Publicidad

LUPUS_2021.pptx

24 de Mar de 2023
Publicidad

Más contenido relacionado

Publicidad

LUPUS_2021.pptx

  1. Lupus eritematoso sistémico Dr. Conrado García García
  2. Definición • Es una enfermedad autoinmune sistémica, de gravedad variable, que afecta a múltiples órganos con una gran variedad de manifestaciones clínicas, de curso y gravedad variable, carcterizada por una tendencia a recaidas. • Con una interaccion compleja de la genética, medio ambiente, hormonas que conduce a una disregulación inmune y descomposición de la tolerancia a los autoantigenos, resultando en la producción de anticuerpos, inflamación y destrucción terminal a diferentes órganos. • Causada por la producción de autoanticuerpos, la activacion del complemento y el deposito de complejos inmunes. Moulton VR et al. Trends Mol Med. 2017;23:615-635. Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.
  3. Definición • Enfermedad inflamatoria sistémica crónica. • Resultado de un trastorno de los mecanismos normales de inmunoregulación. • Serológicamente se caracteriza por presencia de múltiples autoanticuerpos. • Interacción de factores genéticos, hormonales y ambientales. • Patológicamente inflamación en diversos órganos con depósitos de complejos inmunes.
  4. A) La vida y milagros de San Martín 1946 cura milagrosa de lupus de Eracle Obispo de Lieja en el Santuario de San Martín Francia año 855. B) Priemera representación de un paciente con lupus 1817. C) Ilustración lupus exedens, vorax y no exedens Pierre Rayer 1835. D) Primera mención de lupus eritematoso Canevaze 27 julio 1850. E) Lupus vulgaris y lupus eritematoso por von Hebra en su Atlas der Hautkrankheiten 1856. F) Eritema malar por Duhring 1876. Felten R et al. J Am Acad Dermatol. 2020 May 4:S0190-9622(20)30772-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020 Antecedentes
  5. Felten R, et al. J Am Acad Dermatol. 2020;S0190-9622(20)30772-6. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.150 Cronología del lupus desde la Edad Media hasta la era moderna.
  6. Epidemiología • La incidencia y prevalencia se han incrementado por el diagnóstico de casos leves y mejoría en la sobrevida. • Su inicio esta determinado por factores genéticos, ambientales, exposición a rayos ultravioleta, infecciones virales y factores hormonales. • El resultado es una desregulación inmune de citocinas, células T, células B y macrófagos. • El diagnostico sigue siendo clínico. • Los eventos adversos de medicamentos han sido compensados por fármacos nuevos. Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21
  7. Carter EE et al .Nat Rev Rheumatol. 2016;12:605-20. Prevalencia de lupus eritematoso en el mundo
  8. Epidemiología • El numero de población con lupus, la edad de inicio, el riesgo de mortalidad, varia en cada país. • Incidencia 2-7 por 100,000. • Prevalencia 19-159 por 100,000. • Mas común en mujeres. • Relación mujer/hombre 3:1 en niños, adultos 9:1. • Disminución de mortalidad en los últimos 30 años Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21 Epidemiología
  9. Patogenia • Hay una respuesta autoinmune innata y adaptativa que dirige una respuesta inapropiada a partículas celulares de los ácidos nucleicos • Factores genéticos > 100 loci asociados a LES. • Mutaciones en la vía del complemento. • Polimorfimos de nucleótidos • Factores hormonales. • Factores ambientales • Infecciones virales. • Activación del sistema inmune innato • Activación del sistema inmune adaptativo. • Fármacos . Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21
  10. Criterios de clasificación
  11. Cambios estructurales • Anticuerpos antinucleares criterio de entrada. • Ponderación de los criterios que van desde 2 hasta 10. • Los elementos se ordenan en dominios, solo se cuenta el mayor peso de cada uno. • Excepciones individuales para elementos singulares fueron reemplazados por una regla de atribución que excluye del recuento los elementos que son más probables explicado por otra causa que no sea LES. • Todos los criterios cuentan históricos y no presentes al tiempo de evaluación. • Al menos un criterio clínico es necesario y tambien aplica pa los criterios hematológicos. • Rendimiento mayor sensibilidad, la especificidad es más variable. • Pueden utilizarse en las formas de incio reciente, pediátrica, Aringer M et al. Ann Rheum Dis. 2019;78:1151-1159. Aringer M, Johnson SR. Curr Opin Rheumatol. 2021;33:205-210. Criterios de clasificación de LES
  12. Durcan L et al. Lancet. 2019; 393:2332-2343. Criterios de clasificación
  13. Aringer M, Petri M. Curr Opin Rheumatol. 2020;32:590-596. Criterios de clasificación de LES
  14. Manifestaciones clínicas
  15. Manifestaciones clínicas
  16. Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25. Manifestaciones clínicas
