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Abordaje del paciente con tos crónica

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Abordaje del paciente con tos crónica

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Abordaje del paciente con tos crónica

  1. 1. Abordaje del paciente con tos crónica. Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán R1 Dra. med. Lucía Leal Villarreal. Profesor asesor. 22 de febrero 2017
  2. 2. Introducción. • La tos es responsable de aproximadamente 30 millones de visitas clínicas anualmente en los Estados Unidos. • Es uno los síntomas más comunes. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  3. 3. La• tos crónica es un síntoma muy frecuente. La• prevalencia en la población general es entre el 3,3 y el 12%. El• tabaquismo está relacionado con tos crónica, existe una prevalencia de 3 veces más alta que los que nunca han fumado o los exfumadores. Una• mayor prevalencia de tos crónica también ha sido relacionada a la contaminación ambiental. Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  4. 4. Tos como arco reflejo. El centro de la tos genera una señal eferente que viaja por los nervios motores vago, frénico y espinal a la musculatura espiratoria para producir la tos. Los impulsos de los receptores de tos estimulados atraviesan una vía aferente a través del nervio vago hasta un "centro de tos" en la médula. Los receptores mecánicos de la tos pueden ser estimulados por los disparadores tales como tacto o desplazamiento. Los receptores laríngeos y traqueobronquiales responden a estímulos mecánicos y químicos. Desencadenan el reflejo de la tos mediante la activación de canales iónicos del potencial transitorio del receptor vanilloide tipo 1 (TRPV1) y potencial transitorio del receptor ankirina tipo 1 (TRPA1). Los receptores químicos son sensibles al ácido, frío, calor, irritantes químicos. Se inicia por la irritación de los receptores de la tos ( epitelio de las vías respiratorias superiores e inferiores, pericardio, el esófago, el diafragma y el estómago). Morice A, Kastelik JA, Thompson RH. Gender differences in airway behaviour. Thorax 2000; 55:629.Morice AH, Kastelik JA. Cough. 1: Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  5. 5. Clasificación. Tos Duración Aguda <3 semanas Subaguda 3-8 semanas. Crónica. >8 semanas Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S Dra. Guzmán CRAIC Mty
  6. 6. Etiología en tos crónica. Síndrome de tos del tracto respiratorio superior (goteo postnasal) Asma Reflujo gastroesofágico Infecciosa Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Bronquitis eosinofílica EPOC Bronquiectasias Neoplasias Cuerpo extraño Enfermedad intersticial pulmonar Absceso pulmonar Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  7. 7. Etiología. Infecciones Sinusitis, tos ferina, tuberculosis. Afecciones de vía aérea: EPOC, asma, goteo postnasal Enfermedades del parénquima pulmonar: fibrosis intersticial difusa, sarcoidosis . Tumores: Carcinoma broncogénico, carcinoma bronqioloalvelolar, tumores de la vía aérea benignos, tumores mediastínicos Cuerpos extraños en la vía aérea Irritación del meato, auditivo externo Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  8. 8. Etiología Enfermedades cardiovasculares: Fallo ventricular izquierdo, infarto pulmonar, aneurisma aórtico Otras enfermedades: Reflujo gastroesofágico, divertículo de Zenker, acalasia, aspiración recurrente. Fármacos Inhibidores de la enzima angiotensina Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  9. 9. Síntomas de alarma: Hemoptisis Ronquera Producción importante de esputo Síntomas sistémicos ERGE con pérdida de peso Anemia Hematemesis Disfagia Vómitos Neumonías recurrentes Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  10. 10. Un• estudio mostró que en casi la mitad de los pacientes, la tos subaguda fue post infecciosa y se resolvió sin terapia específica. Se• identifica causa en el 75 al 90% de los pacientes con tos crónica. Algunos• pacientes pueden experimentar tos crónica de etiología poco clara durante años. Se• desconoce la etiología de la llamada "tos idiopática crónica”. Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  11. 11. Síndrome de tos del tracto respiratoria superior. • Es una causa frecuente de tos subaguda y crónica. • Etiología mas frecuente del goteo postnasal incluyen: – Rinitis alérgica – Rinitis vasomotora – Nasofaringitis aguda – Sinusitis. • Una vez que las secreciones están presentes en la vía aérea superior, la tos es inducida por la estimulación de los receptores de la tos dentro de la mucosa laríngea. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  12. 12. Los• síntomas del goteo postnasal incluyen: Descarga– nasal frecuente. Sensación– de líquido que gotea en la parte posterior. – “Silencioso", por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye necesariamente el diagnóstico. En• el examen físico son una aparición de a la mucosa nasofaríngea granulosa y la presencia de secreciones en la nasofaringe. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  13. 13. Tratamiento. • Glucocorticoides intranasales son la terapia más eficaz para los síntomas de la rinitis alérgica. • Son eficaces para varios tipos de rinitis no alérgica, incluyendo la rinitis no alérgica y la rinitis vasomotora. • Los tratamientos adicionales para la rinitis alérgica incluyen antihistamínicos orales y nasales, descongestionantes orales, antagonistas de receptores de leucotrienos orales y otros agentes. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  14. 14. Asma. Segunda• causa principal de tos persistente en adultos, y la causa más común en los niños. La• tos puede acompañarse de sibilancias y disnea, dolor torácico, también puede ser la única manifestación de una forma de asma llamada "tos como variante de asma " . La• tos relacionada con el asma puede seguir una infección del tracto respiratorio superior, o puede empeorar por la exposición al aire frío, seco, polvo, etc. Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 update Dra. Guzmán CRAIC Mty
  15. 15. Tratamiento. Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 update Dra. Guzmán CRAIC Mty
  16. 16. Reflujo gastroesofágico. Tercera• causa más común de la tos persistente. Ocurren• en 30 a 40% de los pacientes. Los• pacientes presentan acidez o sabor amargo en la boca, sin embargo estos síntomas están ausentes en más del 40% de los pacientes en quienes la tos es debido al reflujo. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  17. 17. Factores responsables de la tos asociada con el reflujo gastroesofágico: Un reflejo esofágico-traqueobronquial de la tos inducido por reflujo de ácido en el esófago distal. Aspiración del contenido gástrico, que conduce a la estimulación de los receptores en el tracto respiratorio inferior. Estimulación de receptores en el tracto respiratorio superior (laringe). Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  18. 18. La monitorización prolongada del pH esofágico en• 24 horas. Permite la correlación de la tos con el pH esofágico, sensibilidad superior• al 90%. Sin embargo, aun con tratamiento• antirreflujo, algunos pacientes siguen presentando tos. El reflujo gastroesofágico también puede contribuir a los síntomas del• asma. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  19. 19. Modificaciones en el estilo de vida: Pérdida de peso para los pacientes con sobrepeso Elevación de la cabeza de la cama de tres a cuatro pulgadas Evitar tabaquismo Evitar los alimentos que inducen el reflujo (alimentos grasos, chocolate, alcohol) Evitar bebidas muy ácidas (carbonatadas, vino tinto, zumo de naranja) Evitar las comidas durante dos o tres horas antes de acostarse (excepto los medicamentos) Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  20. 20. Tratamiento. • Ensayo empírico de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) a una dosis moderada (40 mg de omeprazol una vez al día en la mañana). • Esto se basa en la evidencia de que la terapia con un PPI es más eficaz que el tratamiento con antagonistas de H2. • El tratamiento puede durar hasta ocho semanas. • Para los pacientes cuya tos no mejora después de uno a dos meses de terapia empírica, se procede a una monitorización pH esofágico de 24 horas. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  21. 21. Reflujo laringofaríngeo (Síndrome de Cherry). Es• el movimiento retrógrado de los contenidos gástricos que conduce a síntomas referentes a la laringe a hipofaringe. La• mayoría de los pacientes no son conscientes de este síntoma, sólo el 35% refieren de acidez estomacal. Síntomas• típicos incluyen: Disfonía– Ronquera– Tos– crónica Disfagia– leve Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  22. 22. • Es problema del esfínter esofágico superior que ocurre principalmente en la posición vertical durante los períodos de esfuerzo físico. • ERGE es un problema del esfínter esofágico inferior y se produce principalmente en posición decúbito. