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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Dra. Marina Márquez Salazar.
Definición
• Sangrado vaginal a partir de las 22 semanas hasta el
término.
Incidencia
• De 2% a 5% de todos los embarazos.
• El desprendimiento prematuro de la placenta y la
placenta previa son responsables de poco más de la
mitad de los casos de HAP.
• El desprendimiento prematuro de la placenta y la
placenta previa son las dos causas principales de
morbilidad y mortalidad perinatal en el tercer trimestre.
• El 25% de las muertes maternas a nivel mundial son a
causa de la hemorragia.
Morbilidad y Mortalidad
• Desprendimiento prematuro de placenta (1 en 100
embarazos) 40%.
• Placenta previa (1 en 200 embarazos) 20%.
• Sin clasificar 35%.
• Lesión del tracto genital inferior 5% .
Etiología de la HAP
Parámetros importantes
• Identificación del riesgo: alto riesgo obstétrico tipo II.
• Nivel de atención 2, hospitales tipo 3 y 4.
• Criterios de referencia y traslado.
• Procedimiento con familiares.
Es la separación parcial o completa de la placenta
normalmente inserta, antes del tercer periodo del parto o
del nacimiento del feto.
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Hemorragia accidental
Desprendimiento Prematuro de la Placenta
Definición
• De 1% a 2% de todos los embarazos a término. (2008
SOGC-FIGO).
• Venezuela 1/150 partos. La forma grave, que produce la
muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor
de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %). (Protocolo de
atención obstétrica, 2008 MPPS).
Incidencia
• Parcial o completa con base en el grado de separación
de la pared uterina.
• Marginal o central con base en la ubicación de la
separación.
Clasificación
CLASIFICACIÓN
DEL
D.P.P
LEVE
GRADO I
-30 %.
(48% de todo los casos)
MODERADO
GRADO II
30-50 %.
(27% de todos los casos)
SEVERO
GRADO III
50 - 100 %.
( 24% de todos los casos )
GRADO 0
• Hipertensión materna
• DPP previo
• Trauma abdominal
• Madre fumadora
• Multiparidad
• Edad materna avanzada
• Malformación uterina
• Cordón umbilical corto
• Rápida descompresión uterina (RPM, parto del
primer gemelo)
• Trombofilia
• Idiopático
Factores predisponentes
• Dolor abdominal intenso, inicio brusco.
• Sangrado genital
• Hipertonía
• Sensibilidad uterina
• Alteración de la FCF
• Presentación: normal
• Shock (anemia aguda)
• Coagulopatía
Diagnóstico
2. Características clínicas
1. Historia clínica
• Hematología completa, PDF.
• Pantalla de coagulación.
• Dímero D y antitrombina III.
• Química sanguínea.
• Examen de orina.
• Banco de sangre: solicitar productos sanguíneos.
• Tipiaje.
3. Laboratorio
4. Ecosonografía
Diagnóstico diferencial
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
• Corioamnionitis.
Placenta previa
Definición
La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en
la parte inferior del útero, en relación con el orificio cervical
interno.
Representa problema clínico:
• 2,8 por 1.000 gestaciones simples.
• 3,9 por 1.000 gestaciones múltiples.
• De 0.3% a 0.4% de todos los embarazos a término.
• Incrementa con cirugía uterina previa, incluyendo
cesárea anterior.
Incidencia
Total: cubre por completo el OCI
Parcial: cubre parcialmente el OCI
Clasificación
Placenta previa
Distancia del OCI (≤ 30mm),
sin cubrirlo
Placenta de inserción
baja
Placenta previa – Clasificación
Inserción baja Parcial Total
• Placenta previa anterior
• Cesárea anterior o cirugía uterina previa
• Gestación múltiple
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Aborto inducido
Factores predisponentes
• La presentación es alta o la posición puede ser inestable.
• Sangrado rutilante, súbito, sin dolor.
• Útero no sensible, no está irritable, está suave.
• Tono cardiaco fetal normal.
• Coagulopatía poco común inicialmente.
• Colocación de espéculo vaginal. No realizar tacto
vaginal.
Diagnóstico
1. Historia Clínica
2. Características clínicas
4. US: Placenta y DX diferencial con otras patologías
obstétricas.
3. Laboratorio
• Dímero D
• Fijar productos sanguíneos
- Concentrado globular
- Crioprecipitado
- Plaquetas
- Fibrinógeno
• Hemograma completo
• Tipiaje
• Química sanguínea
• Pruebas de coagulación
• Productos de degradación
de la fibrina (PDF)
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Ruptura uterina.
