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Inmunoterapia Sublingual

Inmunoterapia Sublingual

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Profesor: Dra. Maricela Hernández Robles
Residente: Dra. Lissette RamosValencia
 La inmunoterapia alérgeno-específica (SIT) representa una
modalidad única de tratamiento para las alergias respiratorias.
 La SIT actúa no sólo como tratamiento sintomático, sino también
como un modificador de las respuestas biológicas, lo cual cambia
profunda y específicamente la respuesta inmunológica a los
alérgenos.
G.Walter Canonica, 100Years of Immunotherapy:The
Monaco Charter, Int ArchAllergy Immunol 2013
Debido al riesgo/beneficio en la ITSC, se buscaron
vías de administración que fueran más seguras:
Nasal, bronquial, oral, incluyendo la sublingual.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Requerimientos esenciales para la
inmunoterapia alérgeno-específica
 La vacuna debe estar constituida por proteínas nativas
estandarizadas o alérgenos recombinantes
 La vacuna debe inducir tolerancia alérgeno-específica a largo plazo
en las célulasT efectoras
 La vacuna debe suprimir la producción de IgE y propiciar IgG4 o
IgA como bloqueadores de la producción de anticuerpos
 El tratamiento debe adquirir la meta clínica a largo plazo en un
periodo corto con pocas dosis
 La vacuna no debe inducir efectos adversos graves, y debe ser bien
tolerada
 La vacuna debe administrarse fácilmente
 Se deben identificar biomarcadores para valorar la eficacia clínica,
antes de que se inicie el tratamiento, o bien durante su inicio
Mübeccel Akdis and Cezmi A.Akdis,Therapeutic manipulation of immune
tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009Dra. Ramos
CRAIC Mty
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
 Es un tratamiento a largo plazo para enfermedades alérgicas
respiratorias (rinitis, asma y conjuntivitis), y se utiliza
ampliamente en Europa.
M. Makatsori, Dropouts in sublingual allergen immunotherapy trials – a
systematic review, European journal of allergy and clinical immunology, EAACI
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Inmunoterapia sublingual (ITSL)
En los años1900 se
propuso la ITSL
como un método de
tratamiento para las
enfermedades
alérgicas
La ITSL se introdujo
en 1986, cuando se
inició el primer
estudio clínico
En 1998 la OMS la
reconoce como una
alternativa
prometedora para
inmunoterapia
En 2009 laWAO la
consideró una
alternativa viable
para inmunoterapia
Giovanni Passalacqua and GiorgioWalter Sublingual immunotherapy: update 2006,Allergy and
Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, ItalyDra. Ramos
CRAIC Mty
Mucosa oral
 Ambiente tolerogénico:
 Tolera alimentos
 Repara generalmente sin cicatriz
 Abundantes células dendríticas tolerogénicas
1. Expresión de moléculas inhibidoras
2. Producción de IL-10 yTGF-β
 Pocos mastocitos y eosinófilos
 Fácil acceso
 Disminuye efectos adversos
Cevdet Ozdemir, Mechanisms of aeroallergen immunotherapy,
Suimmunotherapy and sublingual immunotherapy, Elsevier 2016bcutaneos
Dra. Ramos
CRAIC Mty

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Inmunoterapia Sublingual

  • 1. Profesor: Dra. Maricela Hernández Robles Residente: Dra. Lissette RamosValencia
  • 2.  La inmunoterapia alérgeno-específica (SIT) representa una modalidad única de tratamiento para las alergias respiratorias.  La SIT actúa no sólo como tratamiento sintomático, sino también como un modificador de las respuestas biológicas, lo cual cambia profunda y específicamente la respuesta inmunológica a los alérgenos. G.Walter Canonica, 100Years of Immunotherapy:The Monaco Charter, Int ArchAllergy Immunol 2013 Debido al riesgo/beneficio en la ITSC, se buscaron vías de administración que fueran más seguras: Nasal, bronquial, oral, incluyendo la sublingual. Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 3. Requerimientos esenciales para la inmunoterapia alérgeno-específica  La vacuna debe estar constituida por proteínas nativas estandarizadas o alérgenos recombinantes  La vacuna debe inducir tolerancia alérgeno-específica a largo plazo en las célulasT efectoras  La vacuna debe suprimir la producción de IgE y propiciar IgG4 o IgA como bloqueadores de la producción de anticuerpos  El tratamiento debe adquirir la meta clínica a largo plazo en un periodo corto con pocas dosis  La vacuna no debe inducir efectos adversos graves, y debe ser bien tolerada  La vacuna debe administrarse fácilmente  Se deben identificar biomarcadores para valorar la eficacia