Evidencias en la rehabilitación del paciente EPOC  Ramon Coll  Servicio Rehabilitación y Medicina Física  Hospital univers...
Índice    IntroducciónAnálisis componentes
La Rehabilitación respiratoria (RR) es una intervenciónmultidisciplinaria y global que ha demostrado sereficaz bajo la per...
Rehabilitación Pulmonar. Indicaciones      EPOC      Asma      Bronquiectasias      Fibrosis quística      IRC-IRCA  ...
EPOCProceso prevenible y tratable, caracterizadopor limitación al flujo aéreo no completamentereversible, generalmente pr...
EPOC-Fenotipos Agudizador EPOC-asma Enfisema-hiperinsuflado
www.separ.es               Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390
   Educación          ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390   Ejercicio   Nutrición   Consideraciones psico...
2009 (2006)       Mínimo 4 semanas de ejercicio       Con o sin educación y/o ayuda psicológica
Casaburi R. N Engl J Med 2009;360:1329
Fuerza de la     Beneficio>   Riesgo>      Eventual         IndeterminEvidencia        riesgo       beneficio    equilibri...
BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51
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Rehabilitación vs tratamiento convencional. CV               Lacasse Y. Cochrane 2009 (2006)
Rehabilitación vs control. Mortalidad   Puhan M.Cochrane Plus 2009 (2008)
Rehabilitación vs control. 6WTPuhan M. Cochrane Plus 2009 (2008)
Educación4 ECA 365 EPOC Seguimiento: PFR, tolerancia física, estado salud, CVRS Dificultad discriminar entre educación/eje...
Educación (automanejo) vs control. FEV1              Effing T. Cochrane 2009 (2007)
118,5 cm2              79,6 cm2            Normal                   EPOCBernard. Am J Respir Crit Care Med1998;158:629
RHP: Ejercicio físico15 ECA. 1225 EPOC      Ejercicio EEII. EPOC.       Grado recomendación 1A      RHP reduce disnea. E...
EPOC. GraveLacasse. Cochrane Plus. 2009(2003)
 Entrenamiento EEII                   Casaburi ARRD 1991;143:9 intensidad elevada (+)beneficios fisiológicos   Grado de r...
Beauchamp MK. Thorax 2010;65:157
Eur Respir J 2011;37:41616 ECA
Pi max +13 cmH2O                   Gosselink R. Eur Respir J 2011;37:416
6 WT +32 mts12 WT +85 mts            T. Resistencia +261 seg                         CV +3,8 U                Gosselink R....
EPOC EMV Nivel evidencia 1+ Considerar EMV: mejorar fuerza/resistencia(recomendación A) EMV + Ejercicio físicoNivel evid...
Rehabilitación pulmonar. Entrenamiento M.I.                                  Nivel de evidencia 1++ Añadir entrenamiento ...
*Couser. Chest 1993;103:37       Zhan.J Cardiopulm Rehabil 2006;26:18
Entrenamiento Ext. Superiores   4 ECA. 117 EPOC   Capacidad de ejercicio EESS   Ventilación y coste VO2   ¿Con apoyo/s...
 Ejercicios respiratorios  Recomendación D Ejercicios diafragmáticos  Recomendación C Respiración a labios fruncidos  R...
Reducción de la actividad física Depleción masa magra Debilidad musculatura esquelética Ejercicio + suplementos nutricio...
Thorax 2006;61:767Programas largos (> 12 sem) producen > beneficiosque programas cortos.Grado de recomendación 2C
Rehabilitación pulmonar (6-12 sem)beneficios en diversos resultadosque declinan gradualmente a los 12-18 mGrado recomenda...
NOTT.Ann Intern Med 1980;93:391MRC. Lancet 1981;1:681
Nonoyama.Cochrane Plus 2007
Oxigenoterapia suplementaria. PRR   Oxigenoterapia debe usarse durante   la realización de ejercicios en pacientes   con ...
RHP.CVRS           ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
RHP.CVRS       Rehabilitación respiratoria:       Mejora la CVRS en EPOC       Recomendación 1A                          A...
Ansiedad-depresión. Rev. Sistemática y meta-análisis                           Coventry PA. J Psychosom Res 2007;63:551
Componentes Psicosociales. Conducta Evidencias mínimas para intervenciones  psicosociales aisladas.  Grado de recomendaci...
 Reducen la estancia hospitalaria y la utilización de recursos sanitarios Grado de recomendación 2B                      ...
Rehabilitación pulmonar                                              Nivel de evidencia 1++ Ejercicios de la musculatura ...
Rehabilitación pulmonar. Post-exacerbación                                       Nivel de evidencia 1+ RP precoz en EPOC ...
