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Abuso de opioides en dolor crónico – conceptos

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Abuso de opioides en dolor crónico. Artículo Dra. Nora Volkow, NEJM. Marzo 2016

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Abuso de opioides en dolor crónico – conceptos

  1. 1. ABUSO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO – CONCEPTOS ERRÓNEOS Y ESTRATEGIAS DE MITIGACIÓN DANIELA RODRÍGUEZ GONZÁLEZ RESIDENTE DE 5TO AÑO DE PSIQUIATRÍA DE HOSPITAL GENERAL HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL
  2. 2. CONTENIDO • Definición e Historia • Farmacología de los Opioides • Uso y Abuso de Opioides • Tolerancia y dependencia física • Adicción a Opioides • Riesgo de Adicción • Rotación de Opioides • Estrategias de Mitigación • Panorama Nacional • Conclusiones
  3. 3. DEFINICIÓN E HISTORIA
  4. 4. OPIO • Opion (jugo) • Exudación lechosa obtenida del jugo de las cápsula verde de las amapolas • Contiene más de 20 alcaloides diferentes • Papaverina (1%) • Tabaína (0.2%) • Morfina (10%) • Noscapina (6%) • Codeína (0.5%) Esteva De Sagrera, J. El Opio: de la farmacopea a la prohibición. OFFARM, Vol 24, Num 10, Nov 2005 Aldrete, JA. Texto de anestesiología teórico-práctica, Cap 15: Opioides. Ed Manual Moderno. México, 2da edición. 2004.
  5. 5. Mesopotamia, 3400 AC: Cultivo de amapola Hipócrates, 460 AC: reconoce uso narcótico y recomendó empleo en enfermedades de mujeres y epidemias Avicena, 1020: “el más poderoso estupefaciente” Portugal introduce a Europa el hábito de fumar opio en 1500 Linneo, 1737: Papaver Somniferum Inglaterra, 1793: Monopolio del mercado de opio Vega, R. Opioides, neurobiología, usos médico y adicción. Elementos 60, 2005, pp 11-23
  6. 6. ALGO DE HISTORIA… • Willem Sertürner, 1803, purificó la morfina • Merck & Company, 1827, inició la producción y comercialización de la morfina • Alder Wright, 1874, descubrió la heroína • Comercializada como tratamiento para la tos y diarrea por Bayer en 1897 (junto con la Aspirina) • Suspendido en 1913 Vega, R. Opioides, neurobiología, usos médico y adicción. Elementos 60, 2005, pp 11-23
  7. 7. TERMINOLOGÍA • Opiáceo: fármacos derivados naturales del opio • Opioide: término más amplio. Se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad similar a la morfina. Incluye tanto derivados naturales como sintéticos • Encefalina: opioides endógenos • Narcótico: deriva de la palabra griega estupor. Es un término en desuso. Se utiliza fuera de los ámbitos médicos. Tiende a desaparecer Aldrete, JA. Texto de anestesiología teórico-práctica, Cap 15: Opioides. Ed Manual Moderno. México, 2da edición. 2004.
