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Tumores embrionarios del SNC

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OMS 2016
Meduloblastoma genéticamente definido
Meduloblastoma histológicamente definido
Meduloblastoma NOS
Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas C19MC alterado
Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas NOS
Meduloepitelioma
Neuroblastoma del SNC
Ganglioneuroblastoma del SNC
Tumor embrionario NOS del SNC
Tumor teratoide/rabdoide atípico
Tumor embrionario del SNC con cambios rabdoides

Publicado en: Salud y medicina
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Tumores embrionarios del SNC

  1. 1. MC, MSc. Sandro Casavilca Zambrano Profesor de la Facultad de Medicina de San Fernando UNMSM Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
  2. 2. Epidemiología Causas Diagnóstico y clasificación de los tumores embrionarios del SNC Comentarios finales/Próximos pasos
  3. 3. Tumores del Sistema Nervioso Central Meninges (C70) Encéfalo (C71) Médula espinal, nervios craneales y otras partes del SNC (C72) Astrocitoma pilocítico 0 43 2 Astrocitoma difuso 0 126 1 Astrocitoma anaplásico 0 100 0 Glioblastoma 0 360 3 Oligodendroglioma 0 151 0 Oligodendroglioma anaplásico 0 66 1 Oligodendroglioma - oligoastrocitoma anaplásico 0 96 0 Meduloblastoma 0 174 0 T. neuroectod.primitivo central 0 16 3 Tumor teratoide rabdoide atípico 0 9 0 Ependimoma 0 54 25 Meningioma 248 0 2 Tumor de células germinales 0 8 0 Linfoma primario del sistema nervioso central 1 30 3 Schwannoma 0 7 8 Schwannoma maligno 0 0 1 Ganglioma 0 3 0 Tumores del Sistema Nervioso Central (2005 - 2014)
  4. 4. 24% 16% 11%10% 8% 6% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Tumores del Sistema Nervioso Central - INEN (2005 - 2014) Glioblastoma Meningioma maligno Meduloblastoma Oligodendroglioma Astrocitoma difuso Astrocitoma anaplásico Oligodendroglioma - oligoastrocitoma anaplásico Ependimoma Oligodendroglioma anaplásico Astrocitoma pilocítico Linfoma primario del sistema nervioso central T. neuroectod.primitivo central Schwannoma maligno Tumor teratoide rabdoide atípico Tumor de células germinales Ganglioma anaplásico Schwannoma
  5. 5. Los principales trastornos genéticos son producidos por las radiaciones ionizantes Síndromes hereditarios(como neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa , Síndrome de Li-Fraumeni, Von Hippel-Lindau, Turcot y Gorlin)
  6. 6. Síndrome de Gorlin (NBCCS): Gen PTCH en 9q22.3 (o Gen SUFU en 10q24.32) Infantes, meduloblastoma desmoplásico/nodular/SHH Turcot tipo 2: Gen APC en 5q21 FAP, cáncer de colon y meduloblastomas Síndrome Li Fraumeni: Gen TP53 en 17p13 Meduloblastomas, PNETs y CPCs Síndrome de predisposición Rabdoide: SMARCB1 (INI1) Gen en 22q11.2 ATRTs y MRTs en niños
  7. 7. 3. Diagnóstico de Neoplasias Neuronales / Embrionarias Ganglio = Neuronas maduras grandes Neurocito= Neuronas maduras pequeñas Neuroblasto = Neuronas primitivas pequeñas Paraganglio = Célula autonomica neuroendocrina Estesio = Célula neuronal olfatoria Pineo = Célula neuronal pineal Retino = Célula neuronal retinal
  8. 8. Libro azul OMS 2007 Libro azul OMS 2016
  9. 9. SOMOS LOS MISMOS PERO MEJORADOS …........