clínica, antes de que se inicie el tratamiento, o bien durante su inicio Mübeccel Akdis and Cezmi A.Akdis,Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 4. INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL  Es un tratamiento a largo plazo para enfermedades alérgicas respiratorias (rinitis, asma y conjuntivitis), y se utiliza ampliamente en Europa. M. Makatsori, Dropouts in sublingual allergen immunotherapy trials – a systematic review, European journal of allergy and clinical immunology, EAACI Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 5. Inmunoterapia sublingual (ITSL) En los años1900 se propuso la ITSL como un método de tratamiento para las enfermedades alérgicas La ITSL se introdujo en 1986, cuando se inició el primer estudio clínico En 1998 la OMS la reconoce como una alternativa prometedora para inmunoterapia En 2009 laWAO la consideró una alternativa viable para inmunoterapia Giovanni Passalacqua and GiorgioWalter Sublingual immunotherapy: update 2006,Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, ItalyDra. Ramos CRAIC Mty
  • 6. Mucosa oral  Ambiente tolerogénico:  Tolera alimentos  Repara generalmente sin cicatriz  Abundantes células dendríticas tolerogénicas 1. Expresión de moléculas inhibidoras 2. Producción de IL-10 yTGF-β  Pocos mastocitos y eosinófilos  Fácil acceso  Disminuye efectos adversos Cevdet Ozdemir, Mechanisms of aeroallergen immunotherapy, Suimmunotherapy and sublingual immunotherapy, Elsevier 2016bcutaneos Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 7.  Los mecanismos inmunológicos en SLIT son similares a los de la ITSC. Mübeccel Akdis and Cezmi A.Akdis,Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 8. Efecto de la ITS Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 9. Los aspectos de mayor preocupación en la ITSL son: La capacidad de otorgar un efecto preventivo La adherencia del paciente al tratamiento Seguridad en los niños Establecer la dosis óptima Giovanni Passalacqua and GiorgioWalter Sublingual immunotherapy: update 2006,Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 10. Época de administración ITSL perenne ITSL preestacional ITSL coestacional Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, ésta se repite mes a mes de forma continua durante todos los años que dure la vacuna. Es la forma de administración con la que se obtienen mejores resultados. Su principal inconveniente es que exige una cuidadosa valoración del paciente antes de cada dosis durante la época de síntomas y con frecuencia hay que reducir la dosis durante esas semanas. AnaFiandorRomán.Inmunoterapiaespecíficaconalergenos.SistemaNacionalde Salud.VolumenNº32.ServiciodeAlergia.HospitalUniversitarioLaPaz.Madrid,2008 En alergia a pólenes. La dosis de mantenimiento se alcanza antes de la polinización y se mantiene sólo hasta que ésta empieza. Su eficacia es inferior a la inmunoterapia perenne porque la dosis acumulada es mucho menor. Obliga a repetir todos los años la fase de iniciación que es la más pesada y en la que aparecen más reacciones adversas. La vacuna se administra exclusivamente durante la época de exposición. Su uso es excepcional Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 11. Presentaciones de la ITSL INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL ITSL-TABLETAS ITSL-GOTAS Preparación líquida acuosa o glicerinada PeterSCreticos,MD,Sublingualimmunotherapyforallergic rhinoconjunctivitisandasthma,UpToDate,updated2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 12. ITSL, uso y recomendaciones En esta modalidad el extracto se administra en forma de gotas, y extractos sublinguales en comprimidos. El extracto se mantiene bajo la lengua 2 ó 3 minutos y posteriormente se traga. Esta forma de inmunoterapia más reciente que la subcutánea y aunque ya hay estudios que avalan, su eficacia aún queda con varias incógnitas. Es una forma muy segura que permite al paciente realizar su administración en el propio domicilio. En todos los estudios, la dosis de los alérgenos utilizados en SLIT es de 3-300 veces mayor que en la ITSC. Por ello también se le llama ‘high-dose SLIT’. Ana Fiandor Román. Inmunoterapia específi ca con alergenos. Sistema Nacional de Salud.Volumen Nº32. Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid, 2008 Giovanni Passalacqua and GiorgioWalter Sublingual immunotherapy: update 2006,Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 13. Esta inmunoterapia sublingual fue aprobada por la FDA enAbril del año 2014 * Orchard (poáceas),Perennial (centeno), ragweed (ambrosia). Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 16. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK® (Timothy Grass PollenAllergen Extract)Tablet for Sublingual Use Initial U.S.Approval: 2014 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 17. Indicaciones del laboratorio para el paciente: Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 18. SLIT en tabletas (GRASTEK) INDICACIONES PARA SU USO  Pacientes con pruebas cutáneas positivas o en estudios in vitro como IgE específica para pólenes de pastoTimothy, o reactividad cruzada de los pólenes de pastos.  Se aprueba para personas de 5 a 65 años de edad. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK® (Timothy Grass PollenAllergen Extract)Tablet for Sublingual Use Initial U.S.Approval: 2014 DOSIS Y ADMINISTRACIÓN  Iniciar el tratamiento 12 semanas antes de la llegada estacional del polen de pasto, y continuar el tratamiento durante toda la temporada.  Para tener efectividad sostenida sobre un tipo de polen de pasto para una siguiente estación de pólenes, la tableta debe aplicarse diariamente durante tres años consecutivos Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 19. VÍA DE ADMINISTRACIÓN (Indicación al paciente)  Coloca la tableta inmediatamente bajo la lengua  Deja que se quede ahí hasta disolverse  No la tragues hasta después de 1 minuto  Administra la primera dosis bajo supervisión del médico alergólogo  El médico observará a los pacientes en el consultorio por lo menos 30 minutos posteriores a la dosis inicial.  No ingieras alimentos o comida 5 minutos después de la disolución de la tableta HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK® (Timothy Grass PollenAllergen Extract)Tablet for Sublingual Use Initial U.S.Approval: 2014 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 20. CONTRAINDICACIONES DOSIS DE LA TABLETA GRASTEK  Asma inestable o no controlada  Antecedente de cualquier reacción alérgica sistémica o local severa a la ITSL  Historia de esofagitis eosinofílica  Hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes no-activos contenidos en el producto.  La tableta es de 2,800 BAUs (unidades alérgicas bioequivalentes) HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK® (Timothy Grass PollenAllergen Extract)Tablet for Sublingual Use Initial U.S.Approval: 2014 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 21.  El paciente debe conocer los signos y síntomas de las reacciones alérgicas severas, saber buscar ayuda médica inmediata, y descontinuar la terapia si esto llegara a suceder.  En caso de inflamación oral o heridas bucales, suspender el tratamiento para permitir que sanen los tejidos.  Las reacciones adversas reportadas en ≥5% de los pacientes fueron:  Prurito ótico  Prurito oral  Prurito linguial  Edema de la mucosa oral  Irritación faríngea  REACCIONESADVERSAS PRECAUCIONESY ADVERTENCIAS HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK® (Timothy Grass PollenAllergen Extract)Tablet for Sublingual Use Initial U.S.Approval: 2014 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 22. Inmunoterapia sublingual por medio de gotas Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 23.  No comer ni beber nada, no bañarse ni hacer ejercicio 20 min antes y 20 min después de tomar las gotas  Agitar levemente el frasco  Colocar la gota debajo de la lengua y retenerla 2 minutos en la boca, y luego tragarla http://medicine.missouri.edu/ent/uploads/SLIT-Brochure-USNews-Spanish.pdf INDICACIONES PARA LA INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL EN GOTAS: Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 24.  El frasco puede mantenerse a temperatura ambiente en un lugar que no reciba la luz directa del sol  Puede mantenerse en refrigerador para que la potencia de las gotas dure más tiempo Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 25. Eficacia de la ITSL  Metaanálisis doble ciego pacebo-controlado realizados en los últimos 15 años, demostraron que la ITSL es eficaz, aunque, el beneficio del tratamiento es aproximadamente la mitad del adquirido con la ITSC. Mübeccel Akdis and Cezmi A.Akdis,Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 26. Eficacia de la ITSL Se ha confirmado su eficacia en rinoconjuntivitis alérgica, rinitis alérgica y asma, así como la disminución del uso de farmacoterapia por los pacientes Gianni Passalacqua and GiorgioWalter Sublingual immunotherapy: update 2006,Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 27. Reacciones locales a la ITSL GiorgioWalter Canonica, Sublingual immunoitherapy: world allergy organization position paper 2013 update Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 28.  