  8. 8. Naturales •Morfina •Codeína •Tebaína •Papaverina Semi- sintéticos •Diamorfina (heroína) •Dihidromorfona •Buprenorfina •Oxicodona Sintéticos •Petidina •Fentanil •Metadona •Alfentanil •Remifentanil •Tapentadol Pathan, H. Williams, J. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain 6(1) 11-16
  9. 9. FARMACOLOGÍA DE LOS OPIOIDES
  10. 10. ESTRUCTURA QUÍMICA 1. Anillo 4,5-epoximorfinanos 1. Morfina 2. Codeína 3. Oxicodona 2. Fenilpiperidinas 1. Fentanilo 3. Difenilheptilaminas 1. Metadona Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  11. 11. CLASIFICACIÓN • De acuerdo a su efecto sobre los receptores • Agonistas • Interactúan con el receptor para producir una máxima respuesta de ese receptor • Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil, codeína e hidrocodona • Agonistas parciales • Se unen al receptor pero solo permite una respuesta funcional parcial sin importar la cantidad de droga administrada (Buprenorfina) • Antagonistas • Se unen al receptor pero no producen respuesta funcional, mientras que evitan que un agonista se una al receptor (Naloxona y Naltrexona) Pathan, H. Williams, J. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain 6(1) 11-16
  12. 12. CLASIFICACIÓN Muriel, C et al. Máster del dolor. Módulo 7 - Farmacología de los Analgésicos Opiáceos. Fundación Grünenthal http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%207.pdf
  13. 13. ABSORCIÓN • La mayoría de los opioides muestra una alta permeabilidad gastrointestinal, siendo completamente absorbidos en presentaciones orales • Fentanil y Sufentanil tienen una biodisponibilidad muy baja y variable, por lo que no hay presentaciones vía oral • Las distintas clases de opioides tienen diferentes afinidades por el sistema de transportadores y estos podría explicar la variabilidad generalizada en sus efectos clínicos Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  14. 14. DISTRIBUCIÓN • Después de ser absorbidos, se distribuyen a través del principal sitio de acción dentro del SNC • Deben atravesar la BHE • Fentanil, morfina y metadona son sustratos de los transportadores de glicoproteína- P • Oxicodona es sustrato de los transportadores de membrana SLC Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  15. 15. METABOLISMO • La mayoría sufre metabolismo de primer paso • Fenilpiperidinas = CYP3A4 • Epoximorfinanos • O-desalquilación, catalizada por enzimas CYP2D6 • N-desalquilaciónn, catalizada mayormente por CYP3A4 • Glucoronidación por la glucoroniltranferasa UGT2B7 • Difenilheptilamina (Metadona) = metabolizada por el citocromo P450 • CYP3A4 (CYP2B6, CYP2D6, CYP2B19) Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  16. 16. UNIÓN A RECEPTORES Todos tienen al receptor µ como su principal objetivo Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  17. 17. Analgesia Sedación Depresión Respiratoria Bradicardia Naúsea Vómito Disminución motilidad Analgesia espinal Diuresis Disforia Analgesia espinal y supraespinal Reducción de la motilidad gástrica ACTIVACIÓNDE RECEPTOR Pathan, H. Williams, J. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain 6(1) 11-16
  18. 18. DISTRIBUCIÓN DE RECEPTORES  Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  19. 19. Potencia Alta Sufentanil Fentanil Buprenorfina Media Metadona Oxicodona Morfina Ketobemidona Hidromorfona Baja Codeína Hidrocodona Tramadol Tapentadol Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  20. 20. CLASIFICACIÓN POR POTENCIA Y EFECTO http://www.changepain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAIN-PORTAL_es_Home/Acerca_de_DOLOR/Tratamientos/Opioides/es_ES/121800429.jsp
  21. 21. EXCRECIÓN • La mayoría se excreta de manera renal • Para sustancias transformadas en metabolito activos, la falla renal puede influenciar el efecto clínico general, debido a la acumulación de estos • Puede explicar diferencias en efectos terapéuticos y secundarios entre opioides • Morfina-6-glucoronido  analgésico activo • Morfina-3-glucoronido  antianalgésico y con efecto excitatorios Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  22. 22. MECANISMO DE ACCIÓN Pathan, H. Williams, J. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain 6(1) 11-16
  23. 23. USO Y ABUSO DE OPIOIDES
