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Melanoma de piel y mucosas, el paso a paso del diagnóstico

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Jornadas de Patología Oncológica, junio 2016. Trujillo - Perú

Publicado en: Salud y medicina
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Melanoma de piel y mucosas, el paso a paso del diagnóstico

  1. 1. MC, Mg. Sandro Casavilca Zambrano Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
  2. 2. El Clínico debe saber: Cuales son los signos de alarma en una lesión pigmentada La técnica quirúrgica a realizar para obtener la información que requiere de la biopsia Interpretar el informe patológico y complementarlo con la clínica para la correcta toma de decisiones El Patólogo debe saber: • La información clínica es indispensable • Que información requiere el clínico para tomar decisiones terapéuticas • Que decisiones podría tomar el clínico con la información provista
  3. 3. La exposición a los rayos solares es el factor ambiental más importante La predisposición al daño solar depende de: a) Tipo de piel b) La exposición acumulada a luz ultravioleta c) Intensidad de la exposición d) La edad en el momento de la exposición
  4. 4. Exposición a luz ultravioleta Historia familiar de melanoma Nevus displásico Nevus congénito Más de 50 nevus Tipo de piel Ocupación
  5. 5. Niños con muchos Nevus (>50 nevus) Niños con Nevus clínicamente atípicos Familiares con Melanoma Maligno Niños con historial de quemaduras solares infantiles ( 1 quemadura RR2, 5 quemaduras RR3) Niños que tienen muchos nevus en cuero cabelludo: - Marcador de nevus displásicos - Marcador de tendencia a desarrollar nevus
  6. 6. NX: Ganglios Linfáticos no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis linfática. N1: Metástasis en 1 ganglio linfático N1a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica) N1b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) N2: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales o metástasis en transito sin metástasis regional N2a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica) N2b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) N2c: Metástasis satélite o en tránsito sin metástasis regional N3: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales, o conglomerado ganglionar, o metástasis en tránsito o satélitosis con metástasis regional. Am J Surg Pathol 2013, 37: 1797 - 1814
  7. 7. The presence of a microscopic satellite is defined by a distinct tumor nodule measuring 0.05mm or more in diameter separate from the main tumor mass in the section containing the thickest region of the melanoma. It is found in thicker tumors and is associated with an increased risk of local recurrence and diminished disease free survival rate.[143–145] The presence of microsatellites is recommended as N2c in the AJCC Melanoma Task Force
  8. 8. Ulceración en melanoma se define como la combinación de las siguientes características: Defectos epidérmico de espesor total (incluyendo la ausencia del estrato córneo y membrana basal) Evidencia de respuesta del huésped (depósitos de fibrina, neutrófilos) Adelgazamiento, desaparición o hiperplasia reactiva de la epidermis que rodea
  9. 9. Ulceracion verdadera en melanoma de espesor
  10. 10. Necrosis en masse
  11. 11. Mitosis count in Melanoma by mm2 Nº of mitoses/10HPF x 1HPF/0.16mm2 x 10
  12. 12. Nuevas directrices se llevaron a cabo en enero de 2010. El grosor del tumor y ulceración permanecen La tasa mitótica ha sustituido a nivel de Clark para la estratificación de los melanomas delgados. Biopsia del ganglio centinela (BGC) se recomienda para: T1b, T2, T3 y T4. La realización del ganglio centinela es un requisito para su inclusión en ensayos clínicos
  13. 13. Era a veces difícil diferenciar entre las figuras de mitosis epidérmica y dérmica. Las directrices actuales recomiendan contar mitosis sólo dérmicas. En casos de duda, para decidir si una sola figura mitótica es dérmica o epidérmica es problemático pues ello determinará si el tumor se reportara como estadio T1a o T1b.
  14. 14. Paciente mujer de 91 años de edad con antecedente de importancia de CANCER DE COLON, refiere que hace 2 meses presenta lesión pigmentada en planta de pie derecho de crecimiento progresivo. Con biopsia en otra institución cuyo AP: MELANOMA MALIGNO. En tercio distal de planta de pie derecho se evidencia lesión de 1 cm, de bordes irregulares, pigmentada, con cicatriz de biopsia.
  15. 15. MELANOMA INVASIVO DE TIPO NEVOIDE CON UN BRESLOW DE AL MENOS 2.1 MM Y NIVEL IV DE CLARK INMUNOHISTOQUÍMICA: ki 67: Índice proliferativo de hasta 15% P-16: Pérdida de expresión HMB45: Positivo P 53: Negativo Ciclin D1: Expresada débilmente.
