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Epistaxis, cuerpo extraños y traumatismo nasofaciales

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Epistaxis, cuerpo extraños y
traumatismo nasofaciales.
Sheila M. Sustache de León MD
Epistaxis
• Def= todo proceso
hemorrágico q tenga origen
en las fosas nasales.
• Muy frecuente
• 2da causa de sangrado
humano después de la
menstruación.
90% SE ORIGINA EN:
• Área Kiesselbach
• 1/3 anteroinferior del
septum nasal
ETIOLOGIA
• Causas locales
– Epistaxis esencial benigna
• De forma espontanea
• Manipulación digital
• Exposición al sol
• Esfuerzos
• Dx: por exclusión de etiología
– Procesos inflam. Nasosinusales
• Congestión generalizada q favorece la
hemorragia.
– Trastornos del trofismo de la mucosa nasal
• Rinitis seca, rinitis atrofica
– Traumatismos vasomotores nasosinusales
• Alergia, hiperreactividad nasal
– Traumatismos region nasofacial
– Causas tumorales
• Angiofibromas sangrantes juveniles
• Polipo sangrante del tabique
• Enf. Rendu-Osler
• Desviaciones septales
• Enf. Granulomatosas
– Tb
– Sifilis
– Sarcoidosis
– Granulomatosis de Wegener
– Cuerpos extraños intranasales
CAUSAS GENERALES
• Enf. Hemorrágicas
• Enf. Vasculotensionales
– Arteriosclerosis
– HTA
– Vasculopatía diabética.
• Enf. Infecciosas
– Gripe
– Enf. Eruptivas
– Fiebre tifoidea
• Procesos hormonales
( por hipervascularizacion
mucosa)
– Pubertad
– Embarazo
– menstruación
SITUACION TOPOGRAFICA
• Se divide en:
– Anteriores
• Área kiesselbach
• Mas benignas y de tx
sencillo q las posteriores
– Posteriores
• Tronco de la art.
Esfenopalatina o en sus
ramas.
– Superiores
• Art. Etmoidales
CLINICA
• Hemorragia nasal
• Disminución de la volemia.
• Alt. De la conciencia---- vomito hemático
– En el Dx de Hemorragia Digestiva alta descartar origen
nasal.
EPISTAXIS BENIGNA
•área Kiesselbach
•Es mas frecuente
•Aparición brusca
•Sangre roja, anterior y
unilateral.
•Cede espontáneamente o
con leve compresión.
•Dx por rinoscopia anterior
EPISTAXIS GRAVE
•10% del total
•Intensa o reiterada
•Hemorragia uni o bilateral.
•Anterior o posterior
•Alt estado general por
hipovolemia.
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Epistaxis, cuerpo extraños y traumatismo nasofaciales

  • 1. Epistaxis, cuerpo extraños y traumatismo nasofaciales. Sheila M. Sustache de León MD
  • 2. Epistaxis • Def= todo proceso hemorrágico q tenga origen en las fosas nasales. • Muy frecuente • 2da causa de sangrado humano después de la menstruación. 90% SE ORIGINA EN: • Área Kiesselbach • 1/3 anteroinferior del septum nasal
  • 3. ETIOLOGIA • Causas locales – Epistaxis esencial benigna • De forma espontanea • Manipulación digital • Exposición al sol • Esfuerzos • Dx: por exclusión de etiología – Procesos inflam. Nasosinusales • Congestión generalizada q favorece la hemorragia. – Trastornos del trofismo de la mucosa nasal • Rinitis seca, rinitis atrofica – Traumatismos vasomotores nasosinusales • Alergia, hiperreactividad nasal – Traumatismos region nasofacial – Causas tumorales • Angiofibromas sangrantes juveniles • Polipo sangrante del tabique • Enf. Rendu-Osler
  • 4. • Desviaciones septales • Enf. Granulomatosas – Tb – Sifilis – Sarcoidosis – Granulomatosis de Wegener – Cuerpos extraños intranasales CAUSAS GENERALES • Enf. Hemorrágicas • Enf. Vasculotensionales – Arteriosclerosis – HTA – Vasculopatía diabética. • Enf. Infecciosas – Gripe – Enf. Eruptivas – Fiebre tifoidea • Procesos hormonales ( por hipervascularizacion mucosa) – Pubertad – Embarazo – menstruación
  • 5. SITUACION TOPOGRAFICA • Se divide en: – Anteriores • Área kiesselbach • Mas benignas y de tx sencillo q las posteriores – Posteriores • Tronco de la art. Esfenopalatina o en sus ramas. – Superiores • Art. Etmoidales
  • 6. CLINICA • Hemorragia nasal • Disminución de la volemia. • Alt. De la conciencia---- vomito hemático – En el Dx de Hemorragia Digestiva alta descartar origen nasal. EPISTAXIS BENIGNA •área Kiesselbach •Es mas frecuente •Aparición brusca •Sangre roja, anterior y unilateral. •Cede espontáneamente o con leve compresión. •Dx por rinoscopia anterior EPISTAXIS GRAVE •10% del total •Intensa o reiterada •Hemorragia uni o bilateral. •Anterior o posterior •Alt estado general por hipovolemia. •Palidez •Taquicardia •hipotensión
  • 7. TRATAMIENTO • Valorar la import. De la hemorragia y el estado general del px. – Pulso, coloración de piel y mucosas. • Interrogatorio – Descartar Dx. gravedad!! • EF – Rinoscopia anterior y orofaringoscopia para determinar si es anterior o posterior. • Aplicación de mechas de anestésico y vasoconstrictor por 5-10 min. para poder hacer EF y Tx.