  24. 24. DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS OPIOIDES • La OMS estima que alrededor de 80% de los pacientes que padecen cáncer o SIDA, así como 67% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, experimentarán un dolor moderado a severo al final de su vida • En 1961 se estableció el uso de analgésicos opioides tales como la morfina para reducir el dolor en los pacientes Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Disponibilidad y acceso los opioides. Secretaría de Salud. México, Marzo 2015
  25. 25. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Disponibilidad y acceso los opioides. Secretaría de Salud. México, Marzo 2015
  26. 26. CAUSA • El dolor es por lo que más se acude a buscar atención médica en el mundo occidental • Esto ha incrementando el uso de los analgésicos opioides para su manejo • La selección del opioide se debe más a tradiciones locales en la práctica que a una farmacoterapia racional • Importante variabilidad en el consumo de diferentes opioides entre países Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  27. 27. CAUSA • La experiencia clínica y los reportes sugieren que algunos pacientes responden a cierto tipo de opioides pero son intolerantes a otros. • Mejoría de síntomas o mejores efectos secundarios en más del 50% de los pacientes • Se debería de contar con varios tipos de opioides para que los clínicos pudieran asegurar un manejo óptimo e individualizado • Algunos opioides se han vuelto muy populares, probablemente debido a influencia de la industria farmacéutica más que a un conocimiento científico Drewes, A. et al. Differences between opiods: pharmacological, experimental, clinical an economical perspectives. Br J Clin Pharmacol, 2012, 75:1 (60-78)
  28. 28. OPIOID ABUSE IN CHRONIC PAIN – MISCONCEPTION S AND MITIGATION STRATEGIES Nora D. Volkow, Thomas McLellan N Engl J Med 2016;374:1253-63. DOI: 10.1056/NEJMra1507771
  29. 29. Confianza excesiva en opioides Limitadas alternativas para dolor crónico Eficacia para dolor agudo Necesidades del paciente Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  30. 30. ORIGEN DE LA EPIDEMIA DE USO DE OPIOIDES • Los analgésicos opioides son los medicamentos mayormente prescritos en EEUU • 2014: 245 millones de prescripciones para analgésicos opioides • 65% para terapias cortas (<3 semanas) • 3-4% de los adultos recibieron prescripciones por terapias a largo plazo Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  31. 31. ORIGEN DE LA EPIDEMIA DE USO DE OPIOIDES • Su uso se ha tergiversado, y su extensión ha resultado en una epidemia de muertes por sobredosis y adicción • Más de 1/3 (37%) de las 44 mil muertes por sobredosis reportadas en 2013 fueron atribuidas a analgésicos opioides • Heroína: 19% adicional • Aumento de la tasa de adultos adictos a opioides a 2.5millones en 2014 Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  32. 32. ORIGEN DE LA EPIDEMIA DE USO DE OPIOIDES • La principal causa de la desviación en su uso han sido las prescripciones médicas • Muchos médicos admiten que no están seguros acerca de como poder prescribir opioides de manera adecuada, cómo detectar abuso o una adicción emergente o de cómo tratar estos asuntos con los pacientes Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  33. 33. ABUSO DE OPIOIDES • Los medicamentos opioides generan sus efectos analgésicos al unirse predominantemente a los receptores mu • Áreas que regulan percepción del dolor • Respuestas emocionales inducidas por el dolor (amígdala) • Áreas de recompensa (ATV y AC) Analgesia Euforia Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63 Median un condicionamiento aprendido entre el consumo de la droga y los efectos percibidos de la misma
  34. 34. Dolor Opioide Efecto Percibido Aprendizaje/Ref orzamiento Craving Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  35. 35. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA INDUCIDA POR OPIOIDES