• Corioamnionitis.
Diagnóstico diferencial
Es la alteración adherencial de la placenta en su sitio de
inserción y se distingue por la invasión anormal de las
vellosidades coriales hacia la pared uterina.
Variantes:
• Placenta acreta 78%
• Placenta increta 15%
• Placenta percreta 5%
Acretismo placentario
Importancia
• 1970 - 1980 (1 por cada 4.000 a 1por cada 2.000).
• 1/533 embarazos (1982 – 2002).
• PP el riesgo de AP ↑ 5%.
• PP mas cesárea anterior ↑ 20%.
• Se prevé un incremento proporcional en los próximos años.
• Se calcula que el 60% de las pacientes con AP presentan
otras morbilidades que incrementan, en 7% el riesgo de
mortalidad materna asociada.
Datos epidemiológicos:
Signos ecográficos de acretismo en el caso que se
describe. A. Placenta marginal en la semana 19. B y C. En la semana
26 se identificó un lóbulo posterior que reclasifica a la placenta como
previa. Se observan múltiples lagunas de dimensiones y contorno
irregular. D. Adelgazamiento e irregularidad del contorno miometrial.
Pérdida de sangre significativa:
• Pida AYUDA
• RECUERDE el ABC (vía Aérea, Respiración y
Circulación).
• Hable con la paciente. Brinde información y confianza.
• Monitoree los signos vitales.
• Eleve las piernas de la paciente para aumentar el flujo
sanguíneo al corazón.
Hemorragia anteparto. Manejo
• Voltee la paciente hacia un lado.
• Manténgala a una temperatura cálida.
• Tome un historial integral y realice un examen físico.
• Determine la estabilidad hemodinámica.
• Evalúe el tono y la actividad uterina.
• Evalúe el cérvix para dilatación, luego de descartar
placenta previa.
• Realice un ultrasonido para ayudar con el diagnóstico.
• Evalúe el corazón fetal – movimiento y tonos cardiacos.
• Monitoree cuidadosamente la condición cardiovascular
materna.
• Estime la pérdida de sangre de forma exacta y reemplace
el volumen perdido.
• Obtenga muestra de sangre para laboratorio.
• Prueba de Kleihauer Betke (“KB”)
• Organice la donación de sangre de ser necesario.
• Inmunoglobulina Rh a todas las mujeres Rh negativas
insensibilizadas.
Mientras prepara a la paciente para el parto o para su
traslado, complete los siguientes pasos de manejo:
• Administre oxígeno y monitoree la saturación de oxígeno.
• Resucitación activa de líquidos y/o transfusión de sangre.
• Realice una evaluación continua de los signos vitales
maternos (incluyendo la excreta de orina).
• Monitoree continuamente el bienestar fetal.
Mujer inestable
• Monitoree a la paciente y al bebé durante de 12 a 24 horas
• Atención a la condición hemodinámica materna
• Considere trasladar a un centro de mayores recursos
• El tiempo adecuado para el parto depende de
- Estabilidad materna-fetal
- Diagnóstico
- Edad gestacional
- Recursos locales
Mujer y feto estables
Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal
• Embarazo a término con DPP severo.
• Parto / Cesárea.
• Hemoderivados.
• Corregir la coagulopatía.
• Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh
negativas no sensibilizadas.
• DPP leve y el embarazo es pretérmino: expectante.
Desprendimiento prematuro de placenta
Plan terapéutico
• Conducta expectante hasta que el feto
alcance madurez pulmonar.
• Sangrado con compromiso hemodinámico, resolución
quirúrgica inmediata.
• Feto pretérmino sin indicación para el parto:
- En ausencia de sangrado activo, vigilancia estrecha.
- Es ideal la hospitalización prolongada.
• Feto maduro:
- Planificar cesárea electiva.
- Trabajo de parto: individualizar.
Placenta previa
Plan terapéutico
Medidas para evitar complicaciones
Al término: Interrupción del embarazo, identificar la madurez
fetal.
Antes del término:
• No sangrado → reposo en cama
• Evitar relación sexual coital y actividad física fuerte
• Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24 – 34
semanas con corticosteroides
• Actividad uterina presente → uso de útero inhibidores
• Semanalmente, US: descartar RCIU y Acretismo
Seguimiento médico y de enfermería
• Reevaluaciones
• Alta hospitalaria
• Alta en consulta externa
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Hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Dra. Marina Márquez Salazar

  • 1. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Marina Márquez Salazar.
