Antes de la semana 20 de gestación
● Persiste más de 12 semanas postparto
2. Hipertensión gestacional
● Después del las 20 semanas de gestación
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

7. CLASIFICACIÓN
Hipertensión en el embarazo
3. Preeclampsia
● Después de las 20 semanas de gestación
● Proteinuria
● > 0.3g en recolección de 24 horas
● > 1+ tira reactiva en dos determinaciones
● Mujeres previamente normotensas
4. Preeclampsia agregada a la hipertensión
crónica
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

8. CLASIFICACIÓN
Hipertensión en el embarazo
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
Tomado de: Roberts CL. MJA. 2005

9. DEFINICIÓN
Preeclampsia (PE)
● Hipertensión después de las 20 semanas de
gestación
● Proteinuria > en recolección de 24 horas o >
1+ en dos muestras aisladas
● Mujeres previamente normotensas
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

10. CLASIFICACIÓN
Preeclampsia
● Grave: ● Alteraciones visuales o
● Presión arterial > cerebrales
160/110 (2 con 6 h de ● Dolor abdominal
diferencia) ● Alteración en la función
● Proteinuria > 5g/24 hepática
horas o > 3+ en tira ● Oliguria
reactiva (2)* ● Edema pulmonar
● Trombocitopenia
● Retardo en el
crecimiento
Sibai B.Lancet. 2005

11. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Sistema Inmune
● Durante la placentación:
● Células NK productoras de citoquinas
● Infiltración de las arterias espirales por
trofoblastos EMBARAZO
● Inflamación de la decidua NORMAL
Inflamación
● Preeclampsia > respuesta inflamatoria leve
● Disfunción de las células endoteliales
● Activación de leucocitos
Laresgoiti-Servitje E. Hum Reprod Update. 2010;183:S1-S2
Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006

12. FACTORES FACTORES GENÉTICOS
INMUNOLÓGICOS
POBRE PLACENTACIÓN
Estadio I:
Efectos
HIPOXIA PERSISTENTE/PERFUSIÓN INTERMITENTE
placentarios
CÉLULAS DEL SINCITIOTROFOBLASTO ESTRÉS DEL RETíCULO ENDOPLÁSMICO
OTROS CITOCINAS FACTORES Disminución en la
MEDIADORES INFLAMATORIAS ANTIANGIOGÉNICOS síntesis de proteínas
Estadio II:
Efectos
Sistémicos
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Respuesta Inflamatoria Sistémica
DATOS CLÍNICOS DE RCIU
PREECLAMPSIA
Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006

13. FISIOPATOLOGÍA
• Preeclampsia Temprana
– Cambios patológicos marcados en las placentas
– < Supervivencia fetal
– > Retardo en el crecimiento intrauterino
• Preeclampsia Tardía
– Cambios no significativos en el crecimiento
placentario y fetal
Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010

14. FISIOPATOLOGÍA
PREECLAMPSIA ENFERMEDAD
TEMPRANA PLACENTARIA
PREECLAMPSIA
ENFERMEDAD
TARDÍA
SISTÉMICA
MATERNA
Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010

15. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
RESPUESTA INFLAMATORIA
Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002
Cindrova-Davies. Placenta 2009

16. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
• Disfunción endotelial
– Malondialdehído (producto de la peroxidación
lipídica)
– Disminución en la concentración de antioxidantes
en la circulación materna y placenta en mujeres
con preeclampsia
Chamy VM. Biol Res. 2006
Kaur G. Mol Cell Biochem. 2008
Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009

17. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
• Disfunción endotelial Estrés
oxidativo
– Disfunción del óxido nítrico Radical de
libre
• Disminución en la biodisponiblidad Altamente
• Reducción en la producción reactivo
• Incremento en el consumo
– Producción de aminoácidos metilados
• Dimetilarginina*
Elevada en
– Disminución en el efecto parácrino mujeres con
preeclampsia
vasodilatador en el flujo sanguíneo y RCIU
placentario
Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nishizawa H. Gynecol Obstet Invest. 2009
Cindrova-Davies. Placenta 2009 Dikensoy E. Hypertens Pregnancy. 2009

18. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
• Deficiencia de defensas antioxidantes en PE
– Vitaminas antioxidantes a mujeres embarazadas
con alto riesgo de PE
– ECCA de vitamina C no demostró beneficio*
• Prevención de PE y peso bajo al nacer
– Glutatión peroxidasa (control de la peroxidación
lipídica)
• Estudios recientes con disminución de niveles en
mujeres con PE
Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009
Villar J. BJOG. 2009
Mistry HD. Placenta. 2010

19. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo (EO)
• Investigación original no publicada en Brasil
– Papel del EO en pretérminos hijos de madre con
PE
– Población: 30 prematuros (<34sdg) hijos de madre
preeclámptica y 30 controles pareados por eg
– Laboratorio: niveles de glutatión peroxidasa,
glutatión reductasa, malondialdeído y óxido
nítrico en tejido placentario, sangre venosa de
cordón umbilical y muestras la sangre periférica
en el 4° día de vida, así como orina en el 1° y 4°día
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

20. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
• Outcomes clínicos:
– Síndrome de dificultad respiratoria
– Hemorragia intraventricular
– Leucomalacia periventricular
– Displasia broncopulmonar
– Enterocolitis
– Retinopatía
– Muerte durante la hospitalización
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

21. FISIOPATOLOGÍA
Papel del Estrés Oxidativo
• RESULTADOS DE LABORATORIO
Marcador oxidativo Alteración
Placenta NO
Cordón umbilical SI
Orina SI
• CORRELACIÓN CON OUTCOMES NEONATALES
•Glutatión
•Malonidealdehído
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

22. FISIOPATOLOGÍA
Papel de los Factores Angiogénicos
• Angiogénesis placentaria bifásica
– Proliferación endotelial (primera mitad)
– Remodelación vascular (segunda mitad)
• Mecanismo de regulación:
– Factores de crecimiento
• Factor de crecimiento vascular endotelial (FCEV)
– Factor de crecimiento placentario (FCP)
Romero R. J Matern Fetal
Neonatal Med . 2008

23. FISIOPATOLOGÍA
Papel de los Factores Angiogénicos
• Endoglina: receptor del factor de crecimiento
transformador β (FCT-β)
• sEng: factor antiangiogénico que inhibe la
señalización del FCT-β
• sFlt 1 (tirosina cinasa) Antagoniza al FCEV y
FCP
• Estos factores antiangiogénicos se encuentran
elevados en la PE y correlacionan con el inicio
temprano Romero R. J Matern Fetal
Neonatal Med . 2008
Kulkarni. Hypertens Res. 2010

24. FISIOPATOLOGÍA
Papel de los Factores Angiogénicos
• Altas concentraciones
de sFlt1 y sEng
• Bajas concentraciones
de FCP y FCEV
• Mecanismo
desconocido
– Probablemente hipoxia
crónica (liberación de
sFlt1)
– Inflamación
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008.
Kulkarni AV. Hypertens Res. 2010

25. FISIOPATOLOGÍA
Papel de los Factores Angiogénicos
• Perfil bioquímico: pronóstico del embarazo
– Cambios en el FCP y sEng y sFCEV-1 ocurren antes
de desarrollar PE con incremento en los factores
antiangiogénicos en el segundo trimestre.
– RCIU no mostraron cambios en sFCEV-1 pero si
elevación de sEng
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008

26. FISIOPATOLOGÍA
Influencia genética
• Modelo animal con RTPCR
– Disturbio en los genes que regulan:
• Presión arterial
• Angiogénesis
• Respuesta inmune
• Sistema renina – angiotensina -aldosterona
Goyal R. Placenta. 2010.

27. MANEJO OBSTÉTRICO
• Adecuado control prenatal
• PE cerca del término: buen pronóstico
• Diagnóstico temprano:
– Manejo espectante:
• Resultado perinatal positivo
• Riesgos maternos
Kooopmans CM. Lancet. 2009
Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
Haddad B. Semin Perinatol. 2009

28. MANEJO OBSTÉTRICO
ECCA: manejo espectante
• INTERVENCIÓN: manejo espectante de la PE
en embarazos menores de 34 semanas
• CONTROL: manejo habitual
• RESULTADO:
– nacimiento 1-2 semanas después que control
– Sin incremento en el riesgo de complicaciones
maternas
Haddad B. Semin Perinatol. 2009

29. MANEJO OBSTÉTRICO
RS: manejo espectante.
• Mayor riesgo de:
– Síndrome de dificultad respiratoria
– Enterocolitis necrosante
– Ingreso a UCIN
• Menos riesgo de:
– Peso bajo para edad gestacional
Churchill D. Cochrane Database Syst Rev 2010;4

30. MANEJO OBSTÉTRICO
Recomendaciones
Gravedad Edad Gestacional Manejo
Leve Cualquiera Vigilancia para descartar
enfermedad grave
Considerar nacimiento a
las 37 sdg
Grave < 24 semanas Nacimiento
24-34 semanas Esteroides prenatales
Antihipertensivos
Sulfato de magnesio
Considerar nacimiento si
está la madre o el feto
en riesgo
> 34 semanas Nacimiento
Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010

31. PRONÓSTICO PERINATAL
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001

32. PRONÓSTICO PERINATAL
• Proteinuria grave (+++) • Síndrome de HELLP
se asocia con inicio – Incremento en la
temprano y mortalidad materna
prematuridad más – Altas tasas de
complicaciones mortalidad perinatal
neonatales (200-400/1000)
– Desprendimiento de
• No es un marcador placenta
independiente. – Sufrimiento fetal
– Retardo en el
crecimiento intrauterino
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001

