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Monitoreo del Paciente Critico en UCI

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Publicado el

I Curso de Cuidado del Paciente Crítico.
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva.
Abril de 2010.

Publicado en: Salud y medicina

Monitoreo del Paciente Critico en UCI

  1. 1. Ñ,,<X Lic. Marina VEGA Lizarme Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos Centro Medico Naval. “CMST” MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO EN UCI
  2. 2. MONITOREO <ul><li>Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada. </li></ul><ul><li>La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos: </li></ul><ul><li>Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención. </li></ul><ul><li>Aumenta la capacidad de identificar complicaciones </li></ul>
  3. 3. Monitoreo Hemodinámica <ul><li>El paciente critico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. </li></ul><ul><li>La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Actitud ante el paciente. </li></ul><ul><li>Esencia de la atención en UCI. </li></ul><ul><li>Con o sin instrumentos. </li></ul><ul><li>Actitud pro activa - decisiones oportunas. </li></ul><ul><li>La instrumentación enriquece la observación, no la suple. </li></ul><ul><li>El monitoreo nunca es terapéutico. </li></ul>MONITORIZACION
  6. 6. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
  7. 7. <ul><li>PRONOSTICO </li></ul>ALERTAR DIAGNOSTICO CONTINUO GUIA TERAPEUTICA PROPOSITOS Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. La observación de las TENDENCIAS en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer.. Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas
  8. 8. <ul><li>Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. </li></ul><ul><li>Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro </li></ul>OBJETIVOS
  9. 9. <ul><li>Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. </li></ul><ul><li>Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. </li></ul>OBJETIVOS
  10. 10. MONITOR IDEAL <ul><li>Precisión. </li></ul><ul><li>Confiabilidad. </li></ul><ul><li>Seguridad. </li></ul><ul><li>Sensibilidad. </li></ul><ul><li>Facilidad de operación. </li></ul><ul><li>Especificidad. </li></ul><ul><li>Menor invasividad. </li></ul><ul><li>Facilidad de mantenimiento. </li></ul><ul><li>Velocidad de respuesta. </li></ul><ul><li>Cómodo y seguro para el paciente. </li></ul><ul><li>Bajo costo. </li></ul><ul><li>Exhibición continua de datos. </li></ul><ul><li>Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico. </li></ul>
  11. 11. HEMODINAMICA Fenómenos Físicos implicados en el Proceso de Perfusión Tisular: Dinámica de la Sangre en un Circuito Presión Intravascular Flujo Sanguíneo
  12. 12. <ul><li>Estados de bajo débito. </li></ul><ul><ul><li>Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. </li></ul></ul><ul><li>Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito . </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía abdominal mayor. </li></ul></ul>MONITOREO HEMODINAMICO INDICACIONES
  13. 13. EVALUACION A TODO PACIENTE <ul><li>Nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Frecuencia Cardíaca. </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>Llenado capilar. </li></ul><ul><li>Pulsos. </li></ul><ul><li>Presión arterial. </li></ul><ul><li>Oximetría de pulso. </li></ul><ul><li>Gasto Urinario. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>L a elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente, se justifica que é ste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente </li></ul>
  15. 15. Técnicas de Monitoreo <ul><li>No invasivas </li></ul><ul><li>Invasivas </li></ul>
  16. 16. PACIENTES SELECCIONADOS <ul><li>Saturación venosa mixta. </li></ul><ul><li>Entrega de Oxígeno. </li></ul><ul><li>Consumo de Oxígeno. </li></ul><ul><li>Lactato arterial. </li></ul><ul><li>Presión de perfusión cerebral. </li></ul><ul><li>Presión venosa central. </li></ul><ul><li>Presión de arteria pulmonar. </li></ul><ul><li>Presión por oclusión de arteria pulmonar. </li></ul><ul><li>Gasto Cardiaco. </li></ul><ul><li>Presión de aurícula izquierda . </li></ul>
  17. 17. VALORACION DE VARIABLES <ul><li>Perfusión Periférica </li></ul><ul><ul><li>Temperatura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Llenado Capilar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Color de la piel. </li></ul></ul><ul><li>Perfusión Central </li></ul><ul><ul><li>Pulso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia cardíaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión venosa central. </li></ul></ul>
  18. 18. PULSO <ul><li>Evaluar características: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amplitud. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Simetría. </li></ul></ul><ul><li>Condiciones patológicas afectarán sus características. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Función Cardiaca </li></ul>Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronía Volumen Intravascular : sangre circulante Inotropismo : fuerza de contracción Vasoactividad: vasoconstricción y vasodilatación
  20. 20. TEMPERATURA <ul><li>Idealmente debe mantenerse en límites normales. </li></ul><ul><li>Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes. </li></ul>