  10. 10. OMS 2007 Meduloepitelioma Ependimoblastoma Meduloblastoma Tumor neuroectodermal primitivo (PNET) Tumor Teratoide/Rabdoide atípico OMS 2016 Meduloblastoma genéticamente definido Meduloblastoma histológicamente definido Meduloblastoma NOS Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas C19MC alterado Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas NOS Meduloepitelioma Neuroblastoma del SNC Ganglioneuroblastoma del SNC Tumor embrionario NOS del SNC Tumor teratoide/rabdoide atípico Tumor embrionario del SNC con cambios rabdoides
  11. 11. Tumor embrionario anaplásico de células pequeñas del cerebelo No relacionado con otros tumores embrionarios No relacionado con el PNET periférico (sarcoma de Ewing)
  12. 12. TIENE UNA INCIDENCIA DE 0.5 POR 100000/año. SE LOCALIZA EN CEREBELO 75% DE LOS MEDULOBLASTOMAS EN LA INFANCIA SE ORIGINAN EN EL VERMIS EL DEFECTO CROMOSOMICO ESTA EN EL CROMOSOMA 17 EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS. SON POSITIVOS PARA SINAPTOFISINA Indice proliferativo (Ki67); >20%
  13. 13. EPIDEMIOLOGIA 1° década de la vida(15-20 % de todos los tumores intracraneales infantiles y el más frecuente de los tumores cerebrales malignos en edad pediátrica) . Segundo pico entre los 20-30 años Predominio masculino 2:1 con respecto a mujeres. 10 a 35 %  diseminación en el momento del diagnóstico.
  14. 14. MACROSCOPIA Tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo Vermis cerebeloso, en ápex del techo del 4° ventrículo (niños), hemisferios cerebelosos (adultos) Gran tendencia a metastatizar en eje craneoespinal, por LCR, excepcionalmente fuera del SNC (huesos largos).
  15. 15. MEDULOBLASTOMA
  16. 16. Gorlin: Tipo nodular / desmoplásico (raro) Turcot tipo 2, APC: Clásico (no nodular) (raro) Histología Clásico: ~ 70% Nodular / desmoplásico: ~ 15-20% Células grandes / anaplásicas: grado de anaplasia requerido y porcentaje de área de sección transversal tumoral poco clara, pero generalmente anaplasia severa y / o tipo de células grandes de más del 50% o más del área tumoral
  17. 17. Variantes Histológicas MB Clásico MB Desmoplásico/Con extensa nodularidad MB de células grandes/ MB anaplásico
  18. 18. ICD-O 9471/3 OMS GRADO IV Arquitectura expansiva, lobular debido a que las zonas libres de reticulina llegan a ser inusualmente grandes. Se presenta en infantes y está íntimamente relacionado con el meduloblastoma desmoplasico/nodular
  19. 19. ICD-O 9474/3 OMS GRADO IV Se caracteriza por marcado pleomorfismo y amoldamiento nuclear, “wrapping”, marcada actividad mitótica (mitosis atípicas). Apoptosis
  20. 20. CRITERIOS DE ANAPLASIA A. Incremento del tamaño nuclear B. Abundantes mitosis C. Numerosas apoptosis D. Pleomorfismo con nucleolos prominentes y amoldamiento nuclear. Expresión de p53, c-myc y n-myc se asocian a mal pronóstico. TRKC (receptores afines a la neurofilina) SE ASOCIA A BUEN PRONÓSTICO Acta Neuropathol (2006) 112: 13-22
  21. 21. Meduloblastoma, WNT activado Meduloblastoma, SHH activado y TP53- mutado Meduloblastoma, SHH activado y TP53- nativo Meduloblastoma, no WNT/no SHH Meduloblastoma grupo 3 (MYC) Meduloblastoma grupo 4 (i17q)
  22. 22. Células precursoras de las neuronas de la granular externa (tipo nodular / desmoplásico): Activación de la vía de Sonic hedgehog (Shh) Derivados de la zona de la matriz ventricular: Tipo clásico: Activación de la vía Winless (WNT) de meduloblastoma La mayoría de los subtipos de vía WNT de meduloblastoma son meduloblastomas clásicos, pero la mayoría de los meduloblastomas clásicos no son vía WNT ya que los tumores de vía WNT son raros
  23. 23. Paciente varón de 2 meses, procedente de Lima. Con TE 20 días, con vómitos y dolor. @Sandro_CZ