  17. Manifestaciones clínicas
  18. Manifestaciones clínicas Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.
  19. Manifestaciones cutáneas
  20. Manifestaciones cutáneas
  21. Manifestaciones cutáneas
  22. Manifestaciones cutáneas
  23. Manifestaciones cutáneas
  24. Manifestaciones cutáneas
  25. Manifestaciones cutáneas
  26. Manifestaciones cutáneas
  27. Manifestaciones articulares
  28. Artropatía por AR
  29. Manifestaciones neurológicas Sistema Nervioso central • Convulsiones • Enfermedad Vascular cerebral • Enfermedad desmielinizante. • Cefalea • Disfunción cognitiva • Trastornos de movimiento • Estados confusionales agudos Sistema Nervioso Periférico • Polineuropatía Greenberg, MB. Neurologist 2009;15: 115–121
  30. Manifestaciones neurológicas
  31. Manifestaciones neurológicas
  32. Manifestaciones pulmonares Pleuritis 45- 60% Neumonitis lúpica aguda 1-4% Enfermedad pulmonar intersticial crónica 1-6% Hemorragia pulmonar 1% Bronquiolitis obliterante y neumonía organizada Disfunción diafragmática Enfermedad vascular pulmonar Rheum Dis Clin North Am 1994;20:159-193 Lupus 1997;6:445-448 -513
  33. Manifestaciones pulmonares
  34. Afección renal
  35. Manifestaciones renales • Manifestación grave mas común. • Es un órgano blanco mayor. • Predictor de morbilidad y mortalidad. • Más del 60% adultos y 80% de niños desarrollan nefropatía. • Un 25-50% tienen afección renal tempranamente. • En 10-20% fallecen por NL. • En 10-25% llegan a insuficiencia renal dentro de los próximos 10 años
  36. Hallazgos % de pacientes Proteinuria 100 Síndrome nefrótico 20-65 Cilindros granulares 30 Cilindros eritrocitarios 10 Hematuria microscópica 80 Hematuria macroscópica 1-2 Función renal disminuida 40-80 Rápida ↓ de la función renal 30 Falla renal aguda 1-2 Hipertensión arterial 15-50 Hiperkalemia 15 Anormalidades tubulares 60-80
  37. Mok CC.Nat Rev Rheumatol. 2016;12:221-34 Enfermedad renal se asocia a mayor mortalidad
  38. Zampeli E, et al. J Autoimmun. 2017;78:1-10.
  39. Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima Glomérulo normal por ML, y presencia de depósitos inmunes mesangiales por IF. Clase II Nefritis lúpica mesangial proliferativa Hipercelularidad puramente mesangial de cualquier grado o expansión de la matrix mesangial por ML, con depósitos inmunes mesangiales. Depósitos subepiteliales o subendoteliales escasos y aislados que pueden ser visibles por IF o ME, pero no por ML. Clase III Clase III(A) Clase III(A/C) Clase III(C) Nefritis lúpica focal Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, focal activa o inactiva que afecta <50% del glomérulo. Típicamente presenta depósitos inmunes subendoteliales focales, con o sin alteraciones mesangiales. Lesiones activas: NL proliferativa focal. Lesiones activas y crónicas: NL focal proliferativa y esclerosante. Lesiones crónicas inactivas con cicatriz glomerular: NL esclerosante focal. Clase IV Clase IV-G (A) Clase IV-S(A/C) Clase IV-(A/C) Clase IV-S (A) Clase IV-S (C) Clase IV-G (C) Nefritis lúpica difusa Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, activa o inactiva difusa que afecta ≥ 50% de los glomérulos. Típicamente presenta depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Se divide en segmentaria difusa (IV-S) cuando ≥ 50% del glomérulo afectado tiene lesiones segmentarias, y global difusa (IV-G) cuando ≥ 50% del glomérulo afectado tiene lesiones globales. Segmentaria se define como una lesión que afecta menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos de asas de alambre, pero con poco o nada de proliferación glomerular. Lesiones activas: NL proliferativa segmentaria difusa. Lesiones activas: NL proliferativa global difusa Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa segmentaria difusa. Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa global difusa. Lesiones crónicas inactivas con cicatrices: NL esclerosante segmentaria difusa. Lesiones inactivas crónicas con cicatrices: NL esclerosante global difusa. Clase V Nefritis lúpica membranosa Depósitos inmunes subepiteliales segmentarios o globales por ML, IF, o ME con o sin alteraciones mesangiales. La NL clase V puede ocurrir en combinación con la clase III o clase IV. La NL clase V puede mostrar esclerosis avanzada. Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada ≥ 90% de los glomérulos se encuentran globalmente esclerosados sin actividad residual. Weening JJ. Kidney Int. 2004;65:521–530 Weening JJ. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250.