  21. 21. TEMPERATURA <ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><ul><li>Mayor consumo de O2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor pérdida insensible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor consumo calórico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor producción de CO2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia cardíaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatación periférica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstricción pulmonar. </li></ul></ul>
  22. 22. GASTO URINARIO <ul><li>Depende de la tasa de filtración glomerular. </li></ul><ul><li>Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. </li></ul><ul><li>Ofrece una idea directa de Perfusión. </li></ul><ul><li>El valor debe ser mayor de 0.5 ml/kg/hr. </li></ul>
  23. 23. PRESION ARTERIAL <ul><li>Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco. </li></ul><ul><li>La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente. </li></ul>
  24. 24. PRESION ARTERIAL - METODOS <ul><li>Manual: </li></ul><ul><ul><li>Auscultación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación. </li></ul></ul><ul><li>Instrumental: </li></ul><ul><ul><li>Oscilación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler. </li></ul></ul><ul><li>Considerar las condiciones en que se toma la medida. </li></ul><ul><li>Invasiva. </li></ul>
  25. 25. Presión Arterial <ul><li>Medición indirecta: </li></ul><ul><li>Medición directa: </li></ul>
  26. 27. EL ELECTROCARDIOGRAMA <ul><li>Registra la actividad eléctrica del corazón. </li></ul><ul><li>Permite un registro continuo con los monitores modernos. </li></ul><ul><li>Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. </li></ul><ul><li>Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado. </li></ul>
  27. 28. OXIMETRÍA DE PULSO <ul><li>La pulsioximetria es una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo. </li></ul>
  28. 29. LEY DE BEER-LAMBERT <ul><li>La absorbancia óptica es proporcional a la concentración de la sustancia y al espesor del medio en el que está. </li></ul>
  29. 30. OXÍMETRO DE PULSO <ul><li>Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz absorbida con el % de O2Hb. </li></ul><ul><li>C onstan de: </li></ul><ul><li>Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm) </li></ul><ul><li>Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm) </li></ul><ul><li>Fotorreceptor. </li></ul><ul><li>Analizador-Monitor. </li></ul>
  30. 31. UTILIDAD DIAGNÓSTICA <ul><li>Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. ) </li></ul><ul><li>Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. </li></ul><ul><li>E stima la Sao2 con un 2% de confiabilidad. </li></ul>
  31. 32. <ul><li>La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano. </li></ul>
  32. 33. CAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOS <ul><li>La CAPNOMETRÍA es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio. </li></ul><ul><li>Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “númerica” de la PCO2 inhalada y exhalada por un individuo. </li></ul>
  33. 34. ¿Qué es el CAPNOGRAMA ? <ul><li>Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el CO2 inspirado </li></ul>
  34. 35. MORFOLOGIA DE LA ONDA <ul><li>A-B = Línea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiración; C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio; D = Concentración final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria </li></ul>
  35. 36. RADIOGRAFIA VALORAR POSICION DE LOS ACCESOS VASCULARES BCIAo
  36. 37. ECOCARDIOGRAFIA <ul><li>Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón. </li></ul><ul><li>Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardiacos. </li></ul><ul><li>Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca . </li></ul>
  37. 38. DOPPLER ESOFAGICO <ul><li>Monitoreo hemodinámica MINIMAMENTE invasivo </li></ul><ul><li>Alternativa de métodos tradicionales </li></ul><ul><li>Evaluación en TIEMPO REAL del paciente critico </li></ul><ul><li>Tecnología simple </li></ul><ul><li>Variables Hemodinámicas: GC, precarga, postcarga y contractilidad. </li></ul>
  38. 39. Principio Doppler <ul><li>La velocidad de un objeto en movimiento es proporcional al cambio en la frecuencia reflejada en una onda óptica de una frecuencia conocida. </li></ul><ul><li>1842 Christian Doppler </li></ul>
  39. 40. Tipos de Onda según la ubicación de la sonda Señal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal de la arteria pulmonar - Posición demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla más Señal del tronco celíaco - Posición demasiado baja de la sonda
  40. 41. PRESION VENOSA CENTRAL <ul><li>Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha. </li></ul><ul><li>Valor entre 2-4 cm de agua </li></ul><ul><li>Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda. </li></ul><ul><li>El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotropicos, NPT, hemodiálisis, inserción de CSG o MCP intracavitarios. </li></ul>
  41. 42. Factores que incrementan la PVC <ul><li>Disminución del GC </li></ul><ul><li>Incremento del volumen sanguíneo </li></ul><ul><li>Constricción venosa </li></ul><ul><li>Cambios posturales </li></ul><ul><li>Dilatación arterial </li></ul><ul><li>Esfuerzo espiratorio </li></ul><ul><li>Contracción muscular. </li></ul>
  42. 43. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz <ul><li>Permitirá analizar el </li></ul><ul><li>perfil hemodinámico de un paciente y </li></ul><ul><li>caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipo perfusión </li></ul>