  36. 36. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA INDUCIDA POR OPIOIDES • La administración repetitiva de cualquier opioide casi siempre resulta en el desarrollo de tolerancia y dependencia física • Puede llegar a necesitarse hasta 10 veces la dosis original • La tolerancia al efecto analgésico y placentero se desarrolla rápidamente, mientras que la tolerancia a la depresión respiratoria tarda más Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  37. 37. Dependencia Física Adaptaciones Fisiológicas Síntomas de Abstinencia Los síntomas varían en severidad y duración dependiendo del tipo, dosis y duración del opioide prescrito Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  38. 38. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA INDUCIDA POR OPIOIDES • En algunos pacientes, la administración continua de opioides puede llevar a hiperalgesia • Sensibilización central • Aumento en la eficacia de transmisión sináptica en neuronas somatosensoriales del cuerno posterior de la espina dorsal • Hipersensibilidad al dolor posterior a cualquier estímulo • Esto lleva a aumentos inapropiados en las dosis de opioides, lo cuál exacerba el dolor Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63 Arout, C et al. Targeting Opiod-Induced Hyperalgesia in Clinical Treatmente: Neurobilogical Considerations. CNS Drugs, July 2015. DOI 10.1007/s40263-015-0255- x
  39. 39. ADICCIÓN A OPIOIDES
  40. 40. ADICCIÓN A OPIOIDES • La adicción no es un resultado predecible de la prescripción de opioides • Solo ocurre en un pequeño porcentaje de personas que son expuestas a los opioides • Los mecanismo moleculares encargados de la adicción son distintos de aquellos responsables de la tolerancia y dependencia Evolucionan mucho más lento, duran mucho más y alteran múltiples procesos cerebrales Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  41. 41. ADICCIÓN A OPIOIDES • Características cardinales de la adicción 1. Craving pronunciado por la droga 2. Pensamiento obsesivo acerca de la droga 3. Erosión del control inhibitorio sobre los esfuerzos para evitar el uso de la droga 4. Consumo compulsivo de la droga Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  42. 42. ADICCIÓN A OPIOIDES • Estos cambios conductuales están asociados a cambios estructurales y funcionales en los circuitos de la recompensa, de la inhibición y de las emociones • La habilidad de los opioides de producir adicción esta genéticamente modulada No se conoce la dosis total o la duración de la administración de opioide que derivará en adicción Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  43. 43. ADICCIÓN A OPIOIDES Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  44. 44. ADICCIÓN A OPIOIDES • En una persona adicta, la descontinuación del opioide revertirá rápidamente la tolerancia y la dependencia física en días o unas pocas semanas • Los cambios asociados a la adicción persistirán por meses o años Deseo Tolerancia Sobredosis Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  45. 45. RIESGO DE ADICCIÓN A OPIOIDES
  46. 46. FACTORES DE RIESGO SOCIODEMOGRAFICOS E HISTORIA PSICOSOCIAL • Jóvenes • Solteros • Desempleados • Bajo nivel de escolaridad • Mala salud • Uso de sustancias • Enfermedades crónicas RELACIONADOS CON DOLOR Y CON EL MEDICAMENTO • Más reportes de dolor subjetivo • Bajo umbral al dolor • Múltiples quejas • Mayor grado de limitación • Efectos secundarios Kaye, A.D et al. Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updates Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 1. Pain Physician 2017;20: S93-S109
  47. 47. FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLOGÍA Y USO DE SUSTANCIAS • Trastorno afectivos • Trastornos de personalidad • Estresores psicosociales • Trastornos de ansiedad • Trastornos por abuso de sustancias • Reporte personal de craving GENÉTICA • Variantes en el receptor  (OPRM1) • 118 A>G • 17 C>T SNP • Variantes en receptores  (OPRK1) y  (OPRD1) • 36 G>T SNP de OPKR1 • 80 G>T y 921 C>T SNPs de OPRD1 • Polimorfismo del gen PENK • Variaciones en gen FKBP5 Kaye, A.D et al. Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updates Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 1. Pain Physician 2017;20: S93-S109
  48. 48. TAMIZAJE PARA POTENCIAL DE ABUSO DE OPIOIDES • Pre y abuso comórbido de sustancias • BZD • Cocaína • Tabaco • Conductas aberrantes • Reposición temprana de recetas • Intoxicación o abstinencia evidentes • Conducta demandante • Falta de respuesta a tratamiento • Estratificación de factores de riesgo • Leve • Sin antecedente de consumo • Sin psicopatología o muy leve • Moderado • Antecedente de consumo • Psicopatología moderada • Severo • Abuso de opioides o drogas ilegales • Psicopatología significativa/inestable Kaye, A.D et al. Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updates Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 2. Pain Physician 2017;20: S93-S109
