Breve descripción de patologías traumáticas asociadas a sobreuso.

1. Síndromes relacionados con trastorno de trauma acumulado (TTA)
Ergonomía y posturología
Sebastián Martín Pérez
Facultad de Fisioterapia, Universidad de la Laguna, Canarias. Septiembre 2013.
Sd. del opérculo torácico superior (SOT)
Son las compresiones del plexo braquial
comprendidas entre el raquis cervical y el borde
externo del pectoral mayor. Su epidemiología
indica que las mujeres entre 30 y 40 años de edad
son subsidiarias de esta patología compresiva.
Cada estructura que puede comprimir el plexo
braquial da lugar a un síndrome con nombre
propio.
1. Desfiladero del aparato suspensor de la
pleura
2. Síndrome de la costilla cervical
3. Desfiladero de los escalenos (ojal de los
escaleno u opérculo torácico): presenta un
límite entre el escaleno medio y anterior y el
borde superior de la primera costilla. Es
importante señalar que el síndrome del
escaleno anterior afecta de forma exclusiva a
las raíces del plexo braquial y a la arteria
subclavia, pero no a la vena subclavia al
recorrer su trayecto por delante del escaleno
anterior.
4. Desfiladero costoclavicular
5. Desfiladero clavipectoral
6. Desfiladero del pectoral menor
7. Desfiladero anterior de la cabeza humeral
Clínica
Viene determinada por la compresión nerviosa de
las raíces del plexo braquial con especial
incidencia en C8 y D1 y la compresión de la
arteria subclavia. La cínica es dicotómica con
predominancia alterna entre vascular y nerviosa.
Sensitiva
Dolor permanente e intermitente que aumenta con
algunas posiciones y con la tensión nerviosa
(contracturas musculares). Se localiza en los
dermatomas correspondientes al territorio de
inervación de las raíces comprimidas. Cursa de
igual modo con parestesias.
Motora
Disminución de la fuerza muscular que afecta
fundamentalmente a los músculos hipotenares e
intrínsecos. Con frecuencia no se afectan los
reflejos osteo-tendinosos por ser una patología de
etiología pluri-radicular.
Vegetativa
Alteraciones vasomotoras, hiperhidrosis,
alteraciones tróficas y Algodistrofia simpático-
refleja o Südeck.
Vascular
1. Sd. Raynaud
2. Cianosis acompañado de edema (si existe
compresión de la vena subclavia-axilar
3. Enfriamientos de los dedos
4. Isquemias localizadas por
microembolismos (Enfermedad de Paget)
5. Claudicación intermitente
Figura 1. Deformación manifiesta característica de la
enfermedad de Paget.

2. Exploración física
Existe una serie de maniobras exploratorias que
son indicativas de la lesión del plexo cuando se
reproduce la clínica nerviosa o desaparece el pulso
radial.
 Compresión del espacio interescaleno
 Auscultación de soplos de la arteria subclavia
 Prueba de Adson: el paciente con el miembro
superior a lo largo del cuerpo, se le indica una
inclinación de la cabeza hacia el lado sano y
rotar hacia el enfermo e inspirar
profundamente.
 Prueba de Eden: Se asocia un descenso y
retropulsión del muñón del hombro para
comprobar el espacio del desfiladero
costoclavicular.
 Prueba de abducción a 90 y 180 º de Wrigth:
es similar a la de Adson pero con el brazo
afectado en abducción.
 Maniobra de Ross: se le indica al paciente que
abduzca los brazos con rotación externa o/y
cierre y abra las manos rápidamente durante
tres minutos.
Tratamiento
Desde el pano farmacológico se indica
gabapentina o carbamacepina y complejo
vitamínico B1-B6-B12 y rehabilitación
fisioterápica. En cuanto a fisioterapia el principal
componente del tratamiento conservador, que a
menudo es multimodal, son los programas de
ejercicios (de movilidad, de estiramiento, de
fortalecimiento y respiratorios).
A pesar de su enorme importancia es,
probablemente, difícil lograr una buena
corrección postural debido a que se trata de
hábitos adquiridos a lo largo de muchos años,
especialmente en personas adultas; d) Terapia
manual (masaje, movilizaciones,
manipulaciones...). Su objetivo es favorecer la
relajación de la musculatura cervical y escapular,
especialmente de los músculos que descienden la
escápula sobre la parrilla torácica, y combatir la
hipomovilidad, movilizando inferiormente la
primera costilla y los músculos que con su acción
favorecen la compresión neurovascular. Además
se debe intentar mejorar la movilidad del hombro
del lado afectado cuando esté disminuida e)
Técnicas de deslizamiento neuromuscular.
El abordaje quirúrgico se reserva si el tratamiento
conservador fracasa, si aparece un síndrome de la
costilla cervical o si existe émbolos periféricos.
Neuropatía por atrapamiento del nervio
cubital (Sd. de Guyon)
Es un síndrome compartimental que afecta a la
rama profunda terminal del nervio cubital en
región hipotenar en el conocido como canal de
Guyón. Esta estructura se dispone entre la apófisis
unciforme del hueso ganchoso, el hueso pisiforme
y el arco de origen del músculo flexor corto del
meñique. Por tanto se trata de una estructura de
túnel osteofibroso con una pared posterior
compuesta por el ligamento anular del carpo y un
techo de la expansión del nervio cubital anterior y
la fascia antebraquial.
El atrapamiento en este canal produce un
sintomatología variada en función de las dos
ramas afectadas (profunda y superficial). En el
caso en el que la superficial sea la rama dañada
habrá un compromiso de la sensibilidad de la
región hipotenar, superficie palmar del meñique y
Figura 2. Líneas de cementación en mosaico con presencia de
osteoclastos y osteolisis en la enfermedad de Paget.
Figura 3. AngioRM de los vasos subclavios, con la estenosis
de la arteria subclavia derecha (flechas)