  24. 24. 1.Diagnostico integrado, incorpora toda la información 2.Clasificacion histológica 3.Grado oms (refleja LA HISTORIA NATURAL) 4.INFORMACION MOLECULAR
  25. 25. En general favorable con la terapia, pero depende de la etapa y el subtipo Muy favorable, (80% de supervivencia), para la vía WNT / tipos clásicos y desmoplásicos nodulares en niños, ambos con resección total Favorable (~ 70% de supervivencia global) para tipo Sonic hedgehog desmoplásico nodular
  26. 26. Menos favorable para la enfermedad parcialmente resecada o metastásica Desfavorable para tipos de células grandes / anaplásicos Especialmente desfavorable cuando se asocia con la amplificación MYC
  27. 27. En general, el tipo más favorable es el subtipo WNT, que es reconocido por la beta catenina nuclear y la monosomía 6 La mayoría de los subtipos de vía WNT del meduloblastoma son meduloblastomas clásicos, pero no todos los meduloblastomas clásicos son la vía WNT
  28. 28. La identificación de vías moleculares (por ejemplo, WNT, Shh) se utiliza cada vez más en la clasificación La separación de los grupos 3 y 4 (agrupados bajo no Shh / no WNT) no es tan importante para propósitos prácticos, actualmente difícil de hacer con inmunohistoquímica
  29. 29. Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas C19MC alterado Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas NOS Otros Tumores embrionarios del SNC Meduloepitelioma Neuroblastoma del SNC Ganglioneuroblastoma del SNC Tumor embrionario NOS del SNC Tumor teratoide/rabdoide atípico Tumor embrionario del SNC con cambios rabdoides
  30. 30. MEDULOEPITELIOMA
  31. 31. EPENDIMOBLASTOMA
  32. 32. Cualquier tumor embrionario del SNC con amplificación o fusión de C19MC ha sido designado ETMR, incluyendo aquellos sin rasgos histopatológicos distintivos (tales como rosetas verdaderas)
  33. 33. Generalmente <3 años Intracraneal, supratentorial más común que en el cerebelo, tronco encefálico Diseminación leptomeníngea, incluso metástasis extraneurales observadas en fases posteriores de la enfermedad Mal pronóstico; muy agresivo
  34. 34. Áreas primitivas no estructuradas altamente celulares Neuropil finamente fibrilar paucicelular Rosetas verdaderas Diferenciación focal, en áreas neuropilares, a neurocitos y células ganglionares en algunos casos Rosetas delineadas por zona compuesta de uniones célula-célula Características de la anaplasia similar al meduloblastoma anaplásico en algunos casos
  35. 35. Diagnóstico: La sinaptofisina (+), especialmente las áreas neuropilares Amplificación 19q13.42 LIN28A (+)
  36. 36. Abundante neuropil altamente sugestivo de la entidad Los rosetones pueden ser discretos Rosetas poseen luz verdadera, no del tipo Homer Wright
  37. 37. Neoplasia del SNC altamente maligna similar a tumores renales y extrarrenales que ocurren en lactantes y niños pequeños
  38. 38. Raros: 1-2% de los tumores primarios pediátricos del SNC Generalmente los primeros 2 años de vida Casi todos los intracraneales; intraspinal raro Pronóstico pobre
  39. 39. Distintivo, sin embargo, indefinido, grandes células pálidas Células de aspecto rabdoide Células indiferenciadas, simulando a veces el meduloblastoma Glándulas, rosetas o matriz condroidea (poco común)
  40. 40. Varon de 4 años, procedente de Piura, con tumoración en región pineal, llega a emergencia con vómitos explosivos, cefalea e irritabilidad
  41. 41. Puede ocurrir esporádicamente o como parte del Síndrome de predisposición a tumores rabdoides Mutación o pérdida del locus del SMARCB1 (22q11.2)
  42. 42. Diferenciación multilinaje, con positividad variable, a menudo en células individuales o grupos pequeños EMA, citoqueratinas, GFAP, proteína S100, sinaptofisina, neurofilamento, cromogranina, actina del músculo liso, desmina La pérdida de inmunoreactividad nuclear para INI1 / BAF47 esencialmente diagnóstica y requerida Las deleciones, mutaciones en el gen INI1 / hSNF5 / SMARCB1 / BAF47 en casi todos los casos
