1.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Dra. Marina Márquez Salazar.

2.
Definición
• Sangrado vaginal a partir de las 22 semanas hasta el
término.
Incidencia
• De 2% a 5% de todos los embarazos.

3.
• El desprendimiento prematuro de la placenta y la
placenta previa son responsables de poco más de la
mitad de los casos de HAP.
• El desprendimiento prematuro de la placenta y la
placenta previa son las dos causas principales de
morbilidad y mortalidad perinatal en el tercer trimestre.
• El 25% de las muertes maternas a nivel mundial son a
causa de la hemorragia.
Morbilidad y Mortalidad

4.
• Desprendimiento prematuro de placenta (1 en 100
embarazos) 40%.
• Placenta previa (1 en 200 embarazos) 20%.
• Sin clasificar 35%.
• Lesión del tracto genital inferior 5% .
Etiología de la HAP

5.
Parámetros importantes
• Identificación del riesgo: alto riesgo obstétrico tipo II.
• Nivel de atención 2, hospitales tipo 3 y 4.
• Criterios de referencia y traslado.
• Procedimiento con familiares.

6.
Es la separación parcial o completa de la placenta
normalmente inserta, antes del tercer periodo del parto o
del nacimiento del feto.
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Hemorragia accidental
Desprendimiento Prematuro de la Placenta
Definición

7.
• De 1% a 2% de todos los embarazos a término. (2008
SOGC-FIGO).
• Venezuela 1/150 partos. La forma grave, que produce la
muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor
de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %). (Protocolo de
atención obstétrica, 2008 MPPS).
Incidencia

8.
• Parcial o completa con base en el grado de separación
de la pared uterina.
• Marginal o central con base en la ubicación de la
separación.
Clasificación

9.
CLASIFICACIÓN
DEL
D.P.P
LEVE
GRADO I
-30 %.
(48% de todo los casos)
MODERADO
GRADO II
30-50 %.
(27% de todos los casos)
SEVERO
GRADO III
50 - 100 %.
( 24% de todos los casos )
GRADO 0

10.
• Hipertensión materna
• DPP previo
• Trauma abdominal
• Madre fumadora
• Multiparidad
• Edad materna avanzada
• Malformación uterina
• Cordón umbilical corto
• Rápida descompresión uterina (RPM, parto del
primer gemelo)
• Trombofilia
• Idiopático
Factores predisponentes

11.
• Dolor abdominal intenso, inicio brusco.
• Sangrado genital
• Hipertonía
• Sensibilidad uterina
• Alteración de la FCF
• Presentación: normal
• Shock (anemia aguda)
• Coagulopatía
Diagnóstico
2. Características clínicas
1. Historia clínica

12.
• Hematología completa, PDF.
• Pantalla de coagulación.
• Dímero D y antitrombina III.
• Química sanguínea.
• Examen de orina.
• Banco de sangre: solicitar productos sanguíneos.
• Tipiaje.
3. Laboratorio

13.
4. Ecosonografía

14.
Diagnóstico diferencial
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
• Corioamnionitis.

15.
Placenta previa
Definición
La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en
la parte inferior del útero, en relación con el orificio cervical
interno.

16.
Representa problema clínico:
• 2,8 por 1.000 gestaciones simples.
• 3,9 por 1.000 gestaciones múltiples.
• De 0.3% a 0.4% de todos los embarazos a término.
• Incrementa con cirugía uterina previa, incluyendo
cesárea anterior.
Incidencia

17.
Total: cubre por completo el OCI
Parcial: cubre parcialmente el OCI
Clasificación
Placenta previa
Distancia del OCI (≤ 30mm),
sin cubrirlo
Placenta de inserción
baja

18.
Placenta previa – Clasificación
Inserción baja Parcial Total

19.
• Placenta previa anterior
• Cesárea anterior o cirugía uterina previa
• Gestación múltiple
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Aborto inducido
Factores predisponentes

20.
• La presentación es alta o la posición puede ser inestable.
• Sangrado rutilante, súbito, sin dolor.
• Útero no sensible, no está irritable, está suave.
• Tono cardiaco fetal normal.
• Coagulopatía poco común inicialmente.
• Colocación de espéculo vaginal. No realizar tacto
vaginal.
Diagnóstico
1. Historia Clínica
2. Características clínicas

21.
4. US: Placenta y DX diferencial con otras patologías
obstétricas.
3. Laboratorio
• Dímero D
• Fijar productos sanguíneos
- Concentrado globular
- Crioprecipitado
- Plaquetas
- Fibrinógeno
• Hemograma completo
• Tipiaje
• Química sanguínea
• Pruebas de coagulación
• Productos de degradación
de la fibrina (PDF)