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  23. 23. La• evaluación laringoscópica directa puede ayudar en el diagnóstico de la tos por reflujo. El• eritema, el edema y la inflamación faríngea sugieren reflujo laríngeo y faríngeo. Tratamiento• para reflujo está indicado. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  24. 24. Infección de las vías respiratorias. • La tos después de una infección viral u otra infección del tracto respiratorio superior puede persistir más de ocho semanas después de la infección aguda. • Aumentan en frecuencia durante los brotes de Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  25. 25. Varios mecanismos relacionados responsables de la tos: Las secreciones de un goteo postnasal pueden estimular los receptores en el tracto respiratorio superior. Aumenta la sensibilidad de los nervios de las vías respiratorias, por la aumento de capsaicina inhalada para desencadenar la tos, Puede estar presente después de las infecciones de las vías respiratorias superiores ( tos no productiva). Inflamación de las vías respiratorias después de infecciones respiratorias virales agudas se asocia con la hiperreactividad de las vías respiratorias y el potencial de la tos. El tratamiento antihistamínico puede ser eficaz para reducir la secreción nasal, la obstrucción nasal, el aclaramiento de la garganta y la tos Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  26. 26. • Los antihistamínicos de segunda generación se pueden utilizar para tratar la tos secundaria al resfriado común. • En pacientes con tos postviral sin síndrome de tos respiratorio superior a menudo tienen hiperreactividad bronquial transitoria. • En pacientes con tos postviral que no tienen evidencia de hiperreactividad de las vías respiratorias, se ha reportado que el bromuro de ipratropio inhalado produce mejoría en la tos. – En 14 pacientes, la administración de 320 mcg de bromuro de ipratropio inhalado resultó en mejoría clínica en 12 de ellos y resolución completa de la tos. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  27. 27. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Tos• no productiva es una complicación en el tratamiento (IECA). Ocurre• en hasta un 15% de los pacientes. La• Hipótesis de la acumulación de bradicinina, que normalmente es degradada en parte por ACE, puede estimular las fibras aferentes C en la vía aérea y producir la tos. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  28. 28. La tos inducida por IECA tiene las siguientes características : Comienza dentro de una semana del medicamento, pero el inicio de los síntomas puede ser hasta seis meses. Sensación de cosquilleo, rascado, o picazón en la faringe. Se resuelve dentro de uno a cuatro días de la interrupción del medicamento, puede tomar hasta cuatro semanas. Si se vuelve administrar se presenta de nuevo la sintomatología . Es una complicación más común en mujeres. Es la misma frecuencia en los asmáticos que en los no asmáticos. No se acompaña de obstrucción del flujo aéreo. El tratamiento consiste en interrumpir el inhibidor de la IECA y, si es necesario, cambiar el paciente a losartán u otro antagonista del receptor de la angiotensina II. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  29. 29. Los• antagonistas del receptor de la angiotensina II son alternativas a los inhibidores de la ECA que no afectan al metabolismo de la cinina. Estos• agentes no están asociados con un aumento de la incidencia de la tos, incluso en pacientes que previamente habían tenido una tos inducida por el inhibidor de la ECA. Los• antagonistas de los receptores de la angiotensina II tampoco aumentan la tos o la hiperrespuesta bronquial en asmáticos sintomáticos. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  30. 30. EPOC. • Enfermedad prevenible y tratable. • Se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que suele ser progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica mejorada en las vías respiratorias y el pulmón a partículas o gases nocivos. • Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en pacientes individuales. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. Guzmán CRAIC Mty
  31. 31. Síntomas -Disnea. -Tos crónica. -Esputo. Exposición a factores de riesgo. -Tabaco. -Ocupacional. -Contaminación. Espirometría : Presencia de un FEV1 / FVC post-broncodilatador <0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo è © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. Guzmán CRAIC Mty
