1.
HISTORIA
FARMACOTERAPÉUTICA
PACIENTE: ___________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________
No. ADMISIÓN: ______________________________________________________
FECHA DE ADMISIÓN: _______________________________________________

2.
PROBLEMAS DE SALUD
FECHA: ____ / ____ / ____
Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al PS., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas,
signos, parámetros cuantificables asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el P.S.
PROBLEMA DE SALUD: INICIO: ____ / ____ / ____
PROBLEMA DE SALUD: INICIO: ____ / ____ / ____
PROBLEMA DE SALUD: INICIO: ____ / ____ / ____
PROBLEMA DE SALUD: INICIO: ____ / ____ / ____

3.
MEDICAMENTOS
FECHA: ____ / ____ / ____
MEDICAMENTO: _______________________________________
PRINCIPIO ACTIVO: ____________________________________
P.S. QUE TRATA: _______________________________________
DOSIS
PRESCRITA
FRECUENCIA
PRESCRITA
DOSIS
USADA
FRECUENCIA
USADA
PERCEPCIÓN DE LA SEGURIDAD:
FECHA INICIO
FECHA FINALIZACIÓN
FORMA DE USO Y ADMINISTRACIÓN:
OBSERVACIONES:
PERCEPCIÓN DE LA EFECTIVIDAD:
MEDICAMENTO: _______________________________________
PRINCIPIO ACTIVO: ____________________________________
P.S. QUE TRATA: _______________________________________
DOSIS
PRESCRITA
FRECUENCIA
PRESCRITA
DOSIS
USADA
FRECUENCIA
USADA
PERCEPCIÓN DE LA SEGURIDAD:
FECHA INICIO
FECHA FINALIZACIÓN
FORMA DE USO Y ADMINISTRACIÓN:
OBSERVACIONES:
PERCEPCIÓN DE LA EFECTIVIDAD:

4.
PARÁMETROS DEL PACIENTE
FECHA

5.
ESTADO DE SITUACIÓN
FECHA: ____ / ____ / ____
PACIENTE:
No.
ADMISIÓN:
FECHA
NACIMIENTO:
SEXO: EDAD: PESO: TALLA: ALERGIAS:
PROBLEMASDE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I.F.
INICIO PROBLEMA DE SALUD C P DESDE
MEDICAMENTO
(PRINCIPIO ACTIVO)
PRESCRITO USADO
N E S CLASIF. RNM
FECHA
INICIO
DOSIS FREC DOSIS FREC.
PROBLEMA DE SALUD: CONTROLADO (C); PREOCUPA (P)
PREOCUPA: POCO (P); REGULAR (R); BASTANTE(B)
EVALUACIÓN: NECESIDAD (N); EFECTIVIDAD (E);
SEGURIDAD (S)

6.
PROBLEMASDE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I.F.
INICIO PROBLEMA DE SALUD C P DESDE
MEDICAMENTO
(PRINCIPIO ACTIVO)
PRESCRITO USADO
N E S CLASIF. RNM
FECHA
INICIO
DOSIS FREC DOSIS FREC.
ESTADO DE SITUACIÓN
FECHA: ____ / ____ / ____
PACIENTE: No. ADMISIÓN:
FECHA
NACIMIENTO:
EDAD: SEXO: PESO: TALLA: IMC: ALERGIAS:
PROBLEMA DE SALUD: CONTROLADO (C); PREOCUPA (P)
PREOCUPA: POCO (P); REGULAR (R); BASTANTE(B)
EVALUACIÓN: NECESIDAD (N); EFECTIVIDAD (E);
SEGURIDAD (S)
OBSERVACIONES: PARÁMETROS
FECHA

7.
REACCIONES NEGATIVAS ASOCIADAS AL
MEDICAMENTO (RNM)
FECHA RNM
MEDICAMENTO
IMPLICADO
CLASIFICACIÓN RNM CAUSA (PRM) OBSERVACIONES