  49. 49. MONITOREO DE TERAPIAS YA ESTABLECIDAS • Monitoreo de los pacientes que ya se encuentran en terapia con opioides • Consulta de seguimiento • Justificar el tratamiento actual • Evaluar el cumplimiento • Investigar mal uso y abuso • Identificar las responsabilidades del paciente y de médico • Asegurar adecuado manejo del dolor Kaye, A.D et al. Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updates Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 2. Pain Physician 2017;20: S93-S109
  50. 50. Monitoreo de los pacientes en terapia con opioides Consulta de seguimiento -Bajo riesgo: 3 a 6 meses -Alto riesgo: mayor frecuencia Valoración y documentación de: -Severidad del dolor -Salud Mental -Progresión de las metas de tratamiento -Funcionalidad -Efectos adversos -Mal uso y abuso de sustancias -Conductas aberrantes relacionadas al medicamento -Estudios de Laboratorio -Entrevista con familiares -Revisión de expediente Kaye, A.D et al. Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updates Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 2. Pain Physician 2017;20: S93-S109
  51. 51. VALORACIÓN DEL RIESGO • Los clínicos requieren volverse eficientes en realizar y documentar valoración del riesgo de adicción • El uso de instrumentos de valoración satisface el creciente requerimiento de realizar el tamizaje de manera individual de las vulnerabilidades y riesgo, e incorporar los resultados de dicha valoración en el plan de tratamiento Passik, S. et al. Addiction-Related Assessment Tools and Pain Managemente: Instruments for Screening, Treatmente Planning, and Monitoring Compliance. Pain Med Vol 9, N S2, 2008
  52. 52. HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN • Potencial de abuso en pacientes candidatos a terapia con opiodes a largo plazo : • DIRE • ORT • SOAPP • SISAP • Determinar el grado de abuso o conducta aberrantes ya que se están tomando opiodes • PMQ • PDUQ • COMM Passik, S. et al. Addiction-Related Assessment Tools and Pain Managemente: Instruments for Screening, Treatmente Planning, and Monitoring Compliance. Pain Med Vol 9, N S2, 2008
  53. 53. OPIOID RISK TOOL (ORT) • Autoadministrada • Cubre los factores mayormente relacionados al abuso de sustancias • 5 preguntas de ‘sí’ y ‘no’ • Totales • >3 = bajo riesgo • 4 a 7 = riesgo moderado • <8 = riesgo alto • Habilidad discriminatoria excepcional • H = 0.82 • M = 0.85 Bohn, T. et al. Screening for Abuse Risk in Pain Patients. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 2011, vol 30, pp 113-124
  54. 54. DIAGNOSIS, INTRACTABILITY, RISK AND EFFICACY SCORE (DIRE) • Escala heteroaplicada • Predice el apego y eficacia analgésica a largo plazo en pacientes sin cáncer • 4 categorías principales • La categoría de riesgo se subdivide en 4 subcategorías • Psicológico • Uso de sustancias • Confiabilidad • Soporte social Bohn, T. et al. Screening for Abuse Risk in Pain Patients. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 2011, vol 30, pp 113-124
  55. 55. DIRE • Puntajes • 7-13: riesgo potencial de abuso • 14-21: buen candidato para terapia a largo plazo • Estudio de Belgrade et al • Cumplimiento • Sensibilidad 94% • Especificidad 87% • Eficacia analgésica • Sensibilidad 87% • Especificidad 76% Bohn, T. et al. Screening for Abuse Risk in Pain Patients. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 2011, vol 30, pp 113-124
  56. 56. SCREENER AND OPIOID ASSESSMENT FOR PATIENTS WITH PAIN- REVISED(SOAPP-R) • Diseñada para valorar el abuso potencial previo al inicio de la terapia • 14 ítems autoaplicables • Escala tipo Likert • Total >8 = alto riesgo Bohn, T. et al. Screening for Abuse Risk in Pain Patients. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 2011, vol 30, pp 113-124
  57. 57. PAIN MEDICATION QUESTIONNAIRE (PMQ) • Escala autoaplicable de 26 ítems • Valora el riesgo de mal uso de opiodes en pacientes con dolor crónico • Formato tipo Likert, con valores subsecuentes de 0-4 • Calificaciones altas se asocian más a historia de abuso de sustancias, niveles más ats de diestrés psicosocial y pobre fncionalidad • Consistencia interna con α-Cronbach 0.73 Passik, S. et al. Addiction-Related Assessment Tools and Pain Managemente: Instruments for Screening, Treatmente Planning, and Monitoring Compliance. Pain Med Vol 9, N S2, 2008