  32. 32. Clasificación de gravedad de limitación del flujo aéreo en EPOC GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015) FEV1 post broncodilatador GOLD 1 LEVE FEV1 >80% predicho GOLD 2 MODERADA FEV1 50-80% predicho GOLD 3 GRAVE FEV1 30-50% predicho GOLD 4 MUY GRAVE FEV1 <30% predicho Dra. Guzmán CRAIC Mty
  33. 33. Agonistas beta2 Corta y larga acción (SABA y LABA) Anticolinérgicos (Corta y larga acción) Combinaciones Metilxantinas Corticoesteroides inhalados (Combinaciones) Corticoesteroides sistémicos Tratamiento Otros: mucolíticos, antitusígenos, teofilina, oxígeno suplementario Ventilación no invasiva, cirugía de reducción de volumen pulmonar GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015) Dra. Guzmán CRAIC Mty
  34. 34. Bronquiectasias. Inflamación grave, repetida o persistente de las vías respiratorias que provoca un daño progresivo de las vías respiratorias. Los bronquios se dilatan y conduce a la eliminación pobre de moco, la acumulación de secreciones, y a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores. Aumenta la inflamación de las vías respiratorias y la destrucción bronquial. La tos es un síntoma importante de la bronquiectasia, y en algunos estudios, la bronquiectasia es la causa de la tos crónica en el 4%. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  35. 35. Los• pacientes con bronquiectasias sólo tienen tos seca. La• mayoría produce esputo crónico que es mucopurulento, y que se vuelve francamente purulento durante una exacerbación. El• examen del pulmón puede ser normal, pero más a menudo revela roncantes focales o bilaterales, crepitantes o sibilancias. La• radiografía de tórax puede sugerir la enfermedad. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  36. 36. • La bronquiectasia focal es por una infección respiratoria baja prolongada o grave. • La bronquiectasia multifocal, especialmente en una mujer de mediana edad, se debe a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores con el complejo Mycobacterium avium (MAC). • La bronquiectasia más difusa, especialmente en un individuo más joven, aumenta la posibilidad de fibrosis quística o un estado inmunodeficiencia. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  37. 37. Cáncer de pulmón. La• tos crónica está presente solo en el <2 %de los casos. La• mayoría de los casos de cáncer de pulmón que se manifiestan con tos son debidas a neoplasias originadas en vías respiratorias centrales, donde los receptores de la tos son abundantes. El• examen físico puede revelar sibilancias focales, murmullo vesicular disminuido. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  38. 38. La• carcinomatosis linfangítica pulmonar es de las neoplasias extrapulmonares puede presentarse como tos y se acompaña de disnea. El• cáncer bronquial se debe considerar como una posible etiología de la tos en cualquier fumador actual o ex-fumador, y debe ser particularmente sospechado en aquellos con: Una– nueva tos o un cambio reciente en la "tos de fumador" crónica. Tos– que persiste más de un mes después de dejar de fumar. Hemoptisis– que no ocurre en el contexto de una infección de las vías respiratorias. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  39. 39. Bronquitis eosinofílica. • Causa de tos crónica no productiva. • Los pacientes muestran eosinófilos elevados en esputo y la inflamación activa de las vías respiratorias en ausencia de hiperreactividad de las vías respiratorias. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  40. 40. En• una serie de 20 pacientes con tos crónica inespecífica, sin hiperreactividad de las vías respiratorias, la biopsia bronquial reveló bronquitis eosinofílica en 16 de ellos. Las• biopsias bronquiales de la mucosa se requieren para diagnosticar la bronquitis eosinofílica, un ensayo de la terapia se realiza generalmente sin biopsia, ya que la mayoría de los pacientes responden bien a los glucocorticoides inhalados. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  41. 41. • El seguimiento de un año de una cohorte de 367 pacientes con función pulmonar normal e inflamación eosinofílica indicó que el 55% permanecía sintomático con la función pulmonar normal, el 32% estaba libre de síntomas y el 13% desarrollaba asma. • Los pacientes con episodios recurrentes de bronquitis eosinofílica sintomática parecen estar en mayor riesgo de asma y obstrucción crónica de las vías respiratorias Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  42. 