En el caso de presentar reacciones en la mucosa oral, estas suelen resolverse por si mismas, generalmente en el primer día, y su recurrencia tiende a disminuir con la administración diaria dentro de la primera semana.  Pocas personas han presentado edema en la región sublingual 8 días después de inicio de la terapia, pero suele resolverse en los primeros 5-10 min de la aplicación, y desaparecer en unas pocas semanas. Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 29. Apego al tratamiento con ITSL  En un estudio realizado en más de 400 pacientes, el apego al tratamiento se valoró a los 3 y 6 meses, siendo mayor del 90% en el 75% de los pacientes. Passalacqua G, MusarraA, Pecora S, et al. Quantitative assessment of the compliance with a simplified SLIT regimen in real life. JAllergy Clin Immunol 2006; 117:946–948. Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 30. ESTADOS UNIDOS ESTUDIOS EUROPEOS  Se reportó que después de 4 años de haber suspendido la ITSL, un 40% delos pacientes se arrepintieron de haberla dejado.  Un estudio de 300 niños (6-16 años) con ITSL para dermatophagoides o pastos en gotas o tabletas durante 2 años de tratamiento, demostró que la tasa de pacientes que la abandonaron se relacionó con el número de citas de seguimiento en el consultorio.  Con citas cada 3, 6 y 12 meses, suspendieron la ITSL 30, 68 y 82% respectivamente Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Apego al tratamiento con ITSL Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 32. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA • Se reporta asociación entre ella y la ITSL con aeroalérgenos y algunos alérgenos de alimentos. • Se debe suspender si hay síntomas gastroesofágicos persistentes, incluyendo disfagia y dolor torácico RIESGO DE REACCIONES EN PACIENTES CON ITS PREVIA • Los pacientes tratados con tabletas de pastos en USA no fueron estudiados si ya recibían ITSC y otras ITSL, con la finalidad de evitar reacciones EMBARAZO • No hay estudios que publiquen su seguridad. • Se sugiere que la paciente embarazada no inicie ITSL. Sin embargo, si el embarazo ocurre durante la ITSL, ésta puede continuarse. • ORALAIR: CATEGORÍA B • GRASTEK: CATEGORÍA B • RAWITEK: CATEGORÍA C Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 33. COMPARACIÓN DE SLIT CON SCIT Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 34. Ventajas de ITSL:  Es más segura  Es más cómoda para los pacientes, ya que se toman y no se necesitan inyectar  Es conveniente para el paciente y el médico porque la terapia se autoadministra por el paciente o bien la otorga quien cuida al paciente. Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 35. DESVENTAJAS DE LA ITSL  El beneficio depende de la atoadministración del paciente. Los pacientes que olvidan las dosis de manera regular pueden no tener resultados satisfactorios  Se debe educar al paciente o familiar para asegurarse que la inmunoterapia se lleva a cabo de manera segura y efectiva.  Por ejemplo, se les debe explicar como reiniciar las dosis una vez que se ha pasado alguna aplicación  Se deben realizar estudios después de la venta de los productos para detectar posible reacciones adversas que no están siendo reportadas. Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 36. ITSC VS ITSL  Se han realizado pocos estudios comparativos entre ambas terapias inmunológicas, y de los que se han llevado a cabo a pesar de que han tenido un numero pequeño de pacientes, y algunos otros problemas, dos de tres encontraron SCIT más efectiva que la ITSL Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 37. FUTURO: OTROS ENSAYOS CON INMUNOTERAPIA ORAL •Administración de alérgenos en tabletas con cubierta entérica •Creaciones liposomales •Polímeros microencapsulados Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty
  • 38. CONCLUSIONES Las ventajas de la ITSL sobre la ITSC son el confort para el paciente, ya que es fácil autoadministrarla. Parece ser menos efectiva que la ITSC de acuerdo a meta-análisis en un pequeño número de estudios que hace comparaciones directas. La principal desventaja de la ITSL es que requiere que el paciente sea cumplido con la terapia. Es difícil valorar el impacto de las dosis que olvide el paciente en la eficacia del tratamiento. Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos CRAIC Mty