  40. Lupus y embarazo
  41. Jara LJ,et al.Immunol Res. 2014;60:184-92.
  42. • Enfermedades autoinmunes y embarazo continua siendo un debate. • El asesoramiento, estratificación del riesgo son obligatorios para un buen manejo del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas. • La mayoría de medicamentos no son dañinos para el bebé, la interrupción del medicamento podría comprometer un buen resultado del embrazo. • Como regla general, se debe evitar un embarazo: mientras se toman medicamentos teratogénicos, diagnostico reciente (< 6 meses), si hay un compromiso importante de órganos, si hay actividad de la enfermedad o brotes en los últimos 6 a 12 meses antes del embarazo. • Se recomienda un enfoque multidisciplinario, antes, durante y después del embarazo Tincani A et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Sep 11:101322. doi: 10.1016/j.beem.2019.101322
  43. El modelo PREGNA-RING de 4 factores para evaluar riesgo de embarazo antes de la concepción Larosa M et al .Expert Rev Clin Immunol. 2019;15:617-627.
  44. Riesgo alto de complicaciones de lupus y embarazo • Hipertensión pulmonar grave >50 mmHg. • Enfermedad pulmonar restrictiva. • Insuficiencia renal. • Falla cardíaca. • Antecedente de preeclampsia o HELLP. • Enfermedad vascular cerebral 6 meses previos. • Recaída grave dentro de 6 meses previos.
  45. • El manejo del embarazo en una paciente con una enfermedad autoinmune debe ser multidisciplinaria . • La mortalidad , morbilidad materna y fetal siguen siendo frecuentes. • Es necesario una estrategia multidisciplinaria para el manejo del embarazo, por un equipo coordinado, de especialistas de diversas disciplinas clínicas. • El embarazo en estas pacientes debe ser manejado en clinicas de embarazo de alto riesgo con un monitoreo constante. • Las opciones de tratamiento durante el embarazo son limitadas y el beneficio de la madre deben sopesarse contra el riesgo fetal • Es fundamental el asesoramiento preconcepcional, tratamiento coordinado, seguimiento estrecho por un equipo multidisciplinario Conclusiones
  46. Lupus en niños y adolescentes • El cuidado es diferente a los adultos. • Mayor afección renal hematológica. • El tratamiento tiene efecto en crecimiento, desarrollo, fertilidad, embarazo, métodos anticonceptivos. • Las vacunas como sarampión, rubeola, poliomielitis y varicela, • Vacunación VPH es indicado para prevención de cáncer cervicouterino. • Se enfrentan a tares como necesidad de independencia, educación empleo. • No hay clínicas de transición de adolescentes a adultos Thong B et al .Rheumatology. 2017;1;56(suppl_1):i3-i13. doi: 10.1093/rheumatology/kew401.
  47. Índices Clinimétricos . I. Castrejón et al. Reumatol Clin. 2014;10:309–320 • SLEDAI • MEX-SLEDAI • SLEDAI 2K • SELENA SLEDAI SRI-50 BILAG SLAM ECLAM LAI RIFLE • LDIQ SDI • LupusQoL • SSC • SLEQoL • L-QoL SF-36 ACTIVIDAD DAÑO CALIDAD DE VIDA
  48. Tselios Ket al. Lupus. 2019;28:114-122.
  49. Definiciones enfermedad activa • De acuerdo SLEDAI • Actividad leve 0-5. • Actividad moderada 6-10. • Actividad alta 11-19. • Actividad grave >20. • Por SLEADI 2K • Enfermedad activa > 6, aunque 3-4 puede ser mas apropiado. • Enfermedad activa persistente • SLEDAI 2K >4 en dos o mas evaluaciones consecutivas, la frecuencia de EAP 9.4% primer año, 13.5% segundo años. Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.