42. Otras causas de tos crónica. En los ancianos o enfermos, la disfunción de la deglución puede conducir a la aspiración recurrente. Las lesiones que comprimen la vía aérea superior: -Malformaciones arteriovenosas -Masas retrotraqueales. Traqueobronocomalacia, pérdida de apoyo rígido de las grandes vías respiratorias. Los divertículos traqueales. La neuropatía sensitiva laríngea se causa de la tos crónica en 18 de 26 pacientes con inicio agudo de tos que a menudo se asocia con laringoespasmo o aclaramiento de la garganta Las contracciones ventriculares prematuras (PVC) pueden raramente causar tos crónica. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  43. 43. Complicaciones. Durante• la tos vigorosa, las presiones intratorácicas pueden llegar a 300 mmHg y las velocidades espiratorias se aproximan a 500 millas por hora. Estas• presiones y velocidades son responsables de los efectos beneficiosos de la tos en el aclaramiento del moco, también son responsables de muchas de las complicaciones de la tos incluyendo: Agotamiento– Insomnio– Cefalea– Mareo– Dolor– osteomuscular Incontinencia– . Fracturas– costales. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  44. 44. • Las fracturas de costilla inducidas por la tos son una complicación dolorosa y potencialmente seria de la tos crónica y pueden ser múltiples. • Las mujeres con menor densidad ósea están en mayor riesgo de esta complicación. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  45. 45. Diagnóstico. La historia clínica nos orienta las características de la tos y si es aguda, subaguda o crónica. Interrogar sobre el uso de inhibidores de la ECA. La presencia de una infección del tracto respiratorio superior al inicio de la tos. Una historia de síntomas coexistentes podría sugerir un diagnóstico subyacente En pacientes cuya tos ha durado más de ocho semanas, se debe considerar una radiografía de tórax como parte de la evaluación inicial. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  46. 46. El• síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujo gastroesofágico, solo o en combinación, son responsables de aproximadamente el 90% de los casos de tos crónica. En• un estudio se encontró que estos trastornos fueron responsables del 99,4 % de los pacientes que tenían las siguientes características: No– fumador. No– se utiliza un inhibidor de la ECA. Radiografía– de tórax normal. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  47. 47. La• monitorización del pH esofágico son útiles estudios diagnósticos en la evaluación de pacientes con tos crónica. Estudio• destacó la alta frecuencia de goteo postnasal contribuyendo a la tos y sugirió la terapia empírica inicial con una combinación antihistamínico, fue la única terapia necesaria en 16 de 45 pacientes (36%), mientras que otros 23 pacientes tuvieron al menos algún beneficio. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  48. 48. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  49. 49. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  50. 50. Tratamiento no específico. • Debe reservarse para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a intervenciones y tratamientos específicos. • "tos crónica no explicada", "tos idiopática crónica" o "síndrome de hipersensibilidad a la tos” • Reflejo anormalmente sensible de la tos con sensibilidad aumentada del receptor nervioso sensorial debido a alteraciones en los canales de iones receptores, como el potencial transitorio del receptor vanilloide 1 (TRPV1) o receptor potencial transitorio ankirina 1 (TRPA1 ) Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  51. 51. • Agentes antitusivos de acción central • Opioides como no opioides, suprimen la tos mediante una acción en el centro central de la tos. • Los datos son limitados con respecto a la eficacia 1. Dextrometorfano, debido a su mejor perfil de efectos secundarios. 2. Codeína o de morfina de acción prolongada, reconociendo el riesgo de adicción y otros efectos adversos relacionados con los narcóticos. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  52. 52. Agentes antitusivos de acción periférica Se ha reportado ingesta accidental de benzonatato y sobredosis fatal en niños <10 años de edad. Los signos y síntomas de sobredosis (agitación, temblores, convulsiones, coma, paro cardiaco) pueden ocurrir dentro de los 15 a 20 minutos después de la ingestión. Existen casos de uso efectivo de benzonatato en el tratamiento paliativo de la tos en cáncer avanzado. Un estudio mostró que una combinación de 200 mg de benzonatato y 600 mg de guaifenesina suprimió significativamente la tos inducida por capsaicina en comparación con la guaifenesina sola. Se ha utilizado como tratamiento inespecífico para la tos desde 1958 El benzonatato es un agente antitusivo de acción periférica que actúa como anestésico en los pulmones y la pleura. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  53. 53. Glucocorticoides inhalados. La• observación de tos crónica se asociada con la inflamación de las vías respiratorias, incluso en pacientes no asmáticos, ha impulsado el uso de glucocorticoides inhalados (GC) para el manejo inespecífico de la tos crónica. Los• estudios de glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la tos en ausencia de asma han dado resultados contradictorios. En– un estudio los pacientes con tos crónica respondieron a GCs inhalados con placebo, aunque las puntuaciones diarias promedio de tos totales no fueron significativamente diferentes en los dos grupos. Otro– estudio no mostró ningún beneficio de los GCs inhalados en pacientes con tos no asmática crónica. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  54. 54. Bromuro de Ipratropio. • Se ha propuesto que el agente anticolinérgico, bromuro de ipratropio inhalado tiene al menos dos mecanismos potenciales para aliviar la tos: – Bloqueo eferente del reflejo de la tos. – Disminución de la estimulación de los receptores de la tos mediante la alteración de los factores mucociliar. Un efecto beneficioso de ipratropio se ha observado en un pequeño grupo de pacientes con tos persistente después de la infección del tracto respiratorio superior. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  55. 55. La• primera prioridad para el manejo de un paciente con tos persistente es establecer una etiología, de manera que la terapia puede ser dirigida a la causa subyacente. En• los pacientes con síndrome de tos del tracto respiratorio superior que tienen antecedentes personales o familiares sugestivos de atopia, se recomienda el tratamiento con un glucocorticoide intranasal. La• terapia combinada con un glucocorticoide intranasal y un antihistamínico oral es una alternativa. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  56. 56. • En pacientes con tos subaguda o crónica debido a sospecha de asma variante de la tos, se recomienda el uso regular de un glucocorticoide inhalado y el uso de un broncodilatador inhalado en caso de necesidad. • Se debe aconsejar a todos los pacientes sospechosos de tener tos debido al reflujo gastroesofágico con respecto. • Las modificaciones del estilo de vida se recomienda el uso de un ensayo empírico de la terapia de medicación de supresión de ácida, en lugar de pruebas directas para el reflujo gastroesofágico Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  57. 57. Para• los pacientes que desarrollan tos crónica mientras toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), recomendamos suspenderlo e intentar con otros agentes. Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  58. 58. Tos crónica en niños Dra. Guzmán CRAIC Mty
  59. 59. Aguda: Inferior a 2 semanas. Subaguda: 2 a 4 semanas. Crónica: Más de 4 semanas. Recurrente: Es la que se presenta dos o más veces en un año. Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  60. 60. Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  61. 61. Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  62. 62. Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  63. 63. El diagnóstico se basa:• Historia– clínica. Exploraci– ón física. Estudios complementarios.– Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  64. 64. Dra. Guzmán CRAIC Mty
  65. 65. Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696- 2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  66. 66. Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán CRAIC Mty
  67. 67. Conclusiones. La tos es un• síntoma cardinal de numerosas enfermedades respiratorias y no respiratorias. Se requiere una• evaluación diagnóstica ordenada y precisa. En los• niños el espectro etiológico es diferente al del adulto, con consecuentes implicaciones terapéuticas. La• identificación causal debe ser seguida de un tratamiento específico. El síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujo• gastroesofágico, solo o en combinación, son responsables del 90% de los casos de tos crónica. Dra. Guzmán CRAIC Mty

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