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  1. 1. Evidencias en la rehabilitación del paciente EPOC Ramon Coll Servicio Rehabilitación y Medicina Física Hospital universitari Germans Trias i Pujol. Badalona rcoll.germanstrias@gencat.cat Profesor Asociado. Departamento Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona Ramon.Coll@uab.cat
  2. 2. Índice IntroducciónAnálisis componentes
  3. 3. La Rehabilitación respiratoria (RR) es una intervenciónmultidisciplinaria y global que ha demostrado sereficaz bajo la perspectiva de la medicina basada en laevidencia para los pacientes con enfermedadesrespiratorias crónicas sintomáticos y que a menudohan disminuido las actividades de la vida diaria.La RR debe integrase dentro de un tratamientoindividualizado del paciente y esta dirigido a reducirsíntomas, optimizar la capacidad funcional,incrementar la participación y reducir los costossanitarios a través de estabilizar o revertir lasmanifestaciones sistémicas de la enfermedad ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390
  4. 4. Rehabilitación Pulmonar. Indicaciones  EPOC  Asma  Bronquiectasias  Fibrosis quística  IRC-IRCA  E. neuromusculares y de caja torácica  E. intersticiales  Cirugía del enfisema  Trasplante pulmonar  Cirugía (abdominal/cardio-torácica) ATS. AmJ Respir Crit Care Med 1999;159:1666
  5. 5. EPOCProceso prevenible y tratable, caracterizadopor limitación al flujo aéreo no completamentereversible, generalmente progresiva y asociadaa una respuesta inflamatoria anormal de lospulmones a partículas o gases nocivos,fundamentalmente producidos por el hábito defumar.Aunque la EPOC afecta primariamente a lospulmones, también produce consecuenciassistémicas significativas. ATS/ERS. Eur Respir J 2004;23:932
  6. 6. EPOC-Fenotipos Agudizador EPOC-asma Enfisema-hiperinsuflado
  7. 7. www.separ.es Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390
  8. 8.  Educación ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390 Ejercicio Nutrición Consideraciones psicosociales www.goldcopd.com Educación Ejercicio Nutrición
  9. 9. 2009 (2006)  Mínimo 4 semanas de ejercicio  Con o sin educación y/o ayuda psicológica
  10. 10. Casaburi R. N Engl J Med 2009;360:1329
  11. 11. Fuerza de la Beneficio> Riesgo> Eventual IndeterminEvidencia riesgo beneficio equilibrio adoAlta 1A 1A 2AModerada 1B 1B 2BBaja /muy baja 1C 1C 2C 2C 1A/1B/1C. Recomendación fuerte 2A/2B/2C. Recomendación débil ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  12. 12. BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51
  13. 13. Chest 2007;131:4S-42S MEDLINE 1996-2004 (art. seleccionados2005-6) EPOC, asma, enf. intersticiales, etc ECA, revisiones sistémicas, estudiosobservacionales 928 resúmenes, 202 artículos, 81 ECA  Educación  Entrenamiento fuerza  Estrategias post RHB  Intensidad entrenamiento  Duración  Ent. EESS  Seguimiento  Ent. M. Inspiratoria  Suplementos oxigeno  Nutrición  VMN  Comp. Psicosociales  RHBP no-EPOC
  14. 14. Rehabilitación vs tratamiento convencional. CV Lacasse Y. Cochrane 2009 (2006)
  15. 15. Rehabilitación vs control. Mortalidad Puhan M.Cochrane Plus 2009 (2008)
  16. 16. Rehabilitación vs control. 6WTPuhan M. Cochrane Plus 2009 (2008)
  17. 17. Educación4 ECA 365 EPOC Seguimiento: PFR, tolerancia física, estado salud, CVRS Dificultad discriminar entre educación/ejercicio  Educación debe ser un componente PRP  Debe incluir información sobre auto-manejo, prevención y tratamiento exacerbaciones. Grado de recomendación 1B ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  18. 18. Educación (automanejo) vs control. FEV1 Effing T. Cochrane 2009 (2007)
  19. 19. 118,5 cm2 79,6 cm2 Normal EPOCBernard. Am J Respir Crit Care Med1998;158:629
  20. 20. RHP: Ejercicio físico15 ECA. 1225 EPOC Ejercicio EEII. EPOC. Grado recomendación 1A RHP reduce disnea. EPOC. Grado recomendación 1A ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  21. 21. EPOC. GraveLacasse. Cochrane Plus. 2009(2003)
  22. 22.  Entrenamiento EEII Casaburi ARRD 1991;143:9 intensidad elevada (+)beneficios fisiológicos Grado de recomendación 1B Tanto ejercicios de baja como de alta intensidad producen beneficios clínicos Grado de recomendación 1A ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  23. 23. Beauchamp MK. Thorax 2010;65:157
  24. 24. Eur Respir J 2011;37:41616 ECA
  25. 25. Pi max +13 cmH2O Gosselink R. Eur Respir J 2011;37:416