33. PRONÓSTICO PERINATAL
Mortalidad
• Países desarrollados: • La mortalidad se
59/1000 RNV incrementa si hay RCIU
• Países en vías de desarrollo: o asfixia
300/1000 RNV • Tasa de muerte fetal en
• Tomando en cuenta la edad mujeres con PE: 9-
gestacional: 59/1000
– Entre las 24 y 34 sdg: > • En mujeres con
200/1000 cuando la PE es hipertensión crónica y
grave PE sobreagregada:
– < 24 sdg: > 800/1000
• 4.4 veces más riesgo de
Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
Haddad B. Semin Perinatol. 2009 óbito

34. PRONÓSTICO PERINATAL
Mortalidad en PE de acuerdo a edad
gestacional
%

35. PRONÓSTICO PERINATAL
RCIU
• Del 15 al 50% de los embarazos con PE
• Cohorte retrospectiva:
– 15% de los embarazos con RCIU después
desarrollaron PE
• OMS: PE, hipertensión y RCIU
– Condiciones relacionadas.
– PE e hipertensión: mismos resultados perinatales
– PE y RCIU: similares * pero solo PE aumenta el
riesgo de prematuridad Ray JG. Early Hum Dev. 2001
– Entidades independientes. Mitani M. J Obstet Gynacol Res.
2009

36. PRONÓSTICO PERINATAL
RCIU
• Estudio de casos y controles:
• Relación entre RCIU y la gravedad de la PE y
DIFERENTES VÍAS
relación con la hipertensión crónica
– Prevalencia de hipertensión crónica:
– En el grupo de PE 16%
– En el grupo control 5%
• Mujeres con PE > riesgo de RCIU
especialmente sin hipertensión
• Mujeres con HTC la PE sin > riesgo de RCIU
Srinivas SK. J Perinatol 2009

37. PRONÓSTICO PERINATAL
Retardo en el crecimiento intrauterino
• Incremento en el riesgo de RCIU en mujeres
con PE grave comparado con PE leve
•PE Factor de riesgo
independiente
•RCIU no es un criterio
diagnóstico de
preeclampsia
Srinivas SK. J Perinatol 2009

38. PRONÓSTICO PERINATAL
Retardo en el crecimiento intrauterino
• Sistema de activación del complemento
– Asociado con daño vascular, retardo en el
crecimiento intrauterino y muerte fetal
• La activación promueve la inflamación,
promueve la permeabilidad vascular, la
contracción del músculo liso
• Soto E: Perfil materno de productos de
activación del complemento en madres con
PE, RCIU y ambos
Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010

39. PRONÓSTICO PERINATAL
Retardo en el crecimiento intrauterino
• Soto E: Perfil materno de productos de
activación del complemento en madres con
PE, RCIU y ambos
• Mayores concentraciones de C5a en mujeres
con PE sin RCIU
– Activación de leucocitos e inflamación
• No observado en embarazos complicados con
RCIU sola
Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010

40. PRONÓSTICO PERINATAL
Prematuridad
• Incremento en la tasa de nacimientos
pretérmino en general
– PE indicación común
• La prematuridad incremente el riesgo de
muerte neonatal
• Los pretérmino con PE tienen mayor estrés
oxidativo (controversia)
• La PE tiene consecuencias a largo plazo para
los pacientes con RCIU y prematuridadB.Lancet. 2005
Sibai
Duley L. Semin Perinatol. 2009

41. Complicaciones Neonatales
Embarazos con PE Tomado de: Suppo LM 2011
PROBLEMA COMENTARIOS
Síndrome de Dificultad Respiratoria No hay diferencia en incidencia: la
madurez no está incrementada en PE
Trombocitopenia Asociada a LBW y prematuridad:
manifestación temprana y
transitoria
Neutropenia Alta incidencia en las primeras 72
horas asociada con incremento en el
riesgo de infección
Enterocolitis Necrosante > Riesgo en pacientes con RCIU
Hemorragia intraventricular Incremento en el riesgo de
(HIV)/Leucomalacia periventricular encefalopatía en niños a término.
(LMPV) Sin diferencia en el riesgo de HIV o
LMPV en pretérmino
Efecto neuroprotector del sulfato de
magnesio

42. RESUMEN
• PE: problema obstétrico grave impredecible
con varios grados de afectación fetal
• Avances en el entendimiento de factores
contribuyentes a su aparición: poca aplicación
clínica
• No ha habido progreso significativo en el
tratamiento durante el embarazo ni en los
resultados perinatales
• Atención a PE + RCIU

43. ¡GRACIAS!