  • 8. HEMOSTASIS LOCAL • Compresión digital anterior por unos minutos. – Para inhibir peq. Hemorragias are vascular del septum. • Taponamiento Vestbular – Algodón o gasas secas o con H2O2. • Taponamiento anterior – Gelatina absorbentes (espongostan) – En Sangrado intenso o q no sedan a espongostan se usan gasas. – Esponjas silicona= al hidratarse aumentan el volumen. – Procedimiento 1. Con tira de gasa seca o impregnada en antibiotico. 2. Desde abajo hacia arriba y de delante a atrás.
  • 9. Taponamiento posteroanterior – Sangrado posterior de la fosa nasal o rinofaringe. – En caso en q no se localice el punto de sangrado o no funcione el taponamiento anterior. – Procedimiento: 1. Taponamiento de la rinofaringe con paquete de gasa. 2. Introducción de una sonda por fosa nasal q se extrae por la boca, la cual tiene un hilo de seda atado a la sonda y el otro extremo con el paquete de gasas. 3. Necesario anestesia general. – Se retira a las 48-72 hrs, si persiste sangrado se realiza de nuevo. – Otra alternativa: • Sonda con balón hinchable, simple o doble, deben desinflarse cada 6hr para evitar la necrosis.
  • 10. TRATAMIENTO REGIONAL • Se realiza cuando la hemostasia loca fracasa. • Ligadura arterial – Art. Carótida externa – Art. Maxilar interna • Vía intranasal, transoral o transmaxilar. • Indicada en epistaxis posteriores. – Art. Etmoidales • Indicada en epistaxis de origen alto. • Embolización – Acción muy selectiva – Episodios refractarios a otros tx. – Cuando existe contraindicaciones para la Qx. – Necesita buena radiología intervencionista. EPISTAXIS BENIGNA •Compresión o hemostasia por coagulación. •Luego exploración endoscópica y radiológica para Dx etiológico. EPISTAXIS SEVERA •Taponamiento anterior y posteroanterior para parar el sangrado y permitir terapia complementaria. •En casos de recidivas (2-3) esta indicadas la ligaduras arteriales y la Embolización.
  • 11. Cuerpos Extraños • Benigna • Fácil Dx • Mínima complejidad • Rinolito= es un acumulo de sales calcáreas en capas concéntricas sobre el cuerpo extraño. – Puede llegar a ser demasiado grande y crear obstrucción.
  • 13. Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html (2010).
  • 15. ETIOLOGIA • Niños y px psiquiátricos • Mas frecuente en fosa nasal (D). • Adultos – Accidentes laborales de trafico – Agresiones – Iatrogénicos • Miasis- cuerpos extraños animados – Zona tropical y de escasa higiene.
  • 17. • CLINICA – Rinorreas purulentas – Obstrucción nasal – Epistaxis recidivante q no sede a ningún tx. • Dx – Rinoscopia anterior – Si lleva varios días, aplicar mechas empapadas en tetracaina al 5% y adrenalina para vasoconstricción y anestesia local. • Por edema de la mucosa y facilitar la visualización. – TC en rinolitos para localización y extensión del mismo. ***Pilas alcalinas producen necrosis profunda y rápida (en 1 hr) • Consecuencias: perforación septal, necrosis cornete inferior, pansinusitis, rinitis atrófica, sinequias y deformidad de la pirámide nasal.