  16. 16. pHH3 (Fosfohistona H3) y Ki67, mitosis vs índice proliferativo
  17. 17. Cuando se sospecha la existencia de alguna anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia, se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y el tipo que sea, así se realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado, incisional, escisional, con aguja fina o por punción.
  18. 18. Escicional Incisional Punch La biopsia en profundidad debe llegar al tejido graso
  19. 19. 1) El espesor de la infiltración y la ulceración categorizan el T, más no el nivel e invasión. En T1 el índice mitótico. 2) El número de ganglios metastásicos y no su dimensión macroscopica, determinan el N 3) El sitio de metástasis y la presencia de DHL se usan en M 4) Los estadios I, II y III se estadian al superior cuando el melanoma esta ulcerado 5) Las metástasis satélite y en transito se estadian en IIIc 6) Se introduce el concepto de ganglio centinela en el estadiaje
  20. 20. No formación de nidos Formación de nidos extensivos Grading of cellular morphological features. Examples indicate the extent of nesting, cell shape, and pigmentation (adapted from Viros A, et al).21 Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.
  21. 21. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.
  22. 22. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.
  23. 23. BRAF Mutation at Position V600 Melanomas (Total 2,651 V600X) Relative Frequency (%)3 V600E 2,436 91.9 V600K 162 6.1 V600D 35 1.3 V600R 18 0.7 Estructura terciaria del BRAF quinasa Posición 600. Segmento de activación Sitio de unión al ATP adapted from Garnett MJ, et al). Todas las mutaciones analizadas en el V600 se clasifican como mutantes de alta actividad, en comparación con BRAF nativo. D: Aspártico, E: Glutámico, K: Lisina, R: Arginina
  24. 24. Table 1. IHC expression of BRAFV600E and PTEN in acral lentiginous melanoma BRAFV600E BRAFV600E PTEN PTEN Score Thai (%) Peruvian (%) Thai (%) Peruvian (%) 0 20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9) 1 4 (11) 3 (7) 33 (92) 40 (91) 2 5 (14) 3 (7) 3 4 (11) 0 4 4 (11) 7 (16) Total cases (-) 20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9) Total cases (+) 17 (46) 13 (30) 33 (92) 40 (91)
  25. 25. Excluyendo los ojos, 25% de los melanomas primarios no cutáneos se originan en la región de cabeza y cuello Constituyen el 1% de todos los melanomas 50% se originan en cavidad oral, representando el 0.5% de NM de la boca La edad promedio de presentación es 55 años (OMS) con un rango de 20 a 80 años Relación Hombre/Mujer de 3 a 1
  26. 26. Oral Nasal Senos paranasales Mucosa faringea
  27. 27. Oral 12.3% a 25% Nasal 30.4% Senos paranasales 0% Faringe 13.3%
  28. 28. El primer caso fué descrito por Weber en 1859 La localización más común es paladar seguido por encía maxilar y los labios La íncidencia es mayor en Japoneses, Ugandeses, Indios américanos del suroeste y latinoaméricanos. La incidencia en afroaméricanos y africanos es semejante a la de la población caucásica
  29. 29. La presencia de pigmentación oral en forma de maculas puede ser la primera manifestación en hasta un tercio de pacientes Las lesiones pueden ser negruzcas, grises, purpuras, rojisas o rara vez amelanóticas Típicamente son maculas múltiples o extensas con áreas nodulares Las lesiones melanocíticas atípicas pueden progresar a melanoma
  30. 30. La supervivencia a 5 años para melanoma de mucosas con metástasis a ganglio linfático fue de 19% vs 27% sin metástasis Las lesiones orales son generalmente avanzadas y alrededor del 75% tienen metástasis a ganglios cervicales Debido al pobre pronóstico en general la metástasis ganglionar no tiene mayor impacto en la sobrevida a 5 años
  31. 31. Debe considerar: Localización y dimensiones Tipo célular Ulceración Espesor, mitosis Nivel de compromiso (tejido conectivo sub-epitelial, músculo, hueso adyacente, etc) Invasión vascular (frecuentemente presente) Invasión perineural Margenes quirúrgicos, distancia al más próximo refiriendo componente in situ e infiltrante.
  32. 32. Metástasis Nevus Tatuaje de amalgama Maculas melanoticas Melanoacantoma Sarcoma de Kaposi Granuloma piogénico
  33. 33. Enfermedad de adultos de edad media sin predominancia de genero Puede originarse por tres vías, de una PAM con atipia severa, de un nevus o de novo La mortalidad a 10 años es de alrededor de 30%
  34. 34. Se origina de los melanocitos del epitelio pigmentado del tracto uveal Es la neoplasia maligna intraocular más frecuente en la edad adulta Melanoma uveal anterior, 5% Melanoma del iris Melanoma uveal posterior, 95% (5% del cuerpo ciliar y 90% coroides) Metástasis hematógenas 50% de sobrevida a 10 años
  35. 35. GRACIAS

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