  43. 43. Considerar la posibilidad de AT / RT en cualquier tumor hipercelular, mal diferenciado en los lactantes, incluyendo embrionarios (anteriormente PNETs), meduloblastomas, carcinomas de plexo coroideo Muchos AT / RT muestran escasez de células rabdoides AT / RT muestran pérdida difusa de INI1 inmunoticción en todas las células tumorales Los vasos sanguíneos atrapados con INI1 nuclear positivo en las células endoteliales son control interno Un pequeño subconjunto de AT / RT no muestran pérdida de INI1 nuclear debido a la mutación en el gen SMARCA4 / BRG1 La mayoría de los pacientes han heredado, mutaciones en la línea germinal Peor pronóstico que con la pérdida / mutación INI1 en el gen INI1 / hSNF5 / SMARCB1 / BAF47
  44. 44. No todos los tumores con pérdida / mutación INI1 en el gen INI1 / hSNF5 / SMARCB1 / BAF47 son automáticamente tumores teratoides / rabdoides atípicos Otros tumores raros del SNC tienen pérdida difusa de inmunotinción INI1: Tumor neuroepitelial cribriforme del ventrículo Los tumores raros pueden desarrollar un subconjunto de células con pérdida de INI1 Astrocitomas pleomórficos Gangliogliomas Gliomas difusos / glioblastomas Los clones probables de células tumorales con mutaciones SMARCB1 evolucionan como evento mutacional tardío Numerosos tumores no corrientes se reconocen ahora que tienen mutaciones INI1, es decir, tumores SMARCB1 mutados Cordomas poco diferenciados; Los típicos cordomas mantienen una fuerte inmunoreactividad nuclear INI1 subconjuntos de Sarcomas epitelióides Condrosarcomas mixoides extraesqueléticos Tumores epitelióides malignos del sistema nervioso periférico
  45. 45. No todos los tumores no AT / RT con mutaciones INI1 siguen un curso clínico altamente agresivo Los análisis transcripcionales han identificado subtipos atípicos teratoides de tumor rabdoide Diferentes patrones de expresión génica Participación de ASCL1, regulador de señalización NOTCH La expresión de ASCL1, correlacionada con factores pronósticos clínicos, muestra diferencias en la supervivencia entre subgrupos Ejemplos raros de AT / RT sin pérdida o mutación de la proteína INI1 en el gen SMARCA4 / BRG1
  46. 46. Neoplasia de células pequeñas y anaplásicas con diferenciación neuroblástica. Se presentan en primera década de vida Hemisferios cerebrales Si presentan maduración hacia células ganglionares ganglioneuroblastomas Comportamiento agresivo Singular buen pronóstico neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma) que se desarrolla sobre la placa cribiforme de la mucosa nasal
  47. 47. NEUROBLASTOMA
  48. 48. NEUROBLASTOMA
  49. 49. Paciente mujer nacida el 28/01/2012, quien desde los 10 meses de vida presentó vómitos en repetidas oportunidades, fiebre intermitente que no mejora con tratamiento y trastorno progresivo del nivel de conciencia. En la tomografía encefálica presenta imagen de masa heterogenea supratentorial a nivel del tercer ventrículo que condiciona hidrocefalia obstructiva, se le realiza resección completa del tumor y derivación ventrículo peritoneal, el 21/12/12.
  50. 50. Luego de recibir la 13° dosis de quimioterapia, se observa persistencia e incremento del tamaño de la lesión a 50x 35 mm, por lo cual se decide realizar nueva resección del tumor, el 29/04/2014.
  51. 51. Tumor inicial: Imagen heterogénea predominantemente hiperintensa en T2. Tumor post quimiterapia y radioterapia: Contenido hipointenso e hiperintenso en T1, captador de sustancia paramagnética, la tumoración se localiza en tercer ventrículo e invade ventrículo lateral.