  50. Definición de remisión • Remisión completa ausencia de manifestaciones clínicas y de laboratorio. • Remisión clínica; • Ausencia de manifestaciones clínicas, presencia marcadores inmunológicos (anti DNA, complemento • Uso de <5 mg prednisona día. • Usando SLEDAI 2K • Remisión prolongada periodo de 5 años sin actividad de la enfermedad con SLDAI 2K de 0. Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.
  51. Definición de recaída • Varias definiciones SLEDAI, SLEDAI-2K; un incremento de >3 puntos. • SLEDAI 2K ; un incremento >12 puntos recaída leve a moderada. • Un incremento SLEDAI 2K ≥ 4 de la visita previa. En base a esta definición incidencia de recaídas de 7.3% ocurre en el primer año, 5% en el segundo año. • Basado en SELENA SLEDAI la distinción entre leve, moderada y grave se define • Recaída leve; (hidroxicloroquina, ≤ 7.5 mg PDN, no inmunosupresores) • Recaída moderada; (PDN ≥ 7.5 ≤ 0.5 mg/kg, inmunosupresores. • Recaída grave; PDN 0.5 ≥ mg/kg, CFM, biológicos, hospitalización para control enfermedad. • De acuerdo a BILAG • Recaída grave  calificación previa  A. • Recaída moderada  de C,D ó E B . Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.
  52. Tratamiento
  53. Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.
  54. Principios generales El manejo basado entre el paciente y el médico. El tratamiento debe garantizar sobrevida a largo plazo, prevenir daño a órganos, mejorar calidad de vida, minimizar comorbilidades y toxicidad por medicamentos. El manejo requiere atención multidisciplinaria Los pacientes necesitan monitoreo, revisión, ajustes regulares a largo plazo. Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548 Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96. Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34. Treat-to-target en lupus
  55. Treat-to-target en lupus Recomendaciones particulares • El objetivo del tx debe ser remisión de los síntomas o donde no se puede alcanzar remisión la actividad más baja posible medida por un índice validado. • La prevención de brotes es un objetivo terapéutico. • No tratamiento en pacientes clínicamente asintomáticos con actividad serológica estable o persistente. • La prevención de acumulación de daño es un objetivo terapéutico importante • Deben ser controlados factores que influyen en la calidad de vida, además de control de la actividad de la enfermedad y prevención del daño Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548 Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96. Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34.
  56. Treat-to-target en lupus • Reconocimiento pronto y tratamiento oportuno de la afección renal. • El tratamiento de nefritis lupica después de la inducción se recomienda 3 años con inmunosupresores para optimizar los resultados. • El tratamiento de mantenimiento los GC debe ser las dosis mas bajas posibles y si es posible retirarlos completamente . • La prevención y tx de SAF debe ser un objetivo terapéutico en el lupus, las recomendaciones no difieren de aquellos con síndrome anti fosfolípido primario. • Uso de antimalaricos independientemente de otros tratamientos. • Los tratamientos relevantes complementarios a cualquier inmunomodulacion deben considerarse para controlar las comorbilidades en pacientes con les . Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548 Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96. Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34.
  57. • Actividad mínima de la enfermedad (MDA) • Baja actividad de la enfermedad (LDA) • Estado de baja actividad de la enfermedad de Lupus (LLDAS) Tselios K et al. Semin Arthritis Rheum. 2019 ;48:1035-1040. Objetivos del tratamiento
  58. Golder V et al Rheumatology . 2020;59(Suppl5):v19-v28 Objetivos del tratamiento
  59. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Zileuton Buserelina Prednisona *DHEA Bromocriptina Quinacrina Síntomas generales Síntomas constitucionales Talidomida Buserelina Ciproterona Azatioprina Metotrexate Bromocriptina Acido retinoico Hidroxicloroquina Cloroquina Esteroides tópicos Esteroides sistémicos Afección cutánea Bromocriptina *DHEA *AINES Prednisona Hidroxicloroquina Azatioprina Serositis Síntomas órganos y sistemas Cloroquina Quinacrina Zileuton Buserelina /ciproterona Metotrexate Azatioprina Bromocriptina *DHEA *AINES Hidroxicloroquina Prednisona Artritis Gamaglobulina intravenosa Vincristina Danazol Prednisona Azatioprina Ciclfofosfamia Alteraciones hematológicas Síntomas órganos y sistemas Gamaglobulina intravenosa Plasmaféresis Prednisona Ciclofosfamida Sistema nervioso central Micofenalato Gamaglobulina intravenosa Tracolimus Prednisona Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina Renal Síntomas órganos y sistemas LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Tratamiento
