1. Qué fue de aquelQué fue de aquel
incidentalomaincidentaloma
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2-marzo-2016
Francisca Rivera
María Moscardó
Georgina Oliver
Silvia Pérez
3262286

2. • Estreñimiento de 1m de evolución
 Con incontinencia fecal
 Sin productos patológicos
 No sd. constitucional
 Se palpa dudosa masa en epigastrio/HD
 Analítica:
 Anemia normo-normo con Hb 12,5, sin ferropenia
 VSG 20, PCR 20, CEA 5,3 (<3)
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21/10/2010: Varón de 79 años
• Antecedentes: DM, HTA, Glaucoma, HBP
• Tratamiento: Metformina, Repaglinida, Travatan®, Alfluzosina

3. ENEMA OPACO:
• Dolicocolon; múltiples divertículos en sigma; resto fecales en marco cólico
• Solicitar eco abdominal para valorar masa en HD no visualizada radiológicamente
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4. ECO ABDOMINAL:
No veo masa epigástrica ni aumento de LHI.
Páncreas parcialmente visible, sin ver masas ni calcificaciones.
Hígado de diámetro y ecoestructura normales, SHP
Vía biliar y riñones SHP.
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IC DigestivoIC Digestivo

5. • A-P BULBO DUODENAL:
• DUODENITIS CRÓNICA INESPECÍFICA.
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GASTROSCOPIA:
• Esófago: A nivel de tercio distal el cara posterior, angiodisplasia de 0.5 cm sin
estigmas de sangrado.
• Estómago: Se aprecia a nivel de cuerpo bajo, en cara posterior, pequeña lesión
sobreelevada de 0.6cm, con erosión central, sugestiva de erosión madura, del cual
se toman biopsias
• Duodeno: En bulbo distal, pequeñas formaciones nodulares, umbilicadas, alguna
de ellas con coloración rosácea en el vértice, que ocupan la totalidad de la
circunferencia, sugestivo de hiperplasia de glandulas de Brunner, tomandose
biopsias .
Diagnósticos:
Hiperplasia glándulas de Brünner
Erosiones maduras
Angiodisplasia esofago distal

6. • A-P válvula ileo-cecal: COLITIS CRÓNICA INESPECÍFICA.
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COLONOSCOPIA:
Se revisa hasta ciego.
Válvula ileocecal discretamente aumentada de tamaño con mucosa granular de la
cual se toman biopsias. Abundantes divertículos en sigma sin signos inflamatorios.
Diagnóstico: Diverticulosis

7. IC a Hematologia (de Digestivo)
• Hb 12,6 g/dl; B12 107 más o menos similar.
• JUICIO CLINICO:
• Anemia normocítica con déficit moderado de B12 sin resp a B12 oral.
• TRATAMIENTO:
• Optovite 1000 gammas IM 5 días y luego 3 mas semanales.
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8. TAC ABDOMINAL (10/1/2011):
Calcificaciones redondeadas en la zona teórica de región periumbilical que podría corresponder a
adenopatías mesentéricas calcificadas.
Pequeño nódulo de unos 10mm a nivel de la glándula suprarrenal derecha (posible adenoma).
Cálculos en vesícula biliar, Quistes en polo superior de riñón derecho
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IC EndocrinoIC Endocrino

9. Seguimiento de incidentaloma por
Endocrino (mayo-2011)
• Nugent cortisol 5.1 - NO FRENA
• Test de Nugent: Frenación de la producción de cortisol
con dexametasona
• Se administra 1mg dexametasona a las 23:00 y a las 8h
se mide el cortisol
• Resultado: >5 µg/dl sugiere hipercorticismo
• FN: 12-15%
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• Metanefrinas Orina 0.1 mg/24 h [0.02 - 0.345]
• Normetanefrinas en orina 0.2 mg/24 h [0.03 -
0.44]
• 2º Nugent: 1.4 - FRENA
• RM a los 6m

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RM:
• Nódulo de 15 mm de díametro en glándula suprarrenal derecha isointensa en las
secuencias potenciadas en T1 en fase, evidenciándose una caida importante de señal en
secuencias fuera de fase. Los hallazgos son compatibles con adenoma suprarrenal
derecho.