22.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Ruptura uterina.
• Corioamnionitis.
Diagnóstico diferencial

23.
Es la alteración adherencial de la placenta en su sitio de
inserción y se distingue por la invasión anormal de las
vellosidades coriales hacia la pared uterina.
Variantes:
• Placenta acreta 78%
• Placenta increta 15%
• Placenta percreta 5%
Acretismo placentario

24.
Importancia
• 1970 - 1980 (1 por cada 4.000 a 1por cada 2.000).
• 1/533 embarazos (1982 – 2002).
• PP el riesgo de AP ↑ 5%.
• PP mas cesárea anterior ↑ 20%.
• Se prevé un incremento proporcional en los próximos años.
• Se calcula que el 60% de las pacientes con AP presentan
otras morbilidades que incrementan, en 7% el riesgo de
mortalidad materna asociada.
Datos epidemiológicos:

25.
Signos ecográficos de acretismo en el caso que se
describe. A. Placenta marginal en la semana 19. B y C. En la semana
26 se identificó un lóbulo posterior que reclasifica a la placenta como
previa. Se observan múltiples lagunas de dimensiones y contorno
irregular. D. Adelgazamiento e irregularidad del contorno miometrial.

26.
Pérdida de sangre significativa:
• Pida AYUDA
• RECUERDE el ABC (vía Aérea, Respiración y
Circulación).
• Hable con la paciente. Brinde información y confianza.
• Monitoree los signos vitales.
• Eleve las piernas de la paciente para aumentar el flujo
sanguíneo al corazón.
Hemorragia anteparto. Manejo

27.
• Voltee la paciente hacia un lado.
• Manténgala a una temperatura cálida.
• Tome un historial integral y realice un examen físico.
• Determine la estabilidad hemodinámica.
• Evalúe el tono y la actividad uterina.
• Evalúe el cérvix para dilatación, luego de descartar
placenta previa.
• Realice un ultrasonido para ayudar con el diagnóstico.

28.
• Evalúe el corazón fetal – movimiento y tonos cardiacos.
• Monitoree cuidadosamente la condición cardiovascular
materna.
• Estime la pérdida de sangre de forma exacta y reemplace
el volumen perdido.
• Obtenga muestra de sangre para laboratorio.
• Prueba de Kleihauer Betke (“KB”)
• Organice la donación de sangre de ser necesario.
• Inmunoglobulina Rh a todas las mujeres Rh negativas
insensibilizadas.

29.
Mientras prepara a la paciente para el parto o para su
traslado, complete los siguientes pasos de manejo:
• Administre oxígeno y monitoree la saturación de oxígeno.
• Resucitación activa de líquidos y/o transfusión de sangre.
• Realice una evaluación continua de los signos vitales
maternos (incluyendo la excreta de orina).
• Monitoree continuamente el bienestar fetal.
Mujer inestable

30.
• Monitoree a la paciente y al bebé durante de 12 a 24 horas
• Atención a la condición hemodinámica materna
• Considere trasladar a un centro de mayores recursos
• El tiempo adecuado para el parto depende de
- Estabilidad materna-fetal
- Diagnóstico
- Edad gestacional
- Recursos locales
Mujer y feto estables

31.
Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal
• Embarazo a término con DPP severo.
• Parto / Cesárea.
• Hemoderivados.
• Corregir la coagulopatía.
• Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh
negativas no sensibilizadas.
• DPP leve y el embarazo es pretérmino: expectante.
Desprendimiento prematuro de placenta
Plan terapéutico

32.
• Conducta expectante hasta que el feto
alcance madurez pulmonar.
• Sangrado con compromiso hemodinámico, resolución
quirúrgica inmediata.
• Feto pretérmino sin indicación para el parto:
- En ausencia de sangrado activo, vigilancia estrecha.
- Es ideal la hospitalización prolongada.
• Feto maduro:
- Planificar cesárea electiva.
- Trabajo de parto: individualizar.
Placenta previa
Plan terapéutico

33.
Medidas para evitar complicaciones
Al término: Interrupción del embarazo, identificar la madurez
fetal.
Antes del término:
• No sangrado → reposo en cama
• Evitar relación sexual coital y actividad física fuerte
• Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24 – 34
semanas con corticosteroides
• Actividad uterina presente → uso de útero inhibidores
• Semanalmente, US: descartar RCIU y Acretismo

34.
Seguimiento médico y de enfermería
• Reevaluaciones
• Alta hospitalaria
• Alta en consulta externa