  43. 44. Parámetros Hemodinámicos de Performance Cardiovascular <ul><li>Variables directas : medidas que se obtienen directamente del paciente </li></ul><ul><ul><li>Distancia Latido (Doppler) </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Presiones sanguíneas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto Cardiaco (CAP) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAS-PAM-PAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAP m,d,s </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PCWP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PVC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAD aurícula </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PVD ventrículo </li></ul></ul></ul><ul><li>Variables indirectas : Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. </li></ul><ul><ul><li>Índice cardiaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen sistólico / IVS </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia vascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resistencia vascular sistémica / IRVS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resistencia vascular pulmonar / IRVP </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Índice de trabajo sistólico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho </li></ul></ul></ul>
  44. 45. … <ul><li>Todas las mediciones cardiovasculares deben ser normalizadas al peso o área de superficie corporal y esto es particularmente cierto para los cálculos de resistencia. </li></ul><ul><li>Debe usarse siempre el IC mas que el GC para los cálculos de Resistencia para comparar los valores individuales del paciente con los valores teóricamente normales. </li></ul>
  45. 46. Eje flebostático y calibración
  46. 47. Técnica de Inserción <ul><li>Previo a la inserción: </li></ul><ul><li>Probar el balón, observar características </li></ul><ul><li>Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con la solución </li></ul><ul><li>Colocar una llave de tres vías en cada lumen </li></ul><ul><li>La solución quedará conectada al lumen distal </li></ul><ul><li>Tener preparada una jeringa con 60 mg de xilocaína, en caso de presentarse arritmias. </li></ul>
  47. 48. Probar balón
  48. 49. Colocar llaves y permeabilizar lumenes
  49. 50. AURICULA VENTRICULO PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR
  50. 51. MEDICION DEL GASTO CARDIACO CATETER DE SWAN GANZ
  51. 52. FR PA FC T° HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-M
  52. 53. Signos y Síntomas del Trastorno Hemodinamico <ul><li>Frecuencia Cardiaca : rápida en reposo, debido a estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera la medula suprarrenal. </li></ul><ul><li>Pulso Rápido y Débil : por reducción del GC y FC acelerada. </li></ul><ul><li>Sudoración : ocasionada por la estimulación simpática. </li></ul><ul><li>Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral. </li></ul><ul><li>Menor producción de orina : a causa de vasoconstricción renal de origen simpático y de aumento de los valores de aldosterona y hormona antidiurética. </li></ul><ul><li>Sed por perdida de liquido extracelular. </li></ul><ul><li>Acidosis por la acumulación de acido láctico. </li></ul><ul><li>Nausea debido a vasoconstricción simpática que disminuye el flujo sanguíneo en el sistema digestivo. </li></ul>Principios de anatomia y fisiologia Tortora
  53. 54. Condiciones en que la Precarga esta: <ul><li>Disminuida </li></ul><ul><li>Hipovolemia : hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos. </li></ul><ul><li>Taquicardia : por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos de llenado ventricular. </li></ul><ul><li>Vasodilatación : con la consecuente disminución del retorno venoso… hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis. </li></ul><ul><li>Aumentada </li></ul><ul><li>Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia. </li></ul><ul><li>Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Cardiaca Congestiva. </li></ul>
  54. 55. Postcarga: <ul><li>Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS) </li></ul><ul><li>Mientras mayor sea la postcarga menor será el debito cardiaco de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha </li></ul>
  55. 56. Condiciones en que la Postcarga esta: <ul><li>Disminuida: </li></ul><ul><li>Vasodilatación por sepsis </li></ul><ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Drogas vasodilatadoras. </li></ul><ul><li>Aumentada: </li></ul><ul><li>Vasoconstricción </li></ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Estenosis Aortica. </li></ul>
  56. 57. Condiciones en que el Debito o Gasto Cardiaco esta: <ul><li>Disminuida </li></ul><ul><li>Mal llenado ventricular por hipovolemia </li></ul><ul><li>Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o valvulopatias. </li></ul><ul><li>Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral. </li></ul><ul><li>Aumentada </li></ul><ul><li>Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. </li></ul><ul><li>Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis. </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS. </li></ul>
  57. 58. Contractibilidad <ul><li>Aumentada </li></ul><ul><li>Estimulación simpática endógena o por catecolamina exógenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina . </li></ul><ul><li>Disminuida </li></ul><ul><li>Enfermedades que afectan el músculo cardiaco </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Acidosis </li></ul><ul><li>Por acción de drogas con efecto inotropico negativo. </li></ul>
  58. 59. MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA
  59. 60. Gracias

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