11. Control al año
• Cortisol tras frenacion 2.8 μg/dL -
FRENA
• RM:
• Persistencia del incidentaloma
suprarrenal derecho conocido, de
10,7 x 11,8 mm máximos
• Sin hallazgos destacables en la
glándula suprarrenal contralateral.
• Colelitiasis sin signos de
colecistitis.
• Quistes renales: en polo superior
del riñón derecho de unos 37,5 x 30
mm ; en porción posterior del
tercio medio de RI de muy escasos
milímetros ; en polo inferior del
riñón derecho, de 19 x 10,6 mm
• Plan: alta por nuestra parte, no requiere
más controles (22/6/2012)
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AltaAlta

13. INCIDENTALOMA
• Masa suprarrenal descubierta incidentalmente
• Requiere responder a 2 cuestiones:
• Malignidad
• Funcionalidad:
• Cortisol: 5-47%
• Catecolaminas: 1,5-23%
• Aldosterona: 1,6-3,3%
• Andrógenos: raros
• Prevalencia:
• 8-10% de autopsias
• 2-5% de TACs
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14. Causas
• NO FUNCIONANTES: 55-85%
• Adenomas benignos: 70%
• Quistes, Mielolipomas, Adenolipomas,
Hemorragias encapsuladas
• Carcinomas silentes: 4%
• Metástasis (pulmón, mama, melanoma,
riñón, colon): 10 %
• FUNCIONANTES (subclínicos): 15%
• Hiperaldosteronismo: 7%
• Feocromocitoma: 6,5%
• Hipercorticismo (formas larvadas de Sd.
Cushing): < 1%.
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15. Estudio del incidentaloma
• Funcionalidad:
• Test de Nugent: Frenación de la producción de cortisol con dexametasona
• Metanefrinas fraccionadas en plasma u orina de 24 horas
• En hipertensos: cociente aldosterona/renina plasmáticas.
• Imagen:
• Ecografía: poco útil para diagnóstico diferencial de las masas
• TAC: Signos de malignidad:
• >6 cm
• Bordes irregulares
• Aspecto heterogéneo
• Crecimiento rápido
• Invasión de estructuras vecinas
• Adenopatías o metástasis
• RMN, Gammagrafía, Tomografía con emisión de positrones (PET)
• PAAF 15
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17. Indicación quirúrgica
• > 4-6 cm
• Signos Rx de malignidad
(independientemente del tamaño)
• Masas hormonalmente activas
• 4 a 6 cm y con criterios de benignidad: se
puede valorar
• < 4 cm con criterios de benignidad:
• Estudio anual hormonal y de imagen con TC
durante los 3 primeros años o si se desarrolla
hipersecreción hormonal.
• Posteriormente en nódulos >3 cm podría
realizarse control del tamaño con ecografía 17
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18. 4/9/2013
• Caida casual con contusión torácica izq
 Exploración no sugestiva de fractura
 Tto.: metamizol
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19. Evolución
• A los 2 meses: mejoría parcial
 Exploración: Dolor en arcada costal antero-inferior izquierda
 Diagnóstico: condritis costal?
 Tto: naproxeno
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• A los 4 meses de la caída: persiste dolor

20. RX TÓRAX :
A nivel del hemitórax izquierdo se aprecia una imagen de mayor densidad de bordes
bien definidos, en contacto con la pared torácica. Aparente destrucción de un
segmento del 6ºarco costal anterior izq.
#Recomiendo TC torácico.
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21. TAC PULMONAR URG: No informado, valorado por Comité de Tumores
Masa aparentemente dependiente de costilla
Nódulo pulmonar satélite y varios nódulos subpleurales
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22. PET-TAC:
Masa costal inferior izquierda conocida de características malignas con nódulo satélite
homolateral.
Otros nódulos pulmonares no metabólicos.
Signos de infiltración suprarrenal derecha.
Masa vesical hipermetabólica
… Ante lo que recomendamos estudio dirigida con el fin de descartar posible primario.
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PET-TAC:
Masa costal inferior izquierda conocida de características malignas con nódulo satélite
homolateral.
Otros nódulos pulmonares no metabólicos.
Signos de infiltración suprarrenal derecha.
Masa vesical hipermetabólica
… Ante lo que recomendamos estudio dirigida con el fin de descartar posible primario.

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GAMMAGRAFIA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA:
Captación en víscera hepática y bazo de carácter fisiológico y captación renal tardía por
eliminación urinaria
Existe un foco de captación patológica en zona basal del LII, que coincidiría con el depósito
pleural costal detectado en PET/TAC previo, no visualizándose otras áreas patológicas.
Conclusión: Lesión basal pulmonar izquierda positiva para receptores de somatostatina.