  26. 26. 6 WT +32 mts12 WT +85 mts T. Resistencia +261 seg CV +3,8 U Gosselink R. Eur Respir J 2011;37:416
  27. 27. EPOC EMV Nivel evidencia 1+ Considerar EMV: mejorar fuerza/resistencia(recomendación A) EMV + Ejercicio físicoNivel evidencia 1++Considerar EMV a un programa de ejercicio si debilidad muscular causa clínica(recomendación A)
  28. 28. Rehabilitación pulmonar. Entrenamiento M.I. Nivel de evidencia 1++ Añadir entrenamiento MI al PRP en pacientes con debilidad de la musculatura ventilatoria (recomendación A) El entrenamiento MI no debe remplazar a un PRP BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51
  29. 29. *Couser. Chest 1993;103:37 Zhan.J Cardiopulm Rehabil 2006;26:18
  30. 30. Entrenamiento Ext. Superiores  4 ECA. 117 EPOC  Capacidad de ejercicio EESS  Ventilación y coste VO2  ¿Con apoyo/sin apoyo? Entrenamiento resistido sin apoyo de EESS es beneficioso en EPOC Grado de recomendación 1A ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  31. 31.  Ejercicios respiratorios Recomendación D Ejercicios diafragmáticos Recomendación C Respiración a labios fruncidos Recomendación C Respiraciones lentas y profundas Recomendación D Técnicas de ahorro energético Recomendación D Evaluar prescripción de ayudas a la deambulación Recomendación B BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51
  32. 32. Reducción de la actividad física Depleción masa magra Debilidad musculatura esquelética Ejercicio + suplementos nutricionalesEPOC estable + suplementos nutricionalesSin cambios significativos:Mediciones antropométricas, PFR, C. esfuerzo Ferreira IM. Cochrane Plus 2007(2005)No existe suficiente evidencia que avale la utilizaciónrutinaria de suplementos nutricionales en PRP/EPOC
  33. 33. Thorax 2006;61:767Programas largos (> 12 sem) producen > beneficiosque programas cortos.Grado de recomendación 2C
  34. 34. Rehabilitación pulmonar (6-12 sem)beneficios en diversos resultadosque declinan gradualmente a los 12-18 mGrado recomendación 1AAlgunos beneficios (CVRS) permanecenpor encima niveles control a 12-18 mGrado recomendación 1C ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  35. 35. NOTT.Ann Intern Med 1980;93:391MRC. Lancet 1981;1:681
  36. 36. Nonoyama.Cochrane Plus 2007
  37. 37. Oxigenoterapia suplementaria. PRR  Oxigenoterapia debe usarse durante la realización de ejercicios en pacientes con hipoxemia grave inducida por el ejercicio Grado de recomendación 1C  La administración de oxigeno durante programas de ejercicio de intensidad elevada en pts sin hipoxemia inducida por el ejercicio puede aumentar la resistencia Grado de recomendación 2C ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  38. 38. RHP.CVRS ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  39. 39. RHP.CVRS Rehabilitación respiratoria: Mejora la CVRS en EPOC Recomendación 1A ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  40. 40. Ansiedad-depresión. Rev. Sistemática y meta-análisis Coventry PA. J Psychosom Res 2007;63:551
  41. 41. Componentes Psicosociales. Conducta Evidencias mínimas para intervenciones psicosociales aisladas. Grado de recomendación 2C A pesar de la falta de evidencias, la práctica clínica y la opinión de expertos avalan la inclusión de intervenciones psicosociales en los PRP para EPOC ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  42. 42.  Reducen la estancia hospitalaria y la utilización de recursos sanitarios Grado de recomendación 2B ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S Reducen el nº hospitalizaciones y la estancia media (Evidencia A) GOLD 2011 La RHP es coste-efectiva para EPOC Grado de recomendación 2C ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
  43. 43. Rehabilitación pulmonar Nivel de evidencia 1++ Ejercicios de la musculatura EEII (recomendación A) Ejercicios de resistencia de EEII / EESS (recomendación A) Información, asesoramiento y educación (recomendación A) Debe proporcionarse a todos los pacientes con EPOC (recomendación A) BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51
  44. 44. Rehabilitación pulmonar. Post-exacerbación Nivel de evidencia 1+ RP precoz en EPOC exacerbado (recomendación B) Aplicar alguna forma de rehabilitación en EPOC agudizado para mantener la movilidad y funcionalidad (recomendación D) BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51

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