3. mitad cubital del anular. Desde el plano de la
restricción motora los músculos interóseos
palmares y dorsales, el tercer y cuarto lumbrical,
el aductor y el haz profundo del flexor corto se
verá afectada.
Etiología
La causa más frecuente de este síndrome se deben
a traumatismos recientes en el carpo,
microtraumatismos repetidos (ciclistas,
motociclistas, joyeros). También un ganglión
puede ser causa de compresión, así como de
trombosis de la arteria cubital; la artritis
reumatoide puede provocar este síndrome.
Diagnóstico
Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con
neuritis periféricas, discopatías cervicales,
síndrome de los escalenos, y afecciones
neurológicas como la enfermedad de Aran-
Duchenne y la ELA). Funcionalmente debe
explorarse el músculo cubital anterior, el flexor
común profundo del meñique (en la interfalángica
distal) en los interóseos dorsales (separando los
dedos contra resistencias), la flexión de los dedos
en la metacarpofalángica y el signo de Froment
(con parálisis del aductor del pulgar).
La sensibilidad en el territorio del cubital debe ser
explorada en especial la discriminación de dos
puntos.
Tratamiento
El tratamiento generalmente es quirúrgico
explorando el cubital a nivel del carpo por vía
palmar y eliminando la causa de la compresión.
En ocasiones puede resultar útil el empleo de
infiltraciones locales anestésicas para el
diagnóstico o varias la ocupación del paciente en
caso de patología laboral desencadenante del
cuadro.
Fenómeno de Raynaud
Se caracteriza por una disminución de la
circulación sanguínea en los dedos de las manos y
de los pies, que produce dolor y cambios de
coloración en dichas localizaciones. En ocasiones
puede afectar a otras zonas como los labios, la
nariz y las orejas. Los factores que lo
desencadenan son los cambios de temperatura
(generalmente el frío) y las situaciones de estrés.
La disminución de la circulación sanguínea en
manos y pies se produce por una contracción de
los vasos sanguíneos, que enlentece la llegada de
sangre. Como en las manos y pies, normalmente
los vasos son pequeños, este vasoespasmo hace
muy difícil la llegada de sangre y por lo tanto la
oxigenación de la piel, provocando el cambio de
coloración.
Incidencia
La frecuencia del fenómeno de Raynaud primario
es aproximadamente del 3-4% de la población
general y la del secundario depende de la
enfermedad subyacente.
Figura 4. A) Compresión del nervio cubital en el canal de
Guyon debido a un ganglión. B) Aparición de la compresión
del nervio cubital a la altura del canal de Guyon.
A
B