25. GAMMAGRAFIA DE RECEPTORES DE
SOMATOSTATINA (octreoscan)
• Positiva en tumores neuroendocrinos que contienen receptores de
somatostina:
• Tumores suprarrenales (carcinoides)
• Paragangliomas, gastrinomas, y otros tumores de células de islotes
pancreáticos
• También es sensible a feocromocitomas y neuroblastomas

26. PAAF y BIOPSIA
• Citología pleural:
• Frotis de fondo inflamatorio con células
de gran tamaño, sugestivas de malignidad
• Biopsia LOE pleural: Carcinoma pobremente
diferenciado
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• Estudio inmunohistoquímico:
• Negativas para CK7, CK20, CK 5.6, P63, P40, ALK, TTF1, CEA monoclonar y calcretinina
• Positivas para EMA.
• Biomarcador EGFR: estudio de las mutaciones en los exones 18, 19 20 y 21 (región tirosin-quinasa) mediante
tecnología ARMS (amplificación alelo-específica).
• Detección negativa para EGFR Nativo
• Positividad para CAM 5.2, CK AE1-AE3, CK 8, CK 18, Sinaptofisina y Cromogranima focal y negatividad para
PSA, CDX 2, RCC, HMB 45, Hepatocito, Vimentina, S-100 y Uroplaquina
• … lo cual apoya un carcinoma neuroendocrino no microcíticocarcinoma neuroendocrino no microcítico.

27. ECOGRAFÍA ABDOMINOPÉLVICA:
Se observa tumoración suprarrenal, de gran tamaño, que contacta con polo superior del
riñón, y altera toda su morfología y se observa afectación parenquimatosa del polo
superior.
Derrame pleural derecho.
Conclusión: TUMORACIÓN EN GLÁNDULA SUPRARRENAL DERECHA, CON AFECTACIÓN
DE POLO SUPERIOR DEL RIÑÓN DERECHO.
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28. Evolución
• Tto. con Somatulina® 60 mg (lanreotida) SC mensual
• Análogo de somatostatina con acción antisecretora exocrina general
• Tto sintomático de tumores neuroendocrinos (carcinoides, vipomas…)
• Prolonga la supervivencia libre de progresión en pacientes con tumores
neuroendocrinos gastroenteropancreáticos metastásicos, tanto secretores como no
secretores
• Tto dolor: tapentadol + Radioterapia paliativa
• Ingreso por deterioro brusco de estado cognitivo y movilidad
• Exitus 1/11/2014
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29. Glándulas suprarrenales
• Corteza:
• Zona glomerular: produce
mineralocorticoides,
principalmente aldosterona
• Zona fascicular:
glucocorticoides,
principalmente cortisol
• Zona reticular: andrógenos
• Médula:
• Células postganglionares del SN
simpático, que producen
adrenalina y noradrenalina.
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30. Tumores suprarrenales
• Corteza suprarrenal: Adenoma, Carcinoma, Metástasis
• Médula suprarrenal: Feocromocitoma, Ganglioneuroma,
Ganglioneuroblastoma
• Funcionante: Segregan hormonas, suelen diagnosticarse por los síndromes
que ocasionan
• No funcionante:
• Suelen ser de mayor tamaño cuando se diagnostican (>5 cm),
produciendo sintomatología compresiva
• Si son más pequeños, se detectan como hallazgo casual
• Incidentalomas
• No incidentales 30
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31. Carcinoma neuroendocrino
• Tumores que se originan en células neuroendocrinas:
• De estirpes celulares pluripotenciales
• De células neuroendocrinas diferenciadas
• Amplia distribución:
• Piel, Ganglios y paraganglios
• Glándulas: hipófisis, médula adrenal, páncreas
• Órganos con células dispersas: tubo digestivo, tracto biliar, pulmón y
bronquios, timo, sistema urogenital
• 20-30% producen hormonas:
• Insulinoma (insulina): hipoglucemias
• Gastrinoma (gastrina): úlceras de repetición, dolor abdominal, diarrea
• Glucagonoma (glucagón): eritema, diabetes, diarrea, síntomas neuropsiquiátricos
• Somatostatinoma (somatostatina): diabetes, esteatorrea, colelitiasis
• Vipoma (péptido intestinal vasoactivo o VIP): diarrea
• Serotoninoma (intestino delgado): sd. carcinoide
• Diferentes tipos de tumores pueden secretar la misma hormona y un mismo
tipo de tumor puede secretar diferentes hormonas a la vez
• Incidencia anual: 5 casos/100.000 hab.
• Lento crecimiento y larga supervivencia
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