  • 18. • Dx diferencial – Niño con supuración fétida unilateral. • Dx diff tumor y atresia coanal unilateral. – Adulto con supuración, obstrucción nasal y cacosmia. • Dx diff sinusitis de origen dentario, tumor sobreinfectado, sífilis y cx nasosinusal previa.
  • 19. TRATAMIENTO • Sonarse la nariz tapando la fosa nasal libre. • Extracción instrumental con sondas anguladas. – Si esta localizado posterior o existe alguna patología nasal se extrae bajo anestesia general. • Revisión endoscópica luego de la remoción.
  • 22. Fracturas de la pirámide nasal y del septum • El tipo y gravedad dependen de: intensidad, dirección y punto de impacto. • Se clasif. En 2 grupos: 1. Sin desplazamiento- síntomas y signos mínimos, hallazgo ocasional en Rx huesos propios. 2. Con desplazamiento- Fx o luxación del tabique.
  • 23. • Según con la dirección del impacto: – Choque lateral: produce escoliosis de la pirámide con la punta en su lugar y la pirámide desplazada en sentido opuesto. – Choque anteroposterior: Nariz aplastada por hundimiento de la arista nasal, Fx de la apófisis ascendente del maxilar y Fx plurifragmentaria del tabique. – Choque contra la punta: Arista nasal deformada en peldaño de escalera, en la unión entre los huesos propios y el cartílago cuadrangular.
  • 24. • Fracturas aisladas del tabique – Fractura vertical: desplazamiento en el plano frontal del fragmento anterior, quedando el poteros en un plano sagital, causando una fuerte obstrucción bilateral. – Fractura en el plano horizontal: se produce una luxación o acabalgamiento del cartílago sobre el vómer por desplazamiento en un plano oblicuo, siendo la dificultad respiratoria siempre unilateral. • Forma de C • Forma de S • Remolinos • Redundancia
  • 25. ****TODA FRACTURA OSEA SIEMPRE TIENE FRACTURA-DISLOCACION DEL SEPTUM.
  • 27. TRATAMIENTO • Herida abierta– limpieza, desbridamiento y sutura en 1ras 24 hrs. Cicatrización excelente. • Fx no desviada- control de la epistaxis solamente. • Si hay deformidad– reducir la fx. – Fx reciente con pocas hrs de evolución – usar anestesia local – Fx con varias hrs de evolución– neuroleptoanalgesia. • Niños- anestesia general, la reducción se puede demorar 6-7 días. • Mas de 2 sem. Se retrasa el tx qx hasta 6 meses (los huesos consolidan rápidamente) – Septoplastia o rinoseptoplastia
  • 28. Fracturas maxilonasales • Impacto de mayor intensidad q genera Fx q se puede irradiar a líneas de menor resistencia, en las estructuras óseas vecinas.
  • 30. Lefort I • Fx del maxilar superior o maxilosubnasal • Línea de fx bilateral por el borde inferior del reborde piriforme, meato nasal inferior y dirigiéndose hacia atrás. – Puede llegar a lamina vertical del palatino o al gancho de la pterogoides. • Síntomas predomino dental – Mal oclusión – Deformación dental – Imposibilidad para masticar – Hematoma y fx pared de los senos maxilares.
  • 31. Lefort II • Fx del plano medio o suborbitaria. • Desde los huesos propios nasales se extienden a la apófisis ascendente del maxilar. – Bordea el suelo de la orbita y por debajo de la unión maxilomalar.
  • 32. Lefort III • Desde la art. Nasofrontal hacia abajo, alcanzando la porción superior de la apófisis ascendente y penetra en la orbita, atraviesa el unguis y el os planum etmoidal llegando a la hendidura esfenoidal. • Fuerza en dirección cefalocaudal, línea de fx perpendicular en línea media q puede llegar al paladar óseo.
  • 34. Fx del seno frontal • Por impacto directo en la frente. • Se acompañan de lesiones cerebrales por contigüidad: – Contusiones – Hematomas durales – Desgarros durales con fistula de LCR • Puede haber fx etmoides y/o esfenoides y extenderse a fosa cerebral anterior. • EF – Hundimiento del seno frontal, afectación pared posterior del seno frontal , la lamina cribosa, duramadre y conducto nasofrontal.
  • 36. • Complicaciones de la fx del seno frontal – Osteomielitis – Abscesos secundarios • Complicaciones intracraneales – Meningitis – Abscesos epidurales y subdurales – Celulitis orbitaria.
  • 37. Fx etmoidales • La mayoría concomitantes con las fx del seno frontal. • El impacto es sobre los huesos propios, con retrodesplazamiento del contenido orbitario y una gran repercusión oftalmológica.