4. Figura 4. A) Fenómeno de Raynaud con cianosis distal en
dedos. B) Fenómeno de Raynaud en etapa severa con
ulceración del dedo índice
Es normal que a cualquier persona expuesta al frío
intenso le disminuya la circulación sanguínea
distal, pero cuando se padece el fenómeno de
Raynaud, es tal la sensibilidad a los pequeños
cambios de temperatura, que se puede producir un
ataque por estar en una habitación con aire
acondicionado.
El fenómeno de Raynaud secundario se asocia con
mayor frecuencia a las enfermedades reumáticas
del colágeno, también llamadas autoinmunes.
Aparece con más frecuencia en la Esclerodermia
(CREST) y el Síndrome de Sjögren, pero también
puede hacerlo en otros tipos artritis, como Lupus
Eritematoso o Artritis Reumatoide.
También pueden presentarlo las personas que
trabajan con herramientas que provocan vibración,
(como los martillos neumáticos) y determinados
medicamentos que provocan contracción de los
vasos sanguíneos, como la ergotamina, los
antagonistas beta-adrenérgicos y los
anticonceptivos.
Clínica
En situaciones de frío o estrés aparecen los
síntomas de forma episódica, como brotes o
ataques, que duran de 10 a 15 minutos, o incluso
horas. Los ataques son siempre reversibles y
raramente causan un daño importante de los
tejidos. No hay que confundirlos con otros
procesos isquémicos, como la trombosis o las
vasculitis, que son irreversibles y provocan daño
estructural.
Los Síntomas habituales del Fenómeno de
Raynaud son:
1. Cambio de coloración de la piel en una
secuencia de tres fases, blanca-azul-roja.
Primero se vuelve blanca por que llega poca
sangre, en segundo lugar se pone azul al
quedarse estancada la sangre y en tercer lugar
se pone roja (a veces morada) porque la luz
del vaso sanguíneo se abre y vuelve a circular
el flujo sanguíneo. Por lo menos tienen que
producirse dos de los tres cambios de
coloración y en el orden expuesto.
2. Dolor en los dedos cuando están fríos.
3. Hinchazón, hormigueo o dolor cuando se
recupera el flujo de la sangre (fase
hiperémica).
En los casos graves aparecen úlceras de la piel y
pérdida de estructuras en la parte distal de los
dedos. Habrá que extremar las precauciones
cuando haya heridas en la piel para evitar las
infecciones.
Diagnóstico
Actualmente se aplica, de forma sistemática, una
técnica muy sencilla y cómoda para el paciente,
que es ver con un microscopio la zona distal de
los dedos, buscando anormalidades vasculares. Se
le denomina capilaroscopia y nos permite, por
ejemplo, diagnosticar la esclerodermia del
fenómeno de Raynaud secundario.
B
A

5. Pronóstico
Si el médico diagnostica fenómeno de Raynaud,
probablemente deberá un seguimiento del
problema. El pronóstico en el fenómeno de
Raynaud primario es bueno, sin mortalidad y con
escasas complicaciones. El pronóstico del
fenómeno de Raynaud secundario se relaciona
directamente con la causa que lo provoca, y
depende de la intensidad de la isquemia y los
tratamientos que apliquemos para mejorar el flujo
sanguíneo.
Tratamiento
No existe tratamiento curativo para el fenómeno
de Raynaud pero sí existen normas y tratamientos
para evitar los ataques en el fenómeno de
Raynaud primario y el daño de los tejidos en el
fenómeno de Raynaud secundario. Pero se
contempla en el tratamiento médico se utilizan
fármacos efectivos en el control de la tensión
arterial o los problemas cardíacos. Los
antagonistas del calcio como la nifedipina, los
inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, las prostaglandinas intravenosas y
otros de reciente introducción ayudan a relajar la
pared de los vasos sanguíneos.
El tratamiento médico del fenómeno de Raynaud
secundario depende de la enfermedad asociada.
Cuando la causa es una enfermedad
reumatológica, la mejoría es más difícil. En el
caso de que haya exposición a tóxicos o se
desencadene por utilizar herramientas que
producen vibración, la suspensión de estos
factores lo hará desaparecer.
Desde el plano quirúrgico se procede, en los casos
graves a la sección de los nervios que provocan el
estrechamiento de los vasos. Normalmente la
intervención queda reducida generalmente al
fenómeno de Raynaud secundario.
Referencias
 Fueyo Lorente, A. Traumatología y
ortopedia. Patologías quirúrgicas del sistema
nervioso periférico, 2011, Oviedo.
 Ricard F., Tratamiento osteopático de las
algias del raquis torácico, Ed. Medica
Panamericana, Madrid, 2007.
 López Alonso, A. Fundamentos de
ortopedia y traumatología, Ed. Masson,
Barcelona, 1999.
 Silberman, Varona. Ortopedia y
traumatología. Ed. Medica Panamericana, 3ª
edición, Buenos Aires,2010.
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