  60. Tratamiento
  61. Comorbilidades
  62. Mok CC.Nat Rev Rheumatol. 2016;12:221-34
  63. Anders HJ, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020: 23;6:7. doi: 10.1038/s41572-019-0141-9.
  64. Conclusiones • Enfermedad compleja que afecta pacientes jóvenes. • Afecta diversos órganos y sistemas. • La diversidad de sus manifestaciones clínicas hace dificil su diagnóstico. • Los tratamientos actuales han mejorado la sobrevida. • Consecuentemente mayor comorbilidades. • El conocimiento de mecanismos patogénicos ayudara a tener mejores tratamientos en el futuro. • El embarazo en lupus es factible si se planifica.
  65. Conclusiones • El control de la actividad, reduce la aparición de un daño irreversible . • Antimaláricos son la base del tratamiento. • Esteroides solo utilizarlos en fases agudas de la enfermedad. • Inmunosupresores tienen dos finalidades ahorradores de esteroides y tratamiento de formas graves • Si bien la cura del LES sigue siendo la utopía, la remisión de la actividad de la enfermedad es alcanzable, aunque LLDAS parece más realista.
  66. Cómo transpolar esas cifras de casos covid

Notas del editor

  1. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que puede afectar a muchos órganos, Incluyendo la piel, las articulaciones, el sistema nervioso central y los riñones. Las mujeres en edad fértil Y ciertos grupos raciales están típicamente predispuestos a desarrollar la condición. Rara, heredada, Las deficiencias del complemento de un solo gen están fuertemente asociadas con el LES, pero la enfermedad se hereda En una forma poligénica en la mayoría de los pacientes. Las interacciones genéticas con factores ambientales, La exposición a la luz UV, la infección por el virus de Epstein-Barr y los factores hormonales, podrían iniciar la enfermedad, Resultando en una desregulación inmune a nivel de citoquinas, células T, células B y macrófagos. Diagnóstico Es principalmente clínico y sigue siendo un desafío debido a la heterogeneidad del LES. Clasificación Los ensayos clínicos, pero, a pesar de ello, sólo un fármaco (es decir, el belimumab) se ha Aprobado para uso en SLE en los últimos 60 años. La mortalidad a 10 años ha mejorado y los efectos adversos tóxicos Los efectos de los medicamentos más antiguos como la ciclofosfamida y los glucocorticoides han sido parcialmente compensados Por fármacos más nuevos tales como micofenolato mofetil y regímenes de ahorro de glucocorticoides. Sin embargo, Las mejoras han sido obstaculizadas por los efectos adversos de la afectación renal y neuropsiquiátrica Y diagnóstico tardío. A esta carga se añade el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular prematura SLE junto con el riesgo de infección empeoró por la terapia inmunosupresora. Persisten los retos Con enfermedad resistente al tratamiento y síntomas como fatiga. Las terapias más recientes pueden Mejores resultados, y el refinamiento de las células madre y las técnicas genéticas podría ofrecer una el futuro.
  2. El LES es causado por una reacción autoinmune en la cual Los sistemas inmunes innatos y adaptativos dirigen una Respuesta inmune inapropiada a los ácidos nucleicos que contienen Partículas celulares
  3. un modelo de cuatro factores para evaluar el riesgo de embarazo en LES Pacientes antes de la concepción.
  4. Los pacientes con SLE de inicio en la infancia se enfrentan a problemas médicos y psicosociales Necesidades que son distintas de las de los adultos [56, 57]. Las cuestiones médicas incluyen los efectos sobre el crecimiento y el desarrollo. Los temas de salud sexual y fertilidad incluyen el Efectos potenciales de los medicamentos sobre la fertilidad, los embarazos Y métodos anticonceptivos. Vacunas infantiles Pueden faltar, incluyendo vacunas virales tales como sarampión, Paperas, rubéola, poliomielitis oral y varicela. VPH Vacunación para prevenir el cáncer de cuello uterino [58]. Además, los adolescentes se enfrentan a Tareas, como la necesidad de independencia, Auto-promoción, logro educativo y empleo cuestiones. Las clínicas de transición son útiles en transición de adolescentes Al cuidado de adultos
Publicidad