  • 38. Fx del seno esfenoidal • Por traumatismos masivos con mal pronostico vital. • Dx– TC y valoración de lesiones cerebrales.
  • 39. • Sintomatología – La gravedad del shock va a estar en relación directa con la intensidad del traumatismo. – Epistaxis constante---- lesión art esfenopalatina o etmoidal anterior--- sangrado profuso--- cuadro asfíctico. – Craneolicuorrea--- lesión alta--- se enmascara con la epistaxis – Hematosis y equimosis---- periorbital, nasofacial o conjuntival. – Signos neurológicos---- relación con alt. Del N. olfatorio (fx de la lamina cribosa) y N. Infraorbitario. – Amaurosis y/o parálisis del motor ocular común y del patético--- lesión orbitaria y/o esfenoidal
  • 40. • EF – Palpación • Crepitaciones = Fx cavidad aérea – Es por existencia de un enfisema subcutáneo. • Palpación profunda– se puede sentir las líneas de Fx en zonas superficiales. • Palpación bimanual– movilidad de los fragmentos – Es muy evidente en el casos de los huesos propios y del malar. – Desplazamiento • Tanto en la pirámide nasal como en el maxilar superior. • En región alveolodentaria= trastornos masticatorios importantes. – Grave desplazamiento--Desplazamiento hacia atrás y hacia abajo del maxilar superior.
  • 41. – Trismus • Se relaciona con líneas de Fx q alcanzan la fosa pterigomaxilar, la apófisis piramidal del maxilar superior o Fx del maxilar inferior. – Rinoscopia • Fosa nasal llena de sangre. • Hay q aspirar y limpiar. • Se observa zonas de Fx y desgarro. • Desplazamientos de las estructuras intranasales.
  • 42. – Exploración oftalmológica • Valorar protrusión o hundimiento del globo ocular, hematomas, equimosis, distancia intercantal, motilidad ocular y agudeza. – Exploración radiológica • En Fx simple de huesos propios se usa Rx simple. • Existencia de irradiación de la línea de Fx se usa TC.
  • 43. • Tratamiento – Asegurar vía respiratoria y ventilación eficaz. • Colocar tubo de mayo o tirar la mandíbula y lengua hacia delante. • Según sea el caso: – Intubación endotraqueal – Traqueteomia – Valorar el sangrado y controlarlo. • Puede haber colapso debido a una ruptura de bazo horas después del traumatismo inicial.
  • 44. – Proteger la columna cervical hasta descartar cualquier lesión a ese nivel. – Heridas abiertas son cerradas inmediatamente. – Valoración neurológica. – Reducción de la Fx. • Fx piramide nasal--- en sala de urgencia con anestesia local. • Fx mas serias– tx Qx – Se puede posponer hasta 2 semanas, buscando q el edema se reduzca lo mas posible.
  • 45. Fx del cigoma y de la órbita ósea • Fx laterales mediofaciales. • Afecta cigoma y reborde orbitario. • Por traumatismos romos en la región lateral de la cara. • Síntomas – Hematoma – Edema – Asimetría – Anestesia en la región N. infraorbitario • Diplopía • Trismus
  • 46. Sauji Simon, Bijish Mathai. Maxillofacial injuries. http://www.physicianbyte.com/MaxillofacialInjuries.aspx
  • 47. Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex http://www.primary- surgery.org/ps/vol2/html/sect0188.html
  • 48. Fx aislada del suelo de orbita (“blow-out”) • Se produce por: puñetazos, pelota de tenis ect. • Fx del suelo de la orbita zona medial, que viene siendo el techo del seno maxilar. • La grasa orbitaria se puede enclavar. – Pinzamiento del recto inferior u oblicuo superior. • Dx – TC
  • 50. • Tx Qx – Pq. el contenido orbitario se hernia en la cavidad del seno y puede acabar produciendo: • enoftalmos y diplopia. – Qx de abordaje combinado, puede ser por: • vía trasmaxilar e infraorbitario • vía endoscópica nasosinusal. – Se demora hasta 2 semanas para evitar edema, hematomas ect.
  • 51. Bibliografía • Eduardo garcia, Taleb Abd Ali A.Hanze. Rhinolithiasis and nasal adhesion: a case report.http://www.actaorl.com.br/detalhe_artigo.asp?id=3 06. vol 27 n.4 . Pág. 138 -176 São Paulo.Out/nov/Dez (2009). • Anil R Shah. Lefort fracture. http://emedicine.medscape.com/article/391129-overview. (2008). • Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html (2010). • Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex http://www.primarysurgery.org/ps/vol2/html/sect0188.ht ml