  58. 58. Holmes, C. et al. An Opioid Screening Instrument: Long-Term Evaluation of the Utility of the Pain Medication Questionnaire. Pain Practice, 6(2), 2006 74-88
  59. 59. PRESCRIPTION DRUG USE QUESTIONNAIRE (PDUQ) • Escala heteroaplicada de 42 ítems calificados sí o no, durante una entrevista estructurada • Evalúa: • Condición del dolor • Patrones de uso de opioides • Factores sociales y familiares • Historia familiar de dolor y abuso de sustancias • Historia personal de abuso de sustancias • Antecedentes psiquiátricos • Pacientes con puntuaciones >15 cumplen criterios para trastorno por abuso de sustancias Passik, S. et al. Addiction-Related Assessment Tools and Pain Managemente: Instruments for Screening, Treatmente Planning, and Monitoring Compliance. Pain Med Vol 9, N S2, 2008
  60. 60. PDUQ Compton, P. et al. Screening for Addiction in Patients with Chronic Pain and “Problematic” Substance Use: Evaluation of Pilot Assessment. JPSM 16(6), Dec 1998: 355-363
  61. 61. CURRENT OPIOID MISUSE MESURE (COMM) • Escala autoaplicable de 17 ítems • Identifica conductas aberrantes relacionadas al tratamiento a largo plazo con opioides • Captura: • Signos y síntomas de mal uso de medicamentos • Problemas emocionales/psiquiátricos • Evidencia de mentiras • Patrones de citas • Mal apego a tratamiento/mal uso • Puntaje • <9 = negativo • >9 = positivo (alto riesgo) Passik, S. et al. Addiction-Related Assessment Tools and Pain Managemente: Instruments for Screening, Treatmente Planning, and Monitoring Compliance. Pain Med Vol 9, N S2, 2008
  62. 62. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the current opioid misuse measure. Pain. 2007; 130(1-2): 144- 156 COMM
  63. 63. ROTACIÓN DE OPIOIDES
  64. 64. ROTACIÓN DE OPIOIDES • Cambio de fármaco opioide o cambio en la vía de administración con la meta de mejorar resultados • Estrategia para manejar resultados insatisfactorios después de administrar opioides o aumentar la dosis • La meta es establecer un régimen más efectivo que el anterior • Esta basada en principios de tratamiento que deben poder generalizarse a una población variada y proveer suficiente flexibilidad clínica para diferentes escenarios Fine, P et al. Establishing “Best Practices” for Opiod Rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Sympton Manage. 2009 September; 38(3): 418-425
  65. 65. INDICACIÓN • Potenciales indicadores para rotación • Presencia de efectos adversos intolerables durante un aumento de dosis • Eficacia analgésica pobre, a pesar de un aumento agresivo • Interacciones medicamentosas problemáticas • Preferencia o necesidad de un cambio de vía • Cambio en el estado clínico o situación que sugiera beneficio de otro opioide • Consideraciones financieras o disponibilidad del fármaco Fine, P et al. Establishing “Best Practices” for Opiod Rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Sympton Manage. 2009 September; 38(3): 418-425
  66. 66. CONSIDERACIONES CLÍNICAS • Adecuada valoración de los factores que puedan influir de manera relevante en la selección del nuevo fármaco • Considerar el ambiente clínico y circunstancias psicosociales • Sopesar la historia de sensibilidad a medicamentos, características de seguridad del medicamento, características que puedan proveer beneficios no valorados previamente y problemas relacionados con finanzas o aseguradoras • Tener el adecuado conocimiento sobre el manejo del medicamento, obtener adecuado asesoramiento o referir a un clínico con mayor experiencia Fine, P et al. Establishing “Best Practices” for Opiod Rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Sympton Manage. 2009 September; 38(3): 418-425
  67. 67. TABLA DE EQUIANALGESIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides. Dpto de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net
  68. 68. TABLA DE EQUIANALGESIA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides. Dpto de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net
  69. 69. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides. Dpto de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net
  70. 70. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides. Dpto de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net