8.
HOJA DE INTERVENCIÓN (RESULTADOS NEGATIVOS)
FECHA: ____________ RNM: ___________________________________________________________________
CLASIFICACIÓN RNM
PROBLEMA DE SALUD NO TRATADO
EFECTO DE MEDICAMENTO INNECESARIO
INEFECTIVIDAD NO CUANTITATIVA
INEFECTIVIDAD CUANTITATIVA
INSEGURIDAD NO CUANTITATIVA
INSEGURIDAD CUANTITATIVA
PARÁMETROS INICIALES:
SITUACIÓN DEL PS
PROBLEMA MANIFESTADO
RIESGO DE APARICIÓN
MEDICAMENTO(S) IMPLICADO(S)
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
F.F. Y VÍA
ADMIN
DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
CAUSA: IDENTIFICACIÓN DEL PRM
ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DEL MEDICAMENTO
CARACTERÍSTICAS PERSONALES
CONSERVACIÓN INADECUADA
CONTRAINDICACIÓN
DOSIS, FRECUENCIA O DURACIÓN NO ADECUADA
DUPLICIDAD
ERRORES EN LA DISPENSACIÓN
ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN
INCUMPLIMIENTO
INTERACCIONES
OTROS PROBLEMAS DE SALUD QUE AFECTAN EL TRATAMIENTO
PROBABILIDAD DE EFECTOS ADVERSOS
PROBLEMA DE SALUD INSUFICIENTEMENTE TRATADO
OTRO: __________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:
IDENTIFICACIÓN
FECHA: ____________ OBJETIVO: ______________________________________________________________
CLASIFICACIÓN RNM
¿QUÉ SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PROBLEMA?
INTERVENIR SOBRE LA CANTIDAD
DE LOS MEDICAMENTOS
MODIFICAR LA DOSIS
MODIFICAR LA FRECUENCIA
MODIFICAR LA DURACIÓN
INTERVENIR SOBRE LA
ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
AÑADIR UN MEDICAMENTO
RETIRAR UN MEDICAMENTO
SUSTITUIR UN MEDICAMENTO
INTERVENIR SOBRE LA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
FORMA DE USO Y ADMINISTRACIÓN
DEL MEDICAMENTO
AUMENTAR LA ADHESIÓN AL
TRATAMIENTO
EDUCAR EN MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
NO ESTÁ CLARA
DESCRIPCIÓN:
ACCIÓN
RESULTADO
¿QUÉ OCURRIÓ CON LA INTERVENCIÓN? FECHA: ___________________
¿QUÉ OCURRIÓ CON EL PROBLEMA DE SALUD? FECHA: ___________________
INTERVENCIÓN
ACEPTADA
INTERVENCIÓN NO
ACEPTADA
RMN RESUELTO
RMN NO
RESUELTO
PARÁMETROS FINALES:

9.
HOJA DE INTERVENCIÓN (RESULTADOS POSITIVOS)
FECHA: __________________
RESULTADO POSITIVO:
MEDICAMENTO(S) IMPLICADO(S)
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
F.F. Y VÍA
ADMIN
DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
IDENTIFICACIÓN
FECHA: ____________ OBJETIVO: ______________________________________________________________
ACCIÓN
RESULTADO
¿QUÉ OCURRIÓ CON LA INTERVENCIÓN? FECHA: ___________________
¿QUÉ OCURRIÓ CON EL PROBLEMA DE SALUD? FECHA: ___________________
PARÁMETROS FINALES:
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN PARA PRESERVAR EL RESULTADO POSITIVO:

10.
PLAN DE ACTUACIÓN
FECHA: ____ / ____ / ____
N° OBJETIVOS (DESCRIPCIÓN) FECHA PLANTEADA PRIORIDAD CONSEGUIDO FECHA CIERRE
INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS
DESCRIPCIÓN Y PLANIFICACIÓN
OBJETIVO
RELACIONADO (N°)
FECHA