  52. 52. Sinaptofisina: Positivo PGAF: Negativo
  53. 53. En el estudio anatomopatológico, se observó una neoplasia de células pequeñas, formando mantos, con tendencia Rosetoide, predominantemente perivascular, y arquitectura pseudo papilar en áreas, las células fueron de aspecto primitivo con citoplasma poco definido y escaso, la actividad mitótica es prominente. La neoplasia es positiva a Sinaptofisina. Algunas células tumorales expresaron positividad a Neurofilamento y fueron difusamente positivas a Vimentina. La PGAF y S100 fueron expresadas en escasa glía atrapada. El índice proliferativo evaluado con Ki67 es de alrededor del 40%.
  54. 54. Conclusión Diagnóstica:
  55. 55. Sinaptofisina: Positivo Neurofilamento: Positivo
  56. 56. Conclusión Diagnóstica:
  57. 57. Dos meses después (20/06/2014) la paciente cursa con un cuadro convulsivo, y al ser reevaluada se identifica persistencia de la lesión a nivel de septo interventricular de 40 x 20 mm, el estudio de difusión revela escasa celularidad tumoral, ante este cuadro se decide administrar radioterapia 3600 cGY en 15 sesiones, la RMN de columna vertebral se encontró dentro de parámetros normales. La ultima RMN encefálica, post RT, mostro persistencia de la tumoración sin variación del tamaño, por lo cual se administra quimioterapia metronomica 6 ciclos, con cilcofosmamida y celecoxib. En su último control (28/08/2015). La paciente con somnolencia, deambulacion sin dificultad, y buena tolerancia oral, presenta síntomas de pubertad precoz como crecimiento mamario, y de vello púbico. RM muestra persistencia de la lesión sin variación de tamaño. Estradiol: 73.02, prolactina 6.76, TSH: 1.9, t4 1.51, FSH: 5.59 LH: 2.01, además hiponatremia probablemente secundaria SIADH.
  58. 58. 1. Se origina en un glioma maligno pre existente, el más frecuente GBM 2. Puede representar un proceso metaplasico o la expansión de un clon tumoral célula madre/progenitora 3. A menudo evidencia histología anaplasica y amplificación de N-myc o C-myc 4. Tiene la capacidad de sembrar el LCR 5. Puede responder a quimioterapia con regímenes de platino
  59. 59. Jefatura de BTT 1. Área de conservación 2. Área de laboratorios •Lab. de Inmunohistoquimica •Lab. Molecular •Lab. Cultivo Celular •Lab. Corte y coloración
  60. 60. TUMORES DEL SNC EN BTT CANTIDAD PORCENTAJE (%) MENINGIOMA 115 29 GLIOBLASTOMA 57 15 MEDULOBLASTOMA 27 7 OLIGODENDROGLIOMA 23 6 SCHWANNOMA 22 6 EPENDINOMA 16 4 METASTASIS 12 3 OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO 12 3 ASTROCITOMA DIFUSO 9 2 OLIGOASTROCITOMA 6 2 TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES 6 2 ASTROCITOMA PILOCÍTICO 5 1 ASTROCITOMA ANAPLÁSICO 4 1 OLIGOASTROCITIMA ANAPLÁSICO 4 1 OTROS 75 19
  61. 61. 29% 14% 7%6% 6% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 1% 19% PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS EN BTT 2006 - 2016 MENINGIOMA GLIOBLASTOMA MEDULOBLASTOMA OLIGODENDROGLIOMA SCHWANNOMA EPENDINOMA METASTASIS OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO ASTROCITOMA DIFUSO OLIGOASTROCITOMA TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES ASTROCITOMA PILOCÍTICO ASTROCITOMA ANAPLÁSICO OLIGOASTROCITIMA ANAPLÁSICO OTROS
  62. 62. Residentes de Anatomía Patológica y Equipo de Banco de tejidos Tumorales
  63. 63. Gracias

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