  • 2. Definición • Sangrado vaginal a partir de las 22 semanas hasta el término. Incidencia • De 2% a 5% de todos los embarazos.
  • 3. • El desprendimiento prematuro de la placenta y la placenta previa son responsables de poco más de la mitad de los casos de HAP. • El desprendimiento prematuro de la placenta y la placenta previa son las dos causas principales de morbilidad y mortalidad perinatal en el tercer trimestre. • El 25% de las muertes maternas a nivel mundial son a causa de la hemorragia. Morbilidad y Mortalidad
  • 4. • Desprendimiento prematuro de placenta (1 en 100 embarazos) 40%. • Placenta previa (1 en 200 embarazos) 20%. • Sin clasificar 35%. • Lesión del tracto genital inferior 5% . Etiología de la HAP
  • 5. Parámetros importantes • Identificación del riesgo: alto riesgo obstétrico tipo II. • Nivel de atención 2, hospitales tipo 3 y 4. • Criterios de referencia y traslado. • Procedimiento con familiares.
  • 6. Es la separación parcial o completa de la placenta normalmente inserta, antes del tercer periodo del parto o del nacimiento del feto. • Abruptio placentae • Ablatio placentae • Hemorragia accidental Desprendimiento Prematuro de la Placenta Definición
  • 7.
  • 8. • De 1% a 2% de todos los embarazos a término. (2008 SOGC-FIGO). • Venezuela 1/150 partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %). (Protocolo de atención obstétrica, 2008 MPPS). Incidencia
  • 9. • Parcial o completa con base en el grado de separación de la pared uterina. • Marginal o central con base en la ubicación de la separación. Clasificación
  • 10. CLASIFICACIÓN DEL D.P.P LEVE GRADO I -30 %. (48% de todo los casos) MODERADO GRADO II 30-50 %. (27% de todos los casos) SEVERO GRADO III 50 - 100 %. ( 24% de todos los casos ) GRADO 0
  • 11. • Hipertensión materna • DPP previo • Trauma abdominal • Madre fumadora • Multiparidad • Edad materna avanzada • Malformación uterina • Cordón umbilical corto • Rápida descompresión uterina (RPM, parto del primer gemelo) • Trombofilia • Idiopático Factores predisponentes
  • 12. • Dolor abdominal intenso, inicio brusco. • Sangrado genital • Hipertonía • Sensibilidad uterina • Alteración de la FCF • Presentación: normal • Shock (anemia aguda) • Coagulopatía Diagnóstico 2. Características clínicas 1. Historia clínica
  • 13. • Hematología completa, PDF. • Pantalla de coagulación. • Dímero D y antitrombina III. • Química sanguínea. • Examen de orina. • Banco de sangre: solicitar productos sanguíneos. • Tipiaje. 3. Laboratorio
  • 15. Diagnóstico diferencial • Placenta previa. • Ruptura uterina. • Corioamnionitis.
  • 16. Placenta previa Definición La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en la parte inferior del útero, en relación con el orificio cervical interno.
  • 17. Representa problema clínico: • 2,8 por 1.000 gestaciones simples. • 3,9 por 1.000 gestaciones múltiples. • De 0.3% a 0.4% de todos los embarazos a término. • Incrementa con cirugía uterina previa, incluyendo cesárea anterior. Incidencia
  • 18. Total: cubre por completo el OCI Parcial: cubre parcialmente el OCI Clasificación Placenta previa Distancia del OCI (≤ 30mm), sin cubrirlo Placenta de inserción baja
  • 19. Placenta previa – Clasificación Inserción baja Parcial Total
  • 20. • Placenta previa anterior • Cesárea anterior o cirugía uterina previa • Gestación múltiple • Edad materna avanzada • Multiparidad • Tabaquismo y consumo de cocaína • Aborto inducido Factores predisponentes
  • 21. • La presentación es alta o la posición puede ser inestable. • Sangrado rutilante, súbito, sin dolor. • Útero no sensible, no está irritable, está suave. • Tono cardiaco fetal normal. • Coagulopatía poco común inicialmente. • Colocación de espéculo vaginal. No realizar tacto vaginal. Diagnóstico 1. Historia Clínica 2. Características clínicas
  • 22. 4. US: Placenta y DX diferencial con otras patologías obstétricas. 3. Laboratorio • Dímero D • Fijar productos sanguíneos - Concentrado globular - Crioprecipitado - Plaquetas - Fibrinógeno • Hemograma completo • Tipiaje • Química sanguínea • Pruebas de coagulación • Productos de degradación de la fibrina (PDF)