  71. 71. ESTRATEGIAS DE MITIGACIÓN
  72. 72. ESTRATEGIAS DE MITIGACIÓN • No hay un cambio único o simple en la manera de prescribir del que se pueda esperar que evite los riesgos mientras se maneja el dolor adecuadamente • Sin embargo, hay estrategias comunes que pueden ayudar a mitigar los riesgos • Limitar el opioide a la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible sin comprometer la analgesia • Monitoreo regular y revaloraciones frecuentes Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  73. 73. Prevención de la desviación •Educación al paciente •Participar en los programas de monitoreo/registro Reducción del riesgo de SD •Valoración del riesgo de SD •Antidopping previo a prescripción Minimizar el riesgo de adicción •Valoración del riesgo de adicción •Monitoreo regular •Referencia a un especialista en adicciones Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63
  74. 74. PANORAMA NACIONAL
  75. 75. OPIOIDES EN MÉXICO • De acuerdo a la Ley General de Salud este tipo de sustancias se incluyen dentro de los grupos: I. Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública (Estupefacientes) II. Las que tiene valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  76. 76. OPIOIDES EN MÉXICO • México es uno de los países de Latinoamérica que registra mayor uso de analgésicos opioides para cuidados paliativos • Registra un consumo de opioides de 5.54mg per cápita • Promedio latinoamericano: 4.51mg per cápita Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Disponibilidad y acceso los opioides. Secretaría de Salud. México, Marzo 2015
  77. 77. OPIOIDES EN MÉXICO • De acuerdo al World Drug Report 2013, México se encuentra entre los países con prevalencias más altas de consumo de tranquilizantes y sedantes • El WDR 2016, reporta que el consumo de opioides apenas ha variado a nivel mundial Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  78. 78. OPIODES EN MÉXICO • La Encuesta Nacional de Adicciones 2008 describe prevalencias del 0.34% para el último año y del 1.03% para alguna vez en la vida. • ENA 2001 = sin cambio • ENA 2016 = pendiente Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  79. 79. ANÁLISIS DEL PANORAMA NACIONAL • Los resultados provenientes de la ENA 2008, no señala un problema importante en el abuso de los medicamentos de prescripción • Sin embargo, a nivel internacional cada vez es mayor el consumo de este tipo de sustancias Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  80. 80. ANÁLISIS Y ADVERTENCIA PARA EL PANORAMA NACIONAL • Con base en lo anterior, se hace la advertencia de: I. La necesidad de realizar investigaciones sobre los mecanismos de acción de los diferentes medicamentos con potencial de abuso para su mejor clasificación en la Ley General de Salud. II. Crear mejores mecanismos de control para la venta de medicamentos con potencial de abuso. III.Realizar estudios epidemiológicos en poblaciones especiales que pudieran ser más vulnerables para el consumo de este tipo de sustancias. Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  81. 81. ANÁLISIS Y ADVERTENCIA PARA EL PANORAMA NACIONAL IV. Favorecer y fortalecer las acciones de prevención del abuso de este tipo de medicamentos con acciones como la capacitación de médicos en el uso apropiado de este tipo de fármacos. V. Fortalecer los servicios de atención de salud mental, mismo que favorecerá la disminución del abuso (automedicación) de este tipo de medicamentos. Comisión Nacional Contra las Adicciones. Informe Ejecutivo. Análisis del Consumo de Sustancias en México. Generalidades de los Medicamentos con Potencial de Abuso. Secretaría de Salud. México, 2013
  82. 82. CONCLUSIONES
  83. 83. CONCLUSIONES • Ya no es posible continuar con las mismas prácticas con respecto al manejo del dolor crónico • Se recomiendan tres practicas y cambios en la política que pueden reducir el riesgo relacionado al abuso y mejorar el tratamiento del dolor • Incrementar el uso de prescripciones manejos basados en evidencia • Incrementar en las escuelas de medicina la enseñanza y entrenamiento en dolor y adicciones • Aumentar la investigación en dolor Volkow, N. McLellan, T. Opiod abuse in Chronic Pain – Misconceptions and Mitigations Strategies. N Eng J Med 2016;374:1253-63

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