  • 23. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Ruptura uterina. • Corioamnionitis. Diagnóstico diferencial
  • 24. Es la alteración adherencial de la placenta en su sitio de inserción y se distingue por la invasión anormal de las vellosidades coriales hacia la pared uterina. Variantes: • Placenta acreta 78% • Placenta increta 15% • Placenta percreta 5% Acretismo placentario
  • 25. Importancia • 1970 - 1980 (1 por cada 4.000 a 1por cada 2.000). • 1/533 embarazos (1982 – 2002). • PP el riesgo de AP ↑ 5%. • PP mas cesárea anterior ↑ 20%. • Se prevé un incremento proporcional en los próximos años. • Se calcula que el 60% de las pacientes con AP presentan otras morbilidades que incrementan, en 7% el riesgo de mortalidad materna asociada. Datos epidemiológicos:
  • 26. Signos ecográficos de acretismo en el caso que se describe. A. Placenta marginal en la semana 19. B y C. En la semana 26 se identificó un lóbulo posterior que reclasifica a la placenta como previa. Se observan múltiples lagunas de dimensiones y contorno irregular. D. Adelgazamiento e irregularidad del contorno miometrial.
  • 27. Pérdida de sangre significativa: • Pida AYUDA • RECUERDE el ABC (vía Aérea, Respiración y Circulación). • Hable con la paciente. Brinde información y confianza. • Monitoree los signos vitales. • Eleve las piernas de la paciente para aumentar el flujo sanguíneo al corazón. Hemorragia anteparto. Manejo
  • 28. • Voltee la paciente hacia un lado. • Manténgala a una temperatura cálida. • Tome un historial integral y realice un examen físico. • Determine la estabilidad hemodinámica. • Evalúe el tono y la actividad uterina. • Evalúe el cérvix para dilatación, luego de descartar placenta previa. • Realice un ultrasonido para ayudar con el diagnóstico.
  • 29. • Evalúe el corazón fetal – movimiento y tonos cardiacos. • Monitoree cuidadosamente la condición cardiovascular materna. • Estime la pérdida de sangre de forma exacta y reemplace el volumen perdido. • Obtenga muestra de sangre para laboratorio. • Prueba de Kleihauer Betke (“KB”) • Organice la donación de sangre de ser necesario. • Inmunoglobulina Rh a todas las mujeres Rh negativas insensibilizadas.
  • 30. Mientras prepara a la paciente para el parto o para su traslado, complete los siguientes pasos de manejo: • Administre oxígeno y monitoree la saturación de oxígeno. • Resucitación activa de líquidos y/o transfusión de sangre. • Realice una evaluación continua de los signos vitales maternos (incluyendo la excreta de orina). • Monitoree continuamente el bienestar fetal. Mujer inestable
  • 31. • Monitoree a la paciente y al bebé durante de 12 a 24 horas • Atención a la condición hemodinámica materna • Considere trasladar a un centro de mayores recursos • El tiempo adecuado para el parto depende de - Estabilidad materna-fetal - Diagnóstico - Edad gestacional - Recursos locales Mujer y feto estables
  • 32. Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal • Embarazo a término con DPP severo. • Parto / Cesárea. • Hemoderivados. • Corregir la coagulopatía. • Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas. • DPP leve y el embarazo es pretérmino: expectante. Desprendimiento prematuro de placenta Plan terapéutico
  • 33. • Conducta expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar. • Sangrado con compromiso hemodinámico, resolución quirúrgica inmediata. • Feto pretérmino sin indicación para el parto: - En ausencia de sangrado activo, vigilancia estrecha. - Es ideal la hospitalización prolongada. • Feto maduro: - Planificar cesárea electiva. - Trabajo de parto: individualizar. Placenta previa Plan terapéutico
  • 34. Medidas para evitar complicaciones Al término: Interrupción del embarazo, identificar la madurez fetal. Antes del término: • No sangrado → reposo en cama • Evitar relación sexual coital y actividad física fuerte • Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24 – 34 semanas con corticosteroides • Actividad uterina presente → uso de útero inhibidores • Semanalmente, US: descartar RCIU y Acretismo
  • 35. Seguimiento médico y de enfermería • Reevaluaciones • Alta